Potvrzení vystavil
IČO
Evidenční číslo (např. ČUS ID)
Potvrzení vystavil
Název organizace
POTVRZENÍ ČLENSKÉ ORGANIZACE, že pojištěný uvedený v části B. je osobou, na kterou se vztahuje pojistná smlouva ČOV č. ▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇, a že k jeho úrazu došlo při pojištěné činnosti:
Jméno a adresa Vašeho praktického lékaře
Název (kód) Vaší zdravotní pojišťovny
Adresa zdravotnického zařízení, ve kterém byl ▇▇▇ úraz léčen
Adresa zdravotnického zařízení, které Vám poskytlo první ošetření úrazu
Poraněná část těla
Podrobný popis průběhu a okolností úrazu
C. ÚDAJE
O POJISTNÉ UDÁLOSTI
Nestačí-li pro požadované údaje místo v předtištěných kolonkách, uveďte je na samostatném listu, který přiložte
k tomuto formuláři.
Datum prvního ošetření
Ne
Ano
Byla postižena již před úrazem?
smrti následkem úrazu
pracovní neschopnosti následkem úrazu
Pojištěný byl k datu úrazu PRACOVNÍK / FUNKCIONÁŘ a nárok se týká2)
úhrady nákladů pohřbu
smrti následkem úrazu
úhrady nákladů za invalidní vozík
tělesného poškození úrazem
Pojištěný byl k datu úrazu DOSPĚLÁ OSOBA (v roce vzniku úrazu ve věku nad 18 let) a nárok se týká2)
smrti následkem úrazu
úhrady nákladů za invalidní vozík
tělesného poškození úrazem
Pojištěný byl k datu úrazu DÍTĚ (v roce vzniku úrazu ve věku do 18 let včetně) a nárok se týká2)
Datum, čas a místo úrazu (pojistná smlouva se vztahuje pouze na úrazy vzniklé od 1. 1. 2017)
B. POJIŠTĚNÝ
1) U cizinců se zapíše datum narození ve tvaru RRMMDD/9999.
2) Platnou variantu označte křížkem (platí i v ostatních kolonkách
s možností více variant).
3) Je-li označeno křížkem Ano, vyplňte formulář Vo-118/7670
(Z 6110) „Identifikace a základní kontrola klienta - fyzické osoby“, blíže na ▇▇▇.▇▇▇▇.▇▇.
4) Není-li vyplněno, platí stát ČR.
Prezentační razítko
Vyplněný formulář včetně příloh zašlete na adresu:
Kooperativa pojišťovna, a.s., Vienna Insurance Group Centrum zákaznické podpory Brněnská 634, 664 42 Modřice
Rodné číslo1) | Příjmení | ▇▇▇▇▇ | ▇▇▇▇▇ | |||||||||||||||
Adresa pro účely vyřizování této pojistné události | Ulice (místo), číslo popisné/orientační | Jste daňovým rezidentem (i) jiného státu než ČR? Kterého?2,3) Ano | ||||||||||||||||
Obec – dodací pošta | PSČ | Jiný stát než ČR, jaký, ZIP kód4) | ||||||||||||||||
E-mail (uvedením e-mailové adresy pojištěný / oprávněná osoba / zákonný zástupce souhlasí pro účely vyřizování této pojistné události s komunikací prostřednictvím tohoto e-mailu) | Mobilní telefon | Telefon | ||||||||||||||||
Povolání - oblast podnikání k datu úrazu | Jste pravák levák | |||||||||||||||||
Oznámení pojistné události ze smlouvy ČOV č. ▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇
Vyplňte části B. až E. – bez jejich úplného vyplnění včetně podpisu pojištěného a potvrzení členské organizace, že k úrazu došlo při pojištěné činnosti, nelze poskytnout pojistné plnění – a k příslušné pojistné události doložte dokumenty uvedené na druhé straně tohoto formuláře (náklady na pořízení těchto dokumentů pojistitel nehradí).
Kooperativa pojišťovna, a.s., Vienna Insurance Group, ▇▇▇▇▇▇▇▇ ▇▇▇/▇▇, ▇▇▇ ▇▇ ▇▇▇▇▇ ▇, ▇▇▇▇▇ ▇▇▇▇▇▇▇▇▇ IČO 47116617, zapsaná v obchodním rejstříku u Městského soudu v Praze, sp. zn. B 1897
A. POJISTITEL
Pojištěný uděluje v souladu s § 2828 zákona č. 89/2012 Sb., občanský zákoník, souhlas pojistiteli, aby zjišťoval či ověřoval jeho zdravotní stav pro účely šetření pojistných událostí či výkonu jiných práv a povinností z pojistné smlouvy, a to zejména formou dotazů u příslušných lékařů (poskytovatelů zdra- votních služeb), žádostí o poskytnutí lékařských zpráv, pořízení výpisů nebo opisů ze zdravotnické dokumentace, popř. z jiných zápisů, které se vztahují ke zdravotnímu stavu pojištěného; tento souhlas platí i po smrti pojištěného a vztahuje se i na zjištění příčiny jeho smrti. Dále pojištěný opravňuje k poskyt- nutí těchto informací správu sociálního zabezpečení. |
Pojištěný zprošťuje v souladu s § 51 odst. 2 písm. b) zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování, příslušného lékaře, resp. poskytovatele zdravotních služeb, ve vztahu k pojistiteli mlčenlivosti ve stejném rozsahu, v jakém je pojistitel oprávněn požadovat informace či dokumenty podle předchozího odstavce, a dále podle toho, jak je povinen je poskytovat pacientovi podle § 31 a násl. citovaného zákona, a to i v případě, že jde o diagnózu, která se obvykle pacientům v plném rozsahu nesděluje. |
Propouštěcí zpráva
Fotokopie úmrtního listu Jiné:
Operační protokol
Pitevní protokol
Usnesení policie
Doklad o ohledání mrtvého
Záznam policie nebo jiného státního orgánu o dopravní nehodě
Rozhodnutí o dočasné pracovní neschopnosti
Zdravotnická dokumentace
Výpis z matriky
E. PŘILOŽENÉ DOKUMENTY
D. ZPŮSOB VÝPLATY PLNĚNÍ
5) Jste-li zákonným zástupcem takové osoby (např. rodičem, nebo opatrovníkem), uveďte své jméno a příjmení a níže se podepište.
Telefon
Dne
Razítko organizace a podpis
Příjmení a jméno
F. ZMOCNĚNÍ PODLE ZÁKONA O POSKYTOVÁNÍ ZDRAVOTNÍCH SLUŽEB
Pojistné plnění poukažte na (uveďte pouze jednu z možností) |
Číslo Kód banky Specifický symbol účtu Adresu uvedenou v části B. Jinou adresu |
ZÁKONNÝ ZÁSTUPCE jako příjemce pojistného plnění pro nezletilou nebo nesvéprávnou osobu5) |
Lo-111 (12/2019)
V této části jsou uvedeny základní informace o zpracování Vašich osobních údajů. Tyto informace se na Vás uplatní, pokud jste fyzickou osobou. Více informací, včetně možnosti podání námitky v případě zpracování na základě oprávněného zájmu, práva na přístup a dalších práv, naleznete v příslušném dokumentu Informace o zpracování osobních údajů, který je trvale dostupný na webové stránce ▇▇▇.▇▇▇▇.▇▇ v sekci „O pojišťovně Kooperativa“. |
INFORMACE O ZPRACOVÁNÍ ÚDAJŮ O ZDRAVOTNÍM STAVU A GENETICKÝCH ÚDAJŮ Berete na vědomí, že údaje o Vašem zdravotním stavu a genetické údaje zpracovává pojistitel na základě nezbytnosti pro určení, výkon a obhajobu právních nároků, a to pro účely likvidace pojistné události, správy a ukončení pojistné smlouvy, ochrany právních nároků pojistitele a prevence a odhalování pojistných podvodů a jiných protiprávních jednání. |
INFORMACE O ZPRACOVÁNÍ OSOBNÍCH ÚDAJŮ VYJMA ÚDAJŮ O ZDRAVOTNÍM STAVU A GENETICKÝCH ÚDAJŮ Berete na vědomí, že identifikační a kontaktní údaje, údaje pro vyhodnocení potřeb a posouzení vhodnosti pojištění, údaje pro ocenění rizika při vstu- pu do pojištění a údaje o využívání služeb zpracovává pojistitel na základě oprávněného zájmu pro účely zajištění řádného nastavení a plnění smluvních vztahů s pojistníkem a souvisejících vztahů s pojištěným, správy a ukončení pojistné smlouvy, likvidace pojistné události, zajištění a soupojištění, ochrany právních nároků pojistitele a prevence a odhalování pojistných podvodů a jiných protiprávních jednání. Proti takovému zpracování máte právo kdykoli podat námitku, která může být uplatněna způsobem uvedeným v příslušných Informacích o zpracování osobních údajů. |
Berete na vědomí, že shora uvedené osobní údaje zpracovává pojistitel také na základě a pro účely plnění zákonných povinností, které se na pojistitele vztahují. |
V dne |
Podpis pojištěného (oprávněné osoby) Podpis zákonného zástupce6), není-li pojištěný (oprávněná osoba) plně svéprávný | |||||||
G. ZPRACOVÁNÍ OSOBNÍCH ÚDAJŮ
Podpisem tohoto formuláře potvrzujete, že jste se důkladně seznámil(a) s příslušným dokumentem Informace o zpracování osobních údajů, zejména s rozsahem zpracovávaných údajů, právními základy (důvody), účely a dobou zpracování osobních údajů a právy, která Vám v této souvislosti náleží. Podpisem tohoto formuláře rovněž potvrzujete, že všechny údaje v tomto formuláři jste uvedl(a) úplně a pravdivě a že jejich případnou změnu oznámíte pojistiteli bez zbytečného odkladu. Dále potvrzujete, že jste si vědom(a) právních důsledků, které mohou mít neúplné nebo nepravdivé odpovědi na povinnost pojistitele poskytnout pojistné plnění. Jste-li zákonným zástupcem nezletilého, který má nárok na pojistné plnění, prohlašujete, že jste plně svéprávný(á) a že jste nebyl(a) soudem zbaven(a) své rodičovské odpovědnosti ani omezen(a) v jejím výkonu. Dále prohlašujete, že jste si vědom(a), že pojistné plnění přebíráte ve prospěch nezletilého.
Zásady používání formuláře
Tento formulář slouží k uplatnění práva na pojistné plnění z pojistné smlouvy č. ▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇ uzavřené Českým olympijským výborem (ČOV) pro členy sportovních svazů sdružených v České unii sportu, členy (registrované i rekreační cvičence) České obce sokolské, a další sportovní subjekty. Podrobnosti o pojištěných osobách a pojištěné činnosti jsou uvedeny na internetových stránkách pojistitele ▇▇▇.▇▇▇▇.▇▇.
Pojištění sjednaná v této smlouvě se řídí zákonem č. 89/2012 Sb., občanský zákoník a ostatními obecně závaznými právními předpisy. Nedílnou součástí této pojistné smlouvy jsou Všeobecné pojistné podmínky pro pojištění osob O-901/14 a Zvláštní pojistné podmínky pro úrazové pojištění O-923/14 (viz ▇▇▇.▇▇▇▇.▇▇).
Pojistnou událostí je úraz, který má za následek tělesné poškození nebo smrt, a ke kterému došlo od účinnosti pojistné smlouvy
1. 1. 2017 při činnosti, na níž se pojištění vztahuje. Nároky z pojištění (liší se podle toho, zda pojištěným je dítě, dospělá osoba, nebo pracovník / funkcionář) lze uplatnit za:
Tělesné poškození způsobené úrazem – pojistné plnění se vyplácí ve formě denního odškodného.
Spolu s tímto vyplněným formulářem doložte záznam o ošetření tělesného poškození bezprostředně po úrazu a lékařské zprávy z dalšího průběhu léčení až do poslední lékařské kontroly. Bylo-li tělesné poškození způsobené úrazem léčeno operací, doložte operační protokol a propouštěcí zprávu. Došlo-li k úrazu při dopravní nehodě nebo zaviněním jiné osoby, doložte usnesení policie.
Trvalé následky úrazu – právo na pojistné plnění se uplatňuje na formuláři „Oznámení trvalých následků úrazu“, který je k dispozici na internetových stránkách pojistitele ▇▇▇.▇▇▇▇.▇▇.
Pracovní neschopnost (PN) následkem úrazu
Spolu s tímto vyplněným formulářem doložte záznam o ošetření tělesného poškození bezprostředně po úrazu a lékařské zprávy z dalšího průběhu léčení až do poslední lékařské kontroly. Bylo-li tělesné poškození způsobené úrazem léčeno operací, doložte operační protokol a propouštěcí zprávu.
Uplatňujete-li právo na pojistné plnění za pracovní neschopnost (ukončenou, nebo neukončenou v případě žádosti o zálohu na pojistné plnění), doložte II. díl Rozhodnutí o dočasné PN, tj. Průkaz dočasně práce neschopného pojištěnce. Trvá-li PN déle než dva měsíce, můžete pojistitele požádat o zálohu na pojistné plnění.
Výše pojistného plnění za tělesné poškození úrazem, trvalé následky úrazu a PN následkem úrazu se stanoví podle Oceňovacích tabulek pojistitele platných ke dni, k němuž bylo pojistiteli doručeno oznámení o příslušné pojistné události. Oceňovací tabulky jsou zveřejněny na
internetových stránkách pojistitele ▇▇▇.▇▇▇▇.▇▇.
Úhrada nákladů na invalidní vozík
Z každé pojistné události uhradí pojistitel pojištěnému, který se stane tělesně postiženým v důsledku úrazu, k němuž dojde během trvání pojištění, vynaložené náklady na nákup nebo pronájem lékařem předepsaného invalidního vozíku, který není hrazen z veřejného zdravotního pojištění nebo je z něj hrazen jen částečně, a to maximálně do výše uvedeného limitu v jednom roce trvání pojištění. Pojistitel je povinen hradit pouze tu část nákladů, kterou nehradí veřejné zdravotní pojištění. V případě pronájmu invalidního vozíku hradí pojistitel náklady tohoto pronájmu, maximálně však do výše kupní ceny invalidního vozíku.
Spolu s tímto vyplněným formulářem doložte originály dokladů prokazující výši nákladů na pořízení invalidního vozíku, které musí obsahovat jméno a příjmení pojištěného, jeho datum narození, resp. rodné číslo a razítko a podpis ošetřujícího lékaře.
Smrt následkem úrazu
Spolu s tímto vyplněným formulářem doložte následující dokumenty:
• kopii úmrtního listu,
• doklad, v němž je uvedena příčina smrti (např. lékařská zpráva, pitevní protokol, výpis z matriky, doklad o ohledání mrtvého),
• usnesení policie v případě smrti, k níž došlo při dopravní nehodě nebo zaviněním jiné osoby (bylo-li úmrtí policií vyšetřováno),
• název (jméno) a adresa příslušného soudu (notáře), který vyřizuje pozůstalost,
• kontaktní telefon (osoba vyřizující úmrtí, manžel/ka, děti apod.).
Úhrada nákladů na pohřeb
Po smrti pojištěného následkem úrazu, k němuž dojde během trvání pojištění, uhradí pojistitel právnické nebo fyzické osobě, na kterou zní účet vystavený ústavem pohřební služby, částku nákladů pohřbu pojištěného, a to maximálně do výše uvedeného limitu. Pojištění nezahrnuje převoz pozůstatků pojištěného, a to ani z místa úmrtí pojištěného do místa trvalého bydliště pojištěného.
Spolu s tímto vyplněným formulářem doložte následující dokumenty:
• kopii úmrtního listu,
• doklad, v němž je uvedena příčina smrti (např. lékařská zpráva, pitevní protokol, výpis z matriky, doklad o ohledání mrtvého),
• usnesení policie v případě smrti, k níž došlo při dopravní nehodě nebo zaviněním jiné osoby (bylo-li úmrtí policií vyšetřováno),
• kontaktní telefon (osoba vyřizující úmrtí, manžel/ka, děti apod.)
• originály dokladů prokazující výši nákladů, které musí obsahovat jméno a příjmení pojištěného, jeho datum narození, resp. rodné číslo a razítko a podpis zaměstnance ústavu pohřební služby.
Lo-111 (12/2019)