Důvod žádosti uzavření smlouvy o sdružených službách dodávky elektřiny (dodávka + distribuce) uzavření smlouvy o dodávce elektřiny

………………………………………………………………….. …………………………………………………………………..

Číslo místa spotřeby (číslo naleznete ve smlouvě nebo na faktuře) Výrobní číslo elektroměru (číslo začínající „N“ na elektroměru)

Důvod žádosti

uzavření smlouvy o sdružených službách dodávky elektřiny (dodávka + distribuce) uzavření smlouvy o dodávce elektřiny

změna smlouvy z důvodu změny proudové hodnoty hlavního jističe

změna smlouvy z důvodu změny produktu dodávky elektřiny / sazby distribuce*

*) Tato žádost slouží pro změnu sazby distribuce, která vyvolá změnu struktury odběru.

Údaje vyplňte HŮLKOVÝM PÍSMEM. Informace k vyplnění žádosti najdete na konci tohoto formuláře.

Zákazník

.................................................... ........................................

Obchodní firma - název, právní forma / Fyzická osoba - příjmení, jméno IČ, DIČ / Datum narození

………………………………………………………….….............................................................…

Údaje o zápisu v obchodním rejstříku včetně spisové značky

................................. ………………………… ………………………… ………………….………………..

Telefon Mobil Fax E-mail

Osoba nebo osoby, které jsou statutárním orgánem / oprávněné k podpisu smlouvy (smluvní zástupce)

….....................…….………………….… ….....................…….………………….…

Příjmení, jméno, titul Datum narození nebo rodné číslo

……………………………………………….…........ ….....................…….………………….…

Příjmení, jméno, titul Datum narození nebo rodné číslo

Adresa sídla nebo trvalého pobytu

.............................................. .......................................... ..................................

Ulice Číslo popisné / orientační PSČ

.............................................. .................................. ..................................

Obec, část obce Okres Stát

Osoba oprávněná zastupovat zákazníka

(Vyplňte, pokud je „Zákazník“ zastoupen na základě plné moci jinou osobou, plná moc musí být opatřena notářsky ověřeným podpisem.)

……………………………………………….…........ ….....................…….………………….…

Příjmení, jméno, titul Datum narození nebo rodné číslo

………………………… ………………………… ………………………… ……………….………………..…

Telefon Mobil Fax E-mail

Adresa pro doručování korespondence včetně daňových doklad

(nevyplňujte, je-li shodná s adresou sídla nebo trvalého pobytu)

……………………………………………….…........ ….....................…….………………….…

Obchodní firma - název, právní forma / Fyzická osoba - příjmení, jméno IČ, DIČ / Datum narození

…………………………………………… ………………………………..… ………………………………..…

Ulice Číslo popisné / orientační PSČ

…………………………………………… ………………………………..… ………………………………..…

Obec, část obce Okres Stát

Kontaktní osoba

(Osoba, které mohou být poskytovány informace o odběrném místě a může provádět změny smlouvy pro uvedené odběrné místo.)

……………………………………………….…........ ….....................…….………………….…

Příjmení, jméno, titul Datum narození nebo rodné číslo

…………………………………………… ………………………………..… ………………………………..…

Obec, část obce	Okres	Stát
Bankovní spojení ………………….		….…………………………..
Název banky		Číslo účtu / Kód banky

Odběrné místo

………….………………………………………………………. AH-ENERGY, s.r.o.

Číslo EAN* Provozovatel distribuční soustavy

(pokud bylo na odběrné místo již přiděleno - uvedeno ve smlouvě)

*) Vyplňte, pokud provozovatelem distribuční soustavy v uvedeném odběrném místě není AH-ENERGY, s.r.o. * Elektroměrový rozvaděč v nepřítomnosti zákazníka přístupný nepřístupný

Adresa odběrného místa
.......................................	....................................	............................
Ulice	Číslo popisné / orientační	PSČ

Obec, část obce Okres

...................... ...............................

Katastrální území Parcelní číslo

Charakter odběru

............................... .......................................

Dodávka a distribuce elektřiny

……………………………………….…........ …..............................…….…………………….…

Stávající produkt dodávky elektřiny Požadovaný produkt dodávky elektřiny

......................................... .................................................

Stávající sazba distribuce * Požadovaná / sjednaná sazba distribuce

1x …..…..……………. 3x ...........................

Stávající hodnota hlavního jističe (rezervovaný příkon) Jednofázový (A) Třífázový (A)

1x …..…..……………. 3x ..................................

Požadovaná hodnota hlavního jističe (rezervovaný příkon) Jednofázový (A) Třífázový (A)

*) Označené kolonky vyplňte pouze v případě, máte-li s AH-ENERGY, s.r.o., uzavřenou Smlouvu o sdružených službách dodávky elektřiny. Máte-li uzavřenou Smlouvu o dodávce elektřiny, změnu sazby distribuce a jističe žádejte u příslušného provozovatele distribuční soustavy.

Vyplňuje Zákazník s hodnotou jističe 200 A a výše:

Zákazník prohlašuje, že dle Přílohy č. 1 k vyhlášce č. 80/2010 Sb. (odst. 12 čl. II) se na něj nevztahují regulační stupně č. 2 až 7 a je si plně vědom trestněprávních následků, jež v případě nepravdivosti tohoto prohlášení mohou nastat.

**) Představuje snížení hodnoty výkonu odebíraného z el. soustavy u všech zákazníků na hodnotu bezpečnostního minima do 1 hodiny po vyhlášení regulačního stupně,

proto je nutné nám uvést hodnotu bezpečnostního minima a kontaktní osobu.

***) Nejnižší hodnota odebíraného výkonu, která je po ukončení výroby nezbytně nutná pro zajištění bezpečnosti technologie odběrného zařízení, vlivu na okolní prostředí a obsluhujících pracovníků.

Charakter odběru (provozovna, kancelář, prodejna, rodinný dům, byt, apod.) Využití odběrného místa ((výroba, služby, bydlení, rekreace, apod.)

Regulační stupeň (RS)		Regulační stupeň (RS) č. 7 **		Kontaktní osoba odpovídající	za regulaci spotřeby
				při vyhlášeném	regulačním stupni
RS č. 4	RS č. 6	bezpečnostní minimum [kW] ***	snížení do doby	jméno, příjmení	Email	Mobil
1 hodiny [%]	2 hodiny [%]		[hodin]			/ info SMS/
15	15		1

Požadovaný termín zahájení dodávky elektřiny

Úhrada plateb, zálohy

dle legislativy

pozdější ............................................

Způsob úhrady faktur Způsob úhrady záloh

přímým inkasem z účtu shodně s fakturou

příkazem k úhradě ...........................................

Číslo účtu / kód banky

SIPO ………………….……………..…

SIPO - spojovací číslo

Pokud neoznačíte žádnou z uvedených možností, automaticky bude nastaven způsob úhrady poštovní poukázkou.

Způsob úhrady záloh měsíční čtvrtletní

………………….……………..…

Požadovaná výše zálohy pro první zúčtovací období (Kč) Vámi požadovaná výše záloh je platná do prvního vyúčtování spotřeby elektřiny, dále mohou být zálohy upraveny dle výše spotřeby.

Prohlášení zákazníka (Formulář vytiskněte a toto prohlášení vyplňte ručně.)

- Zákazník potvrzuje správnost a pravdivost údajů uvedených veškerých nároků z této smlouvy vzniklých. Zákazník dále uvádí, v žádosti. že byl srozuměn s možnými následky neposkytnutí smluvených

- Zákazník poskytuje souhlas ke zpracování svých osobních údajů osobních údajů.

v rozsahu uvedeném v žádosti, což je nezbytné pro řádnou - Zákazník potvrzuje, že má uzavřenou smlouvu o připojení k distri- identifikaci subjektu za účelem uzavření a plnění ujednání smlouvy buční soustavě s příslušným provozovatelem distribuční soustavy o dodávce nebo smlouvy o sdružených službách dodávky elektřiny, v souladu s údaji uvedenými v této žádosti.

a to na dobu trvání této smlouvy či případně do doby vypořádání

Datum

Podpis zákazníka

Technické údaje o odběrném místě - výpis z revizní zprávy

Revizní zprávu nevyžadujeme v případě, že nová smlouva je uzavírána z důvodu změny dodavatele, pokud není omezena či přerušena dodávka elektřiny v uvedeném odběrném místě.

Způsob připojení k distribuční síti

(Vyplňte, pokud je zřizováno nové odběrné místo.)

připojení je provedeno z kabelového vedení, z kabelové přípojkové skříně AYKY CYKY ..……….……………..…

Průřez (mm2)

připojení je provedeno z venkovního vedení závěsným nebo zemním kabelem AYKY CYKY ..……….……………..…

Průřez (mm2)

přípojka je připojena k distribuční soustavě AH-ENERGY, s.r.o. přípojková skříň je osazena pojistkami

Údaje o elektroměrovém rozvaděči

připojení je provedeno z kabelového vedení, z kabelové přípojkové skříně přístupný nepřístupný

.................................................... …..............................…….…………………….…

Hodnota hlavního jističe před elektroměrem (A) Vypínací charakteristika

.................................................... …..............................…….…………………….…

Zákazníkem požadovaná sazba distribuce pro odběr elektrické energie

Odběrné místo splňuje podmínky pro přiznání požadované sazby distribuce ano ne

Je provedeno blokování spotřebičů podle podmínek požadované sazby distribuce a technické zabezpečení proti možnosti zapnutí spotřebičů v dobách platnosti vysokého tarifu ano ne

Struktura odběru	Příkon [kW]	Struktura odběru	Příkon [kW]
Elektrické vytápění přímotopné		Klimatizace
Elektrické vytápění akumulační		Pohony, motory
Ohřev vody přímotopný		Osvětlení
Ohřev vody akumulační		Ostatní spotřebiče jednofázové
Elektrické   vaření		Ostatní spotřebiče třífázové
Tepelné   čerpadlo		Celkový instalovaný příkon

Informace o revizní zprávě

Revizní zpráva na odběrné zařízení, elektroměrový rozváděč a elektrickou přípojku číslo: ………………….……………………..…

Revizní technik

................................................. ….....................…….………………….…

Příjmení, jméno, titul Datum narození nebo rodné číslo

…………………………………………… ………………………………..… ………………………………..…

Ulice Číslo popisné / orientační PSČ

……………………………………………

Obec, část obce

………………………… ………………………… ………………………… ……………….………………..…

Telefon Mobil Fax E-mail

Formulář vytiskněte a toto vyplňte ručně.

Datum

Podpis revizního technika / otisk razítka

Revizní technik prohlašuje, že odběrné elektrické zařízení odpovídá technickým normám a je z hlediska bezpečnosti schopné provozu a že technické údaje o odběrném místě uvedené na tomto formuláři jsou správné a pravdivé.

Informace k vyplnění žádosti

Tato žádost je určena pro zákazníky, jejichž odběrná místa jsou vybavena měřením typu C a napájena z distribuční hladiny nízkého napětí.

Zákazník si může zvolit jakýkoli produkt na dodávku elektřiny, pokud splní podmínky pro jeho přiznání. Informace o nabízených produktech obdržíte v sídle společnosti AH-ENERGY, s.r.o. Informace o příslušných sazbách distribuce a podmínkách pro jejich přiznání naleznete v platném cenovém rozhodnutí ERU.

V případě nepřístupnosti elektroměrového rozvaděče, např. uvnitř objektu, budete v souvislosti s namontováním elektroměru nebo jeho případnou výměnnou kontaktován podle vámi uvedených údajů za účelem dohodnutí termínu zpřístupnění odběrného místa.

V případě, že požadovaná změna vyvolá navýšení instalovaného příkonu nebo u změny sazby distribuce výměnu elektroměru z jednotarifového na dvoutarifový, je nutné, aby zákazník:

- měl uzavřenou smlouvu o připojení k distribuční soustavě v souladu s údaji uvedenými v této žádosti,

- předložil řádně vyplněnou žádost o smlouvu, včetně podpisu u revizního technika a předložil kopii platné revizní zprávy.