0000000000Z0153
Pojištění sjednané v České spořitelně
0000000000Z0153
Kooperativa pojišťovna, a.s., Vienna Insurance Group, Xxxxxxxx 000/00, 000 00 Xxxxx 0, Xxxxx xxxxxxxxx, IČO 47116617, zapsaná v obchodním rejstříku u Městského soudu v Praze, sp. zn. B 1897.
Z0153
Hlášení pojistné události – ošetřování člena rodiny (pro rámcové smlouva)
Tento vyplněný a níže podepsaný formulář prosím zašlete na e-mail xxxxxxxxxxxxxx@xxxx.xx, nebo na adresu ZÁKAZNICKÉ CENTRUM PRO KLIENTY FINANČNÍ SKUPINY ČESKÉ SPOŘITELNY, Xxxxxxxxxx 0000/0, 000 00 Xxxxx 8 - Libeň, spolu s následujícími dokumenty (vždy jen kopie):
Jestli pečujete o člena rodiny ze zdravotních důvodů, doložte prosím níže vypsanou zdravotní dokumentaci nemocného:
• zdravotní dokumentaci, která se týká aktuálního ošetřování (lékařské zprávy s popisem nemoci/úrazu);
• při péči kvůli onemocnění nebo úrazu zad doložte navíc i popis výsledků zobrazovacích vyšetření (např. RTG, MRI, CT, SONO);
• pokud byl hospitalizován nebo podstoupil operaci, tak propouštěcí zprávu z nemocničního zařízení, příp. kopii operačního protokolu;
• lékařem potvrzené Rozhodnutí o potřebě ošetřování (formulář OČR) nebo lékařskou zprávu potvrzující nutnost ošetřování.
Pokud dokumentaci nemáte, požádejte praktického lékaře nebo specialistu ošetřovaného. Když bude nějaký doklad chybět, budeme si ho muset od vás vyžádat a šetření vaší události se tak zbytečně protáhne.
Jestli pečujete o člena rodiny kvůli uzavření školských zařízení, doložte prosím:
• potvrzení o čerpání ošetřovného vystavené ČSSZ a potvrzené zaměstnavatelem.
Vždy také potřebujeme doklady prokazující snížení příjmů podle vaší situace – například:
• rozhodnutí krajské pobočky úřadu práce ve věci žádosti o příspěvek na péči při OČR;
• potvrzení zaměstnavatele o čerpání neplaceného volna nebo kopie zápočtového listu a potvrzení zaměstnavatele o skončení pracovního poměru z důvodu ošetřování (můžete využít formulář Dotazník o zaměstnání), nebo potvrzení o zrušení živnosti;
• doklad prokazující vztah pojištěného k nemocnému členu rodiny;
• doklad prokazující vztah ošetřovatele, není-li jím pojištěný, k pojištěnému.
• Souhlas nemocného člena rodiny se zpracováním údajů o jeho zdravotním stavu pro účely šetření události.
Pojištěný | |||||||||
Příjmení, jméno, titul Rodné číslo* Místo, stát narození
*Nemáte-li přiděleno rodné číslo, uveďte datum narození Státní občanství E-mail Telefon
Adresa trvalého bydliště Ulice Č.p. PSČ
Obec Stát
Kontaktní adresa, je-li odlišná od adresy trvalého bydliště Ulice Č.p. PSČ
Obec Stát
IČO Pokud jste OSVČ, uveďte prosím Vaše IČO | |||||||||
Hlásíte událost kvůli: nemoci/úrazu člena rodiny péči o člena rodiny kvůli uzavření školského zařízení | |||||||||
Datum počátku ošetřování člena rodiny: | |||||||||
Ošetřovatel, který se stará o člena rodiny, je: pojištěný manžel/manželka pojištěného registrovaný/á partner/ka pojištěného druh/družka pojištěného Xxxxx, příjmení, titul Rodné číslo | |||||||||
Člen rodiny, o kterého se ošetřovatel stará, je jeho: manžel/manželka dítě rodič registrovaný/á partner/ka pojištěného druh/družka pojištěného Xxxxx, příjmení, titul Rodné číslo | |||||||||
Vyplňte, pokud hlásíte událost kvůli nemoci/úrazu člena rodiny
Byl nebo je ošetřovaný člen rodiny uznán invalidní?
od
do
ANO NE Pokud ano, uveďte
stupeň
Adresa ošetřujícího (praktického) lékaře ošetřovaného (jméno, adresa, telefonní spojení)
Šetřila udáslot Policie ČR? ANO
NE Pokud ano, uveďte adresu:
Výplata plnění
Na běžný účet klienta – číslo účtu
-
Plnění na běžný účet je možné u všech pojistných produktů (rámcových smluv), kromě pojištění k úvěrům od Stavební spořitelny České spořitelny, a.s.
Na úvěrový účet – číslo účtu -
Podpisem tohoto formuláře prohlašuji, že jsem majitelem výše uvedeného účtu:
V případě, že majitelem výše uvedeného účtu je jiná osoba, uveďte následující údaje jeho majitele:
Příjmení, jméno, titul
Rodné číslo (nemá-li, pak datum narození) Státní občanství
Adresa trvalého bydliště
Ulice Č.p. PSČ
Obec Stát
Poskytuji souhlas s elektronickou komunikací (např. e-mail, SMS) týkající se šetření pojistné události. Ke komunikaci mohou být využity kontakty, které jsem uvedl/a v tomto hlášení pojistné události.
Elektronická komunikace není zabezpečena a pojistitel nemůže zaručit ochranu jejího obsahu před neoprávněným přístupem třetích stran.
Zmocňuji pojišťovnu a souhlasím, aby Česká spořitelna, a.s. k její žádosti za účelem likvidace pojistné události poskytla veškeré informace a údaje nutné k likvidaci této pojistné události. Rozumí se jimi např. údaje o výši zůstatku úvěru k datu pojistné události, výši měsíční splátky, včetně pojistného a poplatku za vedení úvěrového učtu, údaje o čerpání či doplacení úvěru, číslo účtu, na které má být zasláno pojistné plnění.
Jste politicky exponovaná osoba (PEP)?* ANO
NE
* V případě, že jste politicky exponovanou osobou, je nutné vyplnit i formulář „Identifikace a základní kontrola klienta – fyzické osoby“.
Prohlašuji, že mnou poskytnuté informace v hlášení pojistné události jsou úplné a pravdivé. Prohlašuji dále, že jsem byl/a seznámen/a a souhlasím s Rámcovou pojistnou smlouvou, která byla platná v den podpisu smlouvy, v rámci které mám uzavřeno pojištění ošetřování člena rodiny, nebo v den podpisu dodatku k ní, včetně Všeobecných pojistných podmínek tvořících přílohu této Rámcové pojistné smlouvy.
Zároveň souhlasím, aby data uvedená v tomto hlášení byla v souvislosti s uzavřeným pojištěním předávána pojišťovně, pojistníkovi a smluvním lékařům pojišťovny (popř. provozovateli zdravotnického zařízení) prostřednictvím el. pošty a PC xxxxx, popř. jinými způsoby umožňujícími bezpečný přenos datových, textových, hla- sových a obrazových zpráv, a aby mi těmito způsoby byly zasílány informace týkající se mého vztahu s pojišťovnou a pojistníkem.
Pokud jsem v tomto Hlášení uvedl/a pro výplatu pojistného plnění v případě hypotečního úvěru úvěrový účet, souhlasím s tím, aby prostředky z pojistného plnění byly použity ke splacení závazků z příslušné úvěrové smlouvy.
ZMOCNĚNÍ PODLE ZÁKONA O POSKYTOVÁNÍ ZDRAVOTNÍCH SLUŽEB
Uděluji v souladu s § 2828 zákona č. 89/2012 Sb., občanského zákoníku, souhlas pojišťovně, aby zjišťovala či ověřovala můj zdravotní stav pro účely šetření pojistných událostí či výkonu jiných práv a povinností z pojištění, a to zejména formou dotazů u příslušných lékařů (poskytovatelů zdravotních služeb), žádostí o poskytnutí lékařských zpráv, pořízení výpisů nebo opisů ze zdravotnické dokumentace, popř. z jiných zápisů, které se vztahují k mému zdravotnímu stavu; tento souhlas platí i po mé smrti a vztahuje se i na zjištění příčiny mé smrti. Dále opravňuji k poskytnutí těchto informací svého zaměstnavatele.
Zprošťuji v souladu s § 51 odst. 2 písm. b) zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování, příslušného lékaře, resp. posky- tovatele zdravotních služeb, ve vztahu k pojišťovně mlčenlivosti ve stejném rozsahu, v jakém je pojišťovna oprávněna požadovat informace či dokumenty podle předchozího odstavce, a dále podle toho, jak je povinen je poskytovat pacientovi podle § 31 a násl. citovaného zákona, a to i v případě, že jde o diagnózu, která se obvykle pacientům v plném rozsahu nesděluje.
ZPRACOVÁNÍ OSOBNÍCH ÚDAJŮ
V následující části jsou uvedeny základní informace o zpracování Vašich osobních údajů. Tyto informace se na Vás uplatní, pokud jste fyzickou osobou. Více informací, včetně možnosti podání námitky v případě zpracování na základě oprávněného zájmu, práva na přístup a dalších práv, naleznete v Informačním listu o ochraně osobních údajů pro rámcové pojistné smlouvy, který je trvale dostupný na webové stránce xxx.xxxx.xx v sekci „O pojišťovně Kooperativa”.
INFORMACE O ZPRACOVÁNÍ ÚDAJŮ O ZDRAVOTNÍM STAVU A GENETICKÝCH ÚDAJŮ
Berete na vědomí, že údaje o Vašem zdravotním stavu a genetické údaje zpracovává pojišťovna na základě nezbytnosti pro určení, výkon a obhajobu právních nároků, a to pro účely likvidace pojistné události, správy a ukončení pojištění, ochrany právních nároků pojistitele a prevence a odhalování pojistných podvodů a jiných protiprávních jednání.
INFORMACE O ZPRACOVÁNÍ OSOBNÍCH ÚDAJŮ VYJMA ÚDAJŮ O ZDRAVOTNÍM STAVU A GENETICKÝCH ÚDAJŮ
Berete na vědomí, že identifikační a kontaktní údaje, údaje pro vyhodnocení potřeb a posouzení vhodnosti pojištění, údaje pro ocenění rizika při vstupu do pojištění, údaje o využívání služeb, zpracovává pojišťovna na základě oprávněného zájmu pro účely zajištění řádného nastavení a plnění smluvních vztahů s pojistníkem a souvisejících vztahů s pojištěným, správy a ukončení pojištění, likvidace pojistné události, zajištění, soupojištění, ochrany právních nároků pojišťovny a prevence a odhalování pojistných podvodů a jiných protiprávních jednání. Proti takovému zpracování máte právo kdykoliv podat námitku, která může být uplatněna způsobem uvedeným v Informačním listu o ochraně osobních údajů pro rámcové pojistné smlouvy.
Berete na vědomí, že shora uvedené osobní údaje zpracovává pojišťovna také na základě a pro účely plnění zákonných povinností, které se na pojišťovnu vztahují. V případě, že jste ve formuláři uvedl osobní údaje třetích osob, zavazujete se informovat je o zpracování jejich osobních údajů.
Podpisem tohoto formuláře, resp. jeho odesláním potvrzujete, že jste se důkladně seznámil/a s příslušným dokumentem Informační list o ochraně osobních údajů pro rámcové smlouvy, zejména s rozsahem zpracovávaných údajů, právními základy (důvody), účely a dobou zpracování osobních údajů a právy, která Vám v této souvislosti náleží. Podpisem tohoto formuláře rovněž potvrzujete, že všechny údaje v tomto formuláři jste uvedl(a) úplně a prav- divě a že jejich případnou změnu oznámíte pojišťovně bez zbytečného odkladu. Dále potvrzujete, že jste si vědom(a) právních důsledků, které mohou mít neúplné nebo nepravdivé odpovědi na povinnost pojišťovny poskytnout pojistné plnění.
V dne
podpis osoby, která uplatňuje nárok na pojistné plnění