V případě nedostatku místa přiložte nový list, v případě, že je v otázce uvedeno ANO – NE, zakroužkujte odpovídající možnost, další vysvětlivky jsou na druhé straně.)

ODDLUŽENÍ-KONKURS DOTAZNÍK před přezkumným jednáním sp. zn.              

Žádám Vás tímto o vyplnění tohoto dotazníku a doložení listin dokládající uvedené skutečnosti.

(V případě nedostatku místa přiložte nový list, v případě, že je v otázce uvedeno ANO – NE, zakroužkujte odpovídající možnost, další vysvětlivky jsou na druhé straně.)

OSOBNÍ ÚDAJE

jméno a příjmení
doručovací adresa1
tel. a e-mail2
rodinný stav zaškrtněte křížkem odpovídající možnost a doložte zmíněné dokumenty.		svobodný/á
		druh/družka
		ženatý/vdaná, doložte kopii oddacího listu
		vznik partnerství, doložte kopii dokladu o vzniku partnerství
		rozvedený/á, doložte kopii rozsudku o rozvodu manželství s doložkou právní moci
		zánik partnerství, doložte kopii dokladu o zániku partnerství s doložkou právní moci
		vdovec/vdova
osoby sdílející s Vámi společnou domácnost3
Vaše děti4
Bydlení5

PŘÍJMY A VÝDAJE

Zaměstnavatel	Název: IČ:
Druh pracovní činnosti (pozice)
Pracovní smlouva doložte kopii pracovní smlouvy, apod.	ze dne na dobu určitou – neurčitou
Dohody mimo pracovní poměr doložte kopii dohody, apod.	Dohoda o provedení práce ze dne Dohoda o pracovní činnosti ze dne
Příjem	aktuální čistá mzda aktuální hrubá mzda odměny
Podnikatelská činnost dlužníka	Podnikal/a jste v posledních 3 letech ANO – NE pokud ano, tak sdělte Vaše IČ a formu podnikání Působil/a jste v posledních 3 letech ve statutárním orgánu společnosti? ANO- NE pokud ano, tak sdělte o jakou společnost se jednalo Pocházejí Vaše dluhy z podnikatelské činnosti? ANO – NE
Vyživovací povinnosti určené soudem doložte kopii rozsudků o určení výše výživného s doložkou právní moci	vůči manželce/manželovi, partnerce/partnerovi ANO – NE, pokud ano, tak uveďte výši /měsíc:
	vůči nezletilým dětem ANO – NE, vůči zletilým dětem ANO – NE pokud ano, tak uveďte výši /měsíc:
	v případě, že jsou Vaše děti již zletilé a měl/a jste platit výživné, které jste neplatil/a uveďte výši dlužného výživného:
Důchody či jiné příjmy	Máte příjem z důchodu či jiného příjmu ANO – NE, pokud ano, tak uveďte, o jaké příjmy, se jedná, jejich výši a doložte listinami dokládající jejich existenci a výši

MAJETEK:

Vozidla	ANO – NE, pokud ano, tak jaké? tovární značka: RZ: rok výroby:
	Došlo-li v posledních 3 letech k převodu (darování / prodej) vozidla ve Vašem vlastnictví do majetku jiné osoby, tak identifikujte toto vozidlo, osobu, na kterou byl majetek převeden, a doložte kopie příslušných smluv.
Nemovitosti	Uveďte jaký nemovitý majetek v současnosti vlastníte, tj. parcelní čísla, listy vlastnictví a v jakém katastrální území.
	Došlo-li v posledních 3 letech k převodu (darování / prodej) nemovitého majetku ve Vašem vlastnictví do majetku jiné osoby, tak identifikujte tento majetek, osobu, na kterou byl majetek převeden, doložte kopii příslušných smluv potvrzených katastrem nemovitostí.
Jiný cenný majetek	Uveďte, jaký jiný cenný majetek vlastníte (obrazy, starožitnosti, klenoty, cenné papíry, patenty či ochranné známky) Doložte fotografie či dokumenty osvědčující jejich vlastnictví.
Účty	Uveďte Vaše bankovní účty, vč. jejich aktuálního zůstatku (také zahraniční účty, pokud je máte zřízené).
Spoření, pojištění a investice	Uveďte Vaše veškerá pojištění, připojištění a spoření, vč. aktuální naspořené částky a uveďte, zda máte uložené finanční prostředky v investičních fondech či jiných zhodnocovacích nástrojích. Pokud ano, tak jaké, doložte výši investice a její existenci příslušnými doklady.
Pohledávky	Uveďte, zda Vám někdo dluží finanční prostředky, uveďte výši pohledávky, identifikujte6 Vašeho dlužníka, a doložte pohledávky příslušnými listinami.
Probíhající dědická řízení	Probíhá v současné době dědické řízení, ve kterém jste účastníkem ANO – NE, pokud ano, uveďte majetek, který je předmětem řízení, soud, pověřeného soudního komisaře a spisovou značku dědického řízení.

