Středočeský kraj

Kvalifikační dokumentace veřejné zakázky na služby:

„Rámcová smlouva na výkon stavebního dozoru a koordinátora BOZP u staveb silnic II. a III. tříd ve Středočeském kraji“

Středočeský kraj

kvalifikační dokumentace pro užší řízení

VEŘEJNÁ ZAKÁZKA NA SLUŽBY

ČÁST B

vzor žádosti o účast a FORMULÁŘE

OBSAH

Formuláře 1 Základní a profesní kvalifikační předpoklady

1.1 Konsolidované čestné prohlášení

1.2 Čestné prohlášení odborně způsobilé osoby

Formulář 2.1 Čestné prohlášení o ekonomické a finanční způsobilosti splnit veřejnou zakázku

Formuláře 3 Technické kvalifikační předpoklady

3.1 Čestné prohlášení odborného personálu

3.2 Profesní životopis odborného personálu

3.3 Potvrzení o existenci pracovního nebo obdobného poměru

3.4 Seznam významných služeb

3.5 Průměrný roční počet osob činných pro dodavatele za poslední tři roky

Formuláře 4 Další dokumenty

4.1 Žádost o účast v užším řízení

část B

FORMULÁŘ 1.1

KONSOLIDOVANÉ ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ

Společnost [bude doplněno],

se sídlem: [bude doplněno],

IČO: [bude doplněno],

zapsaná v obchodním rejstříku vedeném [bude doplněno], oddíl [bude doplněno], vložka [bude doplněno],

jakožto zájemce v zadávacím řízení na veřejnou zakázku na služby vyhlášenou Středočeským krajem (dále jen „zájemce“), prokazuje splnění základních a profesních kvalifikačních předpokladů dle zákona č. 137/2006 Sb., o veřejných zakázkách, v platném znění (dále jen „zákon“), níže uvedeným způsobem.

Zájemce

v souladu s požadavky § 53 odst. 1 písm. a) a b) zákona

dokládá v přílohách výpisy z evidence Rejstříku trestů nebo obdobné evidence pro všechny právnické a fyzické osoby, pro něž jsou zákonem a kvalifikační dokumentací požadovány.

v souladu s požadavky § 53 odst. 1 písm. c) až g), i) až l) zákona

tímto čestně prohlašuje, že dle písmene:

(c) nenaplnil v posledních 3 letech skutkovou podstatu jednání nekalé soutěže formou podplácení podle zvláštního právního předpisu (§ 2983 zákona č. 89/2012 Sb., občanský zákoník, v platném znění),
(d) vůči jeho majetku neprobíhá nebo v posledních 3 letech neproběhlo insolvenční řízení, v němž bylo vydáno rozhodnutí o úpadku nebo insolvenční návrh nebyl zamítnut proto, že majetek nepostačuje k úhradě nákladů insolvenčního řízení, nebo nebyl konkurs zrušen proto, že majetek byl zcela nepostačující nebo zavedena nucená správa podle zvláštních právních předpisů,
(e) není v likvidaci,
(f) nemá v evidenci daní zachyceny daňové nedoplatky na spotřební dani, a to jak v České republice, tak v zemi svého sídla, místa podnikání nebo bydliště,

(g) nemá nedoplatek na pojistném a na penále na veřejné zdravotní pojištění, a to jak v České republice, tak v zemi sídla, místa podnikání nebo bydliště,
(i) nebyl v posledních 3 letech pravomocně disciplinárně potrestán, ani mu nebylo pravomocně uloženo kárné opatření podle zvláštních právních předpisů,
(j) není veden v rejstříku osob se zákazem plnění veřejných zakázek,
(k) mu nebyla v posledních 3 letech pravomocně uložena pokuta za umožnění výkonu nelegální práce podle zvláštního právního předpisu (§ 5 písm. e) bod 3 zákona č. 435/2004 Sb., o zaměstnanosti, v platném znění),
(l) vůči němu nebyla v posledních 3 letech zavedena dočasná správa nebo v posledních 3 letech uplatněno opatření k řešení krize podle zákona upravujícího ozdravné postupy a řešení krize na finančním trhu.

v souladu s požadavky § 53 odst. 1 písm. f) zákona

dokládá v příloze potvrzení příslušného finančního úřadu prokazující, že zájemce nemá zachyceny v evidenci daní daňové nedoplatky, a to jak v České republice, tak v zemi sídla, místa podnikání nebo bydliště.

v souladu s požadavky § 53 odst. 1 písm. h) zákona

dokládá v příloze potvrzení příslušného orgánu či instituce prokazující, že zájemce nemá nedoplatek na pojistném a na penále na sociální zabezpečení a příspěvku na státní politiku zaměstnanosti, a to jak v České republice, tak v zemi sídla, místa podnikání či bydliště.

v souladu s požadavky § 53 odst. 1 písm. i) zákona

dokládá v přílohách čestná prohlášení příslušných osob (ve formě formuláře č. 1.2).

v souladu s požadavky § 54 písm. a) a b) zákona

dokládá v příloze výpis z obchodního rejstříku, pokud je v něm zapsán, či výpis z jiné obdobné evidence, pokud je v ní zapsán, případně zadavatelem požadované čestné prohlášení;

a dále přikládá doklady o oprávnění k podnikání v rozsahu požadovaném kvalifikační dokumentací.

v souladu s požadavky § 54 písm. d) zákona

dokládá v příloze následující doklady osvědčující odbornou způsobilost osob, jejichž prostřednictvím zájemce v souladu s požadavky kvalifikační dokumentace odbornou způsobilost zabezpečuje¹:

Kopie dokladu o autorizaci jako autorizovaný inženýr nebo technik dle zákona č. 360/1992 Sb., o výkonu povolání autorizovaných architektů a o výkonu povolání autorizovaných inženýrů a techniků činných ve výstavbě, v platném znění, pro obor

dopravní stavby
stavby vodního hospodářství a krajinného inženýrství
mosty a inženýrské konstrukce
technika prostředí staveb – specializace elektrotechnická zařízení
geotechnika

Kopie osvědčení o odborné způsobilosti v elektrotechnice podle § 15 vyhlášky č. 50/1978 Sb., o odborné způsobilosti v elektrotechnice, v platném znění.
Kopie oprávnění pro ověřování výsledků zeměměřických činností podle § 13 odst. 1 písm. a) a c) zákona č. 200/1994 Sb., o zeměměřictví a o změně a doplnění některých zákonů souvisejících s jeho zavedením, v platném znění;
Kopie osvědčení o odborné způsobilosti projektovat, provádět a vyhodnocovat geologické práce v oboru inženýrská geologie podle ustanovení § 3 odst. 3 zákona č. 62/1988 Sb., o geologických pracích, v platném znění a ve znění vyhlášky Ministerstva životního prostředí č. 206/2001 Sb., o osvědčení odborné způsobilosti projektovat, provádět a vyhodnocovat geologické práce, v platném znění;
Kopie dokladu o úspěšně vykonané zkoušce z odborné způsobilosti nebo zvláštní odborné způsobilosti podle zákona č. 309/2006 Sb., kterým se upravují další požadavky bezpečnosti a ochrany zdraví při práci v pracovněprávních vztazích a o zajištění bezpečnosti a ochrany zdraví při činnosti nebo poskytování služeb mimo pracovněprávní vztahy (zákon o zajištění dalších podmínek bezpečnosti a ochrany zdraví při práci), v platném znění;
Kopie certifikátu o způsobilosti pracovníka pro protikorozní ochranu dle tab. 1 čl. 19. B.1.6 TKP 19 - Inspektor protikorozní ochrany.

Toto prohlášení činí zájemce na základě své vážné a svobodné vůle a je si vědom všech následků plynoucích z uvedení nepravdivých údajů.

V [bude doplněno] dne [bude doplněno]

____________________________ [obchodní firma zájemce,

podpis oprávněné osoby (osob)

s uvedením funkce]

Přílohy:

[bude doplněno]

část B

FORMULÁŘ 1.2

ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ ODBORNĚ ZPŮSOBILÉ OSOBY

Já, níže podepsaný [bude doplněno], bytem v [bude doplněno], vykonávající funkci [bude doplněno] u společnosti [bude doplněno], se sídlem: [bude doplněno], IČO: [bude doplněno], zapsané v obchodním rejstříku vedeném [bude doplněno], oddíl [bude doplněno], vložka [bude doplněno], která je [bude doplněno alternativně: zájemcem/členem sdružení dodavatelů] v zadávacím řízení na veřejnou zakázku na služby vyhlášenou Středočeským krajem,

prokazuji, jakožto osoba zabezpečující odbornou způsobilost zájemce v oboru [bude doplněno], splnění kvalifikačního předpokladu dle § 53 odst. 1 písm. i) zákona následujícím způsobem:

Čestně prohlašuji, že jsem nebyl v posledních 3 letech pravomocně disciplinárně potrestán a nebylo mi pravomocně uloženo kárné opatření podle zvláštních právních předpisů.

V [bude doplněno] dne [bude doplněno] _________________________________

[podpis, jméno a příjmení čitelně]

část B

FORMULÁŘ 2.1

ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ O EKONOMICKÉ A FINANČNÍ ZPŮSOBILOSTI SPLNIT VEŘEJNOU ZAKÁZKU

Společnost [bude doplněno],

se sídlem: [bude doplněno],

IČO: [bude doplněno],

zapsaná v obchodním rejstříku vedeném [bude doplněno], oddíl [bude doplněno], vložka [bude doplněno],

jakožto [bude doplněno alternativně: zájemcem/členem sdružení dodavatelů] v zadávacím řízení na veřejnou zakázku na služby vyhlášenou Středočeským krajem, tímto prohlašuje, že

je ekonomicky a finančně způsobilá splnit řádně a včas výše uvedenou veřejnou zakázku.

V [bude doplněno] dne [bude doplněno]

_________________________[obchodní firma zájemce, podpis oprávněné osoby (osob) s uvedením funkce]

ČÁST B

FORMULÁŘ 3.1

čestné prohlášení odborného personálu

Já, níže podepsaný [bude doplněno], bytem v [bude doplněno], vykonávající funkci [bude doplněno] u společnosti [bude doplněno], se sídlem: [bude doplněno], IČO: [bude doplněno], zapsané v obchodním rejstříku vedeném [bude doplněno], oddíl [bude doplněno], vložka [bude doplněno], která je [bude do-plněno alternativně: zájemcem/členem sdružení dodavatelů/subdodavatelem zájemce]v zadávacím řízení na veřejnou zakázku na služby vyhlášenou Středočeským krajem,

tímto čestně prohlašuji, že:²

[(i) varianta pro osoby poskytující služby v oboru tvorby a kontroly rozpočtů – pomocný pracovník správce stavby pro kontrolu rozpočtů]

jsem dosáhl úplného odborného středoškolského nebo vysokoškolského vzdělání,
jsem dosáhl [bude doplněno] let prokazatelné praxe v oboru tvorby a kontroly rozpočtů staveb pozemních komunikací,
jsem v pracovním nebo obdobném poměru u [bude doplněno alternativně: zájemce/člena sdružení dodavatelů/subdodavatele zájemce].

[(ii) varianta pro osoby poskytující služby v oboru mosty a inženýrské konstrukce]

[varianta pro osobu asistenta specialisty pro mostní objekty betonové, ostatní a zdi:]

jsem dosáhl vysokoškolského vzdělání technického směru absolvováním fakulty stavební nebo dopravní fakulty příslušné vysoké školy nebo jiné vysoké školy v oboru stavebnictví,
jsem dosáhl [bude doplněno] let prokazatelné praxe v oboru stavebnictví, z toho [bude doplněno] roky/let praxe ve výkonu stavebního dozoru,
mám prokazatelnou praxi při realizaci [bude doplněno - počet] významné zakázky / významných zakázek spočívající/ch ve výkonu stavebního dozoru u [bude doplněno - počet] stavby/staveb (novostavba, rekonstrukce) vícepolového/jednopolového mostu/estakády na pozemní komunikaci minimální délky přemostění [bude doplněno] m,
jsem v pracovním nebo obdobném poměru u [bude doplněno alternativně: zájemce/člena sdružení dodavatelů/subdodavatele zájemce].

[varianta pro osoby pomocného asistenta pro mostní objekty betonové, ostatní a zdi:]

jsem dosáhl středoškolského vzdělání technického směru,
jsem dosáhl [bude doplněno] let prokazatelné praxe v oboru stavebnictví, z toho [bude doplněno] roky/let praxe ve výkonu stavebního dozoru,
mám prokazatelnou praxi při realizaci [bude doplněno - počet] významné zakázky / významných zakázek spočívající/ch ve výkonu stavebního dozoru u [bude doplněno - počet] stavby/staveb (novostavba, rekonstrukce) vícepolového/jednopolového mostu/estakády na pozemní komunikaci,
jsem v pracovním nebo obdobném poměru u [bude doplněno alternativně: zájemce/člena sdružení dodavatelů/subdodavatele zájemce].

[varianta pro osobu experta pro mosty a inženýrské konstrukce:]

jsem dosáhl vysokoškolského vzdělání v magisterském studijním programu stavební inženýrství nebo ve srovnatelném programu,
jsem dosáhl [bude doplněno] prokazatelné let praxe v oboru,
mám prokazatelnou praxi ve funkci zodpovědného projektanta mostních objektů při realizaci [bude doplněno - počet] významné zakázky / významných zakázek spočívající/ch ve zpracování dokumentace k územnímu rozhodnutí nebo dokumentace ke stavebnímu povolení na stavbě mostu délky přemostění [bude doplněno] m,
jsem v pracovním nebo obdobném poměru u [bude doplněno alternativně: zájemce/člena sdružení dodavatelů/subdodavatele zájemce],
jsem držitelem autorizace v oboru mosty a inženýrské konstrukce.

[(iii) varianta pro osoby poskytující služby v oboru stavebního dozoru staveb komunikací a přeložek:

[varianta pro osobu v asistenta specialisty pro pozemní komunikace (včetně propustků)]

jsem dosáhl vysokoškolského vzdělání technického směru absolvováním fakulty stavební nebo dopravní fakulty příslušné vysoké školy nebo jiné vysoké školy v oboru stavebnictví,
jsem dosáhl [bude doplněno] let prokazatelné praxe v oboru stavebnictví z toho [bude doplněno] roky/let praxe ve výkonu stavebního dozoru,
mám prokazatelnou praxi při realizaci [bude doplněno - počet] významné zakázky / významných zakázek spočívající/ch ve výkonu stavebního dozoru na stavbě pozemní komunikace, část stavební objekty pozemních komunikací, ve finančním objemu celkových stavebních nákladů této stavby minimálně [bude doplněno] Kč bez DPH,
jsem v pracovním nebo obdobném poměru u [bude doplněno alternativně: zájemce/člena sdružení dodavatelů/subdodavatele zájemce].

[varianta pro osobu pomocného asistenta specialisty pro pozemní komunikace (včetně propustků)]

jsem dosáhl středoškolského vzdělání technického směru,
jsem dosáhl [bude doplněno] let prokazatelné praxe v oboru stavebnictví z toho [bude doplněno] roky/let praxe ve výkonu stavebního dozoru,
mám prokazatelnou praxi při realizaci [bude doplněno - počet] významné zakázky / významných zakázek spočívající/ch ve výkonu stavebního dozoru na stavbě pozemní komunikace, část stavební objekty pozemních komunikací,
jsem v pracovním nebo obdobném poměru u [bude doplněno alternativně: zájemce/člena sdružení dodavatelů/subdodavatele zájemce].

[varianta pro osobu experta pro pozemní komunikace:]

jsem dosáhl vysokoškolského vzdělání v magisterském studijním programu stavební inženýrství,
jsem dosáhl [bude doplněno] let prokazatelné praxe v oboru,
mám prokazatelnou praxi ve funkci zodpovědného projektanta silničních objektů při realizaci [bude doplněno - počet] významné zakázky / významných zakázek spočívající ve zpracování dokumentace k územnímu rozhodnutí nebo dokumentace ke stavebnímu povolení na stavbě pozemní komunikace ve finančním objemu celkových stavebních nákladů této stavby minimálně [bude doplněno] Kč bez DPH,
jsem v pracovním nebo obdobném poměru u [bude doplněno alternativně: zájemce/člena sdružení dodavatelů/subdodavatele zájemce],
jsem držitelem autorizace v oboru dopravní stavby.

