Contract
Den přijetí žádosti (vyplní pracovník): | ||
Xxxxxxxxx 1003, 563 01 Lanškroun | ||
1. Žadatel: ……………………………….…………………………………………………………………... příjmení jméno titul | ||
2. Narozen: ……………………………………...……………………………………………………………. den, měsíc, rok | ||
3. Trvalé bydliště: telefonní spojení: …….………………..……………………………………………………………………….…… | ||
4. Současné místo pobytu, pokud je odlišné od trvalého bydliště (např. rodina, přátelé): …….……………………………………………………………………….……………………… | ||
5. Pečovatelskou službu požaduji zahájit od: | ||
6. Jsme rodina, kde se narodily současně 3 nebo více dětí, a to do 4 let věku těchto dětí. ano ne | ||
7. Jsem účastník odboje (držitel osvědčení dle zákona č. 255/1946 Sb.)? ano ne | ||
8. Jsem účastník rehabilitace (dle zákona č. 119/1990 Sb. nebo zákona č. 82/1968 Sb.)? ano ne | ||
9. Jsem osoba, která byla zařazena v táboře nucených prací (§17 zákona č. 87/1991 Sb.)? ano ne | ||
10. Jsem pozůstalým manželem/kou po osobách uvedených v bodě 7 až 9 starším 70let. ano ne | ||
11. Váš důvod podání žádosti: Proč žádáte o naši Pečovatelskou službu:………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………….. S čím bychom Vám mohli pomoci:………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………. Jak často požadujete zavedení Pečovatelské služby:…………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………. | ||
12. Kontakty na Vaše příbuzné či blízké osoby: manžel(ka), děti, ostatní:
Jméno a příjmení: | Vztah: | Adresa: | Telefon: |
13. Jméno a adresa zákonného zástupce, je-li žadatel/ka omezen/a ve svéprávnosti:
………………………….…..………………………….…………………………………
14. Žadatel požaduje zajistit tyto úkony pečovatelské služby (u požadovaného úkonu, prosím, udělejte křížek):
a) Pomoc při zvládání běžných úkonů péče o vlastní osobu | |
1. pomoc a podpora při podávání jídla a pití | |
2. pomoc při oblékání a svlékání vč. speciálních pomůcek | |
3. pomoc při prostorové orientaci, samostatném pohybu ve vnitřním prostoru | |
4. pomoc při přesunu na lůžko nebo vozík | |
b) Pomoc při osobní hygieně nebo poskytnutí podmínek pro osobní hygienu | |
1. pomoc při úkonech osobní hygieny, koupel, mazání těla | |
2. pomoc při základní péči o vlasy a nehty | |
3. pomoc při použití WC, výměna ink. pomůcek | |
c) Poskytnutí stravy nebo pomoc při zajištění stravy | |
1. zajištění stravy odpovídající věku, zásadám racionální výživy a potřebám dietního stravování | |
2. dovoz nebo donáška jídla | |
3. pomoc při přípravě jídla a pití | |
4. příprava a podání jídla a pití (např. vaření) | |
d) Pomoc při zajištění chodu domácnosti | |
1. běžný úklid a údržba domácnosti | |
2. pomoc při zajištění velkého úklidu domácnosti např. sezónního úklidu, úklidu po malování, mytí oken, úklid společných a přilehlých prostor domu | |
3. donáška vody | |
4. topení v kamnech vč. donášky a přípravy topiva, údržba topných zařízení | |
5. běžné nákupy a pochůzky | |
6. velký nákup (např. týdenní nákup, nákup ošacení a nezbytného vybavení domácnosti) | |
7. praní a žehlení prádla (včetně pracího prostředku), popř. jeho drobné opravy | |
e) Zprostředkování kontaktu se společenským prostředím | |
1. doprovázení dětí do školy, školského zařízení, k lékaři a doprovázení zpět | |
2. doprovázení dospělých k lékaři, na orgány veřejné moci a instituce poskytující veřejné služby a doprovázení zpět | |
Fakultativní služby | |
1. dohled nad klientem, dohled nad užíváním léků apod. (dle domluvy) | |
15. Prohlášení žadatele (zákonného zástupce) a souhlas se zpracováním osobních a citlivých údajů:
• Prohlašuji, že veškeré údaje v této žádosti jsem uvedl pravdivě. Jsem si vědom toho, že nepravdivé údaje by měly za následek případné požadování náhrady vzniklé škody nebo ukončení smlouvy s pečovatelskou službou. Zároveň se zavazuji nejpozději do 8 dnů informovat Pečovatelskou službu Lanškroun o změnách rozhodných pro vedení mé žádosti.
• Souhlasím, aby do mé dokumentace nahlížely osoby způsobilé k výkonu sociálního povolání, spisový referent a ředitel Sociálních služeb Lanškroun pouze v rozsahu nezbytně nutném pro splnění konkrétního úkolu.
…………………………………………… vlastnoruční podpis žadatele
nebo jeho zákonného zástupce
Přílohami žádosti jsou:
• Je-li žadatel omezen ve způsobilosti k právním úkonům – rozsudek soudu o omezení svéprávnosti a listina o ustanovení opatrovníka,
• Doklady k bodům 6 – 10 této žádosti, pokud jste odpověděli ANO,
• Informace o zpracovávání osobních údajů,
• Souhlas se zpracováváním osobních údajů kontaktních osob.
Na základě této žádosti s Vámi provede sociální pracovník Pečovatelské služby Lanškroun šetření, při kterém společně zhodnotíte Vaši nepříznivou sociální situaci
a vhodnost našich služeb pro Vás.
