PŘÍLOHA g)

PŘÍLOHA g)

formuláře k prokázání kvalifikace, jiných zadávacích podmínek a dalších SKUTEČNOSTÍ

„Rekonstrukce silnice a mostů ev. č. 34039-1 a ev. č. 34039-2 Mnětice“

formulář 1.1

SEZNAM PODDODAVATELŮ A JINÝCH OSOB

Seznam Poddodavatelů a jiných osob
Poddodavatelé k prokázání kvalifikace
	Část plnění veřejné zakázky, kterou hodlá účastník zadat poddodavateli	% podíl na plnění veřejné zakázky
Poddodavatel: Název subjektu, Sídlo, IČO, Osoba oprávněná jednat jménem či za Poddodavatele, tel, e-mail
Poddodavatel: Název subjektu, Sídlo, IČO, Osoba oprávněná jednat jménem či za Poddodavatele, tel, e-mail
Poddodavatel: Název subjektu, Sídlo, IČO, Osoba oprávněná jednat jménem či za Poddodavatele, tel, e-mail
Další Poddodavatelé k realizaci stavebních prací
Poddodavatel: Název subjektu, Sídlo, IČO, Osoba oprávněná jednat jménem či za Poddodavatele, tel, e-mail
Poddodavatel: Název subjektu, Sídlo, IČO, Osoba oprávněná jednat jménem či za Poddodavatele, tel, e-mail
Poddodavatel: Název subjektu, Sídlo, IČO, Osoba oprávněná jednat jménem či za Poddodavatele, tel, e-mail

formulář 1.2

BANKOVNÍ záruka – zajištění splnění smlouvy

Stručný název Smlouvy o dílo:

„Rekonstrukce silnice a mostů ev. č. 34039-1 a ev. č. 34039-2 Mnětice“

Název a adresa příjemce (jehož Smlouva o dílo uvádí jako Objednatele):

Správa a údržba silnic Pardubického kraje

Doubravice 98, 533 53 Pardubice IČO: 00085031

Tato bankovní záruka je poskytnuta v souvislosti se Smlouvou o dílo č. [bude doplněno] ze dne [bude doplněno], kterou byla uzavřena Smlouva mezi Správou a údržbou silnic Pardubického kraje, se sídlem Doubravice 98, 533 53 Pardubice, IČO: 00085031, coby Objednatelem na straně jedné a společností [bude doplněno], se sídlem [bude doplněno], IČO: [bude doplněno], [Pozn.: v případě, že je zhotovitelem konsorcium složené z více osob, bude doplněna identifikace všech těchto osob], coby zhotovitelem na straně druhé (dále jen „Zhotovitel“, resp. „Smlouva“), a to na základě zadávacího řízení na veřejnou zakázku na stavební práce s názvem „Rekonstrukce silnice a mostů ev. č. 34039-1 a ev. č. 34039-2 Mnětice“ (dále jen „Dílo“).

Byli jsme informováni, že Zhotovitel uzavřel se Správou a údržbou silnic Pardubického kraje Smlouvu. Na základě Pod-článku 4.4 Smluvních podmínek pro stavby menšího rozsahu – Obecné podmínky ve znění Smluvních podmínek pro stavby menšího rozsahu – Zvláštní podmínky (dále jen „Smluvní podmínky“), jež tvoří nedílnou součást Smlouvy, je Zhotovitel povinen zajistit řádné plnění svých povinností ze Smlouvy bankovní zárukou vystavenou ve prospěch Správy a údržby silnic Pardubického kraje. Dále jsme byli informováni, že můžete požadovat, aby Zhotovitel zajistil prodloužení této bankovní záruky, neobdržel-li Potvrzení o převzetí Díla nebo poslední Sekce podle Pod-čl. 8.2 Smluvních podmínek nebo nepředal-li Vám bankovní záruku za odstranění vad podle Xxxxxxx do 28 dnů před dnem zániku této bankovní záruky.

Na žádost Zhotovitele se my, [bude doplněn název, sídlo a IČ banky], na základě této bankovní záruky, referenční číslo [bude doplněno], tímto neodvolatelně a bezpodmínečně zavazujeme, že Vám, Správě a údržbě silnic Pardubického kraje, vyplatíme bez nutnosti předchozí výzvy Zhotoviteli, bez námitek či omezujících podmínek a bez prověřování právního důvodu nároku jakoukoliv sumu nebo sumy nepřesahující celkem částku [bude doplněno] Kč (slovy: [bude doplněno]), dále jen „Zaručená částka“), obdržíme-li od Vás písemnou žádost v českém jazyce, která bude v souladu se všemi podmínkami této bankovní záruky, obsahující referenční číslo této bankovní záruky a prohlášení, že Smlouva nabyla účinnosti a že

Zhotovitel porušil svou (své) povinnost (povinnosti) vyplývající ze Smlouvy nebo technických norem nebo právních předpisů a v jakém ohledu je porušil, a Správě a údržbě silnic Pardubického kraje z takového porušení dle Smlouvy vzniklo právo na smluvní pokutu, slevu z ceny díla, náhradu škody či jiné újmy či vydání bezdůvodného obohacení, nebo nárok na jakékoliv jiné finanční plnění (ať už sankčního, reparačního, restitučního či jiného charakteru), nebo
do 28 dnů před dnem zániku této bankovní záruky uvedeným pod písm. c) níže nebylo Vámi Zhotoviteli vydáno Potvrzení o převzetí Díla nebo bankovní záruka za odstranění vad Vám nebyla předána z důvodů přičitatelných Zhotoviteli, a že platnost této bankovní záruky nebyla prodloužena, přestože je Xxxxxxxxxx dle Xxxxxxx povinen zajistit v těchto případech prodloužení platnosti této bankovní záruky

(dále jen „Žádost o platbu“).

Každá Žádost o platbu a/nebo níže uvedené prohlášení o zproštění povinností z této bankovní záruky nám musí být prezentovány v písemné podobě a doručeny na naši adresu [bude doplněno] doporučenou poštou, kurýrní službou nebo osobně a musí obsahovat vlastnoruční podpis Vašeho statutárního orgánu nebo Vámi zmocněné osoby, který musí být ověřen úředně nebo Vaší bankou, případně elektronicky s uznávaným elektronickým podpisem Vašeho statutárního orgánu nebo Vámi zmocněné osoby na adresu/do datové schránky[bude doplněno]. V případě podpisu zmocněnou osobou musí být přiložen i originál nebo úředně ověřená kopie plné moci s úředně ověřeným podpisem Vašeho statutárního orgánu. Jakékoli jiné způsoby prezentace a doručení Žádosti o platbu a/nebo prohlášení o zproštění povinností z této bankovní záruky jsou výslovně vyloučeny. Žádné další dokumenty nebudou z naší strany požadovány jako podmínka vyplacení požadované částky z této bankovní záruky.

Změna výše uvedené adresy, na kterou nám má být prezentována Žádost o platbu a/nebo níže uvedené prohlášení o zproštění povinností z této bankovní záruky, je vůči Vám účinná uplynutím pěti pracovních dnů ode dne, kdy Vám bude doručeno naše písemné oznámení o změně této adresy.

Zaručená částka se automaticky snižuje o všechny platby provedené námi na základě uplatnění této bankovní záruky.

Tato bankovní záruka je platná a účinná od data vystavení uvedeného níže, s tím, že zaniká automaticky:

v den, kdy obdržíme Vaše prohlášení o tom, že nás zprošťujete veškerých povinností z této bankovní záruky a že vůči nám nemáte žádné nároky z ní plynoucí, nebo
vyplacením celé Zaručené částky, nebo
dne [bude doplněno datum odpovídající 30 dnům od vydání Potvrzení o převzetí díla]

podle toho, která z uvedených skutečností nastane dříve.

Je nutno, abychom Vaši Žádost o platbu obdrželi v naší bance nejpozději v den zániku této bankovní záruky, jak uvedeno výše.

Tato bankovní záruka se řídí právem České republiky a podléhá „Jednotným pravidlům pro záruky vyplatitelné na požádání“, která pod číslem 758 vydala Mezinárodní obchodní komora v Paříži.

Banka nebo finanční skupina, do které banka patří, vydávající tuto bankovní záruku, splňuje ke dni vystavení této bankovní záruky minimálně následující požadavky na long-term rating alespoň u jedné z následujících ratingových agentur:

Moody’s „Baa2“, Fitch/IBCA „BBB“,Standard &Poor’s „BBB“.

Datum:

Podpis(y):

PODEPSÁNO PROSTŘEDNICTVÍM UZNÁVANÉHO ELEKTRONICKÉHO PODPISU DLE ZÁKONA Č. 297/2016 SB., O SLUŽBÁCH VYTVÁŘEJÍCÍCH DŮVĚRU PRO ELEKTRONICKÉ TRANSAKCE, VE ZNĚNÍ POZDĚJŠÍCH PŘEDPISŮ.

[Pozn. pro dodavatele: Bankovní záruka za nabídku bude dodavatelem předložena v elektronické podobě, přičemž bude podepsaná bankou prostřednictvím uznávaného elektronického podpisu dle zákona č. 297/2016 Sb., o službách vytvářejících důvěru pro elektronické transakce, ve znění pozdějších předpisů. Tento text bude vymazán.]

formulář 1.3

BANKOVNÍ záruka za odstranění vad

Stručný název Smlouvy o dílo:

„Rekonstrukce silnice a mostů ev. č. 34039-1 a ev. č. 34039-2 Mnětice“

Název a adresa příjemce (jehož Smlouva o dílo uvádí jako Objednatele):

Správa a údržba silnic Pardubického kraje

Doubravice 98, 533 53 Pardubice

IČO: 00085031

Byli jsme informováni, že Zhotovitel uzavřel se Správou a údržbou silnic Pardubického kraje Smlouvu. Na základě Pod-článku 4.6 Smluvních podmínek pro stavby menšího rozsahu – Obecné podmínky ve znění Smluvních podmínek pro stavby menšího rozsahu – Zvláštní podmínky (dále jen „Smluvní podmínky“), jež tvoří nedílnou součást Smlouvy, je Zhotovitel povinen zajistit řádné plnění svých povinností ze Smlouvy bankovní zárukou za odstranění vad vystavenou ve prospěch Správy a údržby silnic Pardubického kraje. Dále jsme byli informováni, že můžete požadovat, aby Zhotovitel zajistil prodloužení této bankovní záruky, nebylo-li potvrzení o provedení Díla podle Xxxxxxx vydáno do 28 dnů před dnem zániku této bankovní záruky.

Na žádost Zhotovitele se my, [bude doplněn název, sídlo a IČO banky], na základě této bankovní záruky, referenční číslo [bude doplněno], tímto neodvolatelně a bezpodmínečně zavazujeme, že Vám, Správě a údržbě silnic Pardubického kraje, vyplatíme bez nutnosti předchozí výzvy Zhotoviteli, bez námitek či omezujících podmínek a bez prověřování právního důvodu nároku jakoukoliv sumu nebo sumy nepřesahující celkem částku [bude doplněno],- Kč (slovy: [bude doplněno]) dále jen „Zaručená částka“), obdržíme-li od Vás písemnou žádost v českém jazyce, která bude v souladu se všemi podmínkami této bankovní záruky, obsahující referenční číslo této bankovní záruky a prohlášení, že

