Žádost o změnu zákazníka /přepis smlouvy/ na straně k LDS Číslo původní smlouvy: LDS
Žádost o změnu zákazníka /přepis smlouvy/ na straně k LDS Číslo původní smlouvy: LDS
Stávající zákazník
bytem :
RČ:
Bankovní spojení:
E-mail pro zasílání faktur:
E-mail:
Telefon:
Prohlášení stávajícího zákazníka (Formulář vytiskněte a toto prohlášení vyplňte ručně.)
Zákazník prohlašuje, že souhlasí se stavem elektroměru uvedeným v této žádosti a zavazuje se uhradit případný nedoplatek konečného vyúčtování za elektřinu.
………………………………….. Datum
…………………………………………………………………. Podpis stávajícího zákazníka / otisk razítka
Mobil:
Fax:
Adresa pro zasílání korespondence:
Specifikace odběrného místa a měření Číslo odběrného místa:
EAN:
Adresa místa spotřeby:
Charakter připojení:
Typ měření:
Napěťová hladina:
Stupeň zajištění kvality a spolehlivosti dodávky elektrické energie:
Měření je umístěno na straně:
Rezervovaný příkon a množství elektřiny
Hodnota hlavního jištění: A
Způsob připojení : fáze
Předpokládané množství odebírané elektřiny: MWh/rok Vlastní výroba :
Ukončení smlouvy o distribuci a dodávkách elektřiny
Žádám o ukončení smlouvy LDS o distribuci a dodávkách elektřiny
ke dni: …………………………………….
Stav elektroměru: VT: ………………………………. NT: …………………………..….
Adresa pro zaslání poslední faktury (nevyplňujte, pokud máte nastaveno zasílání faktur e-mailem nebo pokud je adresa stejná, jako výše uvedená adresa pro zasílání korespondence):
……………………………………………………………………………………………………………………………… Ukončení stávající smlouvy nelze provést, pokud nebude uveden podpis stávajícího zákazníka.
STRANA 1/2
Nový zákazník
Žádám o uzavření smlouvy o distribuci a dodávkách elektřiny.
Specifikace odběrného místa a měření
Číslo odběrného místa:
EAN:
Adresa místa spotřeby:
Napěťová hladina:
Výrobní číslo elektroměru: ……………………………………………………………….
Dosavadní hodnota hlavního jištění: A Způsob připojení: fáze
Požadovaná hodnota hlavního jištění: A
Předpokládané množství odebírané elektřiny: kWh/rok
Provozovatel LDS:
EASY POWER s.r.o., Krajinská 33/5, 370 01 České Budějovice
Zapsána v OR, vedeném Krajským soudem v Českých Budějovicích, oddíl C, vložka č. 16120 IČ: 28080947, DIČ: CZ 28080947, xxx.xxxxxxxxx.xx, xxxx@xxxxxxxxx.xx
Údaje o novém zákazníkovi (žadateli)
Obchodní firma / Xxxxx, příjmení: ……………………………………………………………………..…………………………..
Datum narození: ……………………………………….. Rodné číslo: ……………………………………………………..
Zapsána v OR vedeném u Krajského soudu v ………………...…………………….., oddíl …………., vložka ……….
IČ: …………………………………………………………… DIČ: …………………………………………………………………
Právní forma: …………………………..……………….. Předmět podnikání: ..…………………………………………
Bankovní spojení: ………………………………………. číslo účtu / kód banky: ………………………… / …………
Sídlo-místo podnikání / Bydliště:
Ulice: ........................................................... číslo popisné/číslo orientační: ................. / .……….
Obec, část obce: ............................................................................... PSČ: ..............................
Kraj: ……..…………………………………………………..
E-mail pro zasílání faktur: ………………………………………....………………….
Kontaktní osoba ve věcech smluvních: ……………………………………………………………………………..…….
E-mail: ………………………………………………… Telefon: ………………………….. Mobil: …………………………….
Fax: …………………………………………………
Kontaktní osoba ve věcech technických: ……………………………………………………………………………………
E-mail: ………………………………………………… Telefon: ………………………….. Mobil: …………………………….
Fax: …………………………………………………
Adresa pro zasílání korespondence: ……………………………………………………………………………………………….
(ulice, číslo, psč, město)
Prohlášení nového zákazníka (Formulář vytiskněte a toto prohlášení vyplňte ručně.)
Zákazník prohlašuje, že jím uvedené údaje v této žádosti jsou správné a úplné, a zavazuje se veškeré jejich změny bez zbytečného odkladu oznámit provozovateli LDS.
Zákazník souhlasí se stavem elektroměru uvedeným v této žádosti v kolonce Stav elektroměru.
………………………………………. Datum
…………………………………………………………………… Podpis nového zákazníka / otisk razítka
STRANA 2/2