Příloha č. 1 výzvy k podání nabídky VZMR „Služby pojišťovacího makléře“

Příloha č. 1 výzvy k podání nabídky VZMR „Služby pojišťovacího makléře“

KRYCÍ LIST S CENOVOU NABÍDKOU

A ČESTNÝMI PROHLÁŠENÍMI DODAVATELE

IDENTIFIKACE VEŘEJNÉ ZAKÁZKY
Název	„Služby pojišťovacího makléře“
Druh veřejné zakázky	Služby
Druh zadávacího řízení	zakázka malého rozsahu
DODAVATEL
Název:	[DOPLNÍ DODAVATEL]
Sídlo:	[DOPLNÍ DODAVATEL]
IČO:	[DOPLNÍ DODAVATEL]
Osoba oprávněná zastupovat dodavatele:1	[DOPLNÍ DODAVATEL]
Funkce osoby oprávněné zastupovat dodavatele:	[DOPLNÍ DODAVATEL]
Kontaktní osoba dodavatele:	[DOPLNÍ DODAVATEL]
Telefon:	[DOPLNÍ DODAVATEL]
E-mail:	[DOPLNÍ DODAVATEL]
Bankovní spojení:	[DOPLNÍ DODAVATEL]
NABÍDKOVÁ CENA
Nabídková cena za rok (Kč bez DPH)		….
Nabídková cena za 4 roky (Kč bez DPH)
DPH za 4 roky (%, Kč)		….
Nabídková cena za 4 roky (Kč včetně DPH)		….

AKCEPTACE PODMÍNEK ZADAVATELE

Dle čl. 3 zadávacích podmínek čestně prohlašuji, že pro případ uzavření smlouvy na veřejnou zakázku jsem vázán veškerými smluvními podmínkami zadavatele a souhlasím bez výhrady se všemi podmínkami plnění a návrhem příkazní smlouvy (příloha č. 2 Výzvy k podání nabídek).

PROHLÁŠENÍ KE KVALIFIKACI

Základní kvalifikace

1. FYZICKÁ OSOBA

Čestně prohlašuji, že jsem dodavatel:

1. který, nebyl v zemi svého sídla v posledních 5 letech před zahájením zadávacího řízení pravomocně odsouzen pro trestný čin uvedený v příloze č. 3 k tomuto zákonu nebo obdobný trestný čin podle právního řádu země sídla dodavatele; k zahlazeným odsouzením se nepřihlíží

2. který nemá v České republice nebo v zemi svého sídla v evidenci daní zachycen splatný daňový nedoplatek

3. který nemá v České republice nebo v zemi svého sídla splatný nedoplatek na pojistném nebo na penále na veřejné zdravotní pojištění

4. který nemá v České republice nebo v zemi svého sídla splatný nedoplatek na pojistném nebo na penále na sociální zabezpečení a příspěvku na státní politiku zaměstnanosti

5. který není v likvidaci, proti němuž nebylo vydáno rozhodnutí o úpadku, vůči němuž nebyla nařízena nucená správa podle jiného právního předpisu nebo v obdobné situaci podle právního řádu země sídla dodavatele.

2. DODAVATELEM JE PRÁVNICKÁ OSOBA

ANO / NE (nehodící se škrtněte)

Čestně tímto prohlašuji, že dodavatel právnická osoba splňuje podmínku odst. 1, písm. a)
v případě:

1. právnické osoby

2. každého člena statutárního orgánu této právnické osoby a

3. osoby zastupující tuto právnickou osobu v statutárním orgánu dodavatele.

Profesní způsobilost

Účastník čestně prohlašuje, že splňuje požadavek dle § 77 odst. 1 ZZVZ.

Účastník čestně prohlašuje, že splňuje požadavek dle § 77 odst. 2 písm. a), tedy je oprávněn podnikat v rozsahu odpovídajícímu předmětu veřejné zakázky.

Technická kvalifikace

Čestně prohlašuji, že splňuji požadavky dle článku 3 písm. d) Výzvy k podání nabídek, tedy

dokládám seznam realizovaných služeb, u nichž alespoň dvě služby jsou poskytnutí zprostředkovatelských služeb pojišťovacího makléře, správce smluv a asistenta při likvidaci pojistných událostí pro dvě různá města o velikosti minimálně 15 tis obyvatel. V seznamu bude uveden kontakt na osobu, která může poskytnout informace o kvalitě plnění.

Referenční zakázka č. 1
Název:	Doplňte
Stručný popis předmětu zakázky:	Doplňte
Finanční objem zakázky:	Doplňte
Datum plnění služeb	Doplňte
Objednatel:	Doplňte
Kontaktní osoba objednatele pro případné ověření údajů, tel., e-mail:	Doplňte

Referenční zakázka č. 2
Název:	Doplňte
Stručný popis předmětu zakázky:	Doplňte
Finanční objem zakázky:	Doplňte
Datum plnění služeb	Doplňte
Objednatel:	Doplňte
Kontaktní osoba objednatele pro případné ověření údajů, tel., e-mail:	Doplňte

DALŠÍ POŽADAVKY ZADAVATELE NA PLNĚNÍ VEŘEJNÉ ZAKÁZKY

Poddodavatelé

Čestně prohlašuji, že plnění veřejné zakázky [DOPLNÍ DODAVATEL (bude/nebude)] plněno prostřednictvím poddodavatelů.

Pokud dodavatel bude využívat k plnění veřejné zakázky poddodavatele, vyplní níže uvedenou tabulku. Počet řádků dodavatel upraví dle skutečného počtu poddodavatelů.

Název poddodavatele, sídlo, IČO	Definice části plnění, kterou dodavatel bude plnit prostřednictvím  poddodavatele	% podíl na plnění	Dodavatel uvede, zda poddodavatelem prokazuje kvalifikaci (ANO/NE)
[DOPLNÍ DODAVATEL]	[DOPLNÍ DODAVATEL]	[DOPLNÍ DODAVATEL]	[DOPLNÍ DODAVATEL]

Pozn.: Poddodavatelem je osoba, pomocí které má dodavatel v úmyslu plnit určitou část veřejné zakázky nebo která má poskytnout dodavateli k plnění veřejné zakázky určité věci či práva. Poddodavatelem dodavatele je osoba, se kterou nemá dodavatel uzavřenou dohodu dle zákona č. 262/2006 Sb., zákoník práce, ve znění pozdějších předpisů, tj. pracovní smlouvu, DPČ či DPP. V případě, že dodavatel nemá s osobou, prostřednictvím které má v úmyslu plnit část veřejné zakázky, uzavřenou některou z výše uvedených dohod dle zákoníku práce, je tato osoba poddodavatelem.

ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ O NEEXISTENCI STŘETU ZÁJMŮ

Dle ust. § 4b zákona č. 159/2006 Sb., o střetu zájmů, ve znění pozdějších předpisů (dále jen "zákon o střetu zájmů"), čestně prohlašuji, že

• nejsem obchodní společností, ve které veřejný funkcionář uvedený v ust. § 2 odst. 1 písm. c) zákona o střetu zájmů (tj. člen vlády nebo vedoucí jiného ústředního správního úřadu, v jehož čele není člen vlády) nebo jím ovládaná osoba vlastní podíl představující alespoň 25 % účasti společníka v obchodní společnosti;

• poddodavatel, prostřednictvím kterého prokazuji kvalifikaci (existuje-li takový), není obchodní společností, ve které veřejný funkcionář uvedený v ust. § 2 odst. 1 písm. c) zákona o střetu zájmů (tj. člen vlády nebo vedoucí jiného ústředního správního úřadu, v jehož čele není člen vlády) nebo jím ovládaná osoba vlastní podíl představující alespoň 25 % účasti společníka v obchodní společnosti.

ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ O NEEXISTENCI DŮVODŮ, PRO KTERÉ BY NEBYLO MOŽNÉ ZADAT VEŘEJNOU ZAKÁZKU VE SMYSLU NAŘÍZENÍ RADY (EU) 2022/576 ZE DNE 8. DUBNA 2022

Jako účastník zadávacího řízení v rámci této veřejné zakázky Čestně prohlašuji, že se na mne

nevztahují omezující opatření vzhledem k činnostem Ruska destabilizujícím situaci na Ukrajině,

tzn., že neexistují důvody neoprávněného zadání veřejné zakázky:

1. jakémukoli ruskému státnímu příslušníkovi, fyzické či právnické osobě nebo subjektu či orgánu se sídlem v Rusku

2. právnické osobě, subjektu nebo orgánu, které jsou z více než 50 % přímo či nepřímo vlastněny některým ze subjektů uvedených v písmeni a) tohoto odstavce, nebo

3. fyzické nebo právnické osobě, subjektu nebo orgánu, které jednají jménem nebo na pokyn některého ze subjektů uvedených v písmeni a) nebo b) tohoto odstavce

včetně subdodavatelů, dodavatelů nebo subjektů, jejichž způsobilost je využívána ve smyslu

směrnic o zadávání veřejných zakázek, pokud představují více než 10 % hodnoty zakázky, nebo společně s nimi.

ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ K ODPOVĚDNÉMU PŘÍSTUPU V RÁMCI ZADÁVÁNÍ VEŘEJNÉ ZAKÁZKY

Jako účastník zadávacího řízení v rámci této veřejné zakázky čestné prohlašuji, že bude-li se mnou uzavřena smlouva na plnění veřejné zakázky, zajistím po celou dobu plnění veřejné zakázky:

1. plnění veškerých povinností vyplývající z právních předpisů České republiky, zejména pak z předpisů pracovněprávních, předpisů z oblasti zaměstnanosti a bezpečnosti ochrany zdraví při práci, a to vůči všem osobám, které se na plnění veřejné zakázky podílejí; plnění těchto povinností zajistím i u svých poddodavatelů

2. sjednání a dodržování smluvních podmínek se svými poddodavateli srovnatelných s podmínkami sjednanými ve smlouvě na plnění veřejné zakázky, a to v rozsahu výše smluvních pokut a délky záruční doby

3. řádné a včasné plnění finančních závazků svým poddodavatelům, kdy za řádné a včasné plnění se považuje plné uhrazení poddodavatelem vystavených faktur za plnění poskytnutá k plnění veřejné zakázky, ve sjednaných termínech a zcela v souladu se smluvními podmínkami uzavřeného smluvního vztahu s poddodavatelem

4. minimální produkci všech druhů odpadů, vzniklých v souvislosti s realizací zakázky a v případě jejich vzniku budu přednostně a v co největší míře usilovat o jejich další využití, recyklaci a další ekologicky šetrná řešení, a to i nad rámec povinností stanovených zákonem č.541/2020 Sb., o odpadech.

V …………….……………………………. dne ………………………

.………………………………………

razítko a podpis osoby

oprávněné jednat jménem xxxxxxxx

1 Čestné prohlášení bude obsahovat podpis osoby oprávněné zastupovat dodavatele (dodavatel může čestné prohlášení předložit v kopii vlastnoručně podepsaného čestného prohlášení osobou nebo může k čestnému prohlášení připojit elektronický podpis osoby oprávněné zastupovat dodavatele). Pokud zastupuje dodavatele zmocněnec na základě plné moci, musí být v nabídce předložena platná plná moc (v kopii).

Strana | 7