Pro odběrné místo Číslo smlouvy...............................................

1. část – žádost o ukončení Smlouvy o sdružených

službách dodávky zemního plynu

Pro odběrné místo Číslo smlouvy...............................................

Ulice

č. popisné/parc.

č. orientační

Obec/část obce

PSČ

patro

č. bytu

Č. plynoměru / EIC kód*

Stav plynoměru v celých m3

Příjmení, jméno, titul/obchodní firma Datum narození/IČ

Zastoupen

Trvalé bydliště/sídlo společnosti

Ulice Obec/část obce

Kontakty

Kontaktní telefon

Datum narození/IČ

č. popisné/parc. č. orientační PSČ

e-mail

PP-P-1-005-22

Adresa pro zaslání konečného vyúčtování (v případě, že je odlišná od trvalého bydliště)

Příjmení, jméno, titul/obchodní firma

Ulice

č. popisné/parc

č. orientační

Obec/část obce

E-mail

PSČ

(dále jen „stávající Zákazník“)

* povinný údaj

Stávající Zákazník tímto žádá Pražskou plynárenskou, a. s., (dále jen „PP“) o ukončení Smlouvy o sdružených službách dodávky zemního plynu dohodou, a to ke dni, kdy příslušný provozovatel distribuční soustavy uzavře s novým zákazníkem, uvedeným ve 2. části tohoto formuláře, Smlouvu o připojení k distribuční soustavě a odběrné místo pro něj zaregistruje u příslušného provozovatele distribuční soustavy.

V Dne

podpis/razítko stávajícího Zákazníka

2. část – žádost nového zákazníka o uzavření Smlouvy o sdružených službách dodávky zemního plynu

produkt: STANDARD

Obchodník: uzavřená mezi

kategorie

Domácnost

Maloodběratel

Pražská plynárenská, a. s., se sídlem Praha 1 – Nové Město, Národní 37, PSČ 110 00, IČ 60193492, DIČ CZ60193492, zapsaná v obchodním rejstříku vedeném Městským soudem v Praze, oddíl B, vložka 2337

Zákazník: a

Příjmení, jméno, titul/obchodní firma Datum narození/IČ

Zastoupen

Trvalé bydliště/sídlo společnosti

Ulice Obec/část obce

Kontakty

Kontaktní telefon

Datum narození/IČ

č. popisné/parc. č. orientační PSČ

e-mail

I. Předmět smlouvy

1. Předmětem Smlouvy je závazek Obchodníka poskytovat Zákazníkovi sdružené služby dodávky plynu, t.j. dodávat plyn do odběrného místa Zákazníka, zajistit související služby v plynárenství a zahájením dodávky plynu převzít za Zákazníka odpovědnost za odchylku a závazek Zákazníka za tato plnění zaplatit stanovenou cenu.

2. Předmět a obsah Smlouvy je blíže specifikován v přílohách Smlouvy, kterými jsou zejména Obchodní podmínky dodávky (dále jen „OP“), ceník produktu Standard za dodávku plynu (dále jen „ceník produktu Standard“) a Ceník nadstandardních služeb a smluvních pokut za nedodržení platebních povinností (dále jen „CNS“).

Odběrné místo

Ulice Obec/část obce

EIC kód

č. p.

č. o.

PSČ

č. bytu/ č. jednotky

patro

Předpokládaná roční spotřeba (v m3)

Charakter odběru

Instalované spotřebiče

rodinný dům

byt

chata

provozovna

kancelář

prodejna

jiné

Počet Druh Výkon Počet Druh Výkon

Počet Druh Výkon Počet Druh Výkon

(případná další odběrná místa jsou uvedena v příloze smlouvy)

II. Podmínky dodávky

1. Dodávka plynu do odběrného místa bude Obchodníkem zahájena po jeho připojení k distribuční soustavě, případně po dokončení procesu změny dodavatele plynu.

III. Cena

1. Cena za plnění dle této Smlouvy je stanovena v ceníku produktu Standard, který blíže specifikuje jednotlivé složky ceny a způsoby jejího výpočtu.

Plátce DPH

ANO

NE DIČ

Adresa pro zasílání faktur a korespondence

Frekvence záloh měsíčně čtvrtletně ve výši

Kč.

Souhlasím se zasíláním faktur na e-mail (Faktura je k dispozici také na xxx.xxxxxxxx.xx)

poštou

Bankovní spojení pro kategorii Domácnost č.ú. 7106-916780043/0300 – zálohy a č.ú. 3201-916780043/0300 – faktury. Bankovní spojení pro kategorii Maloodběratel č.ú. 00-0000000/0800.

