Skupinové pojištění úrazu a nemoci dětí v mateřských školách
Skupinové pojištění úrazu a nemoci dětí v mateřských školách
Pojistná smlouva číslo 5800884719
Kooperativa pojišťovna, a.s., Vienna Insurance Group
sídlo: Xxxxxxxx 000/00, 000 00 Xxxxx 0, Xxxxx republika
IČO: 47 11 66 17
DIČ pro DPH: CZ699000955
DIČ pro ostatní daně: CZ47116617
2226222/0800
zapsaná v obchodním rejstříku u Městského soudu v Praze, sp. zn. B 1897 bankovní spojení: Česká spořitelna, a.s., č. účtu:
zastoupená: na základě zmocnění níže podepsanými osobami Kontaktní adresa:
(dále jen „pojistitel“)
a
Město Ústí nad Orlicí
sídlo: Sychrova 16, 562 24 Ústí nad Orlicí, Česká republika IČO: 00279676
DIČ: CZ00279676
bankovní spojení: Komerční banka, a.s., č. účtu: 00-000000/0100 tel: x000 000 000 000, e-mail: xxxxx@xxxx.xx
zastoupené: Xxxxxx Xxxxxx, starostou (dále jen „pojistník“)
u z a v í r a j í
tuto pojistnou smlouvu v souladu se zákonem č. 89/2012 Sb., občanský zákoník (dále jen „Zákon“), a ostatními obecně závaznými právními předpisy. Nedílnou součástí této pojistné smlouvy jsou Všeobecné pojistné podmínky pro pojištění osob O-901/14, Zvláštní pojistné podmínky pro životní pojištění O-950/14 (dále jen „ZPPŽP“) a Zvláštní pojistné podmínky pro úrazové pojištění O-923/14 (dále jen „ZPPÚP“).
Článek I Pojištěné osoby
1. Touto smlouvou jsou pojištěny děti (nejmenované osoby) ve věku do sedmi let včetně, které navštěvují pojistníkem provozovaná předškolní zařízení uvedená v číslované příloze této smlouvy (dále jen „škola“). Pojištění se sjednává na evidenční počet dětí v jednotlivých školách.
2. Během účinnosti této smlouvy pojistník prostřednictvím pojišťovacího makléře (viz článek VI odst. 8) pojistiteli písemně oznámí změny v evidenčním počtu pojištěných osob, tedy zahrnutí dalších osob do pojištění dle této smlouvy nebo zrušení pojištění některých osob (dle čl. I odst. 1 této smlouvy). Oznámení o změně, jehož účinnost nastane nejdříve 1. dne kalendářního měsíce následujícího po oznámení, se stane číslovanou přílohou této smlouvy.
Článek II
Pojistná událost, rozsah nároků z pojištění
1. Pojistnou událostí je:
- smrt pojištěného (v rozsahu ustanovení ZPPŽP), která nastane během trvání pojištění,
- úraz pojištěného (v rozsahu ustanovení ZPPÚP), který nastane během trvání pojištění při školou organizované či delegované činnosti v rámci pobytu pojištěného ve škole (viz čl. I této smlouvy) a dále při účasti na akcích organizovaných nebo delegovaných školou, a to včetně hromadných cest na místo akce a zpět.
2. Z titulu pojistné události ve smyslu odst. 1 tohoto článku pojistitel poskytne pojistné plnění pro každého pojištěného v tomto rozsahu:
a) za smrt - pojistnou částku ve výši 20.000 Kč;
b) za smrt následkem úrazu - pojistnou částku ve výši 50.000 Kč;
c) za trvalé následky úrazu (s pojistným plněním od 0,1 %) - podle jejich rozsahu ve výši příslušného procentního podílu z pojistné částky 200.000 Kč; Pojistné plnění se pak stanoví podle tabulky progresivního plnění (šestinásobná progrese - viz příloha č. 2 ZPPÚP).
d) za tělesné poškození způsobené úrazem - pojistná částka ve výši 156 Kč za jeden den doby léčení úrazu. Pojistné plnění se stanoví jako součin sjednané pojistné částky pro jeden den a počtu dnů léčení tělesného poškození, maximálně však počtu dnů stanovených pro příslušné tělesné poškození v příslušné oceňovací tabulce. Pojistné plnění bude poskytnuto pouze za podmínky, že doba léčení a současně maximální počet dnů stanovený pro příslušné tělesné poškození v příslušné oceňovací tabulce přesáhnou karenční dobu sedm dnů; v takovém případě pojistné plnění náleží od prvního dne doby léčení tělesného poškození.
3. Právo na pojistné plnění za trvalé následky úrazu a za tělesné poškození způsobené úrazem má pojištěný. Právo na pojistné plnění za smrt pojištěné osoby následkem úrazu mají oprávněné osoby podle ustanovení § 2831 Zákona.
4. Pojištění se vztahuje na pojistné události, které nastanou na území České republiky i mimo toto území.
Článek III
Hlášení pojistných událostí
1. Vznik pojistné události hlásí oprávněná osoba (není-li způsobilá k právním úkonům – její zákonný zástupce) bez zbytečného odkladu na adresu:
Kooperativa pojišťovna, a.s., Vienna Insurance Group
2. V případě smrti pojištěného se vyplní formulář „Oznámení smrti“ a doloží se:
- kopie úmrtního listu,
- doklad, v němž je uvedena příčina smrti (např. lékařská zpráva, pitevní protokol, výpis z matriky, doklad o ohledání mrtvého),
- usnesení policie v případě smrti, k níž došlo při dopravní nehodě, sebevraždou, zaviněním jiné osoby (bylo-li úmrtí policií vyšetřováno),
- název (jméno) a adresa příslušného soudu (notáře), který vyřizuje pozůstalost,
- kontaktní telefon (osoba vyřizující úmrtí, manžel/-ka, děti apod.).
Zanechá-li úraz pojištěnému trvalé následky, uplatní se právo na pojistné plnění za tyto trvalé následky na formuláři „Oznámení trvalých následků úrazu“.
V případě tělesného poškození způsobeného úrazem se pojistná událost hlásí na formuláři
„Oznámení úrazu“.
