POJISTITEL
POJISTITEL
– prováděná pro účely životního pojištění dle zákona č. 253/2008 Sb.,
IDENTIFIKACE A KONTROLA FYZICKÉ OSOBY
Pojistná smlouva číslo:
o některjch opatřeních proti legalizaci vjnosů z trestné činnosti a financování terorismu, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „zákon č. 253/2008 Sb.“)
– prováděná dle zákona č. 164/2013 Sb., o mezinárodní spolupráci při správě daní,
ve znění pozdějších předpisů, včetně Dohody FATCA (Dohoda mezi ČR a USA obecně známá jako Foreign Account Tax Compliance Act, dále jen „zákon č. 164/2013 Sb.“)
Česká podnikatelská pojišťovna, a. s., Vienna Insurance Group, Pobřežní 665/23, 186 00 Praha 8, Česká republika, IČO: 63 99 85 30, zapsaná v obchodním rejstříku vedeném Městským soudem v Praze – oddíl B, vložka 3433, klientská linka: 957 444 555
Adresa pro zasílání korespondence: Česká podnikatelská pojišťovna, a.s., Vienna Insurance Group, X.X.XXX 28, 664 42 Modřice
POJISTNÍK
Jméno: | Příjmení: | Titul: | Rodné číslo:1 |
Trvalý pobyt / ulice: | Číslo popisné: | PSČ: | |
Obec (dodací pošta): | Stát trvalého pobytu jiný než ČR, ZIP kód:2 | ||
Daňový rezident3 jiného státu než ČR: | uveďte kterého: | Daňové identifikační číslo (DIČ):4 | |
Fyzická osoba podnikající: 5 | IČO: | Sídlo: | |
1u cizinců bez rodného čísla vyplňte datum narození a pohlaví; 2není ‑li uvedeno, platí Česká republika
3 viz dle zákona č. 586/1992 Sb., o daních z příjmů, ve znění pozdějších předpisů. Za daňového rezidenta jiného státu než ČR se považuje pojistník, který je podroben zdanění v jiném státě z důvodu místa narození/bydliště/trvalého pobytu/místa podnikání nebo podobného kritéria.
4uveďte daňové identifikační číslo daňového rezidenta v jiném státě než ČR
5uveďte, pokud v daném obchodním vztahu vystupujete jako podnikatel
ZÁSTUPCE POJISTNÍKA6
Jméno: | Příjmení: | Titul: | Rodné číslo:1 |
Trvalý pobyt / ulice: | Číslo popisné: | PSČ: | |
Obec (dodací pošta): | Stát trvalého pobytu jiný než ČR, ZIP kód:2 | ||
Vztah k pojistníkovi: zákonný zástupce zmocněnec opatrovník | |||
Doklad: rodný list plná moc pravomocné rozhodnutí soudu o ustanovení opatrovníka jiný, uveďte jaký: | |||
6vyplňte údaje zákonného zástupce / zmocněnce / opatrovníka
IDENTIFIKAĈNÍ ÚDAJE POJISTNÍKA, PÂÍPADNĚ JEHO ZÁSTUPCE
Druh dokladu: | Číslo dokladu: | Platnost do: |
Pohlaví: muž žena | Obec, stát narození:2 | Státní občanství:2,7 |
Vydal (orgán, sídlo orgánu, stát): | ||
7v případě více státních občanství uveďte všechna
PROHLÁŠENÍ O POLITICKY EXPONOVANÉ OSOBĚ (TÝKÁ SE POUZE FYZICKÉ OSOBY)
Pojistník, případně jeho zástupce, prohlašuje, že je / není nebo v posledních 12 měsících byl / nebyl politicky exponovanou osobou (dále též
„PEP“) ve smyslu ustanovení § 4 odst. 5 zákona č. 253/2008 Sb., o některých opatřeních proti legalizaci výnosů z trestné činnosti a financování terorismu. V případě kladné odpovědi (v souvislosti se statusem PEP) uveďte jednu z následujících možností:
Pojistník, příp. jeho zástupce:
– vykonává nebo v posledních 12 měsících vykonával tuto významnou veřejnou funkci:
– je osobou blízkou k této osobě (uveďte vztah k osobě ve významné veřejné funkci a její funkci, a to i pokud ji vykonávala v posledních 12 měsících):
– je společníkem nebo skutečným majitelem stejné právnické osoby, popřípadě svěřenského fondu, jako osoba ve významné veřejné funkci, nebo v jiném blízkém podnikatelském vztahu s takovou osobou, nebo je skutečným majitelem právnické osoby, popřípadě svěřenského fondu, které byly vytvořeny ve prospěch osoby ve významné veřejné funkci (uveďte druh vazby na osobu ve významné veřejné funkci a její funkci, a to i pokud ji vykonávala
T.č. ID_FO (02/2022)
v posledních 12 měsících):
Česká podnikatelská pojišťovna, a.s., Vienna Insurance Group, se xxxxxx Xxxxxxxx 000/00, 000 00 Xxxxx 0, zapsaná v obchodním rejstříku vedeném Městským soudem v Praze – oddíl B, vložka 3433
IČO: 63998530 DIČ: CZ63998530
DIČ pro DPH: CZ699000955
Kontaktní adresa:
P. O. BOX 00 000 00 Modřice
Tel.: 000 000 000
1/3
ÚĈEL A ZAMÝŠLENÁ POVAHA OBCHODU
Pojistník sjednává pojistnou smlouvu, mění stávající pojistnou smlouvu, žádá o výplatu z pojistné smlouvy,
za účelem: získání pojistné ochrany, změny pojistné ochrany (včetně změny pojistného na investici), změny příspěvku zaměstnavatele, kumulace finančních prostředků, využití daňových výhod soukromého životního pojištění, zajištění úvěru,
poskytnutí pojistného plnění, poskytnutí jiného plnění jiným, uveďte jakým:
ZDROJ PENĚŽNÍCH PROSTÂEDKŮ, KTERÉ BUDOU POUŽITY K PLACENÍ POJISTNÉHO
Pojistník hradí bězné pojistné ve vjši Kč nebo mimořádné pojistné pod variabilním symbolem ve vjši Kč z
příjmu ze závislé činnosti příjmu z podnikání jiného zdroje, uveďte jakého
Aktuální zaměstnání nebo předmět podnikání pojistníka, dále uveďte zaměstnavatele, název, obor (uveďte prosím maximum informací)
K prohlášení jsou připojeny tyto kopie dokladů o původu finančních prostředků
FATCA
Americká (US) osoba
Daňové americké číslo (TIN) | Doloženo formulářem | W‑9 | |
Cestovní pas USA číslo | Doloženo kopií | Platnost do | |
Zelená karta číslo | Doloženo kopií | Platnost do | |
Jiný identifikační doklad | Číslo | ||
Neamerická osoba (NON ‑US) | Doloženo formulářem | W‑8BEN |
Pojistník/zástupce pojistníka prohlašuje, ze všechny uvedené údaje jsou pravdivé a úplné. Pojistník prohlašuje, ze pokud se v průběhu trvání pojištění stane subjektem spadajícím pod rezim FATCA (tj. například daňovjm rezidentem USA, občanem USA, osobou s adresou sídla/pobytu v USA) nebo daňovjm rezidentem jiného státu nez ĈR, neprodleně oznámí tuto skutečnost pojistiteli. Pojistník se zavazuje poskytnout pojistiteli součinnost při prověřování a zjišťování pojistné smlouvy jako oznamovaného účtu podle Úmluvy o vzájemné správní pomoci v daňovjch zálezitostech a podle zákona č. 164/2013 Sb.
Pojistník/zástupce pojistníka bere na vědomí, ze uvedené údaje v tomto tiskopisu mohou bjt pouzity u všech platnjch pojistnjch smluv spravovanjch ĈPP. Pojistník/zástupce pojistníka souhlasí se zpracováním údajů poskytnutjch za účelem prověření a zjišťování pojistné smlouvy jako oznamovaného účtu dle dohody FATCA, dle Úmluvy o vzájemné správní pomoci v daňovjch zálezitostech a podle zákona č. 164/2013 Sb.
IDENTIFIKAĈNÍ ÚDAJE OVĚÂIL ZPROSTÂEDKOVATEL POJIŠTĚNÍ / PRACOVNÍK POJIŠŤOVNY
Xxxxx, která provedla identifikaci pojistníka případně jeho zástupce podle platných právních předpisů (zejména zákona č. 253/2008 Sb.) a ověřila fyzic‑ kou podobu klienta s vyobrazením na předloženém průkazu totožnosti.
Číslo zprostředkovatele pojištění: | Telefon: |
Identifikace zprostředkovatele (název společnosti): | |
Ident. číslo: | Xxxxx, příjmení, titul: |
PODPISY
V dne
podpis zprostředkovatele pojištění podpis identifikované osoby
Česká podnikatelská pojišťovna, a.s., Vienna Insurance Group, se xxxxxx Xxxxxxxx 000/00, 000 00 Xxxxx 0, XXX: 63998530 Kontaktní adresa: zapsaná v obchodním rejstříku vedeném Městským soudem v Praze – oddíl B, vložka 3433 DIČ: CZ63998530 P. O. BOX 28
DIČ pro DPH: CZ699000955 664 42 Modřice
Tel.: 000 000 000
2/3
POJISTITEL
Tento formulář se používá pro identifikaci a kontrolu fyzické osoby pro účely životního pojištění, v souladu se zákonem č. 253/2008 Sb., o některých opatře‑ ních proti legalizaci výnosů z trestné činnosti a financování terorismu, dále se zákonem č. 164/2013 Sb., o mezinárodní spolupráci při správě daní a o změně dalších souvisejících zákonů, včetně Dohody FATCA.
V případě nedoložení dokladů, požadovaných v tomto formuláři, se klient vystavuje riziku reportování jeho pojistné smlouvy pro účely zákona 164/2013 Sb. a Dohody FATCA příslušným finančním úřadům jakožto tzv. nespolupracujícího účtu a to jak při sjednání, tak v průběhu pojištění.
V případě, že se v průběhu trvání pojištění klient stane subjektem spadajícím pod režim zákona 164/2013 Sb. nebo Dohody FATCA (tj. daňovým rezidentem jiného státu než ČR, je povinen sdělit tuto skutečnost pojistiteli a doložit doklady požadované na tomto formuláři.
DOHODA FATCA A ZÁKON Ĉ. 164/2013 SB.
Pojistná smlouva spadá pod režim dohody FATCA nebo pod režim zákona č. 164/2013 Sb. v případě, že klient prohlásí v rámci pojistné smlouvy nebo své žádosti postoupené pojistiteli, že je daňovým rezidentem jiného státu než ČR, resp. v případech, kdy naplňuje tzv. indicie, ze kterých pojistiteli vyplývá, že klient nebo jeho zástupce:
– je občanem nebo daňovým rezidentem USA (pro účely FATCA)
– má místo narození v USA (pro účely FATCA)
– má korespondenční adresu v USA (pro účely FATCA)
– má bankovní účet v USA (pro účely FATCA)
– je rezidentem jakéhokoliv jiného státu než USA nebo ČR
– má adresu sídla v jakémkoliv jiném státu než ČR
– má US telefonní číslo (telefonní číslo začínající předčíslím 001 nebo +1) (pro účely FATCA)
– má telefonní číslo jakéhokoliv jiného státu než ČR a žádné telefonní číslo v ČR (tedy s předvolbou +420)
– má nastaven trvalý příkaz k převodu finančních prostředků na účet vedený v jakémkoliv jiném státu než ČR
– uvedl adresu pro úschovu pošty nebo adresu osoby přebírající poštu v jakémkoliv jiném státě než ČR a zároveň ČPP neeviduje žádnou jinou adresu klienta.
Není ‑li klient daňovým rezidentem USA a nemá ‑li k USA žádný vztah, zvolí variantu „Neamerická osoba (NON ‑US)“. Pokud klient, který označil variantu
„Neamerická osoba (NON ‑US)“ a zároveň splňuje některou z US indicií uvedených výše, je potřeba dále doložit vyplněný formulář W‑8BEN. Bude ‑li klient označen jako US osoba, je potřeba společně s tímto formulářem doložit i formulář W9.
Pojistná smlouva spadá pod režim Dohody FATCA v případě, že kapitálová hodnota pojistné smlouvy, nebo v součtu pro všechny pojistné smlouvy uzavřené s pojistitelem, dosáhne nebo překročí kdykoliv v průběhu trvání pojištění výši 50 000 USD (dle platného kurzu vyhlášeného ČNB).
V souladu s Dohodou FATCA a zákonem č. 164/2013 Sb. je pojistitel povinen reportovat údaje o pojistné smlouvě v rozsahu stanoveném Dohodou FATCA a zákonem č. 164/2013 Sb.
POLITICKY EXPONOVANÁ OSOBA
Politicky exponovanou osobou se ve smyslu zákona č. 253/2008 Sb. rozumí:
fyzická osoba ................................................................................................................................................................................................................................................................................
a) která je nebo v posledních 12 měsících byla ve významné veřejné funkci s celostátním nebo regionálním vjznamem,7 jako je zejména hlava státu, předseda vlády, vedoucí ústředního orgánu státní správy a jeho zástupce (náměstek, státní tajemník), člen parlamentu, člen řídícího orgánu politické strany, vedoucí představitel územní samosprávy (zejména starosta obce s rozšířenou působností, primátor, hejtman, s výjimkou člena zastupitelstva obce či kraje a starostů obcí I. a II. typu), soudce nejvyššího soudu, ústavního soudu nebo jiného nejvyššího justičního orgánu, proti jehož rozhodnutí obec‑ ně až na výjimky nelze použít opravné prostředky, člen bankovní rady centrální banky, vysoký důstojník ozbrojených sil nebo sboru, člen nebo zástupce člena, je ‑li jím právnická osoba, statutárního orgánu obchodní korporace ovládané státem, velvyslanec nebo vedoucí diplomatické mise, anebo fyzická osoba, která obdobnou funkci vykonává nebo vykonávala v jiném státě, v orgánu Evropské unie anebo v mezinárodní organizaci,
b) která je
1. osobou blízkou k osobě uvedené v písmenu a),
2. společníkem nebo skutečným majitelem stejné právnické osoby, popřípadě svěřenského fondu, jako osoba uvedená v písmenu a), nebo je o ní povinné osobě známo, že je v jakémkoli jiném blízkém podnikatelském vztahu s osobou uvedenou v písmenu a), nebo
3. skutečným majitelem právnické osoby, popřípadě svěřenského fondu, o kterých je povinné osobě známo, že byly vytvořeny ve prospěch osoby uvede‑ né v písmenu a).
Je ‑li dána povinnost identifikace klienta, je vždy nutné zjistit (např. dotazem), zda klient je či není politicky exponovanou osobou.
7 Všechny veřejné funkce, které jsou v České republice považovány za významné a zakládají statut PEP jsou uvedeny v příloze č. 1 Metodického pokynu Finančního analytické‑ ho úřadu č.7
Česká podnikatelská pojišťovna, a.s., Vienna Insurance Group, se xxxxxx Xxxxxxxx 000/00, 000 00 Xxxxx 0, XXX: 63998530 Kontaktní adresa: zapsaná v obchodním rejstříku vedeném Městským soudem v Praze – oddíl B, vložka 3433 DIČ: CZ63998530 P. O. BOX 28
DIČ pro DPH: CZ699000955 664 42 Modřice
Tel.: 000 000 000
3/3