Zhotovitel porušil svou (své) povinnost (povinnosti) napravit určitou vadu nebo vady vyplývající z porušení Smlouvy nebo technických norem nebo právních předpisů, a Správě a údržbě silnic Pardubického kraje z takového porušení dle Smlouvy vzniklo právo na smluvní pokutu, slevu z ceny díla, náhradu škody či jiné újmy či vydání bezdůvodného obohacení, nebo nárok na jakékoliv jiné finanční plnění (ať už sankčního, reparačního, restitučního či jiného charakteru), přičemž vada nebo vady musí být v prohlášení uvedeny, nebo
do 28 dnů před dnem zániku této bankovní záruky uvedeným pod písm. c) níže nebylo Vámi Zhotoviteli vydáno potvrzení o provedení díla z důvodů přičitatelných Zhotoviteli, a že platnost této bankovní záruky za odstranění vad nebyla prodloužena, přestože je Zhotovitel dle Xxxxxxx povinen zajistit v těchto případech prodloužení platnosti této bankovní záruky

(dále jen „Žádost o platbu“).

Zaručená částka se automaticky snižuje o všechny platby provedené námi na základě uplatnění této bankovní záruky.

Tato bankovní záruka je platná a účinná od data vystavení uvedeného níže, s tím, že zaniká automaticky:

v den, kdy obdržíme Vaše prohlášení o tom, že nás zprošťujete veškerých povinností z této bankovní záruky a že vůči nám nemáte žádné nároky z ní plynoucí, nebo
vyplacením celé Zaručené částky, nebo
dne [bude doplněno datum odpovídající 30 dnům od uplynutí záruční doby, za předpokladu, že byly vypořádány veškeré nároky Objednatele vůči Zhotoviteli]

podle toho, která z uvedených skutečností nastane dříve.

Je nutno, abychom Vaši Žádost o platbu obdrželi v naší bance nejpozději v den zániku této bankovní záruky, jak uvedeno výše.

Moody’s „Baa2“, Fitch/IBCA „BBB“,Standard &Poor’s „BBB“.

Datum:

Podpis(y):

Formulář 1.4

bankovní záruka za nabídku

Název a adresa příjemce:

Správa a údržba silnic Pardubického kraje

Doubravice 98, 533 53 Pardubice

IČO: 00085031

(dále jen „Zadavatel“)

Tato bankovní záruka se poskytuje v souvislosti se zadávacím řízením na veřejnou zakázku s názvem „Rekonstrukce silnice a mostů ev. č. 34039-1 a ev. č. 34039-2 Mnětice“, systémové číslo veřejné zakázky [bude doplněno] (dále jen „Zakázka“).

Byli jsme informováni, že [bude doplněno] (dále jen „Účastník“) podává nabídku na realizaci Xxxxxxx a že vyhlášené podmínky zadávacího řízení na zadání Zakázky vyžadují, aby jeho nabídka byla zajištěna jistotou, jejíž přípustnou formou je i bankovní záruka za nabídku v elektronické podobě podepsaná prostřednictvím uznávaného elektronického podpisu dle zákona č. 297/2016 Sb., o službách vytvářejících důvěru pro elektronické transakce, ve znění pozdějších předpisů.

Na žádost Účastníka se my, [bude doplněn název, sídlo a IČO banky], na základě této bankovní záruky, referenční číslo [bude doplněno], neodvolatelně a bezpodmínečně zavazujeme, že Vám, Zadavateli, vyplatíme bez nutnosti předchozí výzvy Účastníkovi, bez námitek či omezujících podmínek a bez prověřování právního důvodu nároku jakoukoliv sumu nebo sumy nepřesahující celkem částku [bude doplněno] Kč (slovy: [bude doplněno]), (dále jen „Zaručená částka“), obdržíme-li od Vás písemnou žádost v českém jazyce, která bude v souladu se všemi podmínkami bankovní záruky, obsahující písemné prohlášení, v němž bude uvedeno, že Účastníkovi dle zákona č. 134/2016 Sb., o zadávání veřejných zakázek, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „ZZVZ“), zanikla účast v zadávacím řízení Xxxxxxx po jeho vyloučení podle § 122 odst. 8 nebo § 124 odst. 2 ZZVZ, a referenční číslo této bankovní záruky (dále jen „Žádost o platbu“).