Pojistník písemně potvrdí, že pojištěná osoba byla v době vzniku pojistné události osobou dle článku I této smlouvy a v případě úrazu dále potvrdí, že k úrazu došlo při pojištěné činnosti (viz čl. II odst. 1 této smlouvy).
Veškeré formuláře pro hlášení pojistných událostí jsou k dispozici na obchodních místech pojistitele nebo na jeho internetových stránkách
3. Pojistitel je oprávněn prověřit si správnost údajů v hlášení pojistné události a vyžádat si další doklady nezbytné k jejímu vyřízení.
Článek IV
Doba platnosti smlouvy a pojistná doba
1. Pojistná smlouva se uzavírá na dobu určitou, a to od 1. 4. 2018 do 31. 3. 2019. Pokud pojistník či pojistitel písemně neoznámí druhé smluvní straně nejpozději do 1. 10. 2018, že nemá zájem o prodloužení platnosti pojistné smlouvy od 1. 4. 2019, pojistná smlouva se automaticky prodlužuje o dalších 12 měsíců, tj. do 31. 3. 2020. K automatickému prodloužení pojistné smlouvy o dalších 12 měsíců dojde i v dalších letech, pakliže pojistník či pojistitel písemně neoznámí druhé smluvní straně nejpozději do 1. 10. příslušného kalendářního roku, že nemá zájem o prodloužení pojistné smlouvy od 1. 4. následujícího kalendářního roku.
2. Pojištění dle této smlouvy se sjednává s počátkem dne 1. 4. 2018 a koncem pojištění dne 31. 3. 2019.
Článek V Pojistné
1. Pojistné se sjednává jako jednorázové a jeho výše za pojistné období (tj. 12 měsíců) pro jednu pojištěnou osobu činí 168 Kč.
Uvedená výše pojistného pro jednu pojištěnou osobu je garantována pojistitelem pro období od 1. 4. 2018 do 31. 3. 2022.
Pro 490 pojištěných osob činí pojistné za pojistné období (tj. 12 měsíců) celkem
82.320 Kč. Pro 490 pojištěných osoby činí pojistné za čtyři pojistná období (tj. 48 měsíců) celkem 329.280 Kč.
Výše pojistného pro jednu pojištěnou osobu na období od 1. 4. 2022:
Do 1. 9. předchozího kalendářního roku (v případě pojistného na období od 1. 4. 2022
do 31. 3. 2023 je to do 1. 9. 2021) zašle pojistitel pojistníkovi aktualizovanou výši pojistného. Za předpokladu, že pojistník do 1. 10. daného kalendářního roku vysloví písemný nesouhlas se stanovenou výší pojistného a smluvní strany se současně písemně nedohodnou jinak, skončí platnost této pojistné smlouvy k 31. 3. následujícího kalendářního roku.
2. Pojistné za dobu trvání pojištění, tj. za období od 1. 4. 2018 do 31. 3. 2019 pro 490 pojištěných osob uvedených v příloze číslo 1 této smlouvy činí celkem 82.320 Kč a je splatné ve čtyřech stejných splátkách (bez přirážek) ve výši 20.580 Kč, a to na základě pojišťovacím makléřem vystaveného daňového dokladu se splatností 14 kalendářních dnů. Pojistné je splatné na účet
5030018888/5500
pojišťovacího makléře číslo
5800884719, konstantní symbol 3558.
u Raiffeisenbank a.s., variabilní symbol
Pojistné se považuje za uhrazené okamžikem připsání pojistného v plné výši na účet pojišťovacího makléře.
3. Dojde-li k automatickému prodloužení platnosti smlouvy ve smyslu článku IV odst. 1. této smlouvy, vypočte pojistitel pojistné za další rok trvání pojištění vždy na základě seznamu škol a evidenčního počtu dětí v jednotlivých školách ke dni 1. 4. příslušného kalendářního roku, který pojistník prostřednictvím pojišťovacího makléře doručí pojistiteli do 15. 3. příslušného kalendářního roku.
Výši pojistného oznámí pojistitel pojistníkovi prostřednictvím pojišťovacího makléře do 22. 3. tohoto kalendářního roku.
Toto pojistné pojistník uhradí na výše uvedený účet pojišťovacího makléře vždy ve čtyřech splátkách (bez přirážek) na základě pojišťovacím makléřem vystaveného daňového dokladu se splatností 14 kalendářních dnů.
4. Dojde-li během trvání pojištění ke změně počtu pojištěných osob ve smyslu článku I. odst. 2 této smlouvy, upraví pojistitel dodatečně pojistné podle skutečného počtu pojištěných osob a podle délky trvání pojištění. Pojistitel předloží pojistníkovi prostřednictvím pojišťovacího makléře vyúčtování o skutečné výši pojistného za předchozí pojistné období (tj. 12 měsíců), a to do 10. 4. daného kalendářního roku.
Na základě tohoto vyúčtování pojistník uhradí doplatek pojistného na základě pojišťovacím makléřem vystaveného daňového dokladu se splatností 14 kalendářních dnů.
Doplatek pojistného je splatný na výše uvedený účet pojišťovacího makléře.
Případný přeplatek pojistného poukáže pojistitel pojistníkovi prostřednictvím pojišťovacího makléře.
Článek VI Závěrečná ustanovení
1. Pro pojištění podle této smlouvy platí Zákon a ostatní obecně závazné právní předpisy, pojistné podmínky uvedené v pojistné smlouvě a ustanovení pojistné smlouvy.
2. Subjektem věcně příslušným k mimosoudnímu řešení spotřebitelských sporů z pojištění pro případ smrti je Finanční arbitr, Legerova 1581/69, 110 00 Praha 1, xxx.xxxxxxxxxxxxxx.xx.
Subjektem věcně příslušným k mimosoudnímu řešení spotřebitelských sporů z úrazového pojištění je Česká obchodní inspekce, Xxxxxxxxx 000/00, 000 00 Xxxxx 0, xxx.xxx.xx.