DÁLE UVEĎTE:

SJM	Vznikly Vaše závazky za dobu trvání manželství ANO-NE pokud ano, uveďte na zvláštním listě, o které se jedná
Důvody úpadku	Na zvláštním listě uveďte, z jakých důvodů jste se ocitl /-a v úpadku. Co této situaci předcházelo.

Závazky Uveďte, na jaký účel byly čerpány půjčky/úvěry a jiné závazky, které jsou přihlašovány do insolvenčního řízení.

Beru na vědomí skutečnost, že se před přezkumným jednáním může uskutečnit jednání v sídle insolvenčního správce na adrese Xxxxx 00 - Xxxxxxxx, Xxxxxxxxxxxx 000/00X. Toto jednání se bude konat po termínu pro podávání přihlášek do insolvenčního řízení a jejich přezkoumání insolvenčním správcem. Souhlasím s tím, že o konání jednání budu vyrozuměn zaměstnanci insolvenčního správce na mnou uvedených kontaktech v tomto dotazníku. Takto sdělený termín budu brát jako závazný, neboť jsem si vědom/a, že tohoto jednání jsem povinen/povinna se zúčastnit.

Svým podpisem potvrzuji pravdivost a úplnost shora uvedených údajů a údajů uvedených na přiložených volných listech v počtu7     ks. Jsem si vědom/a, že uvedením nepravdivých či neúplných údajů se vystavuji nebezpečí nepovolení / zrušení oddlužení a prohlášení konkurzu na můj majetek z důvodu nepoctivého záměru.

K přihlášeným pohledávkám podám insolvenčnímu správci své vyjádření /především se vyjádřím k pohledávkám, které neexistují nebo jsou již uhrazené/ nejpozději 15 dnů před konáním přezkumného jednání.

Poučení: Nahlížet do insolvenčního spisu /vč. přihlášených pohledávek/ lze na internetové adrese xxxxxx.xxxxxxx.xx, kde se ve střední části nachází veřejně přístupný insolvenční rejstřík a po zadání jména bude vyhledán příslušný spis /v oddíle P se nacházejí přihlášené pohledávky/. Nahlížet lze také u insolvenčního soudu.

V                                                         dne                                                                                       

podpis

1 Uveďte adresu, na kterou Vám lze zasílat korespondenci – kde přebíráte poštu a skutečně v současnosti bydlíte.

2 Uveďte skutečně aktuální kontakty, na kterých Vás v případě potřeby lze zastihnout.

3 Uveďte všechny osoby (jména a data narození), které s Vámi sdílejí domácnost, tj. druh/družka, manžel/manželka, partner/partnerka, děti či jiné osoby.

4 Uveďte počet Vašich dětí, jejich datum narození, místo jejich bydliště a skutečnost, zda stále studují (SŠ, VŠ, VOŠ) a doložte potvrzení o jejich studiu.

5 Uveďte, zda bydlíte ve vlastním nebo pronajatém bytě / domu. V případě, že bydlíte v družstevním bytě, sdělte, zda je plánováno převedení tohoto bytu do osobního vlastnictví. Doložte výši nájemného.

6 Uveďte jméno/název, bydliště/sídlo, rodné číslo/IČ.

7 Uveďte počet přiložených listů k tomuto dotazníku.