Žádost o ukončení pojistné smlouvy
Číslo pojistné smlouvy
Žádost o ukončení pojistné smlouvy
Vždy se vyplní aktuální údaje o pojistníkovi, tj. v případě jejich změny, údaje po změně. Je-li kterýkoliv z těchto údajů uveden v nové, aktualizované podobě, považuje se tato skutečnost za žádost
o změnu těchto údajů.
Příjmení 1) Jméno 1)
Rodné číslo 1)
Datum narození
Místo narození (i stát není-li v ČR)
Státní příslušnost 1)
Typ průkazu Číslo průkazu
Vydaný kým
Platný do
OP pas
Trvalé bydliště 1) – ulice a číslo popisné PSČ Obec, země (zemi vyplňte v případě, že je jiná než ČR)
Korespondenční adresa v ČR (nevyplňujte, pokud je shodná s adresou trvalého bydliště)
Kontaktní telefon
NN Životní pojišťovna N.V., pobočka pro Českou republiku, se sídlem: Xxxxxxxx 000/00, 000 00 Xxxxx 0 – Xxxxxxx, Xxxxx xxxxxxxxx, IČO: 40763587, zapsaná v obchodním rejstříku vedeném Městským soudem v Praze, oddíl A, vložka 6305, jako organizační složka (odštěpný závod) společnosti: NN Životní pojišťovna N.V., se sídlem: Xxxxx 000, 0000 XX Xxxxxxxxx, Nizozemské království, zapsaná v obchodním rejstříku Obchodní komory v Rotterdamu, Nizozemské království, datum zápisu 17. ledna 1863, číslo zápisu 24042211 (dále jen „pojišťovna“ nebo „NN“)
Pojistník žádá o výpověď pojistné smlouvy. Pojistná smlouva bude ukončena po uplynutí výpovědní lhůty 6 týdnů od doručení žádosti do sídla pojišťovny.
Pokud bude žádost doručena do 2 měsíců od uzavření pojistné smlouvy, pojištění zaniká uplynutím 8 denní výpovědní doby od doručení žádosti do sídla pojišťovny.
K datu ukončení budou v souladu s pojistnými podmínkami vypovězena všechna pojištění a připojištění sjednaná výše uvedenou pojistnou smlouvou.
V případě, že je na pojistné smlouvě nastaven pravidelný výběr, bude toto nastavení zrušeno před datem ukončení pojistné smlouvy.
Pojistník bere na vědomí, že předčasné ukončení smlouvy nemusí být finančně výhodné ani výhodné z hlediska ztráty pojistného krytí a daňového hlediska.
Důvod předčasného ukončení pojištění
Na doporučení finančního poradce
Pojištění již nepotřebuji
Jiný důvod:
Při vzniku nároku na odkupné či přeplatek pojistník žádá výplatu zaslat níže uvedeným způsobem. Není-li vybrán způsob výplaty, má se za to, že pojistník žádá zaslat částku na adresu trvalého
bydliště pojistníka uvedenou výše v této žádosti.
na bankovní účet, u kterého jsem vlastníkem nebo spoluvlastníkem kód banky
specifický symbol
variabilní symbol
konstantní symbol
poštovní poukázkou na mou adresu trvalého bydliště uvedenou výše
na pojistnou smlouvu u NN Životní pojišťovny č.
, při převodu na Investiční životní pojištění si přeji částku zainvestovat jako🞽:
běžné pojistné
Kč
mimořádné pojistné
Kč 🞽 Nebude-li vybrána ani jedna z možností, bude platba zainvestována jako mimořádné pojistné.
Žádost o ukončení pojištění
Způsob výplaty prostředků
Pojistník
1) Pokud dojde ke změně údajů v označené kolonce, jsme povinni znovu ověřit vaši totožnost. Ověření je možné provést buď osobně prostřednictvím zástupce NN dle předloženého průkazu totožnosti, nebo můžete k formuláři připojit fotokopii průkazu totožnosti (OP/pas).
Pojišťovna požaduje, aby při výplatě částky rovné nebo vyšší než 25 000 Kč na klientův účet, z kterého bylo hrazeno pojistné, byl podpis pojistníka ověřen zástupcem NN (finančním poradcem
/ zaměstnancem NN).
Pojišťovna v následujících případech vyžaduje, aby podpis osoby uplatňující nárok na výplatu odkupného byl úředně ověřen (notář/obecní úřad/CzechPOINT):
– při výplatě částky rovné nebo vyšší než 25 000 Kč na jiný klientův účet, než z jakého bylo hrazeno běžné pojistné.
– při výplatě částky vyšší než 500 000 Kč.
Žádost je nutné doručit do sídla pojišťovny: Xxxxxxxx 000/00, 000 00 Xxxxx 0 (tj. doručením pojišťovně se rozumí výhradně doručení do sídla pojišťovny). Žádost nabývá účinnosti nejbližší následující pracovní den po dni doručení pojišťovně.
Prohlášení identifikované osoby:
Přiložením fotokopie průkazu totožnosti dáváte souhlas s jejím zpracováním. Fotokopii průkazu totožnosti a údaje v ní obsažené budeme zpracovávat po dobu nezbytně nutnou v souvislosti s ověřením změny údajů a k ochraně našich práv při škodách a sporech. Veškeré informace o zpracování osobních údajů a souvisejících právech naleznete v Poučení o ochraně osobních údajů na našich webových stránkách, se kterým potvrzujete seznámení přiložením fotokopie průkazu totožnosti.
Prohlášení pojistníka – politicky exponovaná osoba 2):
Prohlašuji, že jsem politicky exponovanou osobou ve smyslu zákona č. 253/2008 Sb., o některých opatřeních proti legalizaci výnosů z trestné činnosti a financování terorismu.
Prohlášení pojistníka – daňový rezident 3)
Prohlašuji, že jsem daňovým rezidentem jiného státu než ČR (tj. mám povinnost přiznávat daně jinde než v ČR).
Prohlašuji, že jsem držitelem zelené karty, příp. že mě při jednání s NN zastupuje osoba, která je investičním poradcem či správcem investic se sídlem v USA nebo je zástupcem takové společnosti.
V případě kladné odpovědi prosím vyplňte zemi daňové rezidence a daňové identifikační číslo přidělené státem daňového rezidenství. Země daňové rezidence Daňové identifikační číslo
Upozornění: Pokud máte trvalé bydliště mimo ČR a současně jste plátcem daně z příjmů pouze v ČR (tzn. políčko zůstane nezaškrtnuté), je nutné doložit potvrzení o přechodném pobytu v ČR, případně daňový domicil.
Prohlášení
Upozornění
Originál pro NN; kopie pro pojistníka
2) Aktuální definice politicky exponované osoby je uvedena na webových stránkách xxx.xx.xx/xxx.
B-14 0923 663641
3) Daňovým rezidenstvím se rozumí daňová příslušnost k určitému státu z důvodu bydliště, stálého pobytu, sídla nebo místa vedení v daném státě. Pojišťovna je povinna shromažďovat a správci daně (Specializovaný finanční úřad) oznamovat údaje o klientovi, jeho daňovém rezidentství a jeho pojistné smlouvě na základě zákona č. 164/2013 Sb., o mezinárodní spolupráci při správě daní a o změně dalších souvisejících zákonů.
Souhlas pojištěné osoby
Číslo pojistné smlouvy
Je-li pojistník odlišný od 1.pojištěného, který není podepsán na pojistné smlouvě, vyžaduje se k vyplacení odkupného písemný souhlas 1.pojištěného stvrzený podpisem. Totožnost pojištěné osoby je ověřena oproti platnému průkazu totožnosti za osobní přítomnosti zástupce NN (finanční poradce / zaměstnanec NN) nebo je podpis pojištěného úředně ověřen (notář/obecní úřad/CzechPoint). | |||||
Příjmení | Jméno | ||||
Rodné číslo | Místo narození (i stát není-li v ČR) | Státní příslušnost | |||
|
| ||||
Typ průkazu OP pas | Číslo průkazu | Vydaný kým | Platný do | ||
| |||||
Trvalé bydliště (ulice a číslo popisné) | PSČ | Obec, země (zemi vyplňte v případě, že je jiná než ČR) | |||
Pojištěný svým podpisem uděluje souhlas s výplatou odkupného dle žádosti pojistníka. Dne Podpis pojištěného | |||||
Xxxxx a příjmení zástupce NN | Název samostatného zprostředkovatele | ||
Název vázaného zástupce právnické osoby a vztah k poradci | |||
IČO zástupce NN (dle registru ČNB) | ID zástupce NN (osobní ID) | ID samostatného zprostředkovatele | vázaný zástupce samostatného zprostředkovatele samostatný zprostředkovatel |
Mobil zástupce NN | E-mail zástupce NN | ||
Adresa podnikání zástupce NN (dle registru ČNB) | |||
Xxxxx, příjmení, datum narození
Datum podpisu
Podpis pojistníka 4)
Podpis zástupce NN
Datum a podpis
Zástupce NN
4) Zástupce NN ověřil identifikační údaje a shodu podob výše uvedené identifikované osoby dle předloženého průkazu totožnosti. Pojišťovna je oprávněna požadovat úřední ověření totožnosti pojistníka.
B-14 0923
Originál pro NN; kopie pro pojistníka
Zásady zpracování osobních údajů naleznete na webových stránkách pojišťovny:xxxxx://xxx.xx.xx/xxxxxxx-xxxxxxxx-xxxxx/