Všeobecné pojistné podmínky pro zdravotní pojištění Nadstandard 211 – ZP ZPMV 130201
Všeobecné pojistné podmínky pro zdravotní pojištění Nadstandard 211 – ZP ZPMV 130201
Platnost od 1. února 2013
Část I. Společná ustanovení
neplatná.
Pro zdravotní pojištění Nadstandard 211, které sjednává ERGO pojiš- ťovna, a.s. (dále jen pojistitel), platí zákon č. 37/2004 Sb., o pojistné smlouvě a o změně souvisejících zákonů v platném znění, příslušná ustanovení zákona č. 277/2009 Sb., o pojišťovnictví v platném zně- ní, příslušná ustanovení zákona č. 40/1964 Sb., občanský zákoník v platném znění, platné obchodní podmínky pojistitele, tyto Všeobec- né pojistné podmínky pro zdravotní pojištění – Nadstandard 211 - ZP ZPMV 130201 (dále jen VPP) a případná smluvní ujednání, která jsou nedílnou součástí pojistné smlouvy.
Článek 1 Rozsah a územní platnost pojištění
1. Rozsah pojištění vyplývá z pojistky, VPP a případných smluvních ujednání. Závisí na smluvně dohodnutých pojistných částkách a na sjednaných druzích pojistného plnění.
2. Způsobilé k pojištění jsou osoby, které mají dobrý zdravotní stav. Maximální vstupní věk je 65 let.
3. Pojištění automaticky zaniká výročním dnem počátku pojištění po dovršení 70. roku věku pojištěné osoby, aniž by bylo třeba výpovědi.
Článek 2 Vznik a trvání pojištění
1. Pojištění vzniká dnem a časem uvedeným v pojistné smlouvě jako počátek pojištění s účinností pojistné smlouvy nejdříve ode dne následujícího po dni, kdy bylo zaplaceno první pojist- né.
2. Obsahuje-li přijetí návrhu ze strany pojistitele dodatky, výhra- dy, omezení nebo jiné změny proti původnímu návrhu (proti- návrh), považuje se takové přijetí za nový návrh. Nevyjádří-li se pojistník k protinávrhu ve lhůtě jednoho měsíce ode dne, kdy mu byl protinávrh doručen, považuje se nový návrh za odmít- nutý. Protinávrh pojistitele lze přijmout též zaplacením pojist- ného ve výši uvedené v protinávrhu, jestliže se tak stane ve lhůtě jednoho měsíce ode dne doručení pojistníkovi.
3. Pojištění se sjednává na dobu neurčitou.
Článek 3 Čekací doba
1. Pro veškerá krytí sjednaná v rámci pojištění se sjednává čekací doba v délce 3 měsíců od počátku pojištění / stvrzení pojistné ochrany.
2. Čekací doba se neuplatňuje v případě úrazu.
Článek 4 Přerušení pojištění
3. Nebylo-li předepsané pojistné v plné výši zaplaceno do 2 měsí- ců ode dne jeho splatnosti, pojištění se přerušuje. Přerušení na- stává k datu uplynutí lhůty 2 měsíců od splatnosti pojistného.
4. Pojištění může být též přerušeno na žádost pojistníka.
5. Pojistiteli náleží pojistné do doby přerušení pojištění.
6. Pojištění může být na základě žádosti pojistníka obnoveno. Pojistitel má právo žádost o obnovení pojištění odmítnout, pří- padně stanovit podmínky, za jakých může být pojištění obno- veno.
7. Za pojistné události vzniklé v době přerušení pojištění nevzniká nárok na pojistné plnění a pojistník nemá povinnost platit po- jistné.
Článek 5 Zánik pojištění
1. Toto pojištění mohou obě smluvní strany vypovědět:
a) do dvou měsíců od uzavření pojistné smlouvy. Dnem do- ručení výpovědi počíná běžet osmidenní výpovědní lhůta, jejímž uplynutím pojištění zaniká.
b) ke konci pojistného období. Výpověď musí být doručena alespoň 6 týdnů před uplynutím pojistného období, jinak je
c) do 3 měsíců ode dne doručení oznámení vzniku pojistné události. Dnem doručení výpovědi počíná běžet výpovědní lhůta 1 měsíce, jejímž uplynutím pojištění zaniká.
2. Pojištění může zaniknout též z dalších důvodů uvedených v zá- koně.
3. Pojistiteli náleží část pojistného do konce pojištění.
Článek 6 Právní úkony, doručování
1. Všechna sdělení pojistníka či pojištěného je nutno zasílat na adresu pojistitele písemně. Zástupci pojistitele jsou oprávněni sdělení převzít, sdělení se však považují za doručená až oka- mžikem, kdy je pojistitel prokazatelně obdrží.
2. Písemnosti pojistitele určené pojistníkovi nebo pojištěnému se doručují zpravidla držitelem poštovní licence, mohou být rov- něž doručeny i zástupcem pojistitele, a to na jejich poslední pojistiteli známou adresu.
3. Odepřou-li pojistník nebo pojištěný písemnost bezdůvodně přijmout, považuje se písemnost za doručenou dnem, kdy její přijetí bylo pojistníkem nebo pojištěným odepřeno.
4. Nebyli-li pojistník či pojištěný zastiženi a písemnost pojistitele byla uložena doručovatelem u držitele poštovní licence nebo u místně příslušného obecního úřadu, považuje se písemnost po- jistitele za doručenou posledním dnem její úložné lhůty, i když se pojistník či pojištěný o jejím uložení nedozvěděli.
5. Pokud se písemnost vrátí jako nedoručená z jiných důvodů, než je uvedeno v předchozím odstavci, považuje se tato písemnost za doručenou dnem jejího vrácení pojistiteli.
Článek 7 Pojistné
1. Pojistník je povinen platit pojistné na účet určený pojistitelem s uvedením variabilního symbolu, kterým je číslo pojistné smlou- vy. Pojistné zaplacené bez nebo se špatným variabilním sym- bolem je považováno za neuhrazené.
2. Pojistné je běžným pojistným.
3. Běžné pojistné je splatné prvního dne pojistného období.
4. Pojistné se považuje za uhrazené
a) při placení převodem z účtu okamžikem připsání příslušné částky pojistného na účet pojistitele; pro platbu prvního po- jistného se však pojistné považuje za uhrazené okamžikem odepsání příslušné částky pojistného z účtu, ze kterého je pojistné hrazeno;
b) při placení prostřednictvím pošty dnem podáním platby na poště;
c) při placení v hotovosti dnem zaplacení zástupci pojistitele proti vydanému potvrzení.
5. Pojistitel je oprávněn přizpůsobit pojistné pro stávající pojistné smlouvy vývoji škod a nákladů, aby byla obnovena rovnováha mezi vyplaceným plněním a přijatým pojistným.
6. Pojistitel je povinen nově stanovenou výši pojistného sdělit po- jistníkovi nejpozději ve lhůtě 2 měsíce před splatností pojistné- ho za pojistné období, ve kterém se má výše pojistného změnit.
7. Pokud pojistník se změnou výše pojistného podle odst. 5 toho- to článku nesouhlasí, musí svůj nesouhlas uplatnit do 1 měsíce ode dne, kdy se o navrhované změně výše pojistného dozvěděl. V tomto případě pak pojištění zanikne uplynutím pojistného období, na které bylo pojistné zaplaceno, nebylo-li dohodnuto jinak. Pojistitel je povinen ve sdělení o nově stanovené výši po- jistného pojistníka na tento následek upozornit.
8. Je-li pojistník či plátce pojistného v prodlení s placením pojist- ného, má pojistitel právo na úrok z prodlení a upomínací výlo- hy, pokud tyto vynaložil.
9. Výše pojistného se řídí vstupním věkem, druhem pracovní, zájmové či sportovní činnosti, sjednaným pojistným krytím, výší pojistné částky a dobou trvání pojištění. Výše pojistného se stanovuje podle tarifních podkladů pojistitele. Pro vstupní věk
pojištěného je určující, jakého věku dosáhla pojištěná osoba v den počátku pojištění.
10. Pojistitel je oprávněn při okolnostech zvyšujících riziko dohod- nout vyloučení určitých rizik, zahrnout blíže specifikovaná rizi- ka nebo upravit pojistné. Určitá rizika je možné pojistit zvláštní smlouvou.
11. Pojistitel je rovněž oprávněn změnit výši pojistného v důsledku změny důvodu pro poskytnuté slevy pojistitelem dle sazebníku pojistitele. V tomto případě se pojistná smlouva mění k počát- ku následujícího pojistného období po nahlášení změny pojisti- teli.
Článek 8 Výplata a splatnost pojistného plnění
1. Dojde-li k pojistné události, poskytne pojistitel za podmínek stanovených v pojistné smlouvě pojistné plnění. Pojistné plnění je splatné v ČR v tuzemské měně a je poskytováno pojištěnému nebo tomu, kdo má právo na plnění, nikoli však před nabytím účinnosti pojistné smlouvy. Pro přepočet cizí měny se použije kurz oficiálně vyhlášený Českou národní bankou ke dni vzniku pojistné události.
2. Horní hranice pojistného plnění je stanovena pojistnou částkou nebo limitem pojistného plnění.
3. Pojistné plnění je splatné do 15 dnů po skončení šetření nut- ného ke zjištění rozsahu povinnosti pojistitele plnit. Šetření je skončeno, jakmile pojistitel sdělí jeho výsledky oprávněné oso- bě.
4. Pojistitel je oprávněn výplatu pojistného plnění nebo zálohy na pojistné plnění odložit, jestliže:
a) existuje pochybnost o oprávněnosti výplaty pojistného pl- nění pojištěnému, a to až do dodání potřebných důkazů;
b) proti pojistníkovi nebo pojištěnému bylo zahájeno trestní nebo soudní řízení v souvislosti se škodou, a to až do skon- čení tohoto řízení.
5. Jestliže pojištěnému vznikne v souvislosti s pojistnou událostí vůči třetí osobě nárok na finanční úhradu, která je předmětem tohoto pojištění, přechází jeho právo na pojistitele, a to do výše plnění vyplaceného na základě pojistné smlouvy. Pokud se pojištěný tohoto práva či nároku bez svolení pojistitele vzdá, nevzniká povinnost pojistitele plnit do výše nároku vůči třetí osobě.
Článek 9 Povinnosti pojištěného a pojistníka
1. Pojistník i pojištěný je povinen při sjednávání pojistné smlou- vy pravdivě a úplně odpovědět na všechny dotazy pojistitele týkající se sjednání nebo změny pojistné smlouvy a oznámit pojistiteli bez zbytečného odkladu změny, které během trvání pojištění nastanou ve skutečnostech, na něž byl tázán při sjed- nání pojištění;
2. Pojistník i pojištěný je povinen bezodkladně písemně oznámit pojistiteli každou změnu týkající se pojištěného a pojištění (změna pojistného rizika), zejména pak:
a) každou změnu pracovní činnosti, povolání, zaměstnání, za- městnavatele, podnikatelské činnosti a pracovního místa;
b) mimopracovní nebo zájmové činnosti, zejména činnosti, při níž dochází k vystavení pojištěného zvláštnímu riziku (např. nošení střelné zbraně, styk s výbušninami, chemikáliemi apod.);
c) sportovní činnosti, včetně vzniku nové registrace ve spor- tovním klubu, profesionalizace sportovní činnosti;
d) změnu adresy;
e) skutečnost, že se pojištěný stal osobou odkázanou na péči či pomoc jiné osoby, příp. osobou duševně chorou;
f) zásadní změnu zdravotního stavu;
g) změnu pojištění či uzavření nového obdobného pojištění u jiných pojišťovacích subjektů;
h) změnu rozsahu trvalých následků z úrazu utrpěného před počátkem pojištění, nebo výskyt tělesné vady, duševní po- ruchy, epilepsie, nervového onemocnění nebo onemocnění páteře a kloubů, vyšetření a léčení závislosti na omamných a psychotropních látkách nebo na alkoholu v době trvání pojištění.
3. V případě vzniku pojistné události je pojištěný, pojistník, popř. oprávněná osoba povinna:
a) bez zbytečného odkladu pojistiteli oznámit, že nastala po- jistná událost, podat pravdivé vysvětlení o vzniku a rozsahu následků této události, předložit k tomu potřebné doklady a postupovat způsobem dohodnutým v pojistné smlouvě. Není-li pojistník současně pojištěným, má tuto povinnost pojištěný; je-li pojistnou událostí smrt pojištěného, má tuto povinnost oprávněná osoba;
b) poskytnout pojistiteli na jeho žádost písemně veškeré in- formace, které jsou potřebné ke stanovení rozsahu povin- nosti pojistitele poskytnout pojistné plnění. Požadované informace mohou být předány také formou písemného sdělení osobě pověřené pojistitelem. Případné náklady na vyhotovení požadovaných dokladů nese pojištěný. Pojistitel si vyžádané doklady může ponechat;
c) na žádost pojistitele zplnomocnit zástupce pojistitele k vy- žádání všech údajů od třetí osoby (tj. od lékařů, nemocnic všech druhů, zdravotních zařízení a pojišťoven) a k jednání týkajícího se pojistné události;
d) v případě újmy na zdraví, na kterou se pojištění vztahuje, bezodkladně vyhledat lékaře;
e) postarat se podle svých možností o snížení škody a zmírně- ní následků, zejména svědomitě dodržovat pokyny lékaře, léčebný režim, nevykonávat žádné činnosti a nečinit žádná rozhodnutí, která by byla na překážku jeho uzdravení;
f) usilovat o to, aby všechna hlášení a posudky, které pojistitel vyžaduje, byly vyhotoveny a zaslány pojistiteli bez zbyteč- ného odkladu;
g) podrobit se na žádost pojistitele lékařskému vyšetření u lékaře určeného pojistitelem v případě pojistné události. Náklady za vyžádané vyšetření nese pojistitel.
h) okamžitě oznámit pojistiteli skutečnost, že poškození zdra- ví má za následek smrt pojištěného, a to i tehdy, když po- škození zdraví samo bylo již oznámeno. Pojistitel si vyhra- zuje právo nechat provést obdukci (pitvu) lékařem určeným pojistitelem.
4. K objasnění povinnosti poskytnout pojistné plnění může po- jistitel požadovat další potřebné doklady a sám provést nutná šetření.
5. V případě změny pojistného rizika dochází ke změně pojistné smlouvy v souladu s příslušnými zákonnými ustanoveními.
6. V případě, že nebyla splněna povinnost oznámit zvýšení po- jistného rizika a pojistitel na základě svého zjištění pojistnou smlouvu v souladu s příslušnými zákonnými ustanoveními vypověděl, náleží mu pojistné až do konce pojistného období, ve kterém došlo k zániku pojištění; jednorázové pojistné náleží pojistiteli v tomto případě celé.
Článek 10 Důsledky porušení povinností
1. Porušil-li při sjednávání pojištění nebo při změně pojistné smlouvy pojistník nebo pojištěný některou z povinností uvede- ných v zákoně o pojistné smlouvě nebo VPP a bylo-li v důsledku toho stanoveno nižší pojistné, může pojistitel pojistné plnění přiměřeně snížit.
2. Pokud mělo porušení povinností uvedených v zákoně o pojist- né smlouvě nebo v pojistné smlouvě podstatný vliv na vznik pojistné události, její průběh nebo na zvětšení rozsahu jejích následků anebo na zjištění nebo určení výše pojistného plně- ní, může pojistitel pojistné plnění snížit úměrně tomu, jaký vliv mělo toto porušení na rozsah jeho povinnosti plnit. To platí i v případě, kdy znemožnilo předložení důkazů o tom, že pojistná událost nastala ve smyslu VPP.
3. Pojistitel může z důvodů zákonem stanovených od pojistné smlouvy odstoupit nebo plnění z pojistné smlouvy odmítnout. Od pojistné smlouvy lze odstoupit i po vzniku pojistné události.
4. Není-li splněna některá z povinností uvedených v čl. 9 VPP, je pojistitel oprávněn odmítnout nebo snížit pojistné plnění, a to úměrně k tomu, jak uvedená skutečnost přispěla ke zhoršení následků pojistné události.
Článek 11 Výluky z pojištění
1. Pojistitel není povinen poskytnout pojistné plnění:
a) při poškození zdraví, které bylo způsobeno mentálními nebo duševními poruchami, epileptickými záchvaty nebo jinými záchvaty, či křečemi, které postihují celé tělo, příp. kolapsem. Nárok na pojistné plnění zůstává však zachován, když tyto stavy byly vyvolány úrazem, na který se pojištění vztahuje. Úrazy v důsledku mrtvice nebo srdečního infarktu jsou pojištěny;
b) při poškození zdraví, které pojištěná osoba utrpí v důsled- ku úmyslného spáchání trestného činu nebo přestupku, pro který byla soudem nebo příslušným státním orgánem uznána vinou, případně pokusu o ně;
c) při poškození zdraví, zapříčiněném přímo či nepřímo vnitř- ními nepokoji, revolucí, odtržením, povstáním, pučem, stát- ním převratem či jinými násilnými nepokoji, jako jsou tero- ristické akce nebo stávky; za terorizmus se považuje násilné jednání sledující politické, sociální, ideologické nebo nábo- ženské cíle s úmyslem zastrašit obyvatelstvo;
d) při poškození zdraví, které vzniknulo pod přímým i nepří- mým vlivem radioaktivního záření, nukleárních, chemic- kých a biologických zbraní;
e) dojde-li k poškození zdraví léčebnými výkony nebo lékař- skými zákroky, které pojištěný podstoupí se svým souhla- sem. Pojištění se však vztahuje na případy, pokud byly tyto zákroky a výkony (také diagnostické či léčebné ozařování) v příčinné souvislosti s úrazem, na který se pojištění vztahuje;
f) při poškození zdraví, které bylo způsobeno chorobnými po- ruchami v důsledku psychických reakcí jakéhokoli původu;
g) vznikne-li úraz, či újma na zdraví v důsledku sebevraždy nebo pokusem o sebevraždu či úmyslným sebepoškoze- ním;
h) dojde-li k poškození zdraví následkem diagnostických, léč- bu podporujících a preventivních výkonů, které nebyly pro- vedeny za účelem léčby následků poškození zdraví, nebo na následky neodborných lékařských výkonů, kterým se pojištěný podrobil;
i) dojde-li úrazem k odchlípení sítnice, pokud již před uzavře- ním smlouvy bylo dáno poškození zraku nad 12 dioptrií;
j) v případě, že nárok na pojistné plnění má osoba, která pojiš- těnému způsobila smrt nebo tělesné poškození úmyslným trestným činem, pro který byla soudem uznána vinnou.
2. Pojistitel není povinen poskytnout pojistné plnění, dojde-li k úrazu v souvislosti s provozováním následující sportovní čin- nosti:
a) parašutizmus, paragliding, seskok s padákem z výšin, pou- žívání bezmotorových i motorových letadel, rogal, ultraleh- kých letadel, raketoplánu, létání v balónech, kitesurfing;
b) závody motorových vozidel a související tréninkové jízdy;
c) závody a soutěže v lyžování, jízdě na snowboardu, freesty- lingu, jízdě na bobech, lyžařských bobech, skeletonu nebo sáňkování, jakož při oficiálním tréninku na těchto akcích na úrovni světového poháru, olympiády, mistrovství světa, kontinentu nebo jednotlivých států;
d) potápění v hloubce více než 40 metrů, potápění jednotlivců, nádechové potápění, záchranné potápění, potápění k vra- kům, potápění do jeskyní, potápění pod ledem, potápění v proudech (cílené nasazení mořských/říčních proudů), noční potápění, potápění bez oprávnění;
e) horolezectví od stupně obtížnosti 5 dle stupnice UIAA, le- zení po ledových plochách, freeclimbing, závodní lezení, freeriding, houserunning, canyoning, účast na expedicích;
f) jízda na divoké vodě od třídy WWIII;
g) těžká atletika a bojové sporty s tělesným kontaktem jako box, karate, kickbox, judo apod.;
h) parkur, military, hra polo, jízda na koni přes překážky, dosti- hy, jezdecké soutěže;
i) bungee-jumping, downhill mountainbiking;
j) sportovní činnost za finanční odměnu, náhradu diet či věc- né plnění;
k) sportovní činnost profesionálních sportovců včetně trénin- ku. Za profesionálního sportovce se považuje fyzická osoba
(i nezletilá), která má uzavřenou sportovně-profesní smlou- vu a pobírá v rámci činnosti dle této smlouvy zdanitelný pří- jem.
3. Pojištění se nevztahuje na úrazy, které nastanou při výkonu služby pilotů, ostatních členů posádky a osob, které služeb- ní činnost vykonávají pomocí letadel, pokud není v pojistné smlouvě sjednáno jinak. Při cestách letadlem hradí pojistitel pojistné plnění jen v tom případě, když pojištěný utrpí úraz jako cestující na palubě vrtulového nebo proudového letadla či heli- koptéry, pokud v pojistné smlouvě není sjednáno jinak.
4. U poškození meziobratlových plotének se plnění poskytuje pouze v případě, že vznikly přímým mechanickým působením na páteř a nejedná se o zhoršení symptomů nemoci existují- cích před úrazem.
Článek 12 Nepojistitelné osoby
1. Nepojistitelné a rozhodně nepojištěné jsou
a) osoby, které jsou trvale úplně práce neschopné. Úplná pra- covní neschopnost je dána, pokud pro pojištěnou osobu v důsledku nemoci nebo postižení dle lékařského aspektu není únosný výkon výdělečné činnosti a výdělečná činnost se skutečně také neprovádí.
b) osoby s těžkými nervovými poruchami – k těm patří zejmé- na poškození, která s sebou přinášejí silné tělesné omezení resp. omezení denních životních a pracovních činností. Za tyto poruchy se považují mimo jiné stádia roztroušené skle- rózy, amyotrofické laterální sklerózy (ALS), Morbus Parkin- son resp. stav po mrtvici s omezením pohybové schopnosti, epilepsie, nová tvorba tkání (tumory) centrálního nervové- ho systému, polyneuropatie s omezením pohybové schop- nosti, těžká poranění mozku nebo míchy s omezením pohy- bové schopnosti, deprese, záchvaty bezvědomí a závratí.
c) osoby s duševními nemocemi. K těm patří zejména ma- niodepresivní psychózy, schizofrenní a paranoidní poruchy, Morbus Alzheimer a jiné formy demence, psychoorganický syndrom, Downův syndrom, vodnatost mozku (hydrocefa- lus), autismus.
d) osoby s následujícími onemocněními a omezeními: hlu- chota (oboustranná), slepota (oboustranná), ochrnutí, dro- gová, alkoholová závislost a závislost na léčivech, cirhóza jater, rakovina, zhoubné nádory (karcinom), TBC, dialýza ledvin, infekce HIV, AIDS.
e) osoby pobírající invalidní důchod pro invaliditu třetího stup- ně ve smyslu platných právních předpisů.
2. U nepojistitelné osoby nedochází ke vzniku pojistné smlouvy. Okamžikem, kdy se osoba během trvání pojištění stane nepo- jistitelnou, pojištění pro tuto pojištěnou osobu zaniká.
Článek 13 Pojištění cizího pojistného rizika a pojištění ve prospěch třetí osoby
1. Pojistník může uzavřít pojistnou smlouvu na pojistné riziko po- jištěného, který je osobou odlišnou od pojistníka (dále jen „po- jištění cizího pojistného rizika“).
2. Pojistník je povinen seznámit pojištěného s obsahem pojistné smlouvy týkající se pojištění jeho pojistného rizika.
3. Právo na pojistné plnění může pojistník uplatnit pouze tehdy, jestliže prokáže splnění povinnosti podle odst. 2 tohoto člán- ku a jestliže prokáže, že mu byl k přijetí pojistného plnění dán souhlas pojištěného, popřípadě zákonného zástupce takové osoby, není-li zákonným zástupcem pojistník sám.