/

/

číslo smluvního účtu

IV. Platební podmínky

Způsob placení	Zálohy	Faktury					Způsob vyplácení přeplatků
			Přímé inkaso	Číslo účtu /kód banky			Na účet Zákazníka	Číslo účtu /kód banky
			SIPO (DOM) (pouze pro zálohy)	Spojovací číslo			Převodem do záloh
			Příkaz k úhradě	Číslo účtu /kód banky	/
			Poukázkou typu A (DOM)

PP-P-1-005-22

1. Vznikne-li přeplatek, může být použit k započtení na případné dluhy Zákazníka vůči Obchodníkovi, nedohodnou-li se smluvní strany jinak. Přeplatek může být též použit na úhradu záloh na cenu za dodávku plynu, resp. její část, a to až do výše 2 000,- Kč.

2. Obchodník je oprávněn od Zákazníka požadovat složení kauce, která slouží jako zajištění případných budoucích pohledávek vzniklých na základě smlouvy.

V. Délka trvání závazku

1. Závazek se uzavírá na dobu neurčitou.

VI. Sankční ujednání

1. V případě nedodržení platebních povinností Zákazníka vyplývajících ze Smlouvy, které vyústí v prodlení s úhradou jakékoli jednotlivé platby delší než 10 kalendářních dní, je Zákazník povinen zaplatit Obchodníkovi smluvní pokutu v souladu s CNS ve výši 250,- Kč. Pokud prodlení s úhradou přesáhne 30 kalendářních dnů, je Zákazník povinen uhradit dodatečnou smluvní pokutu ve výši 250,- Kč.

2. Zákazník je povinen Obchodníkovi zaplatit smluvní pokutu za každé jednotlivé odběrné místo ve výši 5.000,- Kč (v případě kategorie Domácnost) a ve výši 10.000,- Kč (v případě kategorie Maloodběr) pokud:

a) ukončí neoprávněně či předčasně Smlouvu či odběr plynu,

b) neumožní Obchodníkovi provedení procesu změny dodavatele plynu do odběrného místa.

3. Úhrada smluvní pokuty nemá vliv na nárok na náhradu škody v plném rozsahu.

VII. Změny smluvních podmínek

1. Smluvní strany sjednávají, že z důvodů vývoje trhu s plynem, změny předmětných právních předpisů či z důvodů provozních a technologických změn, je možné, aby z podnětu Obchodníka došlo ke zvýšení ceny ostatních služeb dodávky plynu, předepsaných záloh, ke změně OP nebo CNS (dále společně jen jako „změna“).

2. Obchodník je povinen Zákazníkovi změnu oznámit nejpozději třicátý den přede dnem účinnosti změny. Obchodník oznámení, ve kterém uvede konkrétní popis změny a datum její účinnosti, provede písemně. V případě, že Zákazník s navrhovanou změnou nebude souhlasit, má právo bez uvedení důvodu nejpozději desátý den přede dnem účinnosti změny vypovědět Xxxxxxx. Právo vypovědět Smlouvu podle tohoto bodu Zákazníkovi nevzniká v případě zvýšení regulované složky ceny, daní a poplatků a dále v případě změny jiných smluvních podmínek v nezbytném rozsahu z důvodu zajištění souladu s obecně závazným právním předpisem. Výpověď musí učinit Zákazník písemně. V případě, že Zákazník Smlouvu platně nevypoví, dojde ke změně ve znění návrhu Obchodníka, a to s účinností stanovenou Obchodníkem v jeho oznámení.

VIII. Závěrečná ustanovení

1. Smlouva nabývá platnosti dnem podpisu oběma smluvními stranami a účinnosti dnem zahájení dodávky plynu.

2. Zákazník bere na vědomí, že Obchodník zpracovává osobní údaje Zákazníka v souladu s příslušnými právními předpisy, zejména v souladu s obecným nařízením o ochraně osobních údajů, a že poskytnutí jeho osobních údajů je smluvním a z části i zákonným požadavkem, a má proto povinnost své osobní údaje poskytnout. Veškeré informace o zpracování osobních údajů jsou uvedeny v dokumentu Informace

o zpracování osobních údajů dostupném na xxx.xxxx.xx/xxxx a dále na vyžádání v obchodních kancelářích Obchodníka.

3. Ukončení sdružené služby dodávky plynu je vždy spojeno s ukončením smluvního vztahu mezi Zákazníkem a Obchodníkem založeného Smlouvou. Pro vyloučení pochybností smluvní strany činí nesporným, že zánik Smlouvy nastane také dnem provedení odpojení plynoměru od distribuční sítě (demontáž) z důvodu uvedených v OP.