Změna výše uvedené adresy, na kterou nám má být prezentována Žádost o platbu, je vůči Vám účinná uplynutím pěti pracovních dnů ode dne, kdy Vám bude doručeno naše písemné oznámení o změně této adresy.

Zaručená částka se automaticky snižuje o všechny platby provedené námi na základě uplatnění této bankovní záruky.

Tato bankovní záruka je platná a účinná od data vystavení uvedeného níže, s tím, že zaniká automaticky:

1. v den, kdy obdržíme Vaše prohlášení o tom, že nás zprošťujete veškerých povinností z této bankovní záruky a že vůči nám nemáte žádné nároky z ní plynoucí, a to v elektronické podobě podepsané prostřednictvím uznávaného elektronického podpisu dle zákona č. 297/2016 Sb., o službách vytvářejících důvěru pro elektronické transakce, ve znění pozdějších předpisů, nebo

2. vyplacením celé Zaručené částky nebo

dne [bude doplněno - datum odpovídající délce zadávací lhůty, tj. 3 měsíce od uplynutí lhůty pro podání nabídek]

podle toho, která z uvedených skutečností nastane dříve.

Je nutno, abychom Vaši Žádost o platbu obdrželi v naší bance nejpozději v den zániku této bankovní záruky, jak uvedeno výše (dále jen „Den zániku bankovní záruky“).

Bez ohledu na výše uvedené zaniká tato bankovní záruka i před Dnem zániku bankovní záruky, a to v den, kdy nám Účastník,

předloží kopii smlouvy na realizaci Zakázky uzavřenou mezi Účastníkem a Zadavatelem;
předloží doklad či sdělení Zadavatele, z nějž bude jednoznačně vyplývat, že Účastníkovi zanikla účast v zadávacím řízení Zakázky nebo s ním nebyla nebo nemohla být uzavřena smlouva na realizaci Xxxxxxx z jiných důvodů než po jeho vyloučení podle § 122 odst. 8 nebo § 124 odst. 2 ZZVZ.

Doklady Zadavatele podle výše uvedených bodů a) až b) nám musí být předloženy v českém jazyce, a to v originále nebo ověřené kopii, podepsané prostřednictvím uznávaného elektronického podpisu dle zákona č. 297/2016 Sb., o službách vytvářejících důvěru pro elektronické transakce, ve znění pozdějších předpisů.

Datum:

FORMULÁŘ 1.5

Čestné prohlášení o pojištění

Smlouva o dílo

„Rekonstrukce silnice a mostů ev. č. 34039-1 a ev. č. 34039-2 Mnětice“

DODAVATEL:
Sídlo:
IČO:
(dále také „účastník“)
Já, níže podepsaný, jako statutární zástupce účastníka, tímto čestně prohlašuji, že jako účastník budu mít platně uzavřená pojištění požadovaná v zadávacím řízení ke shora uvedené veřejné zakázce ke dni podpisu smlouvy.
osoba oprávněná jednat za účastníka
Titul, jméno a příjmení:
Funkce:
Datum:
Podpis oprávněné osoby:

FORMULÁŘ 1.6

čestné Prohlášení k obalovnám

Smlouva o dílo

„Rekonstrukce silnice a mostů ev. č. 34039-1 a ev. č. 34039-2 Mnětice“

DODAVATEL:

Sídlo:

IČO:

(dále také „účastník“)

Já, níže podepsaný, jako statutární zástupce účastníka, tímto čestně prohlašuji, že jako účastník disponuji obalovnou či obalovnami asfaltových směsí, která zajistí včasné dodávky asfaltových směsí s nezbytnými technologickými parametry a musí být výrobna obalovaných směsí (obalovna) v dojezdové vzdálenosti dle TKP Ministerstva dopravy Kapitola 7 - Hutněné asfaltové vrstvy (dále také „TKP“).

