SK/RM 123
SK/RM 123
СК/РМ 123
ZMLUVA MEDZI SLOVENSKOU REPUBLIKOU A MACEDÓNSKOU REPUBLIKOU O SOCIÁLNOM ZABEZPEČENÍ ДОГОВОР ПОМЕЃУ СЛОВАЧКА РЕПУБЛИКА И РЕПУБЛИКА МАКЕДОНИЈА ЗА СОЦИЈАЛНО ОСИГУРУВАЊЕ
(1)
POTVRDENIE O NÁROKU NA VECNÉ DÁVKY V PRÍPADE PRACOVNÉHO ÚRAZU A CHOROBY Z POVOLANIA
ПОТВРДА ЗА ПРАВО НА ДАВАЊА ВО НАТУРА ВО СЛУЧАЈ НА ПОВРЕДА НА РАБОТА И ПРОФЕСИОНАЛНА
(1)
БОЛЕСТ
Zmluva: článok 20 a článok 21 / Договор: член 20 и член 21
Vykonávacia dohoda: článok 11 ods. 1 / Административна спогодба: член 11 став 1
1 | Pobočka Fondu zdravotného poistenia Macedónska v mieste bydliska alebo pobytu / Подрачна служба на Фондот за здравствено осигурување на Македонија во местото на престој или живеење |
1.1 | Xxxxx / Назив ……………………………………………...………………………………….…………………………............. |
1.2 | (2) Adresa / Адреса ………………………………………………………………………………………..…..……………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………..…..…… ..…………………………………………………………………………………………………………………………….…….…… |
1.3 | Súvislosť : Vaše tlačivo RM/SK 107 zo dňa ……………………………….……… Врска: Ваш образец РМ/СК 107 од ден |
2 | Poistenec / Осигуреник |
2.1 | Priezvisko / Презиме …………………………………………………………………………………...………………………… |
2.2 | Meno / Име …………..................……………………………………………………………………………………………. |
2.3 | Dátum narodenia / Датум на раѓање ……….………………………………………..……………………………………… |
2.4 | (2) Adresa v Slovenskej republike / Адреса во Словачка …………………………..………..………………………………………………………………………………………………… …………………………..………………..……………..…….………….………………………………………………………… |
2.5 | (2) Adresa v Macedónsku / Адреса во Македонија ................................................................................................ ......................................................................................................................................………………………………….… ……………….……………................................................................................................................................................. |
2.6 | Osobné identifikačné číslo v Slovenskej republike (OIČ) / Број за идентификација во Словачка (ОИЧ) ……………………………………………………...……………………….............................................................................. |
3 | (3) Na základe / На основ на |
3.1 | 🞏 údajov uvedených vo vašom tlačive RM/SK 107 zo dňa ....................................................……………...................................... податоците наведени во Вашиот образец РМ/ СК 107 од ден |
3.2 | 🞏 pracovného úrazu, ktorý sa stal dňa / повредата на работа што се случила на ден /............................................................. a mal tieto následky / и која довела до следниве последици /: ……………………………………………………………………………………………………………………………………..………………… …………………………………………………………………………………………………………………… |
3.3 | 🞏 choroby z povolania, ktorá bola diagnostikovaná dňa / професионалната болест констатирана на ден …..……..................................................…….................................................................................................. a mala tieto následky / која довела до следниве последици /: ……………..………………………………………………………………………………………..…………………………… ………………………………………………………………………………………..…………………………………………… |
3.4 | 🞏 potvrdenia (povolenia) ktoré sme udelili osobe uvedenej v bode 2 , aby si zachovala právo na vecné dávky v Macedónskej |
SK/RM 123 СК/РМ 123 republike / потврдата (дозволата) издадена на лицето наведено во точка 2 за задржување на правото на давања во натура во Република Македонија. | |
4. | Osoba uvedená v bode 2 môže poberať vecné dávky / Лицето наведено во точка 2 може да користи давања во (3, 4) натура / |
🞏 od / од ден …………………….………………………… do / до ден ........................................................... 🞏 od / од ден do zániku nároku na základe tlačiva SK/RM 108./ до престанок на правото, на основа на образец СК/РМ 108. | |
5 | (3) Lekárska správa / Извештајот од лекарската контрола 🞏 je priložená v uzavretej obálke / е приложен во затворен плик 🞏 môže byť vyžiadaná / може да го побарате 🞏 nebola vypracovaná / не е изготвен 🞏 bola zaslaná dňa / е испратен на ден komu / до .................…………........................................................................................................................................... |
6 | Slovenská príslušná inštitúcia / Надлежна словачка институција | ||
6.1 | Xxxxx / Назив ……………………………………..…………………………………………………………….………… ………………………………………………………………………………………………………………….……………………… | ||
6.2 | (2) Adresa / Адреса ………………………………………………………………………………………………………..………… | ||
……………………………………………………………………………….………………….……………….……...……….…… | |||
………………………………………………………………………………………………………………………………………… | |||
6.3 | Identifikačné číslo inštitúcie / Xxxx за идентификација на | 6.5 | Dátum / Датум |
институцијата .................................................................. | ……………………………………………………… | ||
6.4 | Pečiatka / Печат | 6.6 | Podpis / Потпис ………………………………………………..……. |
POUČENIA / УПАТСТВА
(1) Tlačivo vypĺňa slovenská príslušná inštitúcia a odovzdá ho dotknutej osobe resp. doručí ho pobočke Fondu zdravotného poistenia Macedónska v mieste pobytu alebo bydliska, ak sa tlačivo vydáva na jej žiadosť. / Надлежна cловачка институција го пополнува образецот и гo предава на заинтересираното лице или го испраќа до подрачната служба на Фондот за здравствено осигурување на Македонија во местото на престој, односно во местото на живеење, доколку образецот се издава по нејзино барање.
(2) PSČ, mesto, ulica, číslo domu. / Поштенски број, град, улица и број.
(3) Zodpovedajúce vyznačiť krížikom. / Потребното да се обележи со крвче.
(4) Poistná udalosť nezahŕňa iba poskytovanie neodkladnej zdravotnej starostlivosti./ Правото не ја опфаќа само итната здравствена заштита.