SCHVÁLENIE PROTÉZ, POMȎCOK
ZMLUVA MEDZI SLOVENSKOU REPUBLIKOU A SRBSKOU REPUBLIKOU O SOCIÁLNOM ZABEZPEČENÍ СПОРАЗУМ ИЗМЕЂУ СЛОВАЧКЕ РЕПУБЛИКЕ И РЕПУБЛИКЕ СРБИЈЕ О СОЦИЈАЛНОЈ СИГУРНОСТИ
SCHVÁLENIE PROTÉZ, POMȎCOK
A INÝCH VÝZNAMNÝCH VECNÝCH DÁVOK ОДОБРЕЊЕ ПРОТЕЗА, ПОМАГАЛА
И ДРУГИХ ДАВАЊА У НАТУРИ ВЕЋЕ ВРЕДНОСТИ
Zmluva: článok 11 ods. 2 Споразум: члан 11. став 2.
Vykonávacia dohoda: článok 6 ods. 5 Административни споразум: члан 6. став 5.
Jednotné matričné číslo občana Osobné identifikačné číslo (OIČ)
Јединствени матични број грађана (ЈМБГ) Лични идентификациони број
❒ Žiadosť o schválenie/ Захтев за одобрење (1)
❒ Oznámenie o poskytnutých neodkladných vecných dávkach/ Обавештење о пруженим хитним давањима у натури (1)
ČASŤ A / ДЕО А
1. Príslušná inštitúcia / Надлежни носилац
1.1. Názov / Назив
1.2. Adresa / Адреса (2)
1.3. Identifikačné číslo inštitúcie / Идентификациони број носиоца
1.4 Vaše tlačivo
Ваш образац Naše tlačivo
Наш образац
z од
z
од
2.1. Priezvisko / Презиме
Meno / Име
Dátum narodenia / Датум рођења
2.2. Adresa / Адреса (2)
2. ❒ Poistenec / Осигураник ❒ Dôchodca / Пензионер / ❒ Vyslaná osoba / Упућено лице (1)
3. Rodinný príslušník / Члан породице
Priezvisko / Презиме Meno / Име
Dátum narodenia / Датум рођења OIČ / ЈМБГ
3.1.
3.2. Adresa / Адреса (4)
4. Správa / Извештај (1)
4.1. O osobe uvedenej v / За лице из
❒ bode 2 / тачке 2.
❒ bode 3 / тачке 3.
je priložené lekárske potvrdenie zo dňa ktorým sa potvrdzuje
приложена је лекарска потврда од којом се потврђује
4.2. ❒ neodkladnosť / хитност
nasledovných vecných dávok следећих давања у натури
❒ potreba / потреба
4.3. Stanovené náklady Predpokladané náklady
Утврђени трошкови Предвиђени трошкови
4.4. ❒ Vecné dávky uvedené v bode 4.2. sme už poskytli. / Давања у натури под тачком 4.2. смо већ пружили.
4.5. ❒ Žiadame Vás, aby ste nám oznámili, či súhlasíte so schválením vecných dávok uvedených v bode 4.2. / Молимо да нас обавестите да ли сте сагласни са одобрењем давања у натури под тачком 4.2. (3)
5. Inštitúcia v mieste pobytu / Носилац у месту боравка
5.1. Názov / Назив
5.2.
Adresa / Адреса
(2)
5.3. Identifikačné číslo inštitúcie / Идентификациони број носиоца
Dátum / Датум
Pečiatka / Печат
Podpis / Потпис
ČASŤ B – Rozhodnutie / ДЕО Б – Одлука
V súvislosti s bodom 4.5. Vám oznamujeme, že vecné dávky uvedené v bode 4.2. /
У вези са тачком 4.5. обавештавамо вас да давања у натури наведена под тачком 4.2.
6.1. ❒ schvaľujeme / одобравамо ❒ neschvaľujeme / не одобравамо
6.2. Dôvody/ Разлози
6. Rozhodnutie / Одлука (1)
7. Príslušná inštitúcia / Надлежни носилац
7.1. Názov / Назив
7.2. Adresa / Адреса (2)
7.3. Identifikačné číslo inštitúcie / Идентификациони број носиоца
Dátum / Датум
Pečiatka / Печат
Podpis / Потпис
POUČENIE / УПУТСТВО
(1) Zodpovedajúce vyznačiť krížikom. / Одговарајуће означити xxxxxxxx.
(2) PSČ, miesto, ulica, číslo domu. / Поштански број, место, улица, кућни број.
(3) Ak sa žiadosť predkladá na schválenie (bod 4.5.), inštitúcia v štáte pobytu vypĺňa časť A tlačiva a doručí ho v dvoch vyhotoveniach príslušnej inštitúcii, ktorá vyplní časť B tlačiva a ihneď vráti jedno vyhotovenie inštitúcii v mieste pobytu. /
Ако се подноси захтев за одобрење (тачка 4.5.), носилац у месту боравка попуњава део А обрасца и доставља два примерка надлежном носиоцу, који попуњава део Б обрасца и одмах враћа један примерак носиоцу у месту боравка.
(4) Vyplniť len ak je adresa rodinných príslušníkov rozdielna od adresy uvedenej v bode 2. / Попунити само ако се адреса чланова породице разликује од адресе наведене под тачком 2.