Tab. Identifikace obalovny

Název obalovny	Umístění obalovny jako provozovny (např. list vlastnictví, výřez z mapy)	Vztah k účastníkovi (vlastnictví x smluvní zajištění)

Pokud se toto prohlášení ukáže být nepravdivým anebo jestliže účastník překročí dojezdové časy dle TKP po uzavření smlouvy, má zadavatel právo odstoupit od plnění předmětu smlouvy.

osoba oprávněná jednat za účastníka

Titul, jméno a příjmení:

Funkce:

Datum:

Podpis oprávněné osoby:

FORMULÁŘ 1.7

čestné Prohlášení o záruce integrity

Smlouva o dílo

„Rekonstrukce silnice a mostů ev. č. 34039-1 a ev. č. 34039-2 Mnětice“

DODAVATEL:
Sídlo:
IČO:
(dále také „účastník“)
Já, níže podepsaný, jako statutární zástupce účastníka, tímto čestně prohlašuji, že se účastník během zadávacího řízení nedopustil v souvislosti s tímto zadávacím řízením sám nebo prostřednictvím jiné osoby žádného jednání, jež by odporovalo zákonu nebo dobrým mravům anebo že by zákon obcházelo, zejména jsem nenabízel výhody osobám podílejícím se na zadání veřejné zakázky a ve vztahu k ostatním účastníkům jsem se nedopustil žádného jednání narušujícího hospodářskou soutěž. Současně účastník dává záruku, že se ani po uzavření smlouvy žádného obdobného jednání nedopustí. Pokud se toto prohlášení ukáže být nepravdivým anebo jestliže účastník poruší záruku integrity po uzavření smlouvy, má zadavatel právo odstoupit od plnění předmětu smlouvy.
osoba oprávněná jednat za účastníka
Titul, jméno a příjmení:
Funkce:
Datum:
Podpis oprávněné osoby:

FORMULÁŘ 1.8

čestné Prohlášení ve věci přenesené daňové povinnosti

dle § 92e zákona č. 235/2004 Sb., o DPH, ve znění pozdějších předpisů (dále jen zákon o DPH)

Smlouva o dílo

„Rekonstrukce silnice a mostů ev. č. 34039-1 a ev. č. 34039-2 Mnětice“

DODAVATEL: (poskytovatel plnění)
Sídlo:
IČO:
AKCE: „Rekonstrukce silnice a mostů ev. č. 34039-1 a ev. č. 34039-2 Mnětice“ (poskytované plnění)
Prohlašujeme, že přijaté plnění bude použito výlučně pro účely, které pro Správu a údržbu silnic Pardubického kraje nejsou předmětem daně, popřípadě ve vztahu k danému plnění Správa a údržba silnic Pardubického kraje nevystupuje jako osoba povinná k dani (není používáno k ekonomické činnosti). Ve smyslu Informace Generálního finančního ředitelství a MF ČR ze dne 9. 11. 2011 není pro výše uvedené plnění aplikován režim přenesené daňové povinnosti podle § 92e zákona o DPH.
osoba oprávněná jednat za SPRÁVU A ÚDRŽBU SILNIC PARDUBICKÉHO KRAJE
Titul, jméno a příjmení:
Funkce:
Datum:
Podpis oprávněné osoby:

FORMULÁŘ 1.9

Soupis prací

Soupis prací Veřejné zakázky tvoří samostatná příloha s názvem „Příloha g.b) Soupis prací.zip“.

V případě, že bude v souhrnném rozpočtu kompletová položka odkazující na soubor s rozpadem ceny, předloží dodavatelé oceněný i tento rozpad, a to ve formátu odpovídajícím formátu původního souboru.

Document Metadata

Table of Contents

PŘÍLOHA g)

Document Metadata