Všeobecné pojistné podmínky pro zdravotní pojištění cizinců pro případ nutné a neodkladné zdravotní péče VPP NZPC 01/2014
Všeobecné pojistné podmínky pro zdravotní pojištění cizinců pro případ nutné a neodkladné zdravotní péče VPP NZPC 01/2014
Obsah Článek 1 Úvodní ustanovení Článek 2 Vymezení pojmů
Článek 3 Předmět pojištění, pojistné nebezpečí, pojist- ná událost
Článek 4 Typ pobytu, územní rozsah, rozsah pojistné- ho plnění
Článek 5 Pojistné plnění Článek 6 Výluky z pojištění Článek 7 Pojistná smlouva
Článek 8 Pojistná doba, vznik a zánik pojištění
Článek 9 Povinnosti pojistitele
Článek 10 Povinnosti pojistníka a pojištěného
Článek 11 Povinnosti pojištěného při vzniku škodné události
Článek 12 Další práva a povinnosti účastníků pojištění
Článek 13 Pojistné
Článek 14 Zachraňovací náklady
Článek 15 Závěrečná ustanovení
Přehled hrazených stomatologických výkonů
Článek 1 Úvodní ustanovení
1. Zdravotní pojištění cizinců pro případ nutné a neod- kladné zdravotní péče (dále jen pojištění NZPC), které sjednává Slavia pojišťovna a.s., IČ 60197501, se sídlem Xxxxxxxxx 0, 000 00 Xxxxx 0, Xxxxx republika (dále jen
„pojistitel“), se řídí právem České republiky, zejména zákonem č. 89/2012, občanský zákoník, Všeobecnými pojistnými podmínkami pro zdravotní pojištění ci- zinců pro případ nutné a neodkladné zdravotní péče VPP NZPC 01/2014 (dále jen VPP NZPC) a ujednáními uvedenými v pojistné smlouvě. VPP NZPC jsou sou- částí pojistné smlouvy. Pojistná smlouva se sjednává v českém jazyce.
2. Pojištění NZPC sjednává se jako pojištění škodové na dobu určitou. Pojištění je obdobné veřejnému zdra- votnímu pojištění, jeho rozsah je však omezen výluka- mi a limity pojistného plnění.
3. Pojistná smlouva o zdravotním pojištění cizinců pro případ nutné a neodkladné zdravotní péče je dokla- dem o cestovním zdravotním pojištění cizinců podle zákona č. 326/1999 Sb. o pobytu cizinců na území Čes- ké republiky v platném znění.
Článek 2 Vymezení pojmů
1. Pojistník je fyzická nebo právnická osoba, která uza- vřela s pojistitelem pojistnou smlouvu a je povinna platit pojistné.
2. Pojistitel je Slavia pojišťovna a.s.
3. Pojištěný je cizinec (fyzická osoba, která není státním občanem České republiky), na jehož zdraví se pojištění vztahuje.
4. Oprávněná osoba je osoba, která prokazatelně vyna- ložila náklady na zdravotní péči o pojištěného a které v důsledku pojistné události vznikne právo na pojistné plnění.
5. Pojistná doba je doba, na kterou bylo pojištění sjednáno.
6. Pojistné nebezpečí je možná příčina vzniku pojistné události.
7. Škodná událost je skutečnost, ze které vznikla škoda a která by mohla být důvodem vzniku práva na pojist- né plnění.
8. Pojistná událost je nahodilá skutečnost, se kterou je spojen vznik povinnosti pojistitele poskytnout pojistné plnění.
9. Náhlé onemocnění je náhlé a nepředvídatelné zhor- šení zdravotního stavu, které přímo ohrožuje zdraví nebo život pojištěného a vyžaduje poskytnutí nutné a neodkladné zdravotní péče.
10. Úraz je náhlé a neočekávané působení zevních sil nebo vlastní tělesné síly nezávisle na vůli pojištěného, které pojištěnému poškodilo zdraví nebo mu přivodilo smrt.
11. Mateřská země je země, jejíž cestovní doklad pojiště- ný vlastní.
12. Repatriace je převoz pojištěného nebo jeho tělesných ostatků do mateřské země, popřípadě do jiného státu, ve kterém má povolen pobyt.
13. Nutná a neodkladná zdravotní péče je zdravotní péče poskytnutá pojištěnému v případě úrazu nebo náhlého onemocnění, kdy by prodlením mohlo do- jít k vážnému zhoršení zdravotního stavu, poškození zdraví nebo ohrožení života. Zahrnuje:
a) nezbytnou péči zdravotnické pohotovostní nebo záchranné služby;
b) lékařem indikovanou přepravu do nejbližšího od- borně příslušného zdravotnického zařízení;
c) stanovení diagnózy a léčebného postupu včetně nezbytných vyšetření;
d) nutné a neodkladné zdravotní výkony včetně ne- zbytných léků a zdravotnického materiálu;
e) nezbytnou hospitalizaci po nezbytně nutnou dobu; a to maximálně v rozsahu nutné a neodkladné zdra- votní péče standardně hrazené z veřejného zdravot- ního pojištění v ČR, případně z veřejného zdravotního
pojištění v jiném členském státu Schengenské doho-
dy, na jehož území, které je součástí Schengenského prostoru, byla nutná a neodkladná péče pojištěnému poskytnuta. Její rozsah je dále vymezen výlukami z po- jištění a sjednanými limity pojistného plnění.