4. Zemře-li nebo zanikne-li bez právního nástupce pojistník, kte- rý sjednal pojištění cizího pojistného rizika, vstupuje pojištěný do pojištění namísto pojistníka, a to dnem, kdy pojistník ze- mřel nebo zanikl bez právního nástupce, nestanoví-li pojistná smlouva jinak.
5. Pojistnou smlouvu lze uzavřít i ve prospěch třetí osoby. Usta- novení občanského zákoníku o smlouvě ve prospěch třetí oso- by se v takovém případě použijí obdobně. Souhlas třetí osoby může být dán i dodatečně při uplatnění práva na pojistné plně- ní.
Článek 14 Oprávnění pojistitele zjišťovat a přezkoumá- vat údaje pojistníka a pojištěného
1. Pojistitel je oprávněn zjišťovat a přezkoumávat všechny po- třebné informace o pojistníkovi a pojištěném související s po- jištěním. Pojistník i pojištěný jsou povinni odpovědět pravdivě a úplně na všechny písemné dotazy pojistitele týkající se sjed- návaného pojištění. Pojištěný i pojistník mají tuto povinnost i v případě změny pojistné smlouvy a v případě pojistné události.
2. Pojistitel je oprávněn požadovat údaje o zdravotním stavu a zjištění zdravotního stavu nebo příčiny smrti pojištěného. Zjiš- ťování zdravotního stavu nebo příčiny smrti se provádí na zákla- dě zpráv a zdravotnické dokumentace vyžádaných pojistitelem pověřeným zdravotnickým zařízením od ošetřujících lékařů, a v případě potřeby i prohlídkou nebo vyšetřením provedeným zdravotnickým zařízením. Pojistitel si vyhrazuje právo nechat provést potřebná vyšetření lékařem, kterého sám pověří.
3. Pojistník i pojištěný svým podpisem pojistné smlouvy souhlasí se zjišťováním údajů o zdravotním stavu a zjištění zdravotního stavu nebo příčiny smrti ze strany pojistitele a zprošťují lékaře a zaměstnance zdravotních zařízení, úřadů a pojišťoven, u kte- rých byli, jsou a budou ošetřeni, vedeni v evidenci nebo pojiš- těni, povinnosti mlčenlivosti a zmocňují je k poskytnutí všech potřebných informací pojistiteli.
4. Pojistitel je dále oprávněn zjišťovat a přezkoumávat pracovní i mimopracovní činnost pojištěného (rozumí se sportovní příp. jiná zájmová činnost). Pojistitel je dále oprávněn přezkoumávat všechny odpovědi na písemné dotazy pojistitele.
Článek 15 Odmítnutí a snížení pojistného plnění
1. Pojistitel má právo snížit pojistné plnění
a) ovlivnily-li následky úrazů nebo onemocnění existující již před úrazem vznik úrazu, následky úrazu nebo délku léčení, a to v poměru, v jakém je negativní působení nemocí a tě- lesných poškození k následkům úrazu;
b) v případě poškození zdraví způsobeného zjevným přeceně- ním vlastních tělesných sil, schopností a znalostí pojištěné- ho, eventuálně jeho nedbalostí;
c) došlo-li k poškození zdraví pojištěného v souvislosti s jedná- ním, jímž jinému způsobil těžkou újmu na zdraví nebo smrt;
d) až na jednu polovinu, došlo-li k úrazu následkem požití al- koholu nebo aplikací návykových látek nebo přípravků ob- sahujících návykové látky pojištěným.
2. Pokud bylo v důsledku nesprávně uvedeného data narození, povolání, sportu či jiných podstatných údajů stanoveno chyb- ně pojistné, může pojistitel krátit pojistné plnění v poměru, v jakém je zaplacené pojistné k pojistnému, které mělo být pla- ceno.
3. Pojistitel též může odmítnout nebo snížit pojistné plnění z dal- ších důvodů uvedených v příslušných zákonných ustanoveních.
Část II. Pojištění obnosové
Článek 16 Plnění z obnosového pojištění
1. Obnosovým pojištěním je pojištění, jehož účelem je získání ob- nosu, tj. dohodnuté finanční částky v důsledku pojistné událos- ti, která je nezávislá na vzniku nebo rozsahu škody.
2. Základem pro výpočet pojistného plnění je částka určená po- jistníkem v pojistné smlouvě, která má být v případě vzniku po- jistné události pojistitelem vyplacena (pojistná částka).
3. V rámci obnosového pojištění je sjednáno pojistné krytí Ope- rační plán dle čl. 17 VPP.
Článek 17 Operační plán
1. V případě, že pojištěná osoba podstoupí lékařsky nezbytnou operaci uvedenou v Oceňovacím podkladu Operační plán, bude jí vyplaceno jednorázové pojistné plnění odpovídající uvedené procentuelní sazbě, závislé na závažnosti operace.
2. Pokud pojištěná osoba podstoupí více zákroků v průběhu jedné operace, náleží jí pojistné plnění ve výši 100 % z nejvýše ohod-
noceného zákroku. Každá další operace bude ohodnocena 50% ze sazby sjednané pro tento typ operace.
3. V průběhu dvou navazujících pojistných let nesmí vyplacené pojistné plnění překročit dvojnásobek sjednané pojistné částky.
4. Územní platnost operačního plánu se sjednává pro ČR a Schen- genský prostor.
5. Vyloučeny jsou v přímé i nepřímé souvislosti:
a) operace spojené se zdravotním problémem, který existoval již před počátkem pojištění;
b) takové operace, které by měly vyléčit zdravotní problém po- jištěné osoby, o jehož existenci věděla ještě před uzavřením pojištění, či operaci za účelem jeho vyléčení mohla pláno- vat během následujících 2 let;
c) kosmetické a plastické operace, pokud ovšem jejich pří- činou nebyl úraz pojištěné osoby za doby trvání pojištění. Pak musí být tyto operace podstoupeny pojištěnou osobou maximálně do 6 měsíců od data úrazu a za předchozího souhlasu pojistitele. Rekonstrukce prsu po mastektomii za- příčiněné rakovinou je hrazena. Náhrada či výměna exis- tujícího prsního implantátu je vyloučena. Plastické operace v důsledku popálenin za účelem odstranění kosmetické vady jsou vyloučeny;
d) operace v souvislosti s těhotenstvím, porodem a potratem;
e) operace za účelem odstranění vrozené vady pojištěné oso- by;
f) operace za účelem léčby nadváhy (např. podvázání žalud- ku);
g) operace za účelem korekce oční vady, pokud tato není lé- kařsky nezbytná a zapříčiněná úrazem pojištěné osoby;
h) vyjmutí nebo transplantace orgánu za účelem jeho poskyt- nutí 3. osobě;
i) odstranění materiálu, který byl voperován ještě před počát- kem pojištění;
j) veškeré lékařsky zbytné úkony.
Oceňovací podklad Operační plán
Operace nervové soustavy | |
Operace centrální nervové soustavy a kraniálních nervů | |
Hlavní excize mozkové tkáně | 60% |
Excize léze mozkové tkáně | 50% |
Stereotaktická ablace tkáně mozku | 70% |
Drenáž léze mozkové tkáně | 40% |
Ostatní operace otevřené mozkové tkáně | 50% |
Ostatní biopsie léze mozkové tkáně | 40% |
Ostatní operace mozkové tkáně | 40% |
Vytvoření spojení z mozkové komory | 60% |
Ostatní operace spojení mozkové komory | 50% |
Ostatní otevřené operace mozkové komory | 60% |
Terapeutické endoskopické operace mozkové komory | 40% |
Diagnostické endoskopické vyšetření mozkové komory | 30% |
Ostatní operace mozkové komory | 50% |
Operace subarachnoidálního prostoru mozku | 50% |
Graft kraniálního nervu | 50% |
Nitrolební transekce kraniálního nervu | 60% |
Ostatní nitrolební odstranění kraniálního nervu | 60% |
Extrakraniální extirpace bloudivého nervu | 40% |
Extrakraniální extirpace ostatních kraniálních nervů | 40% |
Excize léze kraniálního nervu | 40% |
Korekce kraniálního nervu | 40% |
Nitrolební stereotaktické uvolnění kraniálního nervu | 60% |
Ostatní dekomprese kraniálního nervu | 50% |
Ostatní operace kraniálního nervu | 40% |
Extirpace léze mozkových plen | 40% |
Oprava tvrdé pleny mozkové | 40% |
Drenáž extradurálního prostoru | 30% |
Drenáž subdurálního prostoru | 30% |
Ostatní operace mozkových plen | 40% |
Operace míchy | |
Částečná extirpace míchy | 40% |
Ostatní otevřené operace míchy | 40% |
Ostatní odstranění míchy | 40% |
Ostatní operace míchy | 40% |
Korekce rozštěpu obratle | 40% |
Ostatní operace mozkomíšních plen | 30% |
Operace míšního kořene | 30% |
Operace periferních nervů | |
Mikrochirurgické opravy periferních nervů | 30% |
Ostatní štěpení periferních nervů | 30% |
Ostatní opravy periferních nervů | 30% |
Operace spojivky, rohovky, skléry a sítnice | |
Extirpace lézí spojivky | 30% |
Oprava spojivky | 30% |
Naříznutí spojivky | 30% |
Ostatní operace spojivky | 30% |
Extirpace lézí rohovky | 30% |
Plastické operace rohovky | 30% |
Uzavření rohovky | 30% |
Podpůrná operace pro zpevnění sítnice | 30% |
Operace duhovky, řasnatého tělíska a čoček | |
Excize duhovky | 30% |
Fitrovaná operace duhovky | 30% |
Ostatní operace trámčina iridokorneálního úhlu | 30% |
Ostatní operace duhovky | 30% |
Extirpace řasnatého tělíska | 30% |
Ostatní operace řasnatého tělíska | 30% |
Ostatní operace přední komory oka | 30% |
Intrakapsulární extrakce čočky | 30% |
Naříznutí pouzdra čočky | 30% |
Jiná vyjmutí čočky | 30% |
Operace sklivce a sítnice | |
Operace sklivce | 30% |
Fotokoagulace k odělení sítnice | 30% |
Odstranění léze sítnice | 30% |
Ostatní operace sítnice | 30% |
Ostatní oční operace | 30% |
Operace endokriních žláz | |
Excize hypofýzy | 50% |
Jiné operace hypofýzy | 50% |
Operace epifýzy | 50% |
Excize štítné žlázy | 30% |
Operace abnormální tkáně štítné žlázy | 30% |
Jiné operace štítné žlázy | 30% |
Excize příštítných tělísek | 30% |
Jiné operace příštítných tělísek | 30% |
Excize brzlíku | 30% |
Jiné operace brzlíku | 30% |
Excize nadledvinek | 40% |
Operace abnormální tkáně nadledvinek | 40% |
Jiné operace nadledvinek | 40% |
Operace ucha | |
Operace středního a vnitřního ucha | |
Korekce kůstek řetězce | 30% |
Ostatní operace ušních chrupavek | 30% |
Operace Eustachovy trubice | 30% |
Operace hlemýždě | 30% |
Operace vestibulárního orgánu | 30% |
Ostatní operace ucha | 30% |
Operace prsou | |
Úplná excize prsu | 30% |
Jiné excize prsu | 30% |
Rekonstrukce prsu | 40% |
Prsní protéza | 30% |
Jiné plastické operace prsou | 30% |
Operace nosu a nosních dutin | |
Operace nosu | |
Excize nosu | 30% |
Operace dutin | |
Operace čelní dutiny | 30% |
Operace klínové dutiny | 30% |
Operace nespecifikované dutiny nosní | 30% |
Operace očí | |
Operace očnice, obočí a očního víčka | |
Excize oka | 40% |
Extirpace léze očnice | 40% |
Vložení protézy oka | 40% |
Operace slzných žláz, slzních kanálků a očních svalů | |
Kombinovaná operace očních svalů | 30% |
Recese očního svalu | 30% |
Resekce očního svalu | 30% |
Částečné rozdělení šlachy očního svalu | 30% |
Ostatní úpravy očního svalu | 30% |
Ostatní operace očního svalu | 30% |
Operace hltanu, hrtanu a průdušnice | |
Operace hltanu, mandlí | |
Excize hltanu | 60% |
Korekce hltanu | 60% |
Ostatní otevřené operace hltanu | 60% |
Ostatní operace hltanu | 50% |
Operace hrtanu | |
Excize hrtanu | 60% |
Otevřená extirpace léze hrtanu | 60% |
Korekce hrtanu | 70% |
Ostatní otevřená operace hrtanu | 60% |
Mikroterapeutická endoskopická operace hrtanu | 70% |
Ostatní operace hrtanu | 30% |
Operace průdušnice | |
Částečná excize průdušnice | 30% |
Plastická operace průdušnice | 60% |
Úmístění protézy v průdušnici | 60% |
Tracheostomie | 30% |
Ostatní otevřené operace průdušnice | 30% |
Částečná excize žaludku | 40% |
Otevřená extirpace léze žaludku | 30% |
Plastické operace žaludku | 40% |
Spojení žaludku k dvanáctníku | 30% |
Spojení žaludku k lačníku | 30% |
Ostatní spojení žaludku k lačníku | 30% |
Operace žaludečního vředu | 30% |
Ostatní opravné operace žaludku | 30% |
Ostatní otevřené operace žaludku | 30% |
Operace dvanáctníku, lačníku a kyčelníku | |
Excize dvanáctníku | 60% |
Otevřená extirpace léze dvanáctníku | 70% |
Bypass dvanáctníku | 30% |
Operace vředu dvanáctníku | 30% |
Ostatní otevřené operace dvanáctníku | 40% |
Excize lačníku | 70% |
Extirpace léze lačníku | 30% |
Excize kyčelníku | 70% |
Otevřená extirpace léze kyčelníku | 30% |
Bypass kyčelníku | 30% |
Ostatní spojení kyčelníku | 30% |
Operace slepého střeva | |
Akutní excize slepého střeva | 30% |
Operace tlustého střeva a konečníku | |
Úplná excize tlustého střeva a konečníku | 70% |
Úplná excize tlustého střeva | 60% |
Rozšířená pravostranná hemicolektomie | 60% |
Jiné pravostrané hemicolektomie | 60% |
Excize příčného tračníku | 50% |
Levostranná hemikolektomie | 50% |
Excize esovitého tračníku | 40% |
Ostatní excize tlustého střeva | 40% |
Extirpace léze tlustého střeva | 30% |
Bypass tlustého střeva | 30% |
Excize konečníku | 50% |
Otevřená extirpace léze konečníku | 40% |
Fixace výhřezu konečníku | 30% |
Další břišní operace při výhřezu konečníku | 30% |
Operace konečníku skrze anální svěrač | 30% |
Ostatní operace konečníku skrze řitní otvor | 30% |
Perineální operace při výhřezu konečníku | 30% |
Ostatní operace konečníku | 30% |
Operace řitního otvoru a perineální oblasti | |
Excize řitního otvoru | 30% |
Operace plic a průdušek | |
Otevřená operace cariny | 40% |
Částečná extirpace průdušek | 50% |
Ostatní otevřené operace průdušek | 50% |
Transplantace plic | 100% |
Excize plic | 80% |
Otevřená extirpace léze plic | 70% |
Ostatní otevřené operace plic | 70% |
Ostatní operace plic | 70% |
Otevřené operace mediastinu | 50% |
Terapeutické endoskopické operace mediastinu | 40% |
Operace úst a obličeje | |
Operace rtu, zubů a jazyka | |
Excize jazyka | 60% |
Extirpace léze jazyka | 40% |
Operace patra, mandlí a jiných částí dutiny ústní | |
Oprava deformace patra | 30% |
Ostatní opravy patra | 30% |
Ostatní opravy jiných částí dutiny ústní | 30% |
Operace trávicího traktu | |
Operace jícnu, bránice a žaludku | |
Excize jícnu a žaludku | 80% |
Úplná excize jícnu | 80% |
Částečná excize jícnu | 50% |
Otevřená extirpace léze jícnu | 60% |
Bypass jícnu | 60% |
Oprava jícnu | 60% |
Umělé otevření do jícnu | 40% |
Naříznutí jícnu | 30% |
Otevřené operace žláz jícnu | 50% |
Otevřené umístění protézy v jícnu | 60% |
Ostatní otevřené operace jícnu | 60% |
Fibrooptické endoskopické exstirpace léze jícnu | 40% |
Další terapeutické fibrooptické endoskopické operace na jícnu | 40% |
Ostatní operace jícnu | 50% |
Oprava brániční kýly | 40% |
Antirefluxní operace | 40% |
Revize antirefluxních operací | 50% |
Úpná excize žaludku | 50% |
Operace na játrech, žlučníku a slinivce | |
Operace jater | |
Transplantace jater | 100% |
Extirpace léze jater | 60% |
Korekce jater | 60% |
Incize jater | 40% |
Ostatní otevřená operace jater | 40% |
Terapeutické endoskopické operace jater pomocí laparoscopu | 30% |
Transluminální operace jaterních cév | 40% |
Další terapeutické perkutánní operace na játrech | 40% |
Ostatní operace jater | 30% |
Operace žlučníku | |
Excize žlučníku | 30% |
Spojení žlučníku | 30% |
Korekce žlučníku | 30% |
Ostatní otevřené operace žlučníku | 30% |
Ostatní operace žlučníku | 30% |
Operace žlučovodů | |
Excize žlučovodů | 50% |
Extirpace léze žlučovodů | 40% |
Připojení žlučových kanálků | 40% |
Připojení žlučovodu | 40% |
Zavedení protézy do žlučovodu | 30% |
Korekce žlučovodu | 40% |
Plastická operace Oddiho svěrače pomocí duodenální přístupu | 40% |
Naříznutí Oddiho svěrače pomocí duodenální přístupu | 30% |
Ostatní operace žlučových cest pomocí duodenálního přístupu | 30% |
Ostatní operace žlučovodů | 30% |
Další terapeutické endoskopické operace žlučových cest | 30% |
Endoskopické zpětné umístění protézy v žlučovodu | 30% |
Další terapeutické endoskopické zpětná operace žlučových cest | 30% |
Terapeutické endoskopické operace slinivkovému kanálu | 30% |
Terapeutické perkutánní vložení protézy do žlučovodu | 30% |
Ostatní terapeutické perkutánní operace na žlučových cest | 30% |
Terapeutické operace žlučových cest | 30% |
Ostatní operace žlučových cest | 30% |
Operace slinivky břišní | |
Transplantace slinivky břišní | 100% |
Úplná excize slinivky břišní | 80% |
Excize hlavy slinivky břišní | 70% |
Ostatní částečná excize slinivky břišní | 60% |
Extirpace léze slinivky břišní | 50% |
Připojení pankreatického vývodu | 50% |
Další otevřené operace pankreatického vývodu | 50% |
Otevřená drenáž léze slinivky břišní | 40% |
Incize slinivky břišní | 30% |
Otevřené vyšetření slinivky břišní | 30% |
Ostatní invazivní operace slinivky břišní | 40% |
Terapeutické perkutánní operace na pankreatu | 30% |
Operace srdce | |
Transplantace a korekce vrozených vývojových vad | |
Transplantace srdce a plic | 100% |
Ostatní transplantace srdce | 100% |
Operace srdečních komor, dutin a chlopní | |
Ostatní otevřené operace srdečních komor | 70% |
Operace srdečních komor | 70% |
Terapeutické transluminální operace srdečních komor | 60% |
Vytvoření spojení srdečních dutin pomocí chlopně | 70% |
Vytvoření spojení srdečních dutin jiné | 70% |
Rekonstrukce srdeční předsíně | 70% |
Ostatní operace komorové stěny | 70% |
Ostatní operace srdeční stěny | 70% |
Plastická opravná operace mitrální chlopně | 70% |
Plastická opravná operace aortální chlopně | 80% |
Plastická opravná operace trojcípé chlopně | 70% |
Plastická opravná operace plicní chlopně | 70% |
Plastická opravná operace nespecifikované srdeční chlopně | 70% |
Revize opravné operace srdeční chlopně | 70% |
Otevřená incize srdeční chlopně | 70% |
Uzavřená incize srdeční chlopně | 70% |
Ostatní otevřené operace srdeční chlopně | 70% |
Terapeutické transluminální operace srdeční chlopně | 60% |
Odstranění obstrukce struktury v blízkosti srdeční chlopně | 60% |
Ostatní operace struktury v blízkosti srdeční chlopně | 60% |
Operace koronárních tepen | |
Žilní aortokoronární bypass | 70% |
Ostatní transplantace allograftů věnčité tepny | 70% |
Transplantace allograftů věnčité tepny | 70% |
Protetické náhrada koronární tepny | 70% |
Jiná náhrada koronární tepny | 70% |
Připojení hrudní tepny ke koronární tepně | 80% |
Ostatní bypass koronární tepny | 80% |
Oprava koronární tepny | 70% |
Ostatní otevřené operace koronární tepny | 70% |
Perkutánní transluminální angioplastika věnčité tepny | 50% |
Ostatní transluminální operace věnčité tepny | 50% |
Operace cévní soustavy, kardiostimulátor a jiné | |
Operace cévní soustavy srdce | 70% |
Ostatní incize srdce | 70% |
Ostatní invazivní operace srdce | 70% |
Transluminální operace srdce | 60% |
Ostatní terapeutické transluminální operace srdce | 60% |
Diagnostické transluminální operace srdce | 50% |
Systém kardiostimulátoru zavedený žilou | 50% |
Ostatní systém kardiostimulátoru | 50% |
Ostatní operace srdce | 50% |
Operace osrdečníku | |
Excize osrdečníku | 50% |
Drenáž osrdečníku | 40% |
Incize osrdečníku | 40% |
Operace sleziny | |
Úplná excize sleziny | 50% |
Ostatní excize sleziny | 50% |
Ostatní operace sleziny | 50% |
Ostatní operace osrdečníku | 40% |
Operace krevních cév | |
Operace plicních tepen a srdečnice | |
Tvorba spojnice k plicní tepně ze srdečnice s pomocí vložené trubice | 80% |
Ostatní spojení mezi plicní tepnou a srdečnicí | 80% |
Tvorba propojení k podklíčk.tepně ze srdečnice s vlož. trubice | 90% |
Ostatní propojení plicní tepny s podklíčkovou tepnou | 90% |
Ostatní spojení k plicní tepně | 90% |
Korekce plicní tepny | 90% |
Ostatní otevřené operace plicní tepny | 90% |
Transluminální operace plicní tepny | 80% |
Extra anatomický bypass srdečnice | 80% |
Akutní výměna aneurysmu | 100% |
Ostatní náhrada části srdečnice s aneurysmem | 90% |
Ostatní akutní bypass části srdečnice | 90% |
Ostatní bypass části srdečnice | 90% |
Plastická korekce srdečnice | 90% |
Ostatní invazivní operace srdečnice | 90% |
Transluminální operace na srdečnici | 80% |
Operace krčních a podklíčkových tepen | |
Obnova krční tepny | 80% |
Ostatní invazivní operace krční tepny | 80% |
Transluminální operace krční tepny | 30% |
Operace aneurysmu mozkové tepny | 60% |
Ostatní otevřené operace mozkové tepny | 60% |
Transluminální operace mozkové tepny | 60% |
Rekonstrukce podklíčkové tepny | 70% |
Jiné otevřené operace podklíčkové tepny | 70% |
Transluminální operace podklíčkové tepny | 70% |
Operace na renální tepny a břišní aorty | |
Obnova renální tepny | 70% |
Ostatní operace renální tepny | 70% |
Transluminální operace renální tepny | 60% |
Rekonstrukce viscerální části břišní aorty | 70% |
Ostatní operace viscerální části břišní aorty | 70% |
Transluminální operace viscerální části břišní aorty | 70% |
Operace kyčelní a stehenní tepny | |
Akutní nahrazení kyčelní tepny s aneurysmem | 70% |
Ostatní operace aneurysmu kyčelní tepny | 70% |
Ostatní akutní bypass kyčelní tepny | 80% |
Ostatní bypass kyčelní tepny | 70% |
Obnova kyčelní tepny | 60% |
Ostatní otevřená operace kyčelní tepny | 60% |
Transluminální operace kyčelní tepny | 60% |
Akutní nahrazení stehenní tepny s aneurysmem | 60% |
Ostatní operace nahrazení stehenní tepny s aneurys- mem | 50% |
Ostatní akutní bypass stehenní tepny | 50% |
Ostatní bypass stehenní tepny | 50% |
Obnova stehenní tepny | 60% |
Ostatní otevřené operace stehenní tepny | 50% |
Transluminální operace stehenní tepny | 50% |
Ostatní operace arterií | |
Revize obnovení tepny | 50% |
Excize ostatních tepen | 40% |
Opravná operace ostatních tepen | 40% |
Ostatní otevřená operace na ostatních tepnách | 40% |
Terapeutické transluminální operace na ostatních tepnách | 30% |
Arteriovenózní derivační operace | |
Ostatní arteriovenózní operace | 30% |
Operace žil | |
Spojení duté žíly nebo části duté žíly | 60% |
Ostatní operace duté žíly | 60% |
Ostatní bypass operace žil | 50% |
Operace žilní chlopně | 40% |
Další operace žilní nedostatečnosti | 40% |
Otevřené odstranění krevní sraženiny ze žíly | 30% |
Operace ledvinového ústrojí | |
Operace ledviny | |
Transplantace ledviny | 90% |
Úplná excize ledviny | 60% |
Částečná excize ledviny | 60% |
Otevřená extirpace léze ledviny | 60% |
Ostatní invazivní opravné operace ledviny | 70% |
Incize ledviny | 30% |
Ostatní invazivní operace ledviny | 30% |
Operace soustavy vývodných kanálků ledviny | 30% |
Ostatní operace ledviny | 30% |
Operace močovodu | |
Excize močovodu | 30% |
Vývod moči | 40% |
Replantace močovodu | 40% |
Ostatní spojení močovodu | 40% |
Oprava močovodu | 40% |
Incize močovodu | 30% |
Ostatní invazivní operace močovodu | 30% |
Operace močového měchýře | |
Úplná excize močového měchýře | 40% |
Částečná excize močového měchýře | 40% |
Zvětšení močového měchýře | 40% |
Ostatní opravy močového měchýře | 40% |
Endoskopické operace ke zvýšení kapacity močového měchýře | 30% |
Další terapeutické endoskopické operace na močo- vém měchýři | 30% |
Operace ženského močového měchýře | |
Kombinovaná abdominální vaginální operace krčku žen.moč.měchýře | 70% |
Abdominální operace ženského moč. měchýře | 70% |
Vaginální operace ženského moč. měchýře | 60% |
Ostatní invazivní operace ženského moč. měchýře | 40% |
Operace ženských pohlavních orgánů | |
Operace vulvy a hráze | |
Excize vulvy | 50% |
Extirpace léze vulvy | 50% |
Korekce vulvy | 60% |
Ostatní operace vulvy | 50% |
Extirpace léze hráze | 40% |
Ostatní operace hráze | 40% |
Operace pochvy | |
Excize pochvy | 60% |
Ostatní korekce vagíny | 60% |
Plastické operace vagíny | 30% |
Korekce výhřezu vagíny a amputace děložního hrdla | 30% |
Ostatní korekce výhřezu vagíny | 30% |
Korekce poševní klenby | 30% |
Ostatní korekce pochvy | 30% |
Operace děložního čípku a dělohy | |
Abdominální excize dělohy | 30% |
Vaginální excize dělohy | 30% |
Ostatní invazivní operace dělohy | 30% |
Operace vaječníků a vejcovodů | |
Bilaterální excize vaječníků | 40% |
Unilaterární excize vaječníků | 30% |
Ostatní excize vaječníků | 30% |
Operace páteře a plotének | |
Základní dekompresní operace krční páteře | 30% |
Revizní dekompresní operace krční páteře | 40% |
Dekompresní operace hrudní páteře | 30% |
Základní dekompresní operace na bederní páteři | 30% |
Revizní dekompresní operace bederní páteře | 40% |
Dekompresní operace nespecifikované páteře | 30% |
Základní excize krční meziobratlové ploténky | 40% |
Revizní excize krční meziobratlové ploténky | 50% |
Základní excize hrudní meziobratlové ploténky | 30% |
Revizní excize hrudní meziobratlové ploténky | 40% |
Základní excize bederní meziobratlové ploténky | 30% |
Revizní excize bederní meziobratlové ploténky | 40% |
Excize nespecifikované meziobratlové ploténky | 40% |
Základní spojení kloubu krční páteře | 40% |
Základní spojení dalšího kloubu páteře | 40% |
Revizní spojení páteřního kloubu | 50% |
Pomocná korekce deformity páteře | 30% |
Ostatní korekce deformity páteře | 30% |
Extirpace léze páteře | 40% |
Dekomprese zlomeniny páteře | 30% |
Ostatní redukce zlomeniny páteře | 30% |
Fixace zlomeniny páteře | 40% |
Další operace meziobratlových plotének | 30% |
Ostatní operace páteře | 30% |
Operace hrudní stěny, pleury a bránice | |
Částečná excize hrudní stěny | 40% |
Rekonstrukce hrudní stěny | 40% |
Otevření hrudníku | 30% |
Ostatní operace hrudní stěny | 30% |
Otevřená excize pleury | 30% |
Ostatní otevřené operace pleury | 30% |
Obnova kostí | |
Kompletní rekonstrukce palce | 40% |
Ostatní kompletní rekonstrukce ruky | 40% |
Kompletní rekonstrukce přední části chodidla-záprstí | 30% |
Kompletní rekonstrukce zadní části chodidla-zánártí | 30% |
Protetická náhrada kosti | 30% |
Operace prostaty a muž. močového měchýře | |
Invazivní excize prostaty | 30% |
Ostatní invazivní operace | 40% |
Endoskopická resekce muž. močového měchýře | 30% |
Ostatní terapeutické endoskopické operace muž. močového měchýře | 30% |
Operace močové trubice | |
Excize močové trubice | 40% |
Korekce močové trubice | 40% |
Ostatní invazivní operace močové trubice | 40% |
Ostatní operace pleury | 30% |
Oprava protržení bránice | 60% |
Ostatní oprava bránice | 60% |
Ostatní operace bránice | 50% |
Operace kýly a ostatní operace břišní oblasti | |
Operace břišní stěny a pobřišnice | |
Operace zadní pobřišnice | 30% |
Ostatní otevřené operace pobřišnice | 30% |
Operace lymfatické tkáně | |
Bloková disekce lymfatických uzlin | 30% |
Operace lymfatické soustavy | 30% |
Operace mužských pohlavních orgánů | |
Operace šourku a varlat | |
Oboustranná excize varlat | 30% |
Operace nadvarlat, semenného váčku a chámovodu | |
Korekce semenného váčku | 30% |
Operace penisu | |
Amputace penisu | 30% |
Plastické operace penisu | 30% |
Protéza penisu | 30% |
Operace obličeje a obličejových kostí | |
Operace branchiálního rozštěpu | 40% |
Otevření lebky | 30% |
Ostatní operace lebky | 30% |
Excize kostí obličeje | 30% |
Excize dolní čelisti | 40% |
Kloubní protézy - dprotetické náhrady kloubů a kostí | |
Celková protetická náhrada kyčelního kloubu s použi- tím cementu | 40% |
Celková protetická náhrada kyčelního kloubu bez použití cementu | 50% |
Ostatní celková protetické náhrada kyčelního kloubu | 40% |
Celková protetické výměna kolenního kloubu s použi- tím cementu | 40% |
Celková protetické výměna kolenního kloubu bez použití cementu | 50% |
Ostatní celková protetická náhrada kolenního kloubu | 40% |
Celková protetická náhrada ostatního kloubu s použi- tím cementu | 40% |
Celková protetická náhrada ostatního kloubu bez použití cementu | 50% |
Ostatní celková protetická náhrada kloubu | 40% |
Protetické výměna hlavy stehenní kosti s použitím cementu | 30% |
Protetické výměna hlavy stehenní kosti bez použití cementu | 40% |
Ostatní protetická výměna hlavy stehenní kosti | 30% |
Protetické výměna kloubu pažní kosti s použitím cementu | 30% |
Protetické výměna kloubu pažní kosti bez použití cementu | 30% |
Ostatní protetické výměna kloubu pažní kosti | 30% |
Protetická výměna kloubu jiné kosti s použitím ce- mentu | 30% |
Protetická výměna kloubu jiné kosti bez použití ce- mentu | 40% |
Ostatní protetické výměna kloubu jiné kosti | 30% |
Protetická obnova kloubu | 30% |
Ostatní protetická obnova kloubu | 30% |
Excize k obnově kloubu | 30% |
Ostatní obnova kloubu | 30% |
Replantace a Amputace končetin | |
Replantace horní končetiny | 70% |
Replantace dolní končetiny | 80% |
Implantace protézy končetin | 50% |
Amputace paže | 40% |
Amputace ruky | 40% |
Amputace nohy | 50% |
Amputace chodidla | 40% |
Jiné operace | |
Operace pánve | 100% |
Článek 19 Nadstandardní sádry
1. V případě, že pojištěná osoba utrpí úraz anebo zánět šlach léči- telný sádrovou fixací a zvolí si ekonomicky náročnější variantu zdravotní péče ve smyslu zákona o veřejném zdravotním pojiš- tění, budou ji proplaceny veškeré náklady na aplikaci a materi- ál spojené s touto ekonomicky náročnější variantou.
2. Pojistné plnění je podmíněno předložením originálu dokladu o úhradě vztahujícího se prokazatelně k ošetření pojištěné oso- by.
Článek 20 Zubní péče
1. Pokud pojištěná osoba podstoupí lékařsky nezbytné stomato- logické ošetření za účelem preventivní prohlídky, dentální hygi- eny, odstranění bolesti, zubní výplně či protetického řešení sto- matologického zdravotního problému, náleží jí pojistné plnění ve výši 80 % vynaložených nákladů až do celkového sjednané- ho ročního limitu.
2. Pojištění se nevztahuje na:
a) ošetření zubů, které chyběly ještě před počátkem pojištění;
b) náklady na kosmetické ošetření a ostatní zákroky, které pojištěná osoba podstoupila dobrovolně bez předchozího lékařského doporučení;
c) lékařské zákroky podstoupené mimo území ČR;
d) regulační poplatky.
Článek 21 Zachraňovací náklady
1. Pojistitel uhradí až do výše sjednané pojistné částky náklady na převoz a s tím spojené náklady zraněného do nejbližší nemoc- nice nebo na specializovanou kliniku, pokud je to z lékařského hlediska nezbytně nutné.
2. Pojistitel neposkytne tyto náklady za předpokladu, že byla nebo bude poskytnuta úhrada nákladů ze zdravotního nebo jiného pojištění. Tyto náklady nejsou hrazeny ani v případě, kdy je povinen je vynaložit třetí subjekt v souladu s právními před- pisy, jimiž se ve své činnosti řídí (např. hasiči, záchranná služba, armáda, policie apod.).
3. Pokud má pojištěný u pojistitele uzavřeno více druhů pojištění obsahující krytí Zachraňovací náklady, vzniká nárok na úhradu nákladů jen jednou.
4. Náklady budou hrazeny pojištěnému nebo tomu, kdo je pro- kazatelně vynaložil, po předložení originálů účetních dokladů pojistiteli a po skončení šetření pojistné události.
Část IV. Společná závěrečná ustanovení
Část III.Pojištění škodové
Článek 18 Plnění ze škodového pojištění
1. Škodovým pojištěním je pojištění, jehož účelem je náhrada škody vzniklé v důsledku pojistné události.
2. Není-li zákonem o pojistné smlouvě stanoveno nebo v pojistné smlouvě dohodnuto jinak, je pojistné plnění pojistitele omeze- no horní hranicí, která je určena pojistnou částkou nebo limi- tem pojistného plnění.
3. V rámci škodového pojištění jsou sjednána tato pojistná krytí:
a) Nadstandardní sádry dle čl. 19 VPP;
b) Zubní péče dle čl. 20 VPP;
c) Zachraňovací náklady dle čl. 21 VPP.
Článek 22 Výklad pojmů
1. Běžné pojistné je pojistné stanovené za pojistné období.
2. Čekací doba je doba, po kterou nevzniká pojistiteli povinnost poskytnout pojistné plnění z událostí, které by jinak byly po- jistnými událostmi, a její běh začíná dnem počátku pojištění/ stvrzení pojistné ochrany.
3. Ekonomicky náročnější varianta zdravotní péče / nad- standardní zdravotní péče je taková zdravotní péče, která je takto označena v prováděcích právních předpisech vydaných k zákonu o veřejném zdravotním pojištění.
4. Oprávněná osoba je osoba, které v důsledku pojistné události vznikne právo na pojistné plnění.
5. Pojistitelem je ERGO pojišťovna, a.s.
6. Pojistná doba je časové období, na které je pojištění sjednáno.
7. Pojistná událost je nahodilá skutečnost blíže označená v po- jistné smlouvě, se kterou je spojen vznik povinnosti pojistitele poskytnout pojistné plnění.
8. Pojistné je úplata za soukromé pojištění.
9. Pojistné nebezpečí je možná příčina vzniku pojistné události.
10. Pojistné období je časové období dohodnuté v pojistné smlouvě, za které se platí pojistné.
11. Pojistník je osoba, která s pojistitelem uzavřela pojistnou smlouvu a která je povinna platit pojistné.
12. Pojistný rok je doba od výročního dne počátku pojištění do následujícího výročního dne počátku pojištění.
13. Pojištěná osoba / pojištěný je osoba, na jejíž život a zdraví se soukromé pojištění vztahuje.
14. Pojištění obnosové je soukromé pojištění, jehož účelem je získání obnosu, tj. dohodnuté finanční částky v důsledku pojist- né události ve výši, která je nezávislá na vzniku nebo rozsahu škody.
15. Pojištění škodové je soukromé pojištění, jehož účelem je ná- hrada škody vzniklé v důsledku pojistné události.
16. Ostatní státy Schengenského prostoru k 1.1.2011 jsou Belgie, Dánsko, Estonsko, Finsko, Francie, Island, Itálie, Litva, Lotyšsko, Lucembursko, Maďarsko, Malta, Německo, Nizozemí, Norsko, Polsko, Portugalsko, Rakousko, Řecko, Slovensko, Slo- vinsko, Španělsko, Švédsko, Švýcarsko.
17. Škodná událost je skutečnost, ze které vznikla škoda a která by mohla být důvodem vzniku práva na pojistné plnění.
18. Úrazem se rozumí neočekávané a náhlé působení zevních sil nebo vlastní tělesné síly nezávisle na vůli pojištěného nebo ne- očekávané a nepřerušované působení vysokých či nízkých tep- lot, plynů, par, elektrického proudu a jedů (s výjimkou jedů mi- krobiálních a látek imunotoxických), ke kterému došlo během trvání pojištění, a kterým bylo pojištěnému způsobeno tělesné poškození zdraví nebo smrt.
Článek 23 Závěrečná ustanovení
1. Od výše stanovených VPP se lze v pojistných smlouvách odchý- lit, vyžaduje-li to účel a charakter pojištění. V jiných případech se lze odchýlit jen, pokud je to ku prospěchu pojištěného.
2. Tyto VPP jsou účinné pro pojistné smlouvy uzavřené po 1. 2. 2013.