Potvrzení vystavil
IČO
Evidenční číslo (např. ČUS ID)
Potvrzení vystavil
Název organizace
POTVRZENÍ ČLENSKÉ ORGANIZACE, že pojištěný uvedený v části B. je osobou, na kterou se vztahuje pojistná smlouva ČOV č. 0000000000, a že k jeho úrazu došlo při pojištěné činnosti:
Jméno a adresa Vašeho praktického lékaře
Název (kód) Vaší zdravotní pojišťovny
Adresa zdravotnického zařízení, ve kterém byl Xxx úraz léčen
Adresa zdravotnického zařízení, které Vám poskytlo první ošetření úrazu
Poraněná část těla
Podrobný popis průběhu a okolností úrazu
C. ÚDAJE
O POJISTNÉ UDÁLOSTI
Nestačí-li pro požadované údaje místo v předtištěných kolonkách, uveďte je na samostatném listu, který přiložte
k tomuto formuláři.
Datum prvního ošetření
Ne
Ano
Byla postižena již před úrazem?
smrti následkem úrazu
pracovní neschopnosti následkem úrazu
Pojištěný byl k datu úrazu PRACOVNÍK / FUNKCIONÁŘ a nárok se týká2)
úhrady nákladů pohřbu
smrti následkem úrazu
úhrady nákladů za invalidní vozík
tělesného poškození úrazem
Pojištěný byl k datu úrazu DOSPĚLÁ OSOBA (v roce vzniku úrazu ve věku nad 18 let) a nárok se týká2)
smrti následkem úrazu
úhrady nákladů za invalidní vozík
tělesného poškození úrazem
Pojištěný byl k datu úrazu DÍTĚ (v roce vzniku úrazu ve věku do 18 let včetně) a nárok se týká2)
Datum, čas a místo úrazu (pojistná smlouva se vztahuje pouze na úrazy vzniklé od 1. 1. 2017)
B. POJIŠTĚNÝ
1) U cizinců se zapíše datum narození ve tvaru RRMMDD/9999.
2) Platnou variantu označte křížkem (platí i v ostatních kolonkách
s možností více variant).
3) Je-li označeno křížkem Ano, vyplňte formulář Vo-118/7670
(Z 6110) „Identifikace a základní kontrola klienta - fyzické osoby“, blíže na xxx.xxxx.xx.
4) Není-li vyplněno, platí stát ČR.
Prezentační razítko
Vyplněný formulář včetně příloh zašlete na adresu:
Kooperativa pojišťovna, a.s., Vienna Insurance Group Centrum zákaznické podpory Brněnská 634, 664 42 Modřice
Rodné číslo1) | Příjmení | Xxxxx | Xxxxx | |||||||||||||||
Adresa pro účely vyřizování této pojistné události | Ulice (místo), číslo popisné/orientační | Jste daňovým rezidentem (i) jiného státu než ČR? Kterého?2,3) Ano | ||||||||||||||||
Obec – dodací pošta | PSČ | Jiný stát než ČR, jaký, ZIP kód4) | ||||||||||||||||
E-mail (uvedením e-mailové adresy pojištěný / oprávněná osoba / zákonný zástupce souhlasí pro účely vyřizování této pojistné události s komunikací prostřednictvím tohoto e-mailu) | Mobilní telefon | Telefon | ||||||||||||||||
Povolání - oblast podnikání k datu úrazu | Jste pravák levák | |||||||||||||||||
Oznámení pojistné události ze smlouvy ČOV č. 0000000000
Vyplňte části B. až E. – bez jejich úplného vyplnění včetně podpisu pojištěného a potvrzení členské organizace, že k úrazu došlo při pojištěné činnosti, nelze poskytnout pojistné plnění – a k příslušné pojistné události doložte dokumenty uvedené na druhé straně tohoto formuláře (náklady na pořízení těchto dokumentů pojistitel nehradí).
Kooperativa pojišťovna, a.s., Vienna Insurance Group, Xxxxxxxx 000/00, 000 00 Xxxxx 0, Xxxxx xxxxxxxxx IČO 47116617, zapsaná v obchodním rejstříku u Městského soudu v Praze, sp. zn. B 1897
A. POJISTITEL
Pojištěný uděluje v souladu s § 2828 zákona č. 89/2012 Sb., občanský zákoník, souhlas pojistiteli, aby zjišťoval či ověřoval jeho zdravotní stav pro účely šetření pojistných událostí či výkonu jiných práv a povinností z pojistné smlouvy, a to zejména formou dotazů u příslušných lékařů (poskytovatelů zdra- votních služeb), žádostí o poskytnutí lékařských zpráv, pořízení výpisů nebo opisů ze zdravotnické dokumentace, popř. z jiných zápisů, které se vztahují ke zdravotnímu stavu pojištěného; tento souhlas platí i po smrti pojištěného a vztahuje se i na zjištění příčiny jeho smrti. Dále pojištěný opravňuje k poskyt- nutí těchto informací správu sociálního zabezpečení. |
Pojištěný zprošťuje v souladu s § 51 odst. 2 písm. b) zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování, příslušného lékaře, resp. poskytovatele zdravotních služeb, ve vztahu k pojistiteli mlčenlivosti ve stejném rozsahu, v jakém je pojistitel oprávněn požadovat informace či dokumenty podle předchozího odstavce, a dále podle toho, jak je povinen je poskytovat pacientovi podle § 31 a násl. citovaného zákona, a to i v případě, že jde o diagnózu, která se obvykle pacientům v plném rozsahu nesděluje. |
Propouštěcí zpráva
Fotokopie úmrtního listu Jiné:
Operační protokol
Pitevní protokol
Usnesení policie
Doklad o ohledání mrtvého
Záznam policie nebo jiného státního orgánu o dopravní nehodě
Rozhodnutí o dočasné pracovní neschopnosti
Zdravotnická dokumentace
Výpis z matriky
E. PŘILOŽENÉ DOKUMENTY
D. ZPŮSOB VÝPLATY PLNĚNÍ
5) Jste-li zákonným zástupcem takové osoby (např. rodičem, nebo opatrovníkem), uveďte své jméno a příjmení a níže se podepište.
Telefon
Dne
Razítko organizace a podpis
Příjmení a jméno
F. ZMOCNĚNÍ PODLE ZÁKONA O POSKYTOVÁNÍ ZDRAVOTNÍCH SLUŽEB
Pojistné plnění poukažte na (uveďte pouze jednu z možností) |
Číslo Kód banky Specifický symbol účtu Adresu uvedenou v části B. Jinou adresu |
ZÁKONNÝ ZÁSTUPCE jako příjemce pojistného plnění pro nezletilou nebo nesvéprávnou osobu5) |
Lo-111 (12/2019)
V této části jsou uvedeny základní informace o zpracování Vašich osobních údajů. Tyto informace se na Vás uplatní, pokud jste fyzickou osobou. Více informací, včetně možnosti podání námitky v případě zpracování na základě oprávněného zájmu, práva na přístup a dalších práv, naleznete v příslušném dokumentu Informace o zpracování osobních údajů, který je trvale dostupný na webové stránce xxx.xxxx.xx v sekci „O pojišťovně Kooperativa“. |
INFORMACE O ZPRACOVÁNÍ ÚDAJŮ O ZDRAVOTNÍM STAVU A GENETICKÝCH ÚDAJŮ Berete na vědomí, že údaje o Vašem zdravotním stavu a genetické údaje zpracovává pojistitel na základě nezbytnosti pro určení, výkon a obhajobu právních nároků, a to pro účely likvidace pojistné události, správy a ukončení pojistné smlouvy, ochrany právních nároků pojistitele a prevence a odhalování pojistných podvodů a jiných protiprávních jednání. |
INFORMACE O ZPRACOVÁNÍ OSOBNÍCH ÚDAJŮ VYJMA ÚDAJŮ O ZDRAVOTNÍM STAVU A GENETICKÝCH ÚDAJŮ Berete na vědomí, že identifikační a kontaktní údaje, údaje pro vyhodnocení potřeb a posouzení vhodnosti pojištění, údaje pro ocenění rizika při vstu- pu do pojištění a údaje o využívání služeb zpracovává pojistitel na základě oprávněného zájmu pro účely zajištění řádného nastavení a plnění smluvních vztahů s pojistníkem a souvisejících vztahů s pojištěným, správy a ukončení pojistné smlouvy, likvidace pojistné události, zajištění a soupojištění, ochrany právních nároků pojistitele a prevence a odhalování pojistných podvodů a jiných protiprávních jednání. Proti takovému zpracování máte právo kdykoli podat námitku, která může být uplatněna způsobem uvedeným v příslušných Informacích o zpracování osobních údajů. |
Berete na vědomí, že shora uvedené osobní údaje zpracovává pojistitel také na základě a pro účely plnění zákonných povinností, které se na pojistitele vztahují. |
V dne |
Podpis pojištěného (oprávněné osoby) Podpis zákonného zástupce6), není-li pojištěný (oprávněná osoba) plně svéprávný | |||||||
G. ZPRACOVÁNÍ OSOBNÍCH ÚDAJŮ
Podpisem tohoto formuláře potvrzujete, že jste se důkladně seznámil(a) s příslušným dokumentem Informace o zpracování osobních údajů, zejména s rozsahem zpracovávaných údajů, právními základy (důvody), účely a dobou zpracování osobních údajů a právy, která Vám v této souvislosti náleží. Podpisem tohoto formuláře rovněž potvrzujete, že všechny údaje v tomto formuláři jste uvedl(a) úplně a pravdivě a že jejich případnou změnu oznámíte pojistiteli bez zbytečného odkladu. Dále potvrzujete, že jste si vědom(a) právních důsledků, které mohou mít neúplné nebo nepravdivé odpovědi na povinnost pojistitele poskytnout pojistné plnění. Jste-li zákonným zástupcem nezletilého, který má nárok na pojistné plnění, prohlašujete, že jste plně svéprávný(á) a že jste nebyl(a) soudem zbaven(a) své rodičovské odpovědnosti ani omezen(a) v jejím výkonu. Dále prohlašujete, že jste si vědom(a), že pojistné plnění přebíráte ve prospěch nezletilého.
Zásady používání formuláře
Tento formulář slouží k uplatnění práva na pojistné plnění z pojistné smlouvy č. 0000000000 uzavřené Českým olympijským výborem (ČOV) pro členy sportovních svazů sdružených v České unii sportu, členy (registrované i rekreační cvičence) České obce sokolské, a další sportovní subjekty. Podrobnosti o pojištěných osobách a pojištěné činnosti jsou uvedeny na internetových stránkách pojistitele xxx.xxxx.xx.
Pojištění sjednaná v této smlouvě se řídí zákonem č. 89/2012 Sb., občanský zákoník a ostatními obecně závaznými právními předpisy. Nedílnou součástí této pojistné smlouvy jsou Všeobecné pojistné podmínky pro pojištění osob O-901/14 a Zvláštní pojistné podmínky pro úrazové pojištění O-923/14 (viz xxx.xxxx.xx).
Pojistnou událostí je úraz, který má za následek tělesné poškození nebo smrt, a ke kterému došlo od účinnosti pojistné smlouvy
1. 1. 2017 při činnosti, na níž se pojištění vztahuje. Nároky z pojištění (liší se podle toho, zda pojištěným je dítě, dospělá osoba, nebo pracovník / funkcionář) lze uplatnit za:
Tělesné poškození způsobené úrazem – pojistné plnění se vyplácí ve formě denního odškodného.
Spolu s tímto vyplněným formulářem doložte záznam o ošetření tělesného poškození bezprostředně po úrazu a lékařské zprávy z dalšího průběhu léčení až do poslední lékařské kontroly. Bylo-li tělesné poškození způsobené úrazem léčeno operací, doložte operační protokol a propouštěcí zprávu. Došlo-li k úrazu při dopravní nehodě nebo zaviněním jiné osoby, doložte usnesení policie.
Trvalé následky úrazu – právo na pojistné plnění se uplatňuje na formuláři „Oznámení trvalých následků úrazu“, který je k dispozici na internetových stránkách pojistitele xxx.xxxx.xx.
Pracovní neschopnost (PN) následkem úrazu
Spolu s tímto vyplněným formulářem doložte záznam o ošetření tělesného poškození bezprostředně po úrazu a lékařské zprávy z dalšího průběhu léčení až do poslední lékařské kontroly. Bylo-li tělesné poškození způsobené úrazem léčeno operací, doložte operační protokol a propouštěcí zprávu.
Uplatňujete-li právo na pojistné plnění za pracovní neschopnost (ukončenou, nebo neukončenou v případě žádosti o zálohu na pojistné plnění), doložte II. díl Rozhodnutí o dočasné PN, tj. Průkaz dočasně práce neschopného pojištěnce. Trvá-li PN déle než dva měsíce, můžete pojistitele požádat o zálohu na pojistné plnění.
Výše pojistného plnění za tělesné poškození úrazem, trvalé následky úrazu a PN následkem úrazu se stanoví podle Oceňovacích tabulek pojistitele platných ke dni, k němuž bylo pojistiteli doručeno oznámení o příslušné pojistné události. Oceňovací tabulky jsou zveřejněny na
internetových stránkách pojistitele xxx.xxxx.xx.
Úhrada nákladů na invalidní vozík
Z každé pojistné události uhradí pojistitel pojištěnému, který se stane tělesně postiženým v důsledku úrazu, k němuž dojde během trvání pojištění, vynaložené náklady na nákup nebo pronájem lékařem předepsaného invalidního vozíku, který není hrazen z veřejného zdravotního pojištění nebo je z něj hrazen jen částečně, a to maximálně do výše uvedeného limitu v jednom roce trvání pojištění. Pojistitel je povinen hradit pouze tu část nákladů, kterou nehradí veřejné zdravotní pojištění. V případě pronájmu invalidního vozíku hradí pojistitel náklady tohoto pronájmu, maximálně však do výše kupní ceny invalidního vozíku.
Spolu s tímto vyplněným formulářem doložte originály dokladů prokazující výši nákladů na pořízení invalidního vozíku, které musí obsahovat jméno a příjmení pojištěného, jeho datum narození, resp. rodné číslo a razítko a podpis ošetřujícího lékaře.
Smrt následkem úrazu
Spolu s tímto vyplněným formulářem doložte následující dokumenty:
• kopii úmrtního listu,
• doklad, v němž je uvedena příčina smrti (např. lékařská zpráva, pitevní protokol, výpis z matriky, doklad o ohledání mrtvého),
• usnesení policie v případě smrti, k níž došlo při dopravní nehodě nebo zaviněním jiné osoby (bylo-li úmrtí policií vyšetřováno),
• název (jméno) a adresa příslušného soudu (notáře), který vyřizuje pozůstalost,
• kontaktní telefon (osoba vyřizující úmrtí, manžel/ka, děti apod.).
Úhrada nákladů na pohřeb
Po smrti pojištěného následkem úrazu, k němuž dojde během trvání pojištění, uhradí pojistitel právnické nebo fyzické osobě, na kterou zní účet vystavený ústavem pohřební služby, částku nákladů pohřbu pojištěného, a to maximálně do výše uvedeného limitu. Pojištění nezahrnuje převoz pozůstatků pojištěného, a to ani z místa úmrtí pojištěného do místa trvalého bydliště pojištěného.
Spolu s tímto vyplněným formulářem doložte následující dokumenty:
• kopii úmrtního listu,
• doklad, v němž je uvedena příčina smrti (např. lékařská zpráva, pitevní protokol, výpis z matriky, doklad o ohledání mrtvého),
• usnesení policie v případě smrti, k níž došlo při dopravní nehodě nebo zaviněním jiné osoby (bylo-li úmrtí policií vyšetřováno),
• kontaktní telefon (osoba vyřizující úmrtí, manžel/ka, děti apod.)
• originály dokladů prokazující výši nákladů, které musí obsahovat jméno a příjmení pojištěného, jeho datum narození, resp. rodné číslo a razítko a podpis zaměstnance ústavu pohřební služby.
Lo-111 (12/2019)