Kontaktní telefon Pečovatelské služby Lanškroun: 465 503 006, 739 455 274
INFORMACE O ZPRACOVÁVÁNÍ OSOBNÍCH ÚDAJŮ
Xxxxx a příjmení žadatele | |
Datum narození | |
Bydliště | |
Zástupce (např. opatrovník, zplnomocněnec) |
žadatel o zavedení Pečovatelské služby: Sociální služby Lanškroun, Xxxxxxxxx 1003, 563 01 Lanškroun, nebo jeho zástupce, podpisem tohoto dokumentu bere na vědomí, že při vyřizování jeho žádosti o zavedení Pečovatelské služby, dochází ke zpracování jeho osobních údajů, které v žádosti uvedl, a to v rozsahu nezbytném k vyřízení žádosti a k zavedení Pečovatelské služby.
Zákonnost zpracování
Zpracování je prováděno na základě plnění právních povinností Sociálních služeb Lanškroun, Xxxxxxxxx 1003, 563 01 Lanškroun a na základě nezbytnosti takového zpracování ke splnění úkolů ve veřejném zájmu, tedy zajištění poskytování služeb sociální péče.
Povinnost poskytnout osobní údaje
Žadatel, nebo jeho zástupce, je srozuměn s tím, že pokud by se zpracováním osobních údajů ve výše uvedeném rozsahu nesouhlasil, řízení o žádosti by nemohlo proběhnout a s žadatelem by tak nemohla být uzavřena smlouva o poskytnutí služby sociální péče. V tomto smyslu je tedy poskytnutí osobních údajů povinné.
Práva žadatele související se zpracováním:
− má právo žádat o informace o kategoriích zpracovávaných osobních údajů, účelu, době a povaze zpracování a o příjemcích osobních údajů,
− má právo požádat o poskytnutí kopie zpracovávaných osobních údajů,
− má právo požádat při naplnění podmínek stanovených relevantními právními předpisy, aby osobní údaje byly opraveny, doplněny nebo vymazány, případně jejich zpracování omezeno,
− má právo vznést námitku proti zpracovávání osobních údajů a právo podat stížnost u dozorového úřadu,
− má právo být informován o případech porušení zabezpečení osobních údajů a to tehdy, pokud je pravděpodobné, že daný případ porušení bude mít za následek vysoké riziko pro jeho práva a svobody.
Bližší informace jsou zveřejněny na webových stránkách: www.soslla/osobni-udaje.
Prohlášení žadatele nebo jeho zástupce
Prohlašuji, že uvedeným informacím jsem plně porozuměl a považuji poučení mé osoby za dostatečné.
V případě, že tento dokument podepisuji v zastoupení žadatele, prohlašuji, že s jeho obsahem a důsledky pro jeho práva a povinnosti byl přiměřeným způsobem, tedy jasně, srozumitelně a za použití jednoduchých jazykových prostředků, seznámen i samotný žadatel.
V ……………………………. dne ……………………………
Podpis žadatele (zástupce) ……………………….
SOUHLAS SE ZPRACOVÁVÁNÍM OSOBNÍCH ÚDAJŮ
Xxxxx a příjmení kontaktní osoby I. | |
Bydliště | |
Xxxxx a příjmení klienta |
Xxxxx a příjmení kontaktní osoby II. | |
Bydliště | |
Xxxxx a příjmení klienta |
Xxxxx a příjmení kontaktní osoby III. | |
Bydliště | |
Xxxxx a příjmení klienta |
Kontaktní osoba tímto dobrovolně uděluje svůj kdykoliv odvolatelný souhlas se zpracováním osobních údajů poskytovatelem sociálních služeb: Sociální služby Lanškroun, Xxxxxxxxx 1003, 563 01 Lanškroun, a to v následujícím rozsahu a pro uvedené účely:
Souhlasím s evidováním a používáním mých osobních údajů jméno, příjmení, emailová adresa, telefonní číslo, korespondenční adresa za účelem kontaktování mé osoby a zasílání informací a pozvánek, to vše výhradně v souvislosti s poskytováním péče uvedenému klientovi.
Jsem srozuměn s tím, že neudělení souhlasu není překážkou poskytování péče uvedenému klientovi, pokud souhlas neudělím, nebudou uvedené osobní údaje jakkoliv zpracovávány. Ke zpracování na základě tohoto souhlasu bude docházet po dobu trvání smlouvy o poskytování služby sociální péče klientovi.
Práva související se zpracováním
právo žádat o informace o kategoriích zpracovávaných osobních údajů, účelu, době a povaze zpracování a o příjemcích osobních údajů;
právo požádat o poskytnutí kopie zpracovávaných osobních údajů;
právo požádat při naplnění podmínek stanovených relevantními právními předpisy, aby osobní údaje byly opraveny, doplněny nebo vymazány, případně jejich zpracování omezeno;
právo vznést námitku proti zpracovávání osobních údajů a právo podat stížnost u dozorového úřadu;
právo být informován o případech porušení zabezpečení osobních údajů a to tehdy, pokud je pravděpodobné, že daný případ porušení bude mít za následek vysoké riziko pro práva a svobody kontaktní osoby.
Bližší informace o zpracování osobních údajů za uvedenými účely byly sděleny kontaktní osobě při podpisu tohoto dokumentu a jsou zveřejněny na stránkách: www.soslla/osobni-udaje
Prohlášení kontaktní osoby
Tento můj souhlas zůstává v plném rozsahu v platnosti a účinnosti po dobu trvání smlouvy o poskytování služby sociální péče klientovi. Jsem si vědom toho, že udělení tohoto souhlasu je dobrovolné a mohu ho s účinky do budoucna kdykoliv odvolat.
V …………………… dne ……………………
Podpis kontaktní osoby I. ………………………………………
Podpis kontaktní osoby II. ……………………………………..
Podpis kontaktní osoby III. …………………………………….