14. Průkaz pojištěného je písemné potvrzení pojistitele, vydané pojištěnému pro prokázání existence pojištění. Na zadní straně průkazu jsou uvedeny kontakty na asi- stenční službu.
15. Asistenční služba je zabezpečována smluvním part- nerem pojistitele. Účelem asistenční služby je poskyt- nout pojištěnému pomoc v souvislosti s pojistnou udá- lostí (řešení jazykových problémů při komunikaci se zdravotnickým zařízením, zorganizování převozu nebo repatriace pojištěného)
16. Smluvní zdravotnické zařízení je zdravotnické zaří- zení na území ČR, se kterým pojistitel uzavřel smlouvu o poskytování zdravotní péče v souvislosti s tímto po- jištěním. Informace o smluvních zdravotnických zaříze- ních poskytne pojištěnému asistenční služba.
17. Tranzitní země jsou pouze ty země Schengenského prostoru, na jejichž území pojištěný pobývá po nezbyt- nou dobu, která je potřebná k nejrychlejší a nejkratší přepravě pojištěného z jeho mateřské země do ČR a zpět.
18. Vstupní věk pojištěného je dán rozdílem roku počát- ku pojištění a roku narození pojištěného.
Článek 3
Předmět pojištění, pojistné nebezpečí, pojistná událost
1. Předmětem pojištění jsou náklady nutné a neod- kladné zdravotní péče a asistenční služby poskytnu- té pojištěnému, přičemž rozsah pojištění je závislý na typu pobytu pojištěného a na místě pobytu po- jištěného.
2. V pojistné smlouvě může být ujednáno, že předmětem pojištění jsou i náklady nutné a neodkladné zdravotní péče poskytnuté pojištěnému při turistickém pobytu pojištěného na území Schengenského prostoru mimo území ČR a související asistenční služby.
3. Pojistným nebezpečím je náhlé onemocnění pojiště- ného nebo úraz pojištěného, které mohou nastat za tr- vání pojištění a způsobit stav, který vyžaduje poskytnu- tí nutné a neodkladné zdravotní péče.
4. Pojistným nebezpečím při pobytu pojištěného v Schengenském prostoru mimo území ČR je náhlé onemocnění nebo úraz pojištěného, které mohou na-
stat za trvání pojištění v souvislosti s běžným občan- ským životem a způsobit stav, který vyžaduje poskyt- nutí nutné a neodkladné zdravotní péče, nikoli však onemocnění nebo úrazy vzniklé při jakékoli sportovní nebo sportovně rekreační činnosti.
5. Škodou se rozumí náklady vynaložené na poskytnutí nutné a neodkladné zdravotní péče pojištěnému v roz- sahu sjednaného pojištění.
6. Pojistnou událostí je náhlé onemocnění nebo úraz pojištěného, v jejichž důsledku bylo nutné poskytnout pojištěnému nutnou a neodkladnou zdravotní péči, případně asistenční služby, odpovídající podmínkám a rozsahu sjednaného pojištění, přičemž vznikla po- vinnost pojištěného uhradit zdravotnickému zařízení náklady vynaložené na poskytnutí této zdravotní péče, případně uhradit náklady na asistenční služby jejich poskytovateli.
7. Události vzniklé z jedné příčiny a zahrnující všechny skutečnosti a jejich následky, mezi nimiž existuje pří- činná a časová nebo jiná přímá souvislost, se považují za jednu pojistnou událost.
Článek 4
Typ pobytu, územní rozsah, rozsah pojistného plnění
1. Rozsah pojištění na území ČR závisí na sjednaném typu pobytu pojištěného na území ČR. Pojištění lze sjednat pro:
a) „Pracovní pobyt“, během něhož pojištěný vykoná- vá v ČR výdělečnou činnost, nebo možnost takové činnosti vyhledává. Pro vstupní věk pojištěného nejméně 15 let a nejvýše 70 let.
b) „Turistický pobyt“, během kterého pojištěný ne- vykonává žádnou výdělečnou činnost ani možnost takové činnosti nevyhledává.
c) „Studijní pobyt“ je pobyt v ČR za účelem studia podle zákona o pobytu cizinců na území ČR. Pro vstupní věk pojištěného nejméně 15 let a nejvýše 26 let.
d) „Sloučení rodiny“ je pobyt v ČR za účelem společ- ného soužití rodiny na území České republiky podle zákona o pobytu cizinců na území ČR.
2. V pojistné smlouvě lze sjednat územní rozsah „ČR“
nebo „Schengen“.
a) Pokud je v pojistné smlouvě sjednán územní rozsah ČR, je místem pojištění pouze území ČR.
b) Pokud je v pojistné smlouvě sjednán územní rozsah Schengen, je místem pojištění území celého Schen- genského prostoru, přičemž se pojištění vztahuje pouze na turistický pobyt pojištěného v Schengen- ském prostoru mimo území ČR, a to pouze na náhlé onemocnění nebo úrazy pojištěného, které mohou nastat za trvání pojištění v souvislosti s běžným občanským životem a způsobit stav, který vyžadu- je poskytnutí nutné a neodkladné zdravotní péče. Maximální délka pobytu v Schengenském prostoru nesmí přesáhnout 30 dní na jednu cestu.
3. Předmětem pojistného plnění jsou nutné a přiměřené náklady vynaložené oprávněně a prokazatelně v soula- du s platnými zdravotnickými a právními předpisy:
a) na nutnou a neodkladnou zdravotní péči poskytnu- tou pojištěnému smluvním zdravotnickým zaříze- ním v rozsahu sjednaného pojištění;
b) na nutnou a neodkladnou zdravotní péči poskyt- nutou pojištěnému v místě vzniku pojistné události nesmluvním zdravotnickým zařízením v rozsahu sjednaného pojištění, avšak jen v rozsahu nezbytně nutném, případně k dosažení stavu, který umožňu- je jeho převoz do smluvního zdravotnického zaří- zení, ve kterém mu bude poskytnuta další nutná a neodkladná zdravotní péče.
4. Výše pojistného plnění pro nutnou a neodkladnou zdravotní péči poskytnutou nesmluvním zdravotnic- kým zařízením v ČR nemůže přesáhnout standardní
úhradu z veřejného zdravotního pojištění v ČR, která by náležela za tuto zdravotní péči, případně standardní úhradu, která by náležela za tuto zdravotní péči z ve- řejného zdravotního pojištění v jiném členském státu Schengenské dohody, na jehož území, které je součástí Schengenského prostoru, byla nutná a neodkladná péče pojištěnému poskytnuta.
5. Pojistitel poskytne pojištěnému nebo jiné osobě po- jistné plnění za úhradu nákladů, prokazatelně vynalo- žených v době trvání pojištění na lékařem ambulantně předepsané léky do výše příslušného limitu pojistného plnění sjednaného v pojistné smlouvě. Maximální výše pojistného plnění za úhradu nákladů na lékařem am- bulantně předepsaný lék je rovna výši úhrady tohoto léku z veřejného zdravotního pojištění v ČR uvedené v příslušném aktuálně platném právním předpisu Mi- nisterstva zdravotnictví ČR (Seznam léčivých přípravků hrazených a částečně hrazených ze zdravotního pojiš- tění).
6. Pojistitel poskytne pojistné plnění přímým poskytnu- tím následujících asistenčních služeb:
a) repatriace nemocného pojištěného, která je ze zdravotnického hlediska možná a potřebná a je organizována asistenční službou po rozhodnutí po- jistitele a po schválení ošetřujícím lékařem pojiště- ného, a to do státu, jehož cestovní doklad pojištěný vlastní, popřípadě do jiného státu, ve kterém má pojištěný povolen pobyt;
b) převoz tělesných pozůstatků pojištěného do státu, jehož cestovní doklad pojištěný vlastnil, popřípadě do státu, ve kterém měl pojištěný povolen pobyt, organizovaný asistenční službou po schválení pojis- titelem.
7. Pokud došlo k pojistné události a nepřetržitá hospi- talizace pojištěného přesáhla nebo pravděpodobně přesáhne dobu trvání pojištění, pojistitel rozhodne o dalším postupu takto:
a) pokud zdravotní stav pojištěného umožňuje jeho repatriaci, po souhlasu ošetřujícího lékaře pojistitel rozhodne o jejím uskutečnění;
b) neumožňuje-li zdravotní stav pojištěného jeho re- patriaci, bude pojištěný léčen ve zdravotnickém za- řízení určeném pojistitelem do doby, než bude jeho repatriace z lékařského hlediska možná.
8. Rozsah závazku pojistitele poskytnout pojistné plnění je omezen výlukami z pojištění a limity pojistného plnění.
9. Horní hranicí pojistného plnění je limit pojistného pl- nění uvedený v pojistné smlouvě. V pojistné smlouvě je rovněž uveden limit pojistného plnění pro všechny pojistné události během trvání pojištění.
10. Horní hranicí pojistného plnění za škody vzniklé na území Schengenského prostoru mimo území ČR je 30 000 eur.
Článek 5 Pojistné plnění
1. Pojistné plnění pojistitel poskytne oprávněné osobě, v případě zdravotní péče poskytnuté smluvním zdra- votnickým zařízením přímo příslušnému zdravotnické- mu zařízení.
2. Pojistitel poskytne pojistné plnění oprávněné osobě po převzetí originálů předepsaných dokladů. Originály těchto dokladů zůstávají pojistiteli a nevracejí se.
3. V případě, že pojištěný, který je oprávněnou osobou, před poskytnutím pojistného plnění zemřel, postupuje se podle platné právní úpravy.
4. Není-li smluvními stranami písemně dohodnuto jinak, je finanční plnění podle tohoto článku splatné v měně ČR a na jejím území a pojistitel ho poskytuje převodem na bankovní účet oprávněné osoby nebo poštovní po- ukázkou na jméno a adresu oprávněné osoby.
Článek 6 Výluky z pojištění
1. Pojistitel není povinen poskytnout pojistné plnění z událostí, které nastaly před zaplacením pojistného.
2. Pojistitel neposkytuje pojistné plnění za události, je- jichž zřejmé příznaky nastaly před uzavřením pojistné smlouvy nebo musely být pojištěnému či pojistníkovi před uzavřením pojistné smlouvy známy.
3. Pojistitel neposkytuje pojistné plnění za zdravotní péči, která není standardně hrazená z veřejného zdravotní- ho pojištění v ČR.
4. Pojistitel neposkytne pojistné plnění v případech:
a) umělého oplodnění, vyšetření a léčení neplodnosti, antikoncepce a výkonů s ní souvisejících, interrupce;
b) zdravotní péče související s těhotenstvím a poro- dem pojištěné;
c) stomatologických výkonů, které nejsou uvedeny v přehledu hrazených stomatologických výkonů (tento přehled je součástí těchto VPP);
d) zdravotních výkonů, které nebyly provedeny zdra- votnickým zařízením či zdravotnickým pracovní- kem nebo nejsou lege artis nebo lékařsky uznáva- né;
e) závodní preventivní péče, preventivních prohlídek, dispenzární péče, očkování, dále kontrolních lékař- ských vyšetření a jiných zdravotních výkonů včetně podání či předepsání léků, nejde-li o součást nutné a neodkladné zdravotní péče v přímé souvislosti s náhlým onemocněním nebo úrazem, na které se pojištění vztahuje;
f ) kosmetických zákroků, akupunktury a homeopatie včetně léčení jimi způsobených komplikací;
g) rehabilitace, výcvikové terapie a nácviku soběstač- nosti s výjimkou lékařem indikovaných poúrazo- vých nebo pooperačních výkonů;
h) fyzikální léčby nebo lázeňského léčení či péče v od- borných léčebných ústavech, chiropraktických vý- konů;
i) orgánové transplantace, léčení hemofilie a jiných poruch srážlivosti krve, inzulinoterapie (s výjim- kou poskytnutí první pomoci), léčení chronické ledvinné nedostatečnosti hemodialýzou či perito- neální hemodialýzou, léčení růstovým hormonem, vyšetření a léčení vrozených vad a nemocí, léčení epilepsie s výjimkou poskytnutí první pomoci při záchvatu;
j) vyšetření a léčení psychických poruch nesouvise- jících s léčením úrazu nebo náhlého onemocnění, na které se pojištění vztahuje, psychologická vyšet- ření a psychoterapie, léčení závislostí včetně vyšet- ření a komplikací;
k) komplikací a následků, které nastanou v souvislosti se zdravotními výkony, na které se pojištění nevzta- huje;
l) pohlavních nemocí a AIDS včetně jejich komplikací a vyšetření na HIV pozitivitu;
m) zhotovení a opravy brýlí, kontaktních čoček a na- slouchacích přístrojů, léčení vad řeči;
n) události vzniklé v souvislosti s výkonem výděleč- né činnosti nebo jejím vyhledáváním pojištěným mimo území ČR;
o) události vzniklé v souvislosti s výkonem výděleč- né činnosti nebo jejím vyhledáváním pojištěným na území ČR, není-li v pojistné smlouvě sjednán
„Pracovní pobyt v ČR“;
p) úhrady léků a zdravotnických prostředků nepřede- psaných lékařem, volně zakoupených bez lékařské- ho předpisu nebo jejichž podávání bylo zahájeno před počátkem pojištění;
q) zhotovení a opravy elektrických vozíků a myoelek- trických protéz;
r) sebevraždy pojištěného nebo pokusu o ni.
5. Pojištění se nevztahuje na události a škody:
a) vzniklé mimo území ČR a tranzitních zemí, byl-li sjednán územní rozsah „ČR a tranzitní země“;
b) vzniklé mimo území Schengenského prostoru, byl-
-li sjednán územní rozsah „Schengen“;
c) vzniklé v ČR v souvislosti s činností pojištěného, kte- rá neodpovídá sjednanému typu pobytu v ČR;
d) vzniklé v mateřské zemi pojištěného;
e) vzniklé v Schengenském prostoru mimo ČR v sou- vislosti s činností pojištěného, která neodpovídá tu- ristickému pobytu v Schengenském prostoru mimo území ČR;
f ) vzniklé válečnými událostmi, občanskou válkou, občanskými nepokoji;
g) vzniklé pronikavou radiací, nukleární reakcí nebo radioaktivní kontaminací;
h) vzniklé účinky chemických nebo biologických zbra- ní; vzniklé akty násilí, včetně teroristických, na nichž se pojištěný aktivně podílel;
i) vzniklé pokud pojištěný vědomě nedodržel zákon- ná ustanovení platná v místě pojištění;
j) vzniklé při provozování profesionální sportovní čin- nosti pojištěným nebo v průběhu organizovaných sportovních soutěží;
k) vzniklé při zkušebním testování dopravních pro- středků;
l) vzniklé při provozování kaskadérské činnosti;
m) vzniklé při přípravě nebo provozování extrémních, nebezpečných nebo adrenalinových sportů nebo v přímé souvislosti s nimi, jako jsou kontaktní bojo- vé sporty, skoky na laně, horolezectví, speleologie, skialpinismus, canyoning, parasailing, paragliding, letecké sporty včetně všech činností spadajících do kategorie ultralehkého létání, parašutismus, au- tomotosport.
6. Pojistitel neposkytne pojistné plnění:
a) pokud ke škodné události došlo v důsledku trest- né činnosti nebo výtržností či v souvislosti s ta- kovýmito aktivitami, které pojištěný vyvolal nebo spáchal, nejde-li o úraz;
b) pokud ke škodné události došlo v důsledku požití alkoholu nebo v souvislosti s následky požívání al- koholu, nejde-li o úraz;
c) pokud ke škodné události došlo v důsledku požití omamné látky či jinou aplikací omamných, psycho- tropních, návykových látek nebo přípravku takovou látku obsahujícího, nejde-li o úraz;
d) za události, ke kterým došlo z důvodu úmyslného jednání, zavinění nebo spoluzavinění pojištěného, nejde-li o úraz;
e) za události, pokud pojištěný odmítne lékařské ošet- ření nebo potřebná lékařská vyšetření lékařem, kte- rého určí pojistitel, případně asistenční služba;
f ) v případech vycestování do ČR, nebo z ČR do dal- ších zemí Schengenského prostoru, s úmyslem čer- pání zdravotní péče.
g) v případě, kdy pojištěný nebo jeho zákonný zástup- ce podepíše negativní revers
h) pokud pojištěný odmítne podstoupit repatriaci, lékařské ošetření nebo potřebná lékařská vyšetření lékařem, kterého určí pojistitel, případně asistenční služba;
i) v případech, kdy je zdravotní péče vhodná, účelná a potřebná, ale je odkladná a lze ji poskytnout až po návratu pojištěného do mateřské země.
Článek 7 Pojistná smlouva
1. Pojistná smlouva je uzavřena podpisem smluvních stran a zaplacením pojistného ve stanovené výši.
2. Po uzavření pojistné smlouvy vydá pojistitel pojistníko- vi průkaz pojištěného.
3. K pojistné smlouvě se přikládá aktuální seznam smluv- ních zdravotnických zařízení a informace o asistenční službě.
4. Podmínkou účinnosti a trvání pojištění v místě pojiště- ní je legální pobyt pojištěného na území ČR při splnění podmínek stanovených právními předpisy ČR.
5. Součástí pojistné smlouvy jsou také všechny doho- dy, dodatky a přílohy k pojistné smlouvě. Za součást smlouvy se považují i dodatky vymezující podmínky vzniku, délku trvání a změny pojištění.
Článek 8
Pojistná doba, vznik a zánik pojištění
1. Pojistná smlouva se uzavírá na dobu určitou. Pojistná doba je uvedena v pojistné smlouvě.
2. Pojištění vzniká v 00:00 hodin dne sjednaného v po- jistné smlouvě jako datum počátku pojištění, nejdříve však v 00:00 hodin dne následujícího po uzavření po- jistné smlouvy.
3. Pojištění zaniká ze zákonných důvodů a podmínek a dále:
a) uplynutím pojistné doby, a to ve 24:00 hodin dne sjednaného jako datum konce pojištění, pokud ne- zaniklo dříve;
b) dnem smrti pojištěného;
c) dnem odmítnutí repatriace pojištěným nebo jeho zákonným zástupcem;
d) dnem právní moci rozhodnutí o ukončení platnosti povolení pojištěného k pobytu v ČR nebo o zamít- nutí žádosti pojištěného o povolení k pobytu v ČR. Pojištěný je povinen vrátit pojistiteli všechny dokla- dy osvědčující platnost pojištění.
4. Pojištění se ve smyslu zákona o pojistné smlouvě ne- přerušuje.
Článek 9 Povinnosti pojistitele
1. Vedle ostatních povinností stanovených obecně závaz- nými právními předpisy je pojistitel povinen:
a) Po přijetí oznámení pojistné události, se kterou je spojen požadavek na plnění z pojištění, bez zby- tečného odkladu zahájit šetření nutné ke zjištění rozsahu jeho povinnosti plnit. Pokud byly náklady vynaložené pojistitelem na šetření vyvolány nebo zvýšeny porušením povinností pojištěného, má po- jistitel právo požadovat na pojištěném přiměřenou náhradu.
b) Ukončit šetření do tří měsíců po tom, co mu byla tato událost oznámena. Nemůže-li pojistitel šet- ření v této lhůtě ukončit, je povinen sdělit osobě, které má vzniknout nebo vzniklo právo na pojist- né plnění, důvody, pro které nelze šetření ukon- čit, a poskytnout jí na její žádost přiměřenou zálohu.
c) Xxxxxxxxxx mlčenlivost o skutečnostech týkajících se pojištění, které se dozví při sjednávání pojiště- ní, jeho správě a při likvidaci pojistných událostí; osobní údaje může poskytnout jen v souladu se zá- konem č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů.
2. Pojistné plnění je splatné do 15 dnů po skončení šetře- ní podle odst. 1. Šetření je skončeno, jakmile pojistitel sdělí jeho výsledky oprávněné osobě.
3. Dojde-li ke ztrátě, poškození nebo zničení pojistné smlouvy nebo Průkazu pojištěného, vydá pojistitel po- jistníkovi na jeho žádost a náklady příslušný druhopis.
4. Xxxxxxxxxx sděluje zájemci o pojištění informace o pojis- titeli a o jeho závazku před uzavřením pojistné smlou- vy, a to prostřednictvím svých zaměstnanců a zplno- mocněných zástupců.
5. Pojistitel během trvání pojistné smlouvy oznamuje po- jistníkovi informace na jeho adresu uvedenou v pojist- né smlouvě.
Článek 10
Povinnosti pojistníka a pojištěného
1. Pojistník a pojištěný jsou povinni vedle povinností sta- novených obecně závaznými právními předpisy prav- divě a úplně odpovědět na všechny písemné dotazy pojistitele týkající se sjednávaného pojištění. To platí i v případě, že jde o změnu pojištění nebo vyřizování škodné události. Stejnou povinnost má pojistitel vůči pojistníkovi a pojištěnému.
2. Pojistník a pojištěný jsou dále povinni:
a) kdykoli po dobu trvání pojistné smlouvy písemně oznámit pojistiteli změnu jakýchkoli údajů uvede- ných v pojistné smlouvě;
b) bez zbytečného odkladu pojistiteli písemně ozná- mit všechny změny údajů, na které byli písemně dotázáni při sjednávání pojištění;
c) umožnit pojistiteli provést šetření o příčinách vzni- ku škodné události a rozsahu jejích následků a po- jistiteli přitom poskytnout svou součinnost.
3. Pojištěný je povinen:
a) učinit vše k odvrácení vzniku pojistné události a ke snížení rozsahu vzniklé škody;
b) je-li v souvislosti se škodnou událostí podezření ze spáchání trestného činu nebo přestupku, bez zby- tečného odkladu oznámit příslušné poznatky Policii ČR nebo jinému příslušnému orgánu;
c) postupovat tak, aby pojistitel mohl vůči jinému uplatnit právo na náhradu škody nebo jiné obdob- né právo, které mu v souvislosti s pojistnou událostí vzniklo;
d) plnit další povinnosti uložené v pojistných podmín- kách a v pojistné smlouvě.
4. Vedle povinností stanovených obecně závaznými práv- ními předpisy je pojistník dále povinen:
a) zaplatit pojistiteli pojistné;
b) bez zbytečného odkladu, nejpozději do vzniku po- jištění, pojištěnému oznámit, že v jeho prospěch bylo sjednáno pojištění, a seznámit pojištěného s právy a povinnostmi, které pro něho ze sjednané- ho pojištění vyplývají.
5. Pokud mělo vědomé porušení jakýchkoliv povinností pojistníka, pojištěného nebo jiné osoby, která má prá- vo na pojistné plnění, podstatný vliv na vznik pojistné události, její průběh nebo na zvětšení rozsahu násled- ků pojistné události anebo na zjištění nebo určení výše pojistného plnění, je pojistitel oprávněn pojistné plnění snížit podle toho, jaký vliv mělo toto porušení na rozsah jeho povinnosti plnit. Tím není dotčeno prá- vo pojistitele odmítnout pojistné plnění podle přísluš- ných platných předpisů.
Článek 11
Povinnosti pojištěného při vzniku škodné události
1. V případě vzniku škodné události je pojištěný povinen:
a) vždy a bez odkladu, dovoluje-li to jeho zdravotní stav, obrátit se přímo na asistenční službu, případně na pojistitele, dbát jejich pokynů a na požádání se podrobit zdravotnímu vyšetření ve zdravotnickém zařízení určeném asistenční službou, případně po- jistitelem, dbát pokynů a doporučení zdravotnické- ho personálu;
b) v případě potřeby vyhledat lékařské ošetření, pro- kázat se poskytovateli zdravotní péče průkazem pojištěného;
c) na žádost pojistitele písemně zprostit poskytova- tele zdravotní péče mlčenlivosti a dát pojistiteli písemné oprávnění k získání informací, které jsou předmětem povinné mlčenlivosti zdravotnických pracovníků a zařízení, pojišťoven, včetně zdravot- ních, a Policie ČR a jsou nutné pro šetření pojistitele v případě škodné události;
d) podstoupit ošetření nebo potřebná lékařská vyšet- ření lékařem, kterého určil pojistitel, případně asis- tenční služba;
e) pokud to zdravotní stav pojištěného umožňuje nebo doba poskytování zdravotní péče přesáhne dobu trvání pojištění, podstoupit na návrh pojisti- tele, případně asistenční služby, repatriaci.
2. Je-li nesmluvním zdravotnickým zařízením požado- váno na pojištěném, aby uhradil náklady, které by mohly být předmětem pojistného plnění, je pojiště- ný povinen:
a) převzít originály potřebných dokladů v rozsahu podle odst. 4 a bezpečně je uchovat až do jejich předání pojistiteli; tuto povinnost má pojištěný i v ostatních případech přímé úhrady škody;
b) uhradit zdravotnickému zařízení přiměřené a pro- kazatelné náklady v hotovosti;
c) bez zbytečného prodlení předat potřebné doklady podle odst. 4 pojistiteli, případně asistenční službě.
3. Pojištěný je povinen bez zbytečného odkladu pojistiteli písemně oznámit škodnou událost, se kterou je spojen požadavek na plnění z pojištění, dát pravdivá vysvět- lení o jejím vzniku a rozsahu jejích následků, předložit doklady potřebné ke zjištění okolností rozhodných pro posouzení nároků na pojistné plnění a k stanovení jeho výše. Tuto povinnost může splnit i jiná osoba (např. zdravotnické zařízení).
4. Oznámení škodné události včetně příloh musí jedno- značně doložit a prokázat:
a) místo, datum, čas, příčinu a okolnosti vzniku škod- né události, její rozsah a souvislost s osobou pojiš- těného;
b) předmět úhrady, tj. náklady vzniklé poskytnu- tím nutné a neodkladné zdravotní péče pojiš- těnému v souvislosti s danou škodnou událos- tí, a to: originálem lékařské zprávy obsahující podrobný popis zdravotního stavu pojištěného včetně kódů diagnóz, úplný výčet provedených zdravotnických výkonů s jejich popisem, kódy, bodovým hodnocením nebo cenou a daty jejich provedení; názvy a množství podaných léčivých přípravků včetně jejich cen, seznam použitého či poskytnutého zdravotnického materiálu a slu- žeb včetně jejich cen, specifikaci případné hospi- talizace;
c) kopií lékařem ambulantně vystaveného předpisu léků;
d) originálem jiného dokladu vystaveného zdravot- nickým zařízením, který obsahuje účel a úplný výčet provedených zdravotnických výkonů s jejich popisem, kódy, bodovým hodnocením nebo cenou a daty jejich provedení, názvy a množství podaných léčivých přípravků včetně jejich cen, seznam pou- žitého či poskytnutého zdravotnického materiálu a služeb včetně jejich cen;
e) výši úhrady nákladů s uvedením částky a předmětu úhrady (např. účetní doklad vystavený zdravotnic- kým zařízením nebo lékárnou).
5. V případné škodné události šetřené policií nebo jiným orgánem státní správy musí být k oznámení škodné události přiložen policejní protokol nebo potvrzení o šetření události, v případě úmrtí pojištěného musí být přiložen úřední úmrtní list a lékařské osvědčení o příčině smrti.
6. Všechny doklady přiložené k písemnému oznámení škodní události musí znít na jméno pojištěného a musí
být opatřeny datem vystavení, podpisem a otiskem ra- xxxxx vystavitele.
Článek 12
Další práva a povinnosti účastníků pojištění
1. Pojistitel je oprávněn prověřovat předložené doklady, požadovat znalecké posudky odborníků, popř. konzul- tovat složité škodné události se zdravotnickými zaříze- ními nebo dalšími zařízeními a osobami.
2. Pojištěný, oprávněná osoba nebo osoba, která vynalo- žila zachraňovací náklady, je povinna učinit opatření, aby nedošlo k promlčení nebo zániku práva na náhra- du škody, které podle zákona přechází na pojistitele.
3. V případě, že pojistitel poskytl pojistné plnění přísluš- nému zdravotnickému zařízení nebo osobě, která pro- kazatelně vynaložila za pojištěného náklady za léčbu v rozsahu nutné a neodkladné zdravotní péče, má po- jistitel vůči pojištěnému právo na náhradu vyplacené- ho pojistného plnění v případě:
a) že pojistná událost byla způsobena v souvislos- ti s požíváním alkoholu, požitím či jinou aplikací omamných, psychotropních, návykových látek nebo přípravku takovou látku obsahujícího pojištěným;
b) že si pojistnou událost pojištěný způsobil úmysl- ným jednáním.
Článek 13 Pojistné
1. Pojistné je úplatou za poskytnutou pojistnou ochranu. Výši pojistného určuje pojistitel. Výše pojistného je sjednána v pojistné smlouvě.
2. Pojistitel má právo na pojistné za celou pojistnou dobu. Toto právo pojistiteli vzniká dnem uzavření po- jistné smlouvy.
3. V pojistné smlouvě se sjednává jednorázové pojistné, které je splatné v plné výši dnem uzavření pojistné smlouvy v měně ČR.
4. Pojistitel je oprávněn ověřit správnost údajů pojištěné- ho rozhodných pro stanovení výše pojistného.
5. Pojistitel má právo na pojistné za celou pojistnou dobu, a to i v případě, zanikne-li pojištění před uplynu- tím pojistné doby. Toto právo pojistiteli vznikne dnem uzavření pojistné smlouvy.
6. V případě, že pojištění zaniklo před koncem pojistné doby a za trvaní pojištění nenastala pojistná událost, má pojistitel právo na úhradu nákladů spojených se vznikem a správou pojištění.
7. Náklady spojené se vznikem a správou pojištění činí 20 % z předepsaného pojistného.
Článek 14 Zachraňovací náklady
Limit zachraňovacích nákladů na záchranu života nebo zdraví pojištěného vynaložených v době trvání pojištění činí 30 % z příslušného limitu pojistného plnění sjedna- ného v pojistné smlouvě. Výše náhrady jiných zachraňo- vacích nákladů vynaložených v době trvání pojištění je li- mitována částkou 100 000 Kč na jednu a všechny události.
Článek 15 Závěrečná ustanovení
1. Všechny změny pojistné smlouvy se provádějí písem- nou formou po vzájemné dohodě smluvních stran.
2. Doručování písemností se řídí obecně platnou právní úpravou.
3. Prohlášení a oznámení vůči pojistiteli jsou platná pou- ze tehdy, pokud jsou podána v písemné formě.
4. Komunikačním jazykem je čeština.
5. Je-li provedena hotovostní platba, je dnem zaplacení den převzetí finanční částky příjemcem. Je-li provede- na bezhotovostní platba, je dnem zaplacení den při- psání finanční částky na účet příjemce.
6. Práva a povinnosti z tohoto pojištění se řídí právem ČR. Všechny spory vyplývající z pojištění nebo v souvislosti s ním vzniklé budou řešeny, nedojde-li k dohodě, popř. k mimosoudnímu vypořádání, u příslušného soudu v ČR.
7. Tyto všeobecné pojistné podmínky pojistitel vydává v jazyce českém a též jejich překlad v jazyce ruském, vietnamském a anglickém. Rozhodující je jejich znění v jazyce českém.
8. Tyto všeobecné pojistné podmínky nabývají účinnosti dnem 1. ledna 2014.
Přehled hrazených stomatologických výkonů
00908 | Akutní ošetření a vyšetření neregistrovaného pacienta | 295 Kč | 00955 Chirurgie měkkých tkání dutiny ústní malého rozsahu | |
00910 | RTG vyšetření intraorální | 70 Kč | (provedení dekapsulace a sutury rány sliznice do 5 cm) | 420 Kč |
00911 | Zhotovení extraorálního RTG snímku – pouze u úrazu | 225 Kč | 00957 Traumatologie tvrdých tkání dutiny ústní malého rozsahu | 420 Kč |
00913 | Zhotovení ortopantomogramu – pouze u úrazu | 70 Kč | 00959 Intraorální incize | 105 Kč |
00914 | Vyhodnocení ortopantomogramu – pouze u úrazu | 270 Kč |
00916 | Anestezie na foramen mandibule a infraorbitale | 100 Kč |
00917 | Anestezie infiltrační a jiné | 80 Kč |
00920 | Ošetření zubního kazu – stálý zub – fotokompozitní výplň u pacientů do 18 let v rozsahu špičáků včetně | 315 Kč |
00921 | Ošetření zubního kazu – stálý zub | 220 Kč |
00922 | Ošetření zubního kazu – dočasný zub | 126 Kč |
00925 | Konzervativní léčba komplikací zubního kazu – stálý zub | 265 Kč |
00945 | Cílené vyšetření | 10 Kč |
00949 | Extrakce dočasného zubu | 87 Kč |
00950 | Extrakce stálého zubu | 168 Kč |
00951 Chirurgie tvrdých tkání dutiny ústní malého rozsahu
(chirurgické extrakce a revize extrakční rány) 525 Kč
00961 Ošetření komplikací chirurgických výkonů dutiny ústní 45 Kč 00962 Konzervativní léčba onemocnění temporomandibulárního kloubu
(pouze manuální repozice luxace TMK) 300 Kč 00963 Injekce I.M., S.C., I.D., I.V. 53 Kč
Osvědčení ČSK
00952 Chirurgie tvrdých tkání dutiny ústní velkého rozsahu (komplikovaná chirurgická extrakce a primární uzávěr oroantrální komunikace) 1155 Kč
00956 Chirurgie měkkých tkání dutiny ústní velkého rozsahu
(pouze sutura rány do 5 cm) 900 Kč
00958 Traumatologie tvrdých tkání dutiny ústní většího rozsahu 750 Kč 00960 Zevní incize 600 Kč
Moderní přístup
k tradičním hodnotám
T. č.: 210424/2013/12