ŽÁDOST O UKONČENÍ SMLOUVY
ČEZ LDS s.r.o.
ŽÁDOST O UKONČENÍ SMLOUVY
O PŘIPOJENÍ O BUDOUCÍ SMLOUVĚ O ZAJIŠTĚNÍ SLUŽBY DISTRIBUČNÍ SOUSTAVY
Zákaznické číslo / smlouva (stávající):
Interní evidenční číslo žádosti:
PROVOZOVATEL LOKÁLNÍ DISTRIBUČNÍ SOUSTAVY (Dále jen PLDS)
ŽADATEL
ČEZ LDS s.r.o.
Praha 4 - Michle, Duhová 1444/2, 140 00, IČO: 018 73 237, DIČ: CZ 018 73 237
zapsána v obchodním rejstříku vedeném Městským soudem v Praze, oddíl C, vložka číslo 267958 Doručovací adresa: Xxxxxxxxxxxx 0000/0, 000 00 Xxxxx Xxxxxxxxxx
Obchodní firma/Jméno a příjmení Zastoupená (jméno a příjmení) Xxxxxxx v OR vedeném
Datum narození/IČ Předmět podnikání Adresa-Ulice Místní část
OSOBA OPRÁVNĚNÁ PRO SMLUVNÍ ZÁLEŽITOSTI
Obec :
Tel.:
Vložka č.:
Titul: Oddíl:
DIČ CZ:
Č.p./č.or.:
PSČ:
Xxxxx a příjmení :
Telefon :
ODBĚRNÉ, (PŘEDÁVACÍ) MÍSTO (dále jen OPM)
Ulice Místní část Č. parcelní
Jiné umístění
Titul:
E-mail :
EAN:
Č.p./č.or.:
Obec:
Katastrální území:
PSČ:
ČÍSLO OPM:
Fax :
GSM:
Ukončení odběru (dodávky)
ÚDAJE PRO UKONČENÍ DISTRIBUCE ELEKTŘINY
Převod OPM jinému zákazníkovi
Číslo elektroměru:
Ukončení požadavku na připojení
Stavy ke dni podání výpovědi (doplňte pouze v případě, není-li elektroměr dálkově odečítaný) : VT:
Datum požadovaného ukončení dodávky elektřiny nebo převodu OPM
kWh
NT:
kWh
OPM je přístupné pro provedení konečného odečtu ANO NE
V případě nepřístupnosti uveďte telefonní číslo, na kterém bude možno sjednat zpřístupnění OPM:
DŮVOD PODÁNÍ ŽÁDOSTI O UKONČENÍ SMLOUVY
POZNÁMKA: (např. kdo bude novým Zákazníkem a stav elektroměru v případě převodu OPM nebo adresa pro zaslání konečného vyúčtování v případě ukončení Smlouvy o zajištění služby distribuční soustavy, je-li odlišná od adresy Žadatele)
POUČENÍ ŽADATELE
PDS, v souvislosti s právními úkony Žadatele směřujícími k zániku smluvního vztahu na distribuci elektřiny, upozorňuje tímto na splnění povinností vyplývajících z příslušných právních předpisů, smluvních ujednání a podmínek distribuce elektřiny. Zejména upozorňuje na povinnost Žadatele umožnit PDS přístup k měřicímu zařízení k provedení odečtu a jeho demontáže. Pokud bude požadován převod OPM na jiného Žadatele bez přerušení distribuce elektřiny, musí být současně s touto Žádostí o ukončení podána i Žádost o připojení na nového
Žadatele. V obou dokumentech musí být uvedeny stejné odečtené stavy elektroměru. Datum připojení OPM a datum zahájení distribuce pro nového Zákazníka musí být k následujícímu kalendářnímu dni po datu ukončení distribuce původnímu Zákazníkovi. Pokud není splněna některá z uvedených podmínek, bude distribuce elektřiny ukončena. Distribuce elektřiny bude ukončena provedením odečtu, který zajišťuje PDS podle zvláštního právního předpisu. V případě převodu OPM jinému Zákazníkovi bude distribuce elektřiny ukončena k datu a stavům elektroměru, které jsou uvedeny výše.
PLDS, pro účely žádosti, shromažďuje, zpracovává a uchovává osobní údaje Žadatele-fyzické osoby, a to zejména jméno, příjmení, pobyt (trvalý/přechodný), datum narození a popř. bankovní číslo. Osobní údaje budou pro PLDS dále zpracovávat společnost ČEZ LDS s.r.o., se sídlem v Praha 4 - Michle, Duhová 1444/2, 140 00, IČ: 01873237 a další zpracovatelé a subdodavatelé poskytující služby obsluhy Žadatelů podle příslušného právního předpisu (zák. č.101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů [dále jen "ZoOOÚ]). Kompletní seznam subdodavatelů PLDS bude na požádání Žadateli poskytnut. Ochrana osobních údajů Žadatele - fyzické osoby bude PLDS technicky a organizačně zabezpečené v souladu se ZoOOÚ. Toto ustanovení se nevztahuje na Žadatele-právnickou osobu.
V dne
Žadatel:
23_28-0007r00
Podpis
Xxxxx a příjmeSntíránka 1 žadost_o_ukončení_smlouvy_ee_v0
Funkce
23_28-0007r00 Stránka 2 žadost_o_ukončení_smlouvy_ee_v0