3. Pojistník potvrzuje, že před uzavřením pojistné smlouvy převzal v listinné nebo, s jeho souhlasem, v jiné textové podobě (na trvalém nosiči dat) Informace pro zájemce o pojištění osob a seznámil se s nimi. Pojistník si je vědom, že se jedná o důležité informace, které mu napomohou porozumět podmínkám sjednávaného pojištění a které obsahují upozornění na důležité aspekty pojištění a na významná ustanovení pojistných podmínek.
4. Pojistník dále potvrzuje, že před uzavřením pojistné smlouvy převzal v listinné nebo jiné textové podobě (např. na trvalém nosiči dat) pojistné podmínky uvedené v pojistné smlouvě a seznámil se s nimi. Pojistník si je vědom, že tyto dokumenty tvoří nedílnou součást pojistné smlouvy a upravují rozsah pojištění, jeho omezení (včetně výluk), práva a povinnosti účastníků pojištění a následky jejich porušení a další podmínky pojištění a pojistník je jimi vázán stejně jako pojistnou smlouvou.
5. Pojistník prohlašuje, že má pojistný zájem na pojištění pojištěného, který je osobou od něj odlišnou.
6. Pokud tato pojistná smlouva, resp. dodatek k pojistné smlouvě (dále jen „smlouva“) podléhá povinnosti uveřejnění v registru smluv (dále jen „registr“) ve smyslu zákona č. 340/2015 Sb., zavazuje se pojistník k jejímu uveřejnění v rozsahu, způsobem a ve lhůtách stanovených citovaným zákonem. To nezbavuje pojistitele práva, aby smlouvu uveřejnil v registru sám, s čímž pojistník souhlasí. Pokud je pojistník odlišný od pojištěného, pojistník dále potvrzuje, že pojištěný souhlasil s uveřejněním smlouvy. Při vyplnění formuláře pro uveřejnění smlouvy v registru je pojistník povinen vyplnit údaje o pojistiteli (jako smluvní straně), do pole „Datová schránka“ uvést: n6tetn3 a do pole „Číslo smlouvy“ uvést: 5800884719. Pojistník se dále zavazuje, že před zasláním smlouvy k uveřejnění zajistí znečitelnění neuveřejnitelných informací (např. osobních údajů o fyzických osobách).
7. Makléřská doložka:
Vedením a zpracováním pojistného zájmu pojistníka jsou pověřeni pojišťovací makléři RENOMIA, a. s., se sídlem Xxxxxxxxx 000/0, Xxxxxxx, 000 00 Xxxx, IČO 48391301, zapsaný v obchodním rejstříku u Krajského soudu v Brně, sp. zn. B 3930, pobočka Pardubice,
x000 000000000
Xxxx Xxxxxxxxx, ředitel pobočky, e-mail: xxxx.xxxxxxxxx@xxxxxxx.xx, tel. x000 000000000,
Administrativní centrum Vinice, K Vinici 1256, 530 02 Pardubice, kontaktní osoba: Ing.
e-mail: xxxxxxxxx@xxxxxxxxx.xx, tel.:
a Seintillo s.r.o. se sídlem Tvardkova 1191, 562 01 Ústí nad Orlicí, IČO 25962001, zapsaný v obchodním rejstříku u Krajského soudu v Hradci Králové, sp. zn. C 177786, kontaktní osoba: Ing. Xxxx Xxxxxxxx, jednatelka,
+ 420 465553222-3, x000 000000000. Obchodní styk, který se bude týkat této pojistné smlouvy, bude prováděn výhradně prostřednictvím těchto pojišťovacích makléřů, kteří jsou oprávněni přijímat rozhodnutí smluvních partnerů a dále jsou oprávněni řídit (vést) a zpracovávat jeho pojistné zájmy.
8. Tato smlouva respektuje podmínky uvedené v zadávací dokumentaci pojistníka (tj. zadavatele) v rámci vyhlášené nadlimitní veřejné zakázky „Centrální pojištění města Ústí nad Orlicí“ ze dne 12. 9. 2017.
9. Pojistná smlouva je vyhotovena ve čtyřech stejnopisech, z nichž dva jsou uloženy u pojistitele, jeden u pojistníka a jeden u pojišťovacího makléře. Stejnopis této pojistné smlouvy, který
obdrží pojistník, je zároveň potvrzením o uzavření pojistné smlouvy (pojistkou) ve smyslu Zákona.
Seznam příloh:
Příloha číslo 1 - Seznam škol a evidenční počet dětí na období od 1. 3. 2018 do 28. 2. 2019 Příloha číslo 2 - Informace pro zájemce o pojištění osob
Příloha číslo 3 - Všeobecné pojistné podmínky pro pojištění osob O-901/14 Příloha číslo 4 - Zvláštní pojistné podmínky pro životní pojištění O-950/14 Příloha číslo 5 - Zvláštní pojistné podmínky pro úrazové pojištění O-923/14 Příloha číslo 6 - Oceňovací tabulky
V Pardubicích dne 16.10.2017 za pojistitele:
………………………………………………… | …………………………………………….. |
V Ústí nad Orlicí dne …………….. za pojistníka: | |
……………………………………………………………. | |
Xxxx Xxxxx, starosta |
Příloha číslo 1 pojistné smlouvy číslo 5800884719
Seznam škol a evidenční počet pojištěných dětí na období od 1. 4. 2018 do 31. 3. 2019
Xxxxx | XXX | Evidenční počet dětí |
Mateřská škola KLUBÍČKO Ústí nad Orlicí, Dělnická 67 | 75017318 | 108 |
Mateřská škola Lentilka, Ústí nad Orlicí, Heranova 1348 | 75017393 | 122 |
Mateřská škola U SKŘÍTKA JASÁNKA, Ústí nad Orlicí, Nerudova 136 | 75017555 | 25 |
Mateřská škola Ústí nad Orlicí Černovír 96 | 75017717 | 25 |
Mateřská škola Ústí nad Orlicí, Knapovec 8 | 75017636 | 20 |
Mateřská škola Ústí nad Orlicí, Na Výsluní 200 | 75017237 | 96 |
Mateřská škola Ústí nad Orlicí, Pod Lesem 290 | 75017474 | 50 |
Mateřská škola Ústí nad Orlicí, Sokolská 165 | 75018284 | 44 |
Celkový evidenční počet dětí | 490 | |
VPP O-901/14
pro pojištění osob
Co je důležité vědět:
Dovolujeme si Vás upozornit na to, že v určitých případech si vyhrazujeme právo snížit pojistné plnění, nebo ho vůbec neposkytnout. Jedná se zejména o následující situace:
• spáchání úmyslného trestného činu,
• pojistné události vzniklé po požití alkoholu, drog, léků nebo omamných látek,
• úmyslné sebepoškození pojištěného, sebevražda nebo pokus o ni.
Podrobně jsou výluky a omezení plnění vyjmenovány v jednotlivých ustanoveních pojistných podmínek.
Ne všechny části tohoto souboru pro Vás musí být relevantní, vždy se prosím řiďte především tím, jaká konkrétní pojištění máte v pojistné smlouvě sjednána. V rychlejší
orientaci v tomto souboru Vám pomůže obsah.
Obsah:
Článek 1 Úvodní ustanovení
!
1 Článek 12 Povinnosti pojistníka, pojištěného a jiné osoby,
Všeobecné pojistné podmínky
Článek 2 Vznik pojištění, pojistná doba, vznik a zánik předběžného pojištění | 1 | která uplatňuje právo na pojistné plnění | 3 |
Článek 3 Změna pojištění | 1 | Článek 13 Důsledky porušení povinností, omezení pojistného plnění | 4 |
Článek 4 Zánik pojištění | 1 | Článek 14 Dynamizace | 4 |
Článek 5 Pojistný zájem | 2 | Článek 15 Právo pojistitele zjišťovat zdravotní stav | 4 |
Článek 6 Pojištění cizího pojistného nebezpečí | Článek 16 Stanovení průměrného měsíčního příjmu | 5 | |
a pojištění ve prospěch třetí osoby | 2 | Článek 17 Vinkulace a zástavní právo k pohledávkám z pojištění | 5 |
Článek 7 Pojistné | 2 | Článek 18 Forma jednání | 5 |
Článek 8 Obecné výluky z pojištění | 3 | Článek 19 Doručování | 5 |
Článek 9 Pojistné plnění a šetření pojistné události | 3 | Článek 20 Rozhodné právo a rozhodování sporů | 6 |
Článek 10 Oceňovací tabulky | 3 | Článek 21 Výklad pojmů | 6 |
Článek 11 Povinnosti pojistitele | 3 |
Článek 1
Úvodní ustanovení
1) Pojištění osob se řídí pojistnou smlouvou, těmito všeobecnými pojistnými podmínkami a zvláštními pojistnými podmínkami uvedenými v pojistné smlouvě, zákonem číslo 89/2012 Sb., občanským zákoníkem (dále jen občanský zákoník), a dalšími příslušnými právními předpisy.
2) Tyto všeobecné pojistné podmínky obsahují ustanovení společná pro životní pojištění, úrazové pojištění a pojištění pro případ nemoci; podmínky těchto pojištění jsou podrobněji upraveny v příslušných zvláštních pojistných podmínkách.
3) Tyto všeobecné pojistné podmínky i příslušné zvláštní pojistné podmínky jsou součástí pojistné smlouvy a v pojistné smlouvě se od nich lze odchýlit. V případě, že je jakékoli ustanovení pojistných podmínek v rozporu s ustanovením pojistné smlouvy, má přednost příslušné ustanovení pojistné smlouvy.
Článek 2
Vznik pojištění, pojistná doba, vznik a zánik předběžného pojištění
1) Pojištění se sjednává na pojistnou dobu, která je vymezena dnem počátku pojištění a v případě pojištění na dobu určitou i dnem konce pojištění.
2) Pojištění vzniká dnem počátku pojištění, který je uveden v pojistné smlouvě, nejdříve však dnem uzavření pojistné smlouvy. Není-li den počátku pojištění
v pojistné smlouvě uveden, považuje se za něj den bezprostředně následující po uzavření pojistné smlouvy. V případě pojištění na dobu určitou je den konce pojištění uveden v pojistné smlouvě.
3) V pojistné smlouvě je možné sjednat předběžné pojištění za podmínky, že jeho pojistná doba bezprostředně předchází dni počátku pojištění a nepřesahuje třicet jedna dnů. Je-li v pojistné smlouvě předběžné pojištění sjednáno, vznikne dnem následujícím po dni uzavření pojistné smlouvy a zanikne dnem bezprostředně předcházejícím dni počátku pojištění uvedenému v pojistné smlouvě.
Článek 3
Změna pojištění
1) Pojistnou smlouvu lze změnit dohodou pojistníka a pojistitele (například dodatkem k pojistné smlouvě). Pro uzavření takové dohody platí stejná pravidla jako pro uzavření pojistné smlouvy. Den účinnosti změny pojistné smlouvy je uveden v dohodě o její změně.
2) Není-li v dohodě o změně pojistné smlouvy uveden den její účinnosti, nabývá
tato dohoda účinnosti
a) prvním dnem pojistného období bezprostředně následujícího po pojistném období, ve kterém došlo k uzavření takové dohody, v případě pojistných smluv s běžným pojistným, nebo
b) dnem uzavření takové dohody v případě pojistných smluv s jednorázovým pojistným.
3) V souvislosti se změnou pojistné smlouvy nedochází ke změně výročního dne počátku pojištění. To platí i v případě, že dohodou o změně pojistné smlouvy je sjednáno nové pojištění, které nahrazuje původně sjednané pojištění.
4) Je-li obsahem dohody o změně pojistné smlouvy změna podmínek vzniku práva na pojistné plnění či jeho výše, budou se tyto nové podmínky vztahovat až
na pojistné události, které nastanou po účinnosti dohody o změně pojistné smlouvy, popřípadě po uplynutí čekací doby podle následujícího odstavce.
5) Dojde-li v souvislosti se změnou pojistné smlouvy ke zvýšení pojistné částky či pojistného, zkrácení karenční doby nebo rozšíření rozsahu pojištění o další pojistná nebezpečí, platí pro pojištění, kterých se taková změna týká, nové čekací doby nebo jiná omezení podle příslušných zvláštních pojistných podmínek; tyto čekací doby nebo jiná omezení počínají běžet dnem účinnosti příslušné dohody
o změně pojistné smlouvy. Pokud během těchto dob dojde k pojistné události, poskytne pojistitel pojistné plnění ve výši a za podmínek platných před touto změnou.
6) Je-li v pojistné smlouvě pro pojištěného sjednáno pojištění, které bezprostředně navazuje na pojištění téhož pojištěného sjednané v jiné pojistné smlouvě a které svým charakterem a rozsahem je s tímto pojištěním totožné, počítá se běh čekací doby ode dne počátku původního pojištění; to neplatí
v případech, kdy takové pojištění bylo sjednáno u jiného pojistitele.
Článek 4
Zánik pojištění
1) Pojištění zanikne v případech stanovených v pojistné smlouvě, pojistných podmínkách či v občanském zákoníku. Pojištění zanikne zejména dnem:
a) uplynutí pojistné doby;
b) zániku pojistného zájmu nebo zániku pojistného nebezpečí;
c) smrti pojištěného;
d) smrti pojistníka či dnem zániku pojistníka (právnické osoby) bez právního nástupce, jde-li o skupinové pojištění;
e) výplaty odkupného pojistitelem na žádost pojistníka;
f) odvolání souhlasu pojištěného se zpracováním jeho citlivých údajů.
2) Pojištění dále zanikne v případě prodlení pojistníka s úhradou pojistného, a to
marným uplynutím dodatečné lhůty k zaplacení dlužného pojistného stanovené pojistitelem v upomínce pojistníkovi.
3) Pojistník i pojistitel mohou pojištění ukončit výpovědí:
a) k poslednímu dni každého pojistného období, jde-li o pojištění s běžným pojistným; tato výpověď musí být druhé straně doručena nejméně šest týdnů před koncem pojistného období, v opačném případě pojištění zanikne až ke konci následujícího pojistného období, pro které je šest týdnů dodrženo; pojistitel však takto nemůže vypovědět životní pojištění;
b) doručenou druhé straně do dvou měsíců ode dne uzavření pojistné smlouvy; pojištění zanikne uplynutím osmidenní výpovědní doby;
c) doručenou druhé straně do tří měsíců ode dne oznámení vzniku pojistné události pojistiteli; pojištění zanikne uplynutím měsíční výpovědní doby; pojistitel však takto nemůže vypovědět životní pojištění.
4) Pojistitel dále může pojištění ukončit výpovědí bez výpovědní doby v případě, že pojistník či pojištěný poruší svou povinnost oznámit pojistiteli zvýšení pojistného rizika; pojištění zanikne dnem doručení výpovědi pojistníkovi.
5) Pojistitel může od pojistné smlouvy či dohody o její změně odstoupit zejména v případě, že pojistník či pojištěný úmyslně či z nedbalosti nezodpoví pravdivě
a úplně písemné dotazy pojistitele v souvislosti s uzavíráním pojistné smlouvy či dohody o její změně, pokud by pojistitel při pravdivém a úplném zodpovězení takových dotazů pojistnou smlouvu či dohodu o její změně neuzavřel.
6) Pojistník může od pojistné smlouvy či dohody o její změně odstoupit v případech a za podmínek uvedených v občanském zákoníku.
7) Odstoupením se pojistná smlouva zrušuje od počátku a smluvní strany jsou povinny si vrátit vše, co již bylo ze smlouvy plněno. Pojištění zanikne dnem doručení oznámení pojistitele o odmítnutí pojistného plnění podle čl. 13.
8) Pojištění lze ukončit i dohodou smluvních stran, ve které bude stanoveno vyrovnání práv a povinností z ukončovaného pojištění.
9) Zánik pojištění se řídí příslušnými ustanoveními občanského zákoníku, není-li v pojistných podmínkách nebo pojistné smlouvě uvedeno jinak.
Článek 5 Pojistný zájem
1) Pojistný zájem je oprávněná potřeba ochrany před následky pojistné události a jeho existence je podmínkou vzniku a trvání pojištění. Pojistník má vždy pojistný zájem na vlastním životě a zdraví. Pojistník má pojistný zájem
i na životě a zdraví jiné osoby, pokud tento zájem vyplývá ze vztahu k této osobě nebo dal-li pojištěný k pojištění souhlas.
2) Dojde-li k uzavření pojistné smlouvy, přestože v době jejího uzavření neexistoval pojistný zájem, může být pojistná smlouva v případech stanovených občanským zákoníkem neplatná. Pokud pojistník uzavřel pojistnou smlouvu bez pojistného zájmu vědomě a pojistitel o této skutečnosti nevěděl ani nemohl vědět, náleží pojistiteli odměna odpovídající pojistnému až do dne, kdy se
o takové neplatnosti dozvěděl.
3) Pojistník a pojištěný jsou povinni neprodleně oznámit pojistiteli, že došlo k zániku pojistného zájmu. Toto oznámení musí být učiněno v písemné formě
a musí v něm být uvedeny informace a k němu přiloženy dokumenty, ze kterých bude zánik pojistného zájmu vyplývat. Pojistník je dále povinen neprodleně oznámit pojistiteli, že pojištěný odvolal svůj souhlas k pojištění pro účely prokázání pojistného zájmu.
Článek 6
Pojištění cizího pojistného nebezpečí a pojištění ve prospěch třetí osoby
1) Pokud pojistník uzavírá pojistnou smlouvu vztahující se na pojistné nebezpečí pojištěného, který je osobou odlišnou od pojistníka, je povinen pojištěného seznámit s obsahem takové pojistné smlouvy a s Informacemi pro zájemce
o pojištění osob, včetně informací o zpracování osobních údajů.
2) Není-li v pojistné smlouvě uvedeno jinak, má právo na pojistné plnění pojištěný, resp. obmyšlený, je-li pojistnou událostí smrt pojištěného.
3) Bylo-li pojištění sjednáno ve prospěch pojistníka, může pojistník uplatnit právo na pojistné plnění pouze tehdy, pokud prokáže, že:
a) seznámil pojištěného s obsahem pojistné smlouvy a
b) pojištěný si je vědom toho, že pojistné plnění nabude namísto něj pojistník, a souhlasí s tím, aby pojistník pojistné plnění přijal; tento souhlas však není třeba, je-li pojištěný potomkem pojistníka a zároveň pojistník je zákonným zástupcem pojištěného, který není plně svéprávný.
4) Neprokáže-li pojistník souhlas pojištěného nebo zákonného zástupce podle předchozího odstavce do dne, kdy nastane pojistná událost, má právo
na související pojistné plnění pojištěný, resp. obmyšlený, je-li pojistnou událostí smrt pojištěného.
5) Pokud je tak sjednáno v pojistné smlouvě, může být pojištění sjednáno
i ve prospěch třetí osoby odlišné od pojistníka i pojištěného. Taková oprávněná třetí osoba může projevit souhlas s pojistnou smlouvou i dodatečně při uplatnění práva na pojistné plnění. Právo na pojistné plnění však takové oprávněné třetí osobě vzniká, pouze pokud s přijetím pojistného plnění takovou osobou dal souhlas pojištěný, je-li osobou odlišnou od pojistníka.
6) Nejedná-li se o skupinové pojištění, vstupuje dnem smrti pojistníka nebo dnem jeho zániku bez právního nástupce pojištěný do pojištění namísto pojistníka. Oznámí-li však pojištěný pojistiteli v písemné formě do třiceti dnů ode dne smrti pojistníka nebo ode dne jeho zániku bez právního nástupce, že na trvání pojištění nemá zájem, zanikne pojištění dnem smrti pojistníka nebo dnem jeho zániku bez právního nástupce.
Článek 7 Pojistné
1) Pojistník je povinen řádně a včas platit pojistné.
2) Pojistné se sjednává jako běžné, není-li v pojistné smlouvě uvedeno, že se jedná o jednorázové pojistné.
3) Jednorázové pojistné se sjednává za celou pojistnou dobu. Běžné pojistné se sjednává za jednotlivá pojistná období, jejichž délka je uvedena v pojistné smlouvě. Není-li dohodnuto jinak, je pojistným obdobím jeden měsíc. První pojistné období začíná dnem počátku pojištění.
4) Není-li dohodnuto jinak, je běžné pojistné splatné vždy první den příslušného pojistného období a jednorázové pojistné dnem počátku pojištění.
5) Xxxxxxxx se považuje za zaplacené včas, je-li nejpozději v den jeho splatnosti připsáno na bankovní účet pojistitele s variabilním symbolem stanoveným pojistitelem, popřípadě uhrazeno v hotovosti pojistiteli nebo zástupci pojistitele, který je pojistitelem zmocněn pojistné inkasovat.
6) Pojistné zaplacené pod variabilním symbolem určeným pojistitelem se považuje za uhrazené pojistníkem či jinou osobou s jeho souhlasem.
7) Pokud pojistné nebylo zaplaceno včas a ve sjednané výši, je pojistitel oprávněn požadovat úrok z prodlení a náklady spojené s vymáháním tohoto pojistného.
8) V úrazovém pojištění, pojištění pro případ pracovní neschopnosti, pojištění pro případ pobytu v nemocnici, pojištění pro případ ošetřování dítěte
a v pojištění pro případ zajištění zdravotní péče může pojistitel vždy k výročnímu dni počátku pojištění jednostranně upravit výši běžného pojistného, změní-li se podmínky rozhodné pro stanovení výše pojistného, zejména:
a) změní-li se obecně závazné právní předpisy nebo ustálená soudní praxe, které mají vliv na stanovení výše pojistného nebo pojistného plnění, nebo
b) změní-li se obecně závazné právní předpisy, které ukládají pojistiteli dodatečné výdaje (například odvody do státního rozpočtu), k nimž v době uzavření pojistné smlouvy nebyl pojistitel povinen, nebo
c) na základě porovnání předpokládaného a skutečného škodního průběhu pojistné smlouvy, nebo
d) na základě porovnání předpokládaného a skutečného škodního průběhu příslušného pojistného odvětví nebo pojistného produktu u úrazového pojištění.
9) Pojistitel je povinen sdělit pojistníkovi upravenou výši pojistného podle předchozího odstavce nejpozději dva měsíce přede dnem splatnosti pojistného za pojistné období, za které má být takové upravené pojistné poprvé zaplaceno.
10) Svůj nesouhlas s jednostrannou změnou pojistného podle odst. 8) musí pojistník pojistiteli oznámit v písemné formě nejpozději do jednoho měsíce ode dne, kdy se o takové změně dozvěděl; v takovém případě pojištění buď zanikne uplynutím pojistného období, za které bylo zaplaceno pojistné, nebo se pojistitel může s pojistníkem dohodnout, že pojištění z takového důvodu nezanikne, ale pojistitel upraví výši souvisejících pojistných částek podle pojistněmatematických metod.
11) Pojistné je rovněž možné změnit na základě dohody pojistitele s pojistníkem. Za tuto dohodu se považuje rovněž úprava pojistného v závislosti na vývoji inflace, jak je upravena v čl. 14.
12) Pojistitel je oprávněn odečíst od pojistného plnění i od jakéhokoli jiného
plnění z pojištění splatné pohledávky pojistného nebo své jiné pohledávky z pojištění.
13) V případě nezaplacení pojistného se pojištění nepřerušuje.
Článek 8
Obecné výluky z pojištění
1) Pojištění se nevztahuje na jakékoli události, které vznikly v důsledku:
a) války, invaze, nepřátelské nebo jiné válečné operace (bez ohledu na to, zda byla vyhlášena válka), občanské války nebo teroristických činů, tj. násilných činů poškozujících lidský život, majetek či infrastrukturu s úmyslem ovlivnit vládu nebo zastrašovat veřejnost nebo její část,
b) povstání včetně vojenského povstání, vzpoury, revoluce, uchvácení moci, stanného práva nebo stavu obležení; tato výluka však neplatí v případě, že se pojištěný těchto událostí účastnil jako člen ozbrojených složek státu v rámci plnění svých služebních povinností na území České republiky,
c) občanských nepokojů, tj. regionálních protizákonných skupinových násilných vystoupení občanů vedoucích ke vzniku škod na životě a zdraví jiných občanů a škod na majetku, pokud se pojištěný na takových občanských nepokojích aktivně podílel,
d) působení jaderné energie,
e) chemické nebo biologické kontaminace.
2) Pokud však v důsledku událostí podle předchozího odstavce dojde ke smrti pojištěného, poskytne pojistitel pojistné plnění ze životního pojištění ve výši rezervy pojistného vytvořené ke dni úmrtí pojištěného, včetně podílu na zisku přiznaného k tomuto dni, není-li v příslušných zvláštních pojistných podmínkách uvedeno jinak.
3) Není-li v příslušných zvláštních pojistných podmínkách ujednáno jinak, pojištění se dále nevztahuje na události, ke kterým došlo v důsledku úmyslného sebepoškození pojištěného, jeho sebevraždy nebo pokusu o sebevraždu.
4) Na pojištění se mohou vztahovat ještě další výluky uvedené v příslušných zvláštních pojistných podmínkách.
Článek 9
Pojistné plnění a šetření pojistné události
1) V případě pojistné události poskytne pojistitel oprávněné osobě jednorázové nebo opakované pojistné plnění ve výši a za podmínek stanovených pojistnou smlouvou, těmito všeobecnými pojistnými podmínkami a příslušnými zvláštními pojistnými podmínkami.
2) Pojistné plnění pojistitel stanoví podle parametrů pojištění platných ke dni vzniku pojistné události. Toto platí i pro pojištění, u kterého je pojistná částka stanovena pro jeden den (například pojistné plnění z úrazového pojištění
za tělesné poškození ve formě denního odškodného, pojistné plnění z pojištění pro případ pracovní neschopnosti a pobytu v nemocnici), i když po vzniku pojistné události došlo ke změně pojistné částky.
3) Oprávněnou osobou (tj. osobou, která má právo na pojistné plnění z pojištění) je pojištěný, není-li v pojistné smlouvě nebo v ostatních ustanoveních těchto všeobecných pojistných podmínek nebo v příslušných zvláštních pojistných podmínkách uvedeno jinak; oprávněnou osobou v případě smrti pojištěného je obmyšlený.
4) Pojistné plnění i jakákoli jiná plnění z pojištění budou hrazena v tuzemské měně, pokud z právních předpisů, včetně mezinárodních dohod, kterými je Česká republika vázána, nebo z pojistné smlouvy nevyplývá povinnost plnit v jiné měně. Pro účely stanovení výše plnění z pojištění se pro přepočet měn použije kurz vyhlášený Českou národní bankou ke dni provedení příslušné platby. Pro vyloučení pochybností se uvádí, že pojistitel nenese jakékoli kurzové riziko související s přepočtem měn.
5) Pojistitel zahájí šetření pojistné události bez zbytečného odkladu po obdržení oznámení o takové události a pokračuje v něm tak, aby bylo skončeno nejpozději do tří měsíců po obdržení takového oznámení. Nebude-li možné šetření pojistné události v této lhůtě ukončit, je pojistitel povinen sdělit osobě, která uplatnila právo na pojistné plnění, důvody této skutečnosti.
6) Do doby šetření se nezapočítává doba, po kterou probíhá řízení před orgánem veřejné moci (zejména občanskoprávní nebo trestní soudní řízení, přestupkové nebo jiné správní řízení), jehož výsledek je rozhodný pro stanovení povinnosti pojistitele poskytnout pojistné plnění, nebo řízení ve věci trestního oznámení pro podezření
z pojistného podvodu, které bylo podáno z důvodu nepravdivých nebo zamlčených údajů v souvislosti s oznámenou událostí. Po tuto dobu není pojistitel v prodlení s plněním své povinnosti vyplatit pojistné plnění ani zálohu na pojistné plnění.
7) Šetření pojistné události dále nemůže být skončeno v případě, že pojištěný nepodstoupí lékařskou prohlídku vyžádanou pojistitelem či neposkytne pojistiteli nezbytnou součinnost při zajištění informací o svém zdravotním stavu.
8) Pojistné plnění je splatné do patnácti dnů ode dne skončení šetření pojistitele nutného ke zjištění existence a rozsahu jeho povinnosti plnit. Šetření je skončeno sdělením jeho výsledků osobě, která uplatnila právo na pojistné plnění.
9) V případě, že nelze ukončit šetření pojistné události do tří měsíců ode dne jejího oznámení, poskytne pojistitel na písemnou žádost osoby, která uplatnila právo na pojistné plnění, přiměřenou zálohu na pojistné plnění. Při stanovení výše zálohy pojistitel zohlední zejména dosavadní výsledky šetření a výši dosud prokázané a doložené újmy. Pojistitel zálohu neposkytne, je-li rozumný důvod její poskytnutí odepřít, zejména:
a) není-li z výsledků dosavadního šetření jisté, zda se na šetřenou událost bude pojištění vztahovat nebo kdo je oprávněnou osobou,
b) porušil-li pojistník, pojištěný nebo jiná osoba jakoukoli povinnost související s uplatněním práva na pojistné plnění a šetřením pojistné události, zejména je-li pojistiteli v souvislosti se šetřením pojistné události sdělen jakýkoli nepravdivý nebo hrubě zkreslený údaj týkající se této události (například v hlášení této události nebo jiném dokumentu předloženém pojistiteli za účelem jejího šetření) nebo je-li takový údaj zamlčen,
c) existuje-li důvodné podezření, že při uplatnění práva na pojistné plnění došlo ke spáchání trestného činu, přičemž o důvodné podezření o spáchání trestného činu jde vždy, když je v souvislosti s takovým uplatněním práva na pojistné plnění podáno trestní oznámení na pojistníka, pojištěného, oprávněnou osobu, osobu, která uplatnila právo na pojistné plnění, nebo jinou osobu jednající z jejich podnětu nebo je proti nim v této souvislosti vedeno trestní řízení.
10) Pojistitel je oprávněn započíst proti plnění z pojištění svoji pohledávku vůči osobě, která má právo na plnění z pojištění, i pokud pohledávka za touto osobou vznikla z jiného pojištění.
Článek 10 Oceňovací tabulky
1) V případě pojištění, u kterých se pojistné plnění či jeho maximální výše stanoví podle příslušných oceňovacích tabulek, se použijí příslušné oceňovací tabulky aktuální ke dni, kdy bylo pojistiteli doručeno oznámení o příslušné pojistné události.
2) Pojistitel může oceňovací tabulky během trvání pojištění jednostranně měnit v závislosti na vývoji teoretických a praktických poznatků medicíny a zkušeností pojistitele získaných při vyřizování pojistných událostí. Pokud dojde k jejich změně, oznámí to pojistitel pojistníkovi písemně (například e-mailem); změněná verze oceňovacích tabulek bude současně dostupná také v obchodních prostorách pojistitele. Pojistník může pojištění dotčené změnou oceňovacích tabulek vypovědět, a to nejpozději do jednoho měsíce ode dne takového oznámení; příslušné pojištění v tomto případě zanikne ke konci pojistného období
po doručení výpovědi pojistiteli.
Článek 11
Povinnosti pojistitele
1) Pojistitel je povinen dodržovat povinnosti stanovené v pojistné smlouvě, těchto všeobecných pojistných podmínkách či příslušných zvláštních pojistných podmínkách a v občanském zákoníku či jiných právních předpisech.
2) Vedle povinností stanovených v ostatních ustanoveních těchto všeobecných pojistných podmínek je pojistitel povinen:
a) zodpovědět pravdivě a úplně písemné dotazy, které zájemce o pojištění nebo pojistník položil při jednání o uzavření či změně pojistné smlouvy;
b) zachovávat mlčenlivost o skutečnostech týkajících se pojištění;
c) vydat pojistníkovi pojistku nebo na jeho žádost druhopis pojistky;
d) vydat pojistníkovi na jeho písemnou žádost kopii pojistné smlouvy;
e) vrátit originály dokladů osobě, která je pojistiteli předložila, a to na její žádost, pokud není nezbytné, aby tyto originály zůstaly součástí spisové dokumentace pojistitele;
f) na svých internetových stránkách zveřejnit oceňovací tabulky a přehled poplatků a parametrů pojištění.
Článek 12
Povinnosti pojistníka, pojištěného a jiné osoby, která uplatňuje právo na pojistné plnění
1) Pojistník, pojištěný a jiná osoba, která uplatňuje právo na pojistné plnění, jsou povinni dodržovat povinnosti stanovené v pojistné smlouvě, těchto všeobecných
pojistných podmínkách či příslušných zvláštních pojistných podmínkách a v občanském zákoníku či jiných právních předpisech.
2) Vedle povinností stanovených v ostatních ustanoveních těchto všeobecných pojistných podmínek jsou pojistník a pojištěný povinni:
a) zodpovědět pravdivě a úplně dotazy vznesené pojistitelem v písemné formě ohledně skutečností souvisejících se sjednávaným pojištěním včetně informací týkajících se zdravotního stavu pojištěného;
b) oznámit pojistiteli bez zbytečného odkladu jakékoli změny skutečností, které sdělili pojistiteli podle předchozího odstavce nebo které jsou uvedeny v pojistné smlouvě, včetně změny osobních údajů;
c) neučinit bez souhlasu pojistitele nic, co zvyšuje či by mohlo zvýšit pojistné riziko, a neumožnit takové jednání třetí osobě; zvýšení pojistného rizika je pojištěný povinen bez zbytečného odkladu písemně oznámit pojistiteli;
d) vynaložit veškeré úsilí, které po nich lze rozumně požadovat, aby předešli vzniku pojistné události a případně aby byly minimalizovány následky již existující pojistné události;
e) předložit pojistiteli originály dokumentů, které si pojistitel vyžádá v souvislosti s uzavíráním či změnou pojistné smlouvy nebo v rámci
šetření pojistné události a poskytnout mu v této souvislosti veškerou další požadovanou součinnost; dodatečně vyhotovené dokumenty (například lékařské zprávy, prohlášení pojistníka či pojištěného), které se neshodují
s autentickou dokumentací, pojistitel nemusí uznat.
3) Pojistník, pojištěný a jiná osoba, která uplatňuje právo na pojistné plnění, jsou v souvislosti s uplatněním práva na pojistné plnění zejména povinni:
a) oznámit pojistiteli bez zbytečného odkladu, že nastala událost, se kterou spojují právo na pojistné plnění, a při uplatnění tohoto práva postupovat v souladu s pokyny pojistitele;
b) podat pojistiteli pravdivé a úplné vysvětlení o vzniku (okolnostech vzniku, zúčastněných osobách a podobně) a rozsahu následků události, se kterou spojují právo na pojistné plnění, předat pojistiteli veškeré dokumenty, ze kterých tyto skutečnosti vyplývají, a poskytnout pojistiteli v této souvislosti jakoukoli další potřebnou součinnost; tyto dokumenty musí být vyhotoveny v českém jazyce, popřípadě musí být zajištěn jejich ověřený překlad do českého jazyka, nestanoví-li pojistitel jinak. Pro vyloučení pochybností
se uvádí, že náklady na splnění povinností podle tohoto odstavce nese příslušná osoba, nikoli pojistitel;
c) v případě úrazu nebo nemoci vyhledat bez zbytečného odkladu v době, kdy jsou přítomny objektivní příznaky poranění nebo onemocnění, lékařské ošetření, léčit se podle pokynů lékaře, dodržovat léčebný režim stanovený lékařem, tj. zejména respektovat pokyny lékaře při léčbě, nečinit nic, co by mohlo bránit či zpomalit uzdravení, a poskytovat pojistiteli součinnost při kontrole průběhu léčebného procesu.
Článek 13
Důsledky porušení povinností, omezení pojistného plnění
1) Pojistitel může snížit pojistné plnění úměrně tomu, jaký je poměr pojistného, které obdržel, k pojistnému, které měl obdržet, pokud:
a) bylo v důsledku porušení povinností pojistníka nebