Smlouva o péči o zdraví dle § 2636 občanského zákoníku
Smlouva o péči o zdraví dle § 2636 občanského zákoníku
Dále uvedeného dne, měsíce a roku uzavřeli Poskytovatel zdravotní služby:
se sídlem:
IČ
Zapsaný ve veřejném rejstříku:
Zastoupený:
(dále jen "Poskytovatel") a
Xxxxx, Příjmení, datum narození a bydliště pacienta:
(v případě nezletilých pacientů též jméno, příjmení, datum narození a bydliště zákonného zástupce)
(dále jen "pacient" nebo "zákonný zástupce pacienta")
Smlouvu:
I
Poskytovatel a pacient se dohodli na poskytnutí zdravotní služby ze strany poskytovatele pacientovi, která bude spočívat v následujících zdravotních výkonech:
(uvést zdravotní výkony, které mají být prováděny)
II
Poskytovatel upozorňuje pacienta, že výkony uvedené v článku I této smlouvy nejsou hrazeny z veřejného zdravotního pojištění a pojištěnec je v plném rozsahu hradí.
III
Pacient prohlašuje, že se seznámil s upozorněním poskytovatele uvedeným v článku II této smlouvy a zavazuje se řádně uhradit zdravotní výkony uvedené v článku I této smlouvy ve výši, která je uvedena v článku V této smlouvy.
IV
Poskytovatel prohlašuje, že je náležitě odborně, personálně, věcně a technicky vybaven k tomu, aby dohodnuté zdravotní výkony provedl na náležité odborné úrovni. Současně však ve smyslu § 2639 odstavec 2 občanského zákoníku upozorňuje pacienta, že péčí o zdraví poskytované poskytovatelem nemusí být dosaženo předpokládaného výsledku. Bližší informace pacient od poskytovatele v tomto směru obdrží v rámci vyžádání informovaného souhlasu s konkrétními zdravotními výkony.
V
Poskytovatel a pacient se dohodli, že za poskytnutí zdravotních služeb uvedených v článku I této smlouvy, uhradí pacient poskytovateli částku .............................Kč (slovy
....................... korun českých), a to (doporučuji nejlépe předem před provedením příslušných zdravotních výkonů na účet, který bude uveden v této smlouvě). Pacient prohlašuje, že tuto cenu zdravotních služeb považuje za adekvátní a k její úhradě se výslovně zavazuje.
VI
Tato smlouva je vyhotovena, sepsána a podepsána ve dvou výtiscích, z nichž obě mají platnost originálu. Jedno vyhotovení smlouvy obdrží poskytovatel a jedno pacient.
Poskytovatel i pacient prohlašují, že si smlouvu řádně přečetli, její obsah pochopili, s tímto souhlasí, tato smlouva není uzavřena v tísni ani za nevýhodných podmínek a je projevem jejich pravé a svobodné vůle, což stvrzují svými podpisy.
V Praze dne
Poskytovatel zdravotní služby: Pacient: