DODATEK KE SMLOUVĚ O PENZIJNÍM PŘIPOJIŠTĚNÍ V TRANSFORMOVANÉM FONDU STABILITA ČSOB PENZIJNÍ SPOLEČNOSTI, A. S., ČLENA SKUPINY ČSOB

DODATEK KE SMLOUVĚ O PENZIJNÍM PŘIPOJIŠTĚNÍ V TRANSFORMOVANÉM FONDU STABILITA ČSOB PENZIJNÍ SPOLEČNOSTI, A. S., ČLENA SKUPINY ČSOB

se sídlem Radlická 333/150, Praha 5, PSČ 150 57, IČO 61859265, zapsaná v obchodním rejstříku vedeném Městským soudem v Praze, oddíl B, vložka 2809, tel.: 000 000 000, fax: 000 000 000 (dále jen „ČSOB PS“), podle zákona č. 42/1994 Sb., o penzijním připojištění se státním příspěvkem v platném znění (dále jen „ZPP“).

S1 S2 S3

I. ÚČASTNÍK

Rodné číslo

kód

Datum narození Místo narození

Číslo smlouvy

Stát narození

Pohlaví (M/Ž)

/

Příjmení

Telefon E-mail

Xxxxx Xxxxx před jménem Xxxxx za jménem

@

□

□

Účast na důchodovém pojištění v ČR od data:

Starobní důchod byl přiznán od data

Účast na zdravotním pojištění v ČR od data:

/

Číslo pojištěnce zdrav. pojišťovny

Změna adresy trvalého bydliště (adresu vyplňujte pouze v případě, že se jedná o změnu)

Ulice (místo)

Číslo popisné

Číslo orientační

PSČ

Stát

Obec Část obce

ZIP kód

Změna adresy pro korespondenci (adresu pro korespondenci vyplňujte pouze v případě, že se liší od adresy trvalého bydliště)

Ulice (místo)

Číslo popisné

Číslo orientační

PSČ

Stát

Obec Část obce

ZIP kód

Identifikace účastníka, údaje a shoda podoby ověřeny podle:

občanského průkazu cestovního pasu jiného dokladu:   Číslo dokladu:               Vydán (stát, orgán):   Doba platnosti do:   Státní občanství:         

II. ZMĚNA ČÁSTKY VLASTNÍHO MĚSÍČNÍHO PŘÍSPĚVKU

0 1 2 0

změna výše měsíčního příspěvku (lze provést pouze do budoucna) od 1. dne v měsíci:

Změna 1. od

0 1 2 0

Změna 2. od

částka           Kč, částka           Kč,

OPTIMAX (pro optimalizaci daňových úlev) OPTIMAX (pro optimalizaci daňových úlev)

Zvolením programu OPTIMAX sjednává účastník měsíční příspěvek v pevné výši stanovené v rozmezí 1000 Kč až 2000 Kč, a to pro měsíce leden až listopad kalendářního roku; pro měsíc prosinec

je měsíční příspěvek účastníka stanoven rozdílem částky 24 000 Kč a součtu měsíčních příspěvků připsaných ve skutečné výši za leden až listopad kalendářního roku. V případě zániku doplňkového penzijního spoření výplatou jednorázového vyrovnání se použije veškeré předplatné k navýšení příspěvku na měsíc, na který byl poslední měsíční příspěvek zaplacen. Stanovením příspěvku mimo uvedené rozmezí se sjednání programu OPTIMAX ruší.

III. ZMĚNA FORMY PLACENÍ NOVĚ NA:

Bankovní převod

0 1 2 0

Změna z poštovní poukázky na bankovní převod a obráceně bude provedena od 1. dne v měsíci, ve kterém žádost obdržíme nebo od vámi požadovaného data, tj. od:

Poštovní poukázka

měsíčně

čtvrtletně

pololetně

ročně

jednorázově na částku         Kč

0 1 2 0

Změna z bankovního převodu na poštovní poukázku a obráceně bude provedena od 1. dne v měsíci, ve kterém žádost obdržíme nebo od vámi požadovaného data, tj. od:

SIPO

měsíčně

čtvrtletně

pololetně

ročně

jednorázově na částku         Kč

Změna z bankovního převodu/poštovní poukázky na SIPO a obráceně může být provedeno nejdříve pro druhý měsíc následující po měsíci doručení vaší žádosti (např. při doručení žádosti v červnu může být první úhrada příspěvku ze SIPO, resp. změna provedena v srpnu).

Zavedení nebo změnu úhrad příspěvků vám Česká pošta, s.p. oznámí v rozpisu plateb SIPO. Pozdější vámi stanovený termín od:

0 1 2 0

x měsíčně

spoj. číslo

Vlastní měsíční příspěvek účastníka bude hrazen na účet ČSOB PS číslo 213031003/2700

(variabilní symbol = číslo smlouvy, specifický symbol = rodné číslo, konstantní symbol = 3558)

Kód tiskopisu 519

Toto vyhotovení je určeno pro ČSOB PS.

Serie 11/2012

IV. ZMĚNA PŘÍSPĚVKU ZAMĚSTNAVATELE Oznámení příspěvku zaměstnavatele Změna výše příspěvku zaměstnavatele Zrušení příspěvku zaměstnavatele měsíční příspěvek zaměstnavatele (Kč, %, ANO) od (lze pouze do budoucna) IČO Název zaměstnavatele (nebo jméno a příjmení) V. OSOBY URČENÉ PRO PŘEVZETÍ NÁROKŮ PO ZEMŘELÉM ÚČASTNÍKOVI VI. JINÁ OZNÁMENÍ NEBO ZMĚNY, SEZNAM PŘÍLOH VII. PROHLÁŠENÍ ÚČASTNÍKA Xxxxxxxxx, aby si ČSOB PS a můj zaměstnavatel na základě vzájemné dohody poskytovali údaje z mého penzijního připojištění, v rozsahu nezbytném pro vyžadování státních příspěvků, uplatňování souvisejících daňových a jiných úlev, za účelem hromadných plateb a poskytování příspěvku zaměstnavatele v souladu s jeho vnitřními předpisy či kolektivní smlouvou. Souhlasím s poskytováním informací z mého penzijního připojištění u ČSOB PS Československé obchodní bance, a. s., IČ 000001350 a všem členům skupiny (koncernu) ČSOB (propojené osoby - § 66a Obchodního zákoníku); stejně tak i třetím osobám, výhradně smluvním partnerům ČSOB PFS, a to za účelem zajištění služeb ČSOB PS ve prospěch účastníků. Souhlas trvá po dobu platnosti smlouvy o penzijním připojištění, resp. po dobu povinnosti ČSOB PS ukládat a uschovávat doklady související s penzijním připojištěním podle § 37 odst. 4 ZPP. Beru na vědomí, že souhlas je ČSOB PS vyžadován v souladu s § 38 odst. 2 ZPP, zejména z důvodu zkvalitnění poskytovaných služeb, snížení nákladů, nabídky nových služeb a za účelem komplexní nabídky produktů a poskytování služeb členy skupiny ČSOB v rozsahu jejich bankovní licence či podnikatelského oprávnění. Prohlašuji, že všechny uvedené údaje jsou úplné a pravdivé. Jsem si vědom(a), že výše uvedené údaje mohou mít vliv na poskytování státního příspěvku, na výši vyměřovacího základu pro zdravotní a sociální pojištění a na výši daňového základu mé osoby a mého zaměstnavatele. Potvrzuji, že jsem se seznámil(a) s přiloženými informacemi a že jsem převzal(a) jedno vyhotovení tohoto návrhu. Souhlasím s identifikací mé osoby podle ustanovení zákona 253/2008 Sb. o některých opatřeních proti legalizaci výnosů z trestné činnosti a financování terorismu. V dne Údaje ověřil, identifikaci provedl a dodatek ke smlouvě za ČSOB PS uzavřel

Podpis účastníka / opatrovníka / na základě plné moci

Xxxxx                  Příjmení               Podpis a razítko

0 1 2 0

Příjmení	Jméno	Rodné číslo	Datum narození	Stát narození	Podíl (%)
V případě doplnění či změn osob určených ve smlouvě a jejich podílů musí být podpis účastníka ověřen!

2 0

DODATEK KE SMLOUVĚ O PENZIJNÍM PŘIPOJIŠTĚNÍ V TRANSFORMOVANÉM FONDU STABILITA ČSOB PENZIJNÍ SPOLEČNOSTI, A. S., ČLENA SKUPINY ČSOB

se sídlem Radlická 333/150, Praha 5, PSČ 150 57, IČO 61859265, zapsaná v obchodním rejstříku vedeném Městským soudem v Praze, oddíl B, vložka 2809, tel.: 000 000 000, fax: 000 000 000 (dále jen „ČSOB PS“), podle zákona č. 42/1994 Sb., o penzijním připojištění se státním příspěvkem v platném znění (dále jen „ZPP“).

S1 S2 S3

I. ÚČASTNÍK

Rodné číslo

kód

Datum narození Místo narození

Číslo smlouvy

Stát narození

Pohlaví (M/Ž)

/

Příjmení

Telefon E-mail

Xxxxx Xxxxx před jménem Xxxxx za jménem

@

□

□

Účast na důchodovém pojištění v ČR od data:

Starobní důchod byl přiznán od data

Účast na zdravotním pojištění v ČR od data:

/

Číslo pojištěnce zdrav. pojišťovny

Změna adresy trvalého bydliště (adresu vyplňujte pouze v případě, že se jedná o změnu)

Ulice (místo)

Číslo popisné

Číslo orientační

PSČ

Stát

Obec Část obce

ZIP kód

Změna adresy pro korespondenci (adresu pro korespondenci vyplňujte pouze v případě, že se liší od adresy trvalého bydliště)

Ulice (místo)

Číslo popisné

Číslo orientační

PSČ

Stát

Obec Část obce

ZIP kód

Identifikace účastníka, údaje a shoda podoby ověřeny podle:

občanského průkazu cestovního pasu jiného dokladu:   Číslo dokladu:               Vydán (stát, orgán):   Doba platnosti do:   Státní občanství:         

II. ZMĚNA ČÁSTKY VLASTNÍHO MĚSÍČNÍHO PŘÍSPĚVKU

0 1 2 0

změna výše měsíčního příspěvku (lze provést pouze do budoucna) od 1. dne v měsíci:

Změna 1. od

0 1 2 0

Změna 2. od

částka           Kč, částka           Kč,

OPTIMAX (pro optimalizaci daňových úlev) OPTIMAX (pro optimalizaci daňových úlev)

Zvolením programu OPTIMAX sjednává účastník měsíční příspěvek v pevné výši stanovené v rozmezí 1000 Kč až 2000 Kč, a to pro měsíce leden až listopad kalendářního roku; pro měsíc prosinec

je měsíční příspěvek účastníka stanoven rozdílem částky 24 000 Kč a součtu měsíčních příspěvků připsaných ve skutečné výši za leden až listopad kalendářního roku. V případě zániku doplňkového penzijního spoření výplatou jednorázového vyrovnání se použije veškeré předplatné k navýšení příspěvku na měsíc, na který byl poslední měsíční příspěvek zaplacen. Stanovením příspěvku mimo uvedené rozmezí se sjednání programu OPTIMAX ruší.

III. ZMĚNA FORMY PLACENÍ NOVĚ NA:

Bankovní převod

0 1 2 0

Změna z poštovní poukázky na bankovní převod a obráceně bude provedena od 1. dne v měsíci, ve kterém žádost obdržíme nebo od vámi požadovaného data, tj. od:

Poštovní poukázka

měsíčně

čtvrtletně

pololetně

ročně

jednorázově na částku         Kč

0 1 2 0

Změna z bankovního převodu na poštovní poukázku a obráceně bude provedena od 1. dne v měsíci, ve kterém žádost obdržíme nebo od vámi požadovaného data, tj. od:

SIPO

měsíčně

čtvrtletně

pololetně

ročně

jednorázově na částku         Kč

Změna z bankovního převodu/poštovní poukázky na SIPO a obráceně může být provedeno nejdříve pro druhý měsíc následující po měsíci doručení vaší žádosti (např. při doručení žádosti v červnu může být první úhrada příspěvku ze SIPO, resp. změna provedena v srpnu).

Zavedení nebo změnu úhrad příspěvků vám Česká pošta, s.p. oznámí v rozpisu plateb SIPO. Pozdější vámi stanovený termín od:

0 1 2 0

x měsíčně

spoj. číslo

Vlastní měsíční příspěvek účastníka bude hrazen na účet ČSOB PS číslo 213031003/2700

(variabilní symbol = číslo smlouvy, specifický symbol = rodné číslo, konstantní symbol = 3558)

Kód tiskopisu 519

Toto vyhotovení je určeno pro získatele.

Serie 11/2012

IV. ZMĚNA PŘÍSPĚVKU ZAMĚSTNAVATELE Oznámení příspěvku zaměstnavatele Změna výše příspěvku zaměstnavatele Zrušení příspěvku zaměstnavatele měsíční příspěvek zaměstnavatele (Kč, %, ANO) od (lze pouze do budoucna) IČO Název zaměstnavatele (nebo jméno a příjmení) V. OSOBY URČENÉ PRO PŘEVZETÍ NÁROKŮ PO ZEMŘELÉM ÚČASTNÍKOVI VI. JINÁ OZNÁMENÍ NEBO ZMĚNY, SEZNAM PŘÍLOH VII. PROHLÁŠENÍ ÚČASTNÍKA Xxxxxxxxx, aby si ČSOB PS a můj zaměstnavatel na základě vzájemné dohody poskytovali údaje z mého penzijního připojištění, v rozsahu nezbytném pro vyžadování státních příspěvků, uplatňování souvisejících daňových a jiných úlev, za účelem hromadných plateb a poskytování příspěvku zaměstnavatele v souladu s jeho vnitřními předpisy či kolektivní smlouvou. Souhlasím s poskytováním informací z mého penzijního připojištění u ČSOB PS Československé obchodní bance, a. s., IČ 000001350 a všem členům skupiny (koncernu) ČSOB (propojené osoby - § 66a Obchodního zákoníku); stejně tak i třetím osobám, výhradně smluvním partnerům ČSOB PFS, a to za účelem zajištění služeb ČSOB PS ve prospěch účastníků. Souhlas trvá po dobu platnosti smlouvy o penzijním připojištění, resp. po dobu povinnosti ČSOB PS ukládat a uschovávat doklady související s penzijním připojištěním podle § 37 odst. 4 ZPP. Beru na vědomí, že souhlas je ČSOB PS vyžadován v souladu s § 38 odst. 2 ZPP, zejména z důvodu zkvalitnění poskytovaných služeb, snížení nákladů, nabídky nových služeb a za účelem komplexní nabídky produktů a poskytování služeb členy skupiny ČSOB v rozsahu jejich bankovní licence či podnikatelského oprávnění. Prohlašuji, že všechny uvedené údaje jsou úplné a pravdivé. Jsem si vědom(a), že výše uvedené údaje mohou mít vliv na poskytování státního příspěvku, na výši vyměřovacího základu pro zdravotní a sociální pojištění a na výši daňového základu mé osoby a mého zaměstnavatele. Potvrzuji, že jsem se seznámil(a) s přiloženými informacemi a že jsem převzal(a) jedno vyhotovení tohoto návrhu. Souhlasím s identifikací mé osoby podle ustanovení zákona 253/2008 Sb. o některých opatřeních proti legalizaci výnosů z trestné činnosti a financování terorismu. V dne Údaje ověřil, identifikaci provedl a dodatek ke smlouvě za ČSOB PS uzavřel

Podpis účastníka / opatrovníka / na základě plné moci

Xxxxx                  Příjmení               Podpis a razítko

0 1 2 0

Příjmení	Jméno	Rodné číslo	Datum narození	Stát narození	Podíl (%)
V případě doplnění či změn osob určených ve smlouvě a jejich podílů musí být podpis účastníka ověřen!

2 0

DODATEK KE SMLOUVĚ O PENZIJNÍM PŘIPOJIŠTĚNÍ V TRANSFORMOVANÉM FONDU STABILITA ČSOB PENZIJNÍ SPOLEČNOSTI, A. S., ČLENA SKUPINY ČSOB

se sídlem Radlická 333/150, Praha 5, PSČ 150 57, IČO 61859265, zapsaná v obchodním rejstříku vedeném Městským soudem v Praze, oddíl B, vložka 2809, tel.: 000 000 000, fax: 000 000 000 (dále jen „ČSOB PS“), podle zákona č. 42/1994 Sb., o penzijním připojištění se státním příspěvkem v platném znění (dále jen „ZPP“).

S1 S2 S3

I. ÚČASTNÍK

Rodné číslo

kód

Datum narození Místo narození

Číslo smlouvy

Stát narození

Pohlaví (M/Ž)

/

Příjmení

Telefon E-mail

Xxxxx Xxxxx před jménem Xxxxx za jménem

@

□

□

Účast na důchodovém pojištění v ČR od data:

Starobní důchod byl přiznán od data

Účast na zdravotním pojištění v ČR od data:

/

Číslo pojištěnce zdrav. pojišťovny

Změna adresy trvalého bydliště (adresu vyplňujte pouze v případě, že se jedná o změnu)

Ulice (místo)

Číslo popisné

Číslo orientační

PSČ

Stát

Obec Část obce

ZIP kód

Změna adresy pro korespondenci (adresu pro korespondenci vyplňujte pouze v případě, že se liší od adresy trvalého bydliště)

Ulice (místo)

Číslo popisné

Číslo orientační

PSČ

Stát

Obec Část obce

ZIP kód

Identifikace účastníka, údaje a shoda podoby ověřeny podle:

občanského průkazu cestovního pasu jiného dokladu:   Číslo dokladu:               Vydán (stát, orgán):   Doba platnosti do:   Státní občanství:         

II. ZMĚNA ČÁSTKY VLASTNÍHO MĚSÍČNÍHO PŘÍSPĚVKU

0 1 2 0

změna výše měsíčního příspěvku (lze provést pouze do budoucna) od 1. dne v měsíci:

Změna 1. od

0 1 2 0

Změna 2. od

částka           Kč, částka           Kč,

OPTIMAX (pro optimalizaci daňových úlev) OPTIMAX (pro optimalizaci daňových úlev)

Zvolením programu OPTIMAX sjednává účastník měsíční příspěvek v pevné výši stanovené v rozmezí 1000 Kč až 2000 Kč, a to pro měsíce leden až listopad kalendářního roku; pro měsíc prosinec

je měsíční příspěvek účastníka stanoven rozdílem částky 24 000 Kč a součtu měsíčních příspěvků připsaných ve skutečné výši za leden až listopad kalendářního roku. V případě zániku doplňkového penzijního spoření výplatou jednorázového vyrovnání se použije veškeré předplatné k navýšení příspěvku na měsíc, na který byl poslední měsíční příspěvek zaplacen. Stanovením příspěvku mimo uvedené rozmezí se sjednání programu OPTIMAX ruší.

III. ZMĚNA FORMY PLACENÍ NOVĚ NA:

Bankovní převod

0 1 2 0

Změna z poštovní poukázky na bankovní převod a obráceně bude provedena od 1. dne v měsíci, ve kterém žádost obdržíme nebo od vámi požadovaného data, tj. od:

Poštovní poukázka

měsíčně

čtvrtletně

pololetně

ročně

jednorázově na částku         Kč

0 1 2 0

Změna z bankovního převodu na poštovní poukázku a obráceně bude provedena od 1. dne v měsíci, ve kterém žádost obdržíme nebo od vámi požadovaného data, tj. od:

SIPO

měsíčně

čtvrtletně

pololetně

ročně

jednorázově na částku         Kč

Změna z bankovního převodu/poštovní poukázky na SIPO a obráceně může být provedeno nejdříve pro druhý měsíc následující po měsíci doručení vaší žádosti (např. při doručení žádosti v červnu může být první úhrada příspěvku ze SIPO, resp. změna provedena v srpnu).

Zavedení nebo změnu úhrad příspěvků vám Česká pošta, s.p. oznámí v rozpisu plateb SIPO. Pozdější vámi stanovený termín od:

0 1 2 0

x měsíčně

spoj. číslo

Vlastní měsíční příspěvek účastníka bude hrazen na účet ČSOB PS číslo 213031003/2700

(variabilní symbol = číslo smlouvy, specifický symbol = rodné číslo, konstantní symbol = 3558)

Kód tiskopisu 519

Toto vyhotovení je určeno pro účastníka.

Serie 11/2012

IV. ZMĚNA PŘÍSPĚVKU ZAMĚSTNAVATELE Oznámení příspěvku zaměstnavatele Změna výše příspěvku zaměstnavatele Zrušení příspěvku zaměstnavatele měsíční příspěvek zaměstnavatele (Kč, %, ANO) od (lze pouze do budoucna) IČO Název zaměstnavatele (nebo jméno a příjmení) V. OSOBY URČENÉ PRO PŘEVZETÍ NÁROKŮ PO ZEMŘELÉM ÚČASTNÍKOVI VI. JINÁ OZNÁMENÍ NEBO ZMĚNY, SEZNAM PŘÍLOH VII. PROHLÁŠENÍ ÚČASTNÍKA Xxxxxxxxx, aby si ČSOB PS a můj zaměstnavatel na základě vzájemné dohody poskytovali údaje z mého penzijního připojištění, v rozsahu nezbytném pro vyžadování státních příspěvků, uplatňování souvisejících daňových a jiných úlev, za účelem hromadných plateb a poskytování příspěvku zaměstnavatele v souladu s jeho vnitřními předpisy či kolektivní smlouvou. Souhlasím s poskytováním informací z mého penzijního připojištění u ČSOB PS Československé obchodní bance, a. s., IČ 000001350 a všem členům skupiny (koncernu) ČSOB (propojené osoby - § 66a Obchodního zákoníku); stejně tak i třetím osobám, výhradně smluvním partnerům ČSOB PFS, a to za účelem zajištění služeb ČSOB PS ve prospěch účastníků. Souhlas trvá po dobu platnosti smlouvy o penzijním připojištění, resp. po dobu povinnosti ČSOB PS ukládat a uschovávat doklady související s penzijním připojištěním podle § 37 odst. 4 ZPP. Beru na vědomí, že souhlas je ČSOB PS vyžadován v souladu s § 38 odst. 2 ZPP, zejména z důvodu zkvalitnění poskytovaných služeb, snížení nákladů, nabídky nových služeb a za účelem komplexní nabídky produktů a poskytování služeb členy skupiny ČSOB v rozsahu jejich bankovní licence či podnikatelského oprávnění. Prohlašuji, že všechny uvedené údaje jsou úplné a pravdivé. Jsem si vědom(a), že výše uvedené údaje mohou mít vliv na poskytování státního příspěvku, na výši vyměřovacího základu pro zdravotní a sociální pojištění a na výši daňového základu mé osoby a mého zaměstnavatele. Potvrzuji, že jsem se seznámil(a) s přiloženými informacemi a že jsem převzal(a) jedno vyhotovení tohoto návrhu. Souhlasím s identifikací mé osoby podle ustanovení zákona 253/2008 Sb. o některých opatřeních proti legalizaci výnosů z trestné činnosti a financování terorismu. V dne Údaje ověřil, identifikaci provedl a dodatek ke smlouvě za ČSOB PS uzavřel

Podpis účastníka / opatrovníka / na základě plné moci

Xxxxx                  Příjmení               Podpis a razítko

0 1 2 0

Příjmení	Jméno	Rodné číslo	Datum narození	Stát narození	Podíl (%)
V případě doplnění či změn osob určených ve smlouvě a jejich podílů musí být podpis účastníka ověřen!

2 0

Pokyny pro vyplnění Dodatku ke smlouvě o penzijním připojištění

v Transformovaném fondu Stabilita ČSOB Penzijní společnosti, a. s., člena skupiny ČSOB

Tiskopis slouží pro sjednání Dodatku ke smlouvě o penzijním připojištění v Transformovaném fondu Stabilita za účelem provedení jakékoliv změny smlouvy (dále jen „dodatek ke smlouvě“).

Všechny údaje v tiskopisu se vypisují zleva, pouze finanční částky se vypisují zprava. Do každého předtištěného políčka se píše jeden znak. Jako mezeru mezi údaji se vynechává jedno políčko. Pokud nestačí počet předtištěných políček, zapíše se údaj bez ohledu na ně. Sjednání navrhované možnosti se vyznačuje zapsáním znaku X v příslušném políčku. K vyplňování se používá tmavá, nejlépe černá, propisovací tužka. Je nutné si ověřit čitelnost poslední kopie.

Získatelská čísla

Údaje S1, S2, S3 – slouží pro identifikaci distributora ČSOB PS, který dodatek s účastníkem uzavírá.

Číslo smlouvy Uvede se desetimístné číslo smlouvy o penzijním připojištění

I. ÚČASTNÍK

Rodné číslo Bezchybné uvedené rodné číslo je nutné pro uzavření dodatku ke smlouvě. Pokud je rodné číslo účastníka devítimístné, ponechá se poslední pravé políčko prázdné.

Datum, místo a stát Pro potřeby identifikace účastníka se vyplňuje narození, pohlaví datum, místo a stát narození. V položce

pohlaví se uvádí - M (muž) nebo Ž (žena).

Příjmení, jméno a titul V těchto položkách se uvádí všechna jména, před/za jménem příjmení a tituly podle občanského průkazu

či jiného dokladu.

Telefon, e-mail Kontaktní údaje pro rychlejší komunikaci mezi ČSOB PS a účastníkem.

Účast na důchodovém Vyplní účastník s bydlištěm na území jiného nebo zdravotním pojištění členského státu EU, pokud je účasten

důchodového pojištění nebo je poživatelem důchodu z českého důchodového zabezpe- čení nebo veřejného zdravotního pojištění v ČR.

Starobní důchod byl Pokud je účastník poživatelem starobního přiznán od data důchodu, uvede se datum přiznání starobního

důchodu.

Číslo pojištěnce Vyplňuje se pouze v případě účastníka, zdravotní pojišťovny který má bydliště na území jiného členského

státu EU.

Změna adresy Vyplňuje se pouze, jedná-li se o změnu této trvalého bydliště adresy. Nutné je vyplnění všech údajů, včetně

PSČ (pro cizince ZIP kód).

Změna adresy Vyplňuje se pouze, jedná-li se o změnu této pro korespondenci adresy. Nutné je vyplnění všech údajů, včetně

PSČ (pro cizince ZIP kód).

Identifikace účastníka Křížkem se označí druh dokladu, podle

kterého se identifikace provádí a dále jeho číslo, kým byl doklad vydán, doba jeho platnosti a státní občanství účastníka.

II. ZMĚNA ČÁSTKY VLASTNÍHO MĚSÍČNÍHO PŘÍSPĚVKU

Změnu výše vlastního měsíčního příspěvku je možné provést pouze do budoucna, tj. oznámit ji ČSOB PS předem. Na tiskopisu je možné uvést dvě změny vlastního měsíčního příspěvku.

V části Změna 1. se uvede požadované datum změny, které může být nejdříve prvním dnem v měsíci následujícím po oznámení změny. Dále se uvede částka měsíčního příspěvku účastníka, popř. se může zvolit i program OPTIMAX. Část Změna 2. slouží pro ty případy, kdy je sjednán měsíční

příspěvek na pevnou částku (např. 500 Kč), není tedy sjednán program OPTIMAX a účastník si přeje navýšit některý z měsíčních příspěvků tak, aby mohl využívat daňové úlevy a poté si upravit svůj příspěvek na další období spoření. V takovém případě se do části Změna 1. uvede datum mimořádného navýšení měsíčního příspěvku na příslušný měsíc a do části Změna 2. datum změny měsíčního příspěvku v dalším období spoření.

V případě sjednání programu OPTIMAX se křížkem označí volba tohoto programu, který umožňuje optimalizovat výši státních příspěvků a daňových úlev. Podmínkou tohoto programu je sjednání celkového měsíčního příspěv- ku účastníka v pevné výši 1 000 až 2 000 Kč, který platí pro měsíce leden až listopad. Pro měsíc prosinec je měsíční příspěvek účastníka stanoven roz- dílem částky 24 000 Kč a součtu měsíčních příspěvků připsaných ve skutečné výši za leden až listopad kalendářního roku (maximalizace daňových úlev).

III. ZMĚNA FORMY PLACENÍ NOVĚ NA:

Uvede se zvolený způsob placení:

Bankovní převod / Uvede se datum účinnosti změny, zvolená Poštovní poukázka frekvence placení, popř. výše jednorázového

vkladu.

SIPO Uvede se datum účinnosti změny a deseti- místné spojovací číslo. V případě této formy placení je možná pouze měsíční frekvence placení.

IV. ZMĚNA PŘÍSPĚVKU ZAMĚSTNAVATELE

Křížkem se označí, zda si účastník přeje oznámit příspěvek zaměstna- vatele, změnu výše příspěvku zaměstnavatele nebo zrušení příspěvku zaměstnavatele.

V případě oznámení nebo změny výše příspěvku zaměstnavatele se uvede výše měsíčního příspěvku (pevná částka v Kč, procenta z hrubé mzdy nebo slovem „ANO“). Dále se uvede datum zahájení poskytování příspěvku, IČO a název zaměstnavatele.

V. OSOBY URČENÉ PRO PŘEVZETÍ NÁROKŮ PO ZEMŘELÉM ÚČASTNÍKOVI

Osobami určenými pro případné převzetí nároku na pozůstalostní penzi nebo odbytné po zemřelém účastníkovi mohou být pouze fyzické osoby. Za každou osobu je povinné uvést následující údaje: příjmení, jméno, rodné číslo (u cizinců datum a stát narození) a podíl. Součet podílů pro všechny uvedené osoby musí být 100%. V případě, že podíl nebude uveden, rozdělí se podíly uvedeným osobám rovným dílem.

V případě změn nebo doplnění těchto osob musí být vždy uvedeny znovu všechny, nejen ty, které se mění. Podpis účastníka při změně osob určených pro převzetí nároků po zemřelém účastníkovi musí být vždy úředně ověřen nebo ověřen osobou pověřenou ČSOB PS (na rubu prvního vyhotovení dodatku ke smlouvě určeného pro ČSOB PS).

VI. JINÁ OZNÁMENÍ NEBO ZMĚNY, SEZNAM PŘÍLOH

Do tohoto oddílu se uvádí veškeré další změny smlouvy či sdělení pro ČSOB PS.

VII. PROHLÁŠENÍ ÚČASTNÍKA

Podpisem dodatku ke smlouvě účastník potvrzuje uvedená prohlášení, s kterými je povinen se seznámit.

V závěru dodatku ke smlouvě se uvede místo a datum sepsání smlouvy a křížkem se označí, zda podpis na dodatku ke smlouvě je podpisem účastníka, opatrovníka, nebo zda se jedná o podpis na základě udělené plné moci.

V oddíle „Údaje ověřil, identifikaci provedl a dodatek ke smlouvě za ČSOB PS uzavřel“ se uvede jméno, příjmení a podpis zástupce distributora, který dodatek ke smlouvě s účastníkem xxxxxx.

ČSOB Penzijní společnost, a. s., člen skupiny ČSOB

se sídlem Radlická 000/000, Xxxxx 5, PSČ 150 57, IČO 61859265, zapsaná v obchodním rejstříku vedeném Městským soudem v Praze, oddíl B, vložka 2809, tel.: 000 000 000, fax.: 000 000 000, e-mail xxxxxxxxxxxxxxx@xxxx.xx, xxx.xxxx-xxxxx.xx

DODATEK

KE SMLOUVĚ O PENZIJNÍM PŘIPOJIŠTĚNÍ V TRANSFORMOVANÉM FONDU STABILITA

ČSOB Penzijní společnosti, a. s., člena skupiny ČSOB