Dohoda o poskytování péče

Dohoda o poskytování péče

v poradenském centru Psychosomatické kliniky pro podporu a rozvoj zdraví

Poradenské centrum Psychosomatické kliniky není zdravotnickým zařízením a není poskytovatelem zdravotnických služeb ve smyslu zákona č. 372/2011 Sb. o zdravotních službách ve znění pozdějších předpisů.

Níže uvedeného dne

Psychosomatická klinika s. r. o. – poradenské centrum pro podporu a rozvoj zdraví zastoupená ve věcech této dohody

terapeutem: …......................................................................

č. účtu: 2400925984/2010

(dále jen „poradenské centrum“) a

pan/paní ….....................................................................

(dále jen „klient“)

uzavřeli tuto

d o h o d u o p o s k y t o v á n í p é č e

I. Základní ustanovení

• Uzavřením této dohody vstupuje klient dobrovolně a na vlastní žádost do terapeutického programu. Klient bere na vědomí, že tento program není součástí zdravotní péče a terapeut nepřebírá odpovědnost za jeho zdravotní stav. V případě pochybností klienta nebo terapeuta o vhodné indikaci k další účasti klienta v tomto programu jsou strany povinny se bez odkladu o těchto pochybnostech informovat a dohodnout se na dalším postupu, zejména klientovi poskytnout čas, aby si zajistil konzultaci v této věci s lékařem.

• Spolupráce mezi klientem a terapeutem (dále jen „terapie“) se rozvíjí především na základě požadavků klienta. Klient bere na vědomí, že lze dosáhnout jen takového cíle, jaký umožní vzájemná součinnost mezi ním a terapeutem.

• Tato dohoda se uzavírá na dobu od ……………….do… / na dobu neurčitou/.

II. Mlčenlivost, záznamy a supervize

• Informace sdělené terapeutovi v průběhu terapie jsou považovány za důvěrné a terapeut se v rámci platné právní úpravy zavazuje k mlčenlivosti o nich. Mlčenlivost terapeuta je omezena zejména jeho trestní odpovědností za porušení oznamovací povinnosti ve smyslu ustanovení § 367 a § 368 zákona č. 40/2009 Sb. trestní zákoník ve znění pozdějších předpisů.

• Klient bere na vědomí a souhlasí s tím, že terapeut pro potřeby přípravy a vedení terapie pořizuje v nezbytně nutném rozsahu záznamy o jednotlivých konzultacích, včetně záznamu jeho osobních údajů v rozsahu uvedeném v záhlaví této dohody.

Klient bere na vědomí a souhlasí s tím, že terapeut v zájmu zajištění co nejvyšší kvality poskytované terapie konzultuje průběh a vedení terapie v rámci své supervize. Pokud si klient přeje, aby některé části konzultací zůstaly přísně důvěrné (terapeut nebude oprávněn sdělit jejich obsah komukoliv třetímu, s výhradou dle ustanovení o mlčenlivosti výše), sdělí to bez odkladu terapeutovi. Terapeut se zavazuje toto přání klienta bezvýhradně respektovat.

III. Odměna za poskytnutou péči

• Odměnu za poskytnutou péči stanoví smluvní strany dohodou v částce ………... Kč za konzultaci.

Konzultací se pro účely této dohody rozumí ………..

• Klient se zavazuje zaplatit terapeutovi sjednanou odměnu na začátku každé konzultace v hotovosti nebo zaplatit terapeutovi odměnu za předem sjednaný počet konzultací (nejméně čtyři) bezhotovotostně převodem na bankovní účet uvedený jako bankovní spojení terapeuta v záhlaví této smlouvy.

• Klient se zavazuje zaplatit terapeutovi odměnu i za konzultaci, která se neuskuteční z důvodu na straně klienta, jestliže klient neoznámí terapeutovi alespoň 48 hodin předem, že sjednanou konzultaci ruší (dále jen „nezrušená konzultace“).

• Klient se zavazuje zaplatit v hotovosti na začátku první konzultace nad rámec odměny sjednaný za tuto konzultaci zálohu na poskytování terapeutické péče ve výši odměny za jednu konzultaci (dále jen

„záloha“). Terapeut je oprávněn použít zálohu na úhradu odměny za nezrušenou konzultaci. V případě vyčerpání zálohy úhradou nezrušené konzultace je klient povinen na výzvu psychoterapeuta obnovit zálohu, a to zaplacením příslušné částky v hotovosti nejpozději na začátku další konzultace. Terapeut je rovněž oprávněn použít zálohu k úhradě poslední konzultace s klientem.

• V případě, že klient hradí odměnu předem za sjednaný počet konzultací bezhotovostním převodem na účet psychoterapeuta, předchozí ustanovení se použije přiměřeně. Klient je v tomto případě oprávněn zaplatit zálohu společně s úhradou sjednaných konzultací, a to navýšením poukazované částky o odměnu za 1 konzultaci nad rámec sjednaného počtu. Klient se zavazuje informovat o zvolení tohoto postupu zaplacení zálohy terapeuta předem, popř. bez zbytečného odkladu po provedení úhrady zálohy.

• Terapeut se zavazuje vést evidenci bezhotovostních plateb klienta a na jeho žádost mu nejpozději do dvou dnů sdělit, zda a kolik z předem sjednaného počtu konzultací ještě nevyčerpal (dále jen

„předplacené konzultace“). Při skončení spolupráce je terapeut povinen bez zbytečného odkladu předložit klientovi vyúčtování jeho plateb a v případě, že klientovi vznikl přeplatek na odměně za poskytnuté konzultace, částku přeplatku je povinen klientovi vrátit, a to v hotovosti při předložení vyúčtování nebo bezhotovostním převodem na účet číslo………………………………...

IV. Skončení dohody

• Klient má právo spolupráci s terapeutem kdykoli ukončit. Učiní tak osobně, nejpozději na počátku konzultace, která bude označena jako ukončovací. Na úhradu tohoto sezení je použita složená záloha. Pokud se klient závěrečné konzultace nezúčastní, záloha propadá.

• Terapeut je oprávněn ukončit spolupráci s klientem v případě, že by pokračování v terapii bylo jakkoliv v rozporu s etickými normami oboru, zejména, pokud by došlo k narušení důvěry a spolupráce mezi terapeutem a klientem nebo v případě, že nedojde mezi stranami dohody ke shodě v cíli spolupráce (terapeut nemůže akceptovat klientův cíl nebo možnosti terapeuta nejsou adekvátní v poměru k vytčenému cíli).

• Spolupráce mezi stranami se ukončuje zpravidla:

a) dohodou o termínu skončení této dohody

b) výpovědí této dohody doručenou druhé smluvní straně

• V případě stížností a připomínek se klient může obrátit na tým vnitřního auditu a kontroly Psychosomatické kliniky s. r. o.. Stížnosti či připomínky je možné podat písemně na adresu kliniky, nebo e-mailem na adresu xxxxxxxxxx@xxxxxxxxxxxxxx.xx.

V Praze dne: .............................

…………………………………………… ………………………………………… poradenské centrum klient