[(iv) varianta pro osoby poskytující služby v oboru geotechnika – asistent specialista geotechnika]

jsem dosáhl vysokoškolského vzdělání technického směru absolvováním fakulty stavební nebo dopravní fakulty příslušné vysoké školy nebo jiné vysoké školy v oboru stavebnictví,
jsem dosáhl [bude doplněno] let prokazatelné praxe v oboru stavebnictví, z toho [bude doplněno] roky/let praxe ve výkonu stavebního dozoru,
mám prokazatelnou praxi při realizaci [bude doplněno - počet] významné zakázky / významných zakázek spočívající/ch ve výkonu stavebního dozoru na stavbě pozemní komunikace ve finančním objemu celkových stavebních nákladů této stavby minimálně [bude doplněno] Kč bez DPH,
jsem v pracovním nebo obdobném poměru u [bude doplněno alternativně: zájemce/člena sdružení dodavatelů/subdodavatele zájemce],
jsem držitelem autorizace v oboru geotechnika.

[(v) varianta pro osoby poskytující služby v oboru inženýrská geologie – expert inženýrská geologie]

jsem dosáhl vysokoškolského vzdělání nebo středoškolského vzdělání,
jsem dosáhl [bude doplněno] let prokazatelné praxe v oboru,
mám prokazatelnou praxi při realizaci [bude doplněno - počet] významné zakázky / významných zakázek spočívající/ch ve zpracování závěrů z předběžného nebo podrobného geotechnického průzkumu na stavbě pozemní komunikace ve finančním objemu celkových stavebních nákladů této stavby minimálně [bude doplněno] Kč bez DPH,
jsem v pracovním nebo obdobném poměru u [bude doplněno alternativně: zájemce/člena sdružení dodavatelů/subdodavatele zájemce],
jsem držitelem osvědčení o odborné způsobilosti podle ustanovení § 3 odst. 3 zákona č. 62/1988 Sb., o geologických pracích, v platném znění a ve znění vyhlášky Ministerstva životního prostředí č. 206/2001 Sb., o osvědčení odborné způsobilosti projektovat, provádět a vyhodnocovat geologické práce, v platném znění.

[(vi) varianta pro osobu koordinátora BOZP]

jsem dosáhl vysokoškolského nebo středoškolského vzdělání,
jsem dosáhl [bude doplněno] let prokazatelné praxe v oboru,
mám prokazatelnou praxi při realizaci [bude doplněno - počet] významné zakázky / významných zakázek spočívající/ch ve výkonu koordinátora BOZP na stavbě pozemní komunikace ve finančním objemu celkových stavebních nákladů této stavby minimálně [bude doplněno] Kč bez DPH,
jsem v pracovním nebo obdobném poměru u [bude doplněno alternativně: zájemce/člena sdružení dodavatelů/subdodavatele zájemce],
jsem držitelem dokladu o úspěšně vykonané zkoušce z odborné způsobilosti nebo zvláštní odborné způsobilosti podle zákona č. 309/2006 Sb., kterým se upravují další požadavky bezpečnosti a ochrany zdraví při práci v pracovněprávních vztazích a o zajištění bezpečnosti a ochrany zdraví při činnosti nebo poskytování služeb mimo pracovněprávní vztahy (zákon o zajištění dalších podmínek bezpečnosti a ochrany zdraví při práci), v platném znění.

[(vii) varianta pro osobu zajišťující inženýrskou činnost – „pomocný pracovník správce stavby pro inženýring“]

jsem dosáhl vysokoškolského nebo středoškolského vzdělání,
jsem dosáhl [bude doplněno] let prokazatelné praxe v oboru,
mám prokazatelnou praxi s [bude doplněno - počet] významnou zakázkou / významnými zakázkami spočívající/mi v koordinaci inženýrských činností nebo výkonu inženýrských činností pro stavební povolení [včetně / bez majetkoprávní přípravy] stavby pozemní komunikace délky minimálně [bude doplněno] km,
jsem v pracovním nebo obdobném poměru u [bude doplněno alternativně: zájemce/člena sdružení dodavatelů/subdodavatele zájemce].

[(viii) varianta pro osoby poskytující služby v oboru kontroly jakosti – „pomocný pracovník správce stavby pro kontrolu jakosti“]

jsem dosáhl úplného odborného středoškolského vzdělání,
jsem dosáhl [bude doplněno] let prokazatelné praxe v oboru tvorby a kontroly jakosti na stavbách pozemních komunikací,
mám prokazatelnou praxi při realizaci [bude doplněno - počet] významnou zakázkou / významnými zakázkami spočívající/mi ve výkonu stavebního dozoru na pozici kontroly jakosti na stavbě pozemní komunikace ve finančním objemu celkových stavebních nákladů této stavby minimálně [bude doplněno] Kč bez DPH,
jsem v pracovním nebo obdobném poměru u [bude doplněno alternativně: zájemce/člena sdružení dodavatelů/subdodavatele zájemce].