IX. Přílohy smlouvy

1. Přílohami a nedílnými součástmi smlouvy jsou:

• OP, ceník produktu Standard, CNS, případně seznam dalších odběrných míst

V

Dne

V

Dne

Zákazník (podpis, případně razítko)

Obchodník (podpis, případně razítko)

PLNÁ MOC

příjmení, jméno, titul/obchodní firma

datum narození/IČ

trvalé bydliště, sídlo společnosti

* uvede se pouze v případě, že zmocnitel je právnická osoba

zastoupená – jméno a funkce*

Pražská plynárenská, a. s., se sídlem Praha 1 – Nové Město, Národní 37, PSČ 110 00, IČ 60193492, DIČ CZ60193492, zapsaná v obchodním rejstříku vedeném Městským soudem v Praze, oddíl B, vložka 2337

(dále jen „Zmocnitel“) tímto zmocňuji společnost

(dále jen „Zmocněnec“)

aby mě zastupovala při jednání s příslušným provozovatelem distribuční soustavy (dále jen „PDS“) o uzavření Smlouvy o připojení k distribuční soustavě pro níže uvedené odběrné místo a tuto smlouvu o připojení za mě uzavřela.

EIC odběrného místa adresa odběrného místa

Zmocnitel prohlašuje, že Zmocněnec je oprávněn poskytnout osobní údaje příslušnému PDS pro účely specifikované v této plné moci.

V Dne

podpis Zmocnitele

914/099

MARKETINGOVÝ SOUHLAS

Spokojenost našich zákazníků je pro nás při poskytování produktů a služeb zásadní, proto se snažíme každou naši nabídku přizpůsobit jejich potřebám a připravit ji v co nejlepší kvalitě. K tomu využíváme mimo jiné i Vaše osobní údaje, které zpracováváme v souladu s platnou legislativou.

Já, níže podepsaný/á:

Jméno a příjmení/název společnosti:

Trvalé bydliště/sídlo společnosti:

Datum narození/IČO:

poskytuji podpisem tohoto dokumentu společnosti Pražská plynárenská, a.s., IČO: 601 93 492, se sídlem Praha 1 – Nové Město, Národní 37, PSČ: 110 00, jakož i ostatním členům koncernu Pražská plynárenská, a.s., jejichž aktuální seznam je uveden v Informaci o zpracování osobních údajů, souhlas se zpracováním svých osobních údajů za níže uvedených podmínek:

Účelem zpracování osobních údajů se rozumí nabídka produktů a služeb koncernu Pražská plynárenská, a.s., a spolupracujících třetích osob. Činnosti spadající pod tento účel zahrnují zejména marketingové zpracování, analýzy a profilování s cílem přizpůsobit nabídku Vašim potřebám a zkvalitnit poskytované služby.

Údaje, které budeme na základě Xxxxxx souhlasu zpracovávat, zahrnují jméno a příjmení (u fyzické osoby podnikatele i obchodní firmu, IČO a sídlo), datum narození, kontaktní údaje (zejména poštovní adresa, telefon nebo e-mail), informace o bonitě a důvěryhodnosti, informace o využívání produktů a služeb, informace ze záznamů telefonických hovorů nebo jiné interakce mezi Vámi a námi, geolokační údaje, informace z internetového prohlížeče, který používáte, a údaje, které zpracováváme z důvodu plnění smlouvy, zákonné povinnosti a za účelem našich oprávněných zájmů.

Tento marketingový souhlas nahrazuje dosavadní, který jsme od Vás případně získali již dříve. Souhlas je dobrovolný a lze jej kdykoliv odvolat. Zůstává v platnosti po dobu využívání produktů a služeb kterékoliv společnosti z koncernu Pražská plynárenská, a.s., a následující 3 roky poté nebo do doby, dokud jej neodvoláte. V případě, že se naším zákazníkem nestanete, bude Xxx souhlas platit 3 roky od jeho udělení.

Udělením tohoto souhlasu potvrzuji, že jsem se seznámil s dokumentem Informace o zpracování osobních údajů a byl jsem informován o tom, jak jsou mé osobní údaje v koncernu Pražská plynárenská, a.s., zpracovávány. Zároveň prohlašuji, že jsem byl poučen mimo jiné o svých právech a byl jsem informován, že aktuální znění dokumentu Informace o zpracování osobních údajů mohu kdykoliv získat na webových stránkách xxx.xxxx.xx či obchodních místech Pražské plynárenské, a.s.

V.................................... dne.............. Podatelna

Zákazník (podpis, příp. razítko)