[(ix)varianta pro osobu poskytující služby v oboru produktovody]

[varianta pro osobu asistenta specialisty trubní vedení:]

jsem dosáhl vysokoškolského vzdělání technického směru absolvováním fakulty stavební nebo dopravní fakulty příslušné vysoké školy nebo jiné vysoké školy v oboru stavebnictví,
jsem dosáhl [bude doplněno] let prokazatelné praxe v oboru stavebnictví, z toho [bude doplněno] praxe ve výkonu stavebního dozoru,
mám prokazatelnou praxi při realizaci [bude doplněno - počet] významné zakázky / významných zakázek spočívající/ch ve výkonu stavebního dozoru (část stavební objekty trubních vedení) na stavbě pozemní komunikace ve finančním objemu celkových stavebních nákladů této stavby minimálně [bude doplněno] Kč bez DPH,
jsem v pracovním nebo obdobném poměru u [bude doplněno alternativně: zájemce/člena sdružení dodavatelů/subdodavatele zájemce].

[varianta pro osobu experta v oboru produktovody:]

jsem dosáhl vysokoškolského vzdělání v magisterském studijním programu stavební inženýrství nebo ve srovnatelném programu a/nebo odborného středoškolského vzdělání stavebního – obor stavby vodního hospodářství a krajinného inženýrství,
jsem dosáhl [bude doplněno] let prokazatelné praxe v oboru,
mám prokazatelnou praxi ve funkci zodpovědného projektanta vodohospodářských staveb při realizaci [bude doplněno - počet] významné zakázky / významných zakázek spočívající/ch ve zpracování dokumentace k územnímu rozhodnutí nebo dokumentace ke stavebnímu povolení na stavbě pozemní komunikace ve finančním objemu celkových stavebních nákladů této stavby minimálně [bude doplněno] Kč bez DPH,
jsem v pracovním nebo obdobném poměru u [bude doplněno alternativně: zájemce/člena sdružení dodavatelů/subdodavatele zájemce],
jsem držitelem autorizace v oboru stavby vodního hospodářství a krajinného inženýrství.

[(x) varianta pro osobu poskytující služby v oboru technika prostředí staveb – specializace elektrotechnická zařízení – expert - elektrotechnická zařízení]

jsem dosáhl vysokoškolského vzdělání v magisterském studijním programu elektrotechnika, energetika a management nebo ve srovnatelném programu,
jsem dosáhl [bude doplněno] let prokazatelné praxe v oboru,
mám prokazatelnou praxi ve funkci zodpovědného projektanta staveb v oboru elektro při realizaci [bude doplněno - počet] významné zakázky / významných zakázek spočívající/ch ve zpracování dokumentace k územnímu rozhodnutí nebo dokumentace ke stavebnímu povolení na stavbě pozemní komunikace ve finančním objemu celkových stavebních nákladů této stavby minimálně [bude doplněno] Kč bez DPH,
jsem v pracovním nebo obdobném poměru u [bude doplněno alternativně: zájemce/člena sdružení dodavatelů/subdodavatele zájemce],
jsem držitelem autorizace v oboru technika prostředí staveb – specializace elektrotechnická zařízení.

Bude-li zájemce vybrán zadavatelem pro realizaci shora uvedené veřejné zakázky, prohlašuji, že jsem připraven se na realizaci této zakázky jakožto [bude doplněno] zájemce podílet, a že mi nejsou známy žádné překážky tohoto mého závazku budoucí spolupráce.

V [bude doplněno] dne [bude doplněno] __________________________________

[podpis, jméno a příjmení čitelně]

část B

FORMULÁŘ 3.2

PROFESNÍ Životopis ODBORNÉHO PERSONÁLU

Funkce: [bude doplněna funkce dle nadpisů / označení pozic použitých zadavatelem ve formuláři 3.1]

1. Příjmení:

2. Jméno:

3. Státní příslušnost:

4. Adresa (tel/fax/e-mail):

5. Nejvyšší dosažené vzdělání:

Instituce:

Datum:

Od (měsíc/rok)

Do (měsíc/rok)

Stupeň (hodnost):

6. Jazykové znalosti (známky 1 až 5 pro stupeň, kde 5 je nejvyšší):

Jazyk	Úroveň	Pasivně	Slovem	Písmem
	Mateřský jazyk

7. Členství v profesních organizacích:

8. Jiné znalosti (např. počítačová gramotnost, apod.):

9. Současný: (i) zaměstnavatel (příp. uvést OSVČ):

(ii) druh pracovního poměru³:

10. Roky odborné praxe:

11. Hlavní kvalifikace:

12. Speciální zkušenosti v cizích zemích:

Země	Datum: od (měsíc/rok) do (měsíc/rok)	Jméno a stručný popis poskytovaných služeb

13. Odborná praxe, a to včetně současné:

Datum: od (měsíc/rok) do (měsíc/rok)
Místo
Společnost / Organizace
Funkce
Popis práce

14. Zkušenosti osoby s ohledem na požadavky podle čl. 3.7.1. části A kvalifikační dokumentace⁴

Název realizované zakázky, tj. název uvedený ve smlouvě s objednatelem
Délka v km/m⁵	pozemní komunikace (v km): mostu (v m):
Investor, tj. konečný objednatel uváděné zkušenosti (zakázky)
Objednatel plnění poskytovaného v rámci uváděné zkušenosti (zakázky) Zhotovitelem^⁶
Xxxxxxxxxx, tj. subjekt, který realizoval uváděnou zkušenost (zakázku)
Realizovaná činnost zhotovitelem dle smlouvy včetně stručného popisu realizovaných prací
Stručný popis činnosti realizované níže podepsanou osobou (jakožto členem realizačního týmu zhotovitele)
Celková doba, po kterou byly v rámci uváděné zakázky realizovány práce relevantní z pohledu kvalifikace níže podepsané osoby (člena realizačního týmu Zhotovitele) (od do)
Doba, po kterou níže podepsaná osoba (člen realizačního týmu zhotovitele) v rámci uváděné zakázky realizovala práce relevantní z pohledu její kvalifikace (od do)⁷
Finanční objem celkových stavebních nákladů stavby⁸ bez DPH (tj. nikoliv investičních nákladů stavby)
Byly služby, které jsou předmětem zakázky realizované zhotovitelem, dokončeny, tj. předány objednateli Ano / Ještě ne – služby jsou ještě poskytovány (specifikace obsahu a rozsahu již předaných služeb) / Ne⁹

15. Jiné:

15a. Publikace a školení:

15b. Reference:

15c. Oprávnění k výkonu vybraných činností podle zvláštních předpisů:

(doložit kopie příslušných dokladů, pokud nebyly doloženy jako příloha formuláře č. 1.1).

Souhlasím se zpřístupněním shora uvedených údajů třetím osobám v rozsahu zákonných povinností zadavatele dle zákona č. 137/2006 Sb., o veřejných zakázkách, ve znění pozdějších předpisů.

V [bude doplněno] dne [bude doplněno]

__________________________________

[podpis, jméno a příjmení čitelně]

část B

FORMULÁŘ 3.3

Potvrzení o existenci pracovního nebo obdobného poměru

Společnost [bude doplněno],

se sídlem: [bude doplněno],

IČO: [bude doplněno],

zapsaná v obchodním rejstříku vedeném [bude doplněno], oddíl [bude doplněno], vložka [bude doplněno],

jakožto [bude doplněno alternativně: zájemce/člen sdružení dodavatelů/subdodavatel zájemce] v zadávacím řízení na veřejnou zakázku na služby vyhlášenou Středočeským krajem,

tímto potvrzuje a prohlašuje, že

pan / paní [doplnit jméno a příjmení osoby],

bytem v [doplnit bydliště osoby],

vykonávající u zájemce funkci [bude doplněno],

je u [bude doplněno alternativně: zájemce/člena sdružení dodavatelů/subdodavatele zájemce] v pracovním nebo obdobném poměru.

V [bude doplněno] dne [bude doplněno]

____________________________ [obchodní firma,

podpis oprávněné osoby (osob)

s uvedením funkce]

část B

FORMULÁŘ 3.4

SEZNAM VÝZNAMNÝCH SLUŽEB¹⁰

Společnost [bude doplněno],

se sídlem: [bude doplněno],

IČO: [bude doplněno],

zapsaná v obchodním rejstříku vedeném [bude doplněno], oddíl [bude doplněno], vložka [bude doplněno],

jakožto [bude doplněno alternativně: zájemce/člen sdružení dodavatelů/subdodavatel zájemce] v zadávacím řízení na veřejnou zakázku služby vyhlášenou Středočeským krajem (dále jen „dodavatel“), tímto prohlašuje, že řádně poskytoval dále uvedené služby ve smyslu kvalifikačního předpokladu dle čl. 3.7.3. části A kvalifikační dokumentace shora uvedené zakázky¹¹:

Zakázky týkající se výkonu stavebního dozoru na pozemní komunikaci – čl.3.7.3.bod 1

Název zakázky / Druh služeb (vypovídající stručný popis služeb)	Xxxxxxx cena služeb, za něž byl dodavatel odpovědný v Kč nebo ekvivalentu Kč	Délka pozemní komunikace, ve vztahu k níž byly poskytnuty služby	Specifikace poskytovaných služeb	Lhůta plnění dle smlouvy	Datum zahájení poskytování služeb relevantních z hlediska prokazované kvalifikace	Datum ukončení poskytování služeb relevantních z hlediska prokazované kvalifikace	Objednatel a místo poskytování služeb	Dodavatel (D), člen sdružení (Č) nebo subdoda-vatel (S) (V případě Č, nebo S uvede se věcný rozsah realizovaných činností. V případě Č se uvede rovněž % podílu na realizaci relevantních činností)	Byly všechny služby, které jsou předmětem zakázky, již dokončeny / předány objednateli? Ano / Ještě ne (Smlouva probíhá- specifikace obsahu a rozsahu již předaných služeb) / Ne

Zakázky týkající se výkonu stavebního dozoru na mostu – čl. 3.7.3. bod 2.

Název zakázky / Druh služeb (vypovídající stručný popis služeb)	Celková cena služeb, za něž byl dodavatel odpovědný v Kč nebo ekvivalentu Kč	Délka mostu (typ mostní konstrukce), ve vztahu k němuž byly poskytnuty služby	Specifikace poskytovaných služeb	Lhůta plnění dle smlouvy	Datum zahájení poskytování služeb relevantních z hlediska prokazované kvalifikace	Datum ukončení poskytování služeb relevantních z hlediska prokazované kvalifikace	Objednatel a místo poskytování služeb	Dodavatel (D), člen sdružení (Č) nebo subdoda-vatel (S) (V případě Č, nebo S uvede se věcný rozsah realizovaných činností. V případě Č se uvede rovněž % podílu na realizaci relevantních činností)	Byly všechny služby, které jsou předmětem zakázky, již dokončeny / předány objednateli? Ano / Ještě ne (Smlouva probíhá- specifikace obsahu a rozsahu již předaných služeb) / Ne

Zakázky týkající se výkonu koordinátora BOZP – čl. 3.7.3. bod 3.

Název zakázky / Druh služeb (vypovídající stručný popis služeb)	Xxxxxxx cena služeb, za něž byl dodavatel odpovědný v Kč nebo ekvivalentu Kč	Délka pozemní komunikace, ve vztahu k níž byly poskytnuty služby	Specifikace poskytovaných služeb	Lhůta plnění dle smlouvy	Datum zahájení poskytování služeb relevantních z hlediska prokazované kvalifikace	Datum ukončení poskytování služeb relevantních z hlediska prokazované kvalifikace	Objednatel a místo poskytování služeb	Dodavatel (D), člen sdružení (Č) nebo subdoda-vatel (S) (V případě Č, nebo S uvede se věcný rozsah realizovaných činností. V případě Č se uvede rovněž % podílu na realizaci relevantních činností)	Byly všechny služby, které jsou předmětem zakázky, již dokončeny / předány objednateli? Ano / Ještě ne (Smlouva probíhá- specifikace obsahu a rozsahu již předaných služeb) / Ne

Zakázky týkajíce se výkonu ÚOZI – čl. 3.7.3. bod 4.

Název zakázky / Druh služeb (vypovídající stručný popis služeb)	Xxxxxxx cena služeb, za něž byl dodavatel odpovědný v Kč nebo ekvivalentu Kč	Délka pozemní komunikace, ve vztahu k níž byly poskytnuty služby	Specifikace poskytovaných služeb	Lhůta plnění dle smlouvy	Datum zahájení poskytování služeb relevantních z hlediska prokazované kvalifikace	Datum ukončení poskytování služeb relevantních z hlediska prokazované kvalifikace	Objednatel a místo poskytování služeb	Dodavatel (D), člen sdružení (Č) nebo subdoda-vatel (S) (V případě Č, nebo S uvede se věcný rozsah realizovaných činností. V případě Č se uvede rovněž % podílu na realizaci relevantních činností )	Byly všechny služby, které jsou předmětem zakázky, již dokončeny / předány objednateli? Ano / Ještě ne (Smlouva probíhá- specifikace obsahu a rozsahu již předaných služeb) / Ne

Dodavatel tímto v souladu s požadavky kvalifikační dokumentace čestně prohlašuje, že shora uvedené referované významné služby jsou ke dni podání žádosti o účast dokončeny a řádně převzaty objednatelem bez vad a nedodělků. V případě, že je referovaná významná služba součástí rozsáhlejšího plnění pro objednatele služby (např. vedle referovaných projektových činností či stavebního dozoru měl dodavatel pro objednatele realizovat i inženýrské činnosti), je zapotřebí, aby ke dni podání žádosti byl výkon stavebního dozoru v rámci referované zakázky (služby) ukončen v plném rozsahu. Zadavatel nebude akceptovat zakázky, v rámci kterých byl ukončen výkon stavebního dozoru pouze ve vztahu k určitým činnostem.¹²

V souladu s příslušnými ustanoveními zákona a kvalifikační dokumentace přikládá dodavatel k uvedenému seznamu významných služeb odpovídající (i) osvědčení objednatelů, nebo (ii) smlouvy s objednateli a doklady o uskutečnění plnění.¹³

V [bude doplněno] dne [bude doplněno] ____________________________ [obchodní firma,

podpis oprávněné osoby (osob)

s uvedením funkce]

část B

FORMULÁŘ 3.5

PRŮMĚRNÝ ROČNÍ POČET OSOB ČINNÝCH PRO DODAVATELE ZA POSLEDNÍ TŘI ROKY

Společnost [bude doplněno],

se sídlem: [bude doplněno],

IČO: [bude doplněno],

zapsaná v obchodním rejstříku vedeném [bude doplněno], oddíl [bude doplněno], vložka [bude doplněno],

jakožto [bude doplněno alternativně: zájemce/člen sdružení dodavatelů/subdodavatel zájemce] v zadávacím řízení na veřejnou zakázku na služby vyhlášenou Středočeským krajem (dále jen „dodavatel“), prohlašuje, že:

(i) průměrný roční počet zaměstnanců dodavatele a jiných osob podílejících se na plnění zakázek v rámci činnosti stavebního dozoru popř. konzultační činnosti v projektové přípravě činil za poslední 3 roky [bude doplněn počet],

(ii) průměrný roční počet vedoucích zaměstnanců dodavatele nebo osob v obdobném postavení činil za poslední 3 roky [bude doplněn počet].

[Pozn. pro dodavatele: Průměrný roční počet za poslední tři roky představuje jedno číslo. Pokud tedy průměrný počet zaměstnanců na určité pozici činil v jednotlivých letech 6, 8 a 10 zaměstnanců, uvede dodavatel číslo 8. Zaokrouhluje se na celá čísla dolů. Tuto poznámku dodavatel vymaže.]

V [bude doplněno] dne [bude doplněno]

____________________________ [obchodní firma,

podpis oprávněné osoby (osob) s uvedením funkce]

část B

FORMULÁŘ 4.1

ŽÁDOST O ÚČAST V UŽŠÍM ŘÍZENÍ

NÁZEV ZAKÁZKY: „Rámcová smlouva na výkon stavebního dozoru a koordinátora BOZP u staveb silnic II. a III. tříd ve Středočeském kraji“

EV. ČÍSLO ZAKÁZKY: 517285

UVEŘEJNĚNÁ DNE: [bude doplněno]

PRO ZADAVATELE: Středočeský kraj, Zborovská 81/11, 150 21 Praha 5

Na základě oznámení užšího řízení a kvalifikační dokumentace shora uvedené veřejné zakázky tímto podáváme žádost o účast v užším řízení.

Nedílnou součástí této žádosti o účast je dokumentace, jíž prokazujeme splnění kvalifikace v užším řízení na shora uvedenou veřejnou zakázku. Součástí žádosti o účast jsou rovněž originály nebo úředně ověřené kopie příslušných plných mocí.

Jsme srozuměni s podmínkami prokazování kvalifikace.

Potvrzujeme, že jsme při zpracování této žádosti o účast zohlednili dodatečné informace č. [bude doplněno] až [bude doplněno], vydané zadavatelem v souladu s čl. 4 části A kvalifikační dokumentace, z nichž dodatečné informace č. [bude doplněno: výčet všech změnových dodatečných informací majících změnových charkter ve smslu čl.5 části A kvalifikační dokumentace] mají charakter změny kvalifikační dokumentace ve smyslu čl. 5 části A kvalifikační dokumentace.

Tato žádost o účast není nabídkou na plnění veřejné zakázky.

Podpis _________________________________ funkce _____________________________

řádně oprávněn podat žádost jménem ____________________________________________

Adresa _____________________________________________________________________

Datum __________________________________

1 Pokud je žádost o účast podávána sdružením dodavatelů, budou v čestném prohlášení každého člena sdružení uvedena pouze ta písmena, která dokládá příslušný člen sdružení.

2 Zájemce ponechá pouze jednu variantu prohlášení pro jednotlivou odpovídající osobu s tím, že toto prohlášení musí zpracováno samostatně pro jednotlivé členy realizačního týmu dle čl. 3.7.1 části A této kvalifikační dokumentace.

3 Uvést některou z následujících alternativ: pracovní poměr na plný úvazek, pracovní poměr na částečný úvazek, dohoda o pracovní činnosti, dohoda o provedení práce, člen statutárního orgánu. V případě OSVČ uvést některou z následujících alternativ: výkon činnosti výhradně pro [bude doplněno alternativně: zájemce/člena sdružení dodavatelů/subdodavatele zájemce], nebo činnost pro různé subjekty.

4 Níže uvedená tabulka bude doložena pro každou prokazovanou odbornou praxi dle čl. 3.7.1. části A kvalifikační dokumentace.

5 Bude vyplněno, pokud je relevantní pro prokázání kvalifikace.

6 Je-li odlišný od Investora.

7 Viz též požadavek na „časový rozsah“ podílu člena realizačního týmu na plnění uváděné zakázky, uplatněný v čl. 3.7.1. části A kvalifikační dokumentace.

8 Viz definice „celkových stavebních nákladů stavby“ resp. „celkové ceny stavebních prací“ v čl. 2.5. písm. a) části A kvalifikační dokumentace“.

9 Pro uznání dosud nedokončené referované služby platí podmínky stanovené v kvalifikační dokumentaci.

10 Tento formulář vyplní každý člen sdružení zájemců, popř. každý subdodavatel zájemce, samostatně.

11 Pro každou kategorii významných služeb (každý řádek tabulky obsažené v bodu 3.7.3. části A kvalifikační dokumentace) bude zpracována samostatná tabulka – viz níže uvedené tabulky označené názvem příslušné kategorie významné služby. Zájemce v každé z těchto tabulek uvede vždy veškeré reference, které ve vztahu k dané kategorii významných služeb předkládá (uplatňuje). V případě, že zájemce používá jednu referenci k prokázání splnění požadavků zadavatele na více různých kategorií významných služeb, uvede příslušnou referenci ve vztahu ke každé kategorii zvlášť, tj. tuto referenci uvede v každé z níže uvedených tabulek, v rámci které danou referenci uplatňuje.

Zájemce v níže uvedených tabulkách uvede informace v rozsahu nezbytném k posouzení naplnění všech požadavků stanovených zadavatelem v čl. 3.7.3. části A kvalifikační dokumentace (zejména ve sloupci obsahujícím specifikaci pozemní komunikace/stavby, charakteristiku poskytovaného plnění, věcný rozsah realizovaného plnění, byla-li zakázka realizována z pozice subdodavatele či člena sdružení, resp. procentuelní podíl na realizaci plnění relevantního z hlediska uváděné významné služby, byla-li zakázka realizována z pozice člena sdružení).

Cena stavebních prací bude vyčíslena v souladu s definicí „předpokládaných celkových stavebních nákladů“ resp. „ceny stavebních prací“ obsaženou v čl. 2.5. části A kvalifikační dokumentace.

12 Pro uznání dosud nedokončené referované služby platí podmínky stanovené v kvalifikační dokumentaci.

13 Referenční listiny, resp. jiné doklady, kterými je prokazováno splnění tohoto kvalifikačního předpokladu, budou v žádosti o účast řazeny bezprostředně za tímto formulářem. Doklady vztahující se k jednotlivým kategoriím významných služeb budou odděleny barevnými předělovými listy, přičemž na každém předělovém listu bude vždy uvedena kategorie významných služeb (řádek tabulky 3.7.3 části A kvalifikační dokumentace), ke které se vztahují následující doklady.

Document Metadata

Table of Contents

Středočeský kraj

Document Metadata

Středočeský kraj

kvalifikační dokumentace pro užší řízení

ČÁST B

vzor žádosti o účast a FORMULÁŘE

OBSAH

KONSOLIDOVANÉ ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ

ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ ODBORNĚ ZPŮSOBILÉ OSOBY

Mateřský jazyk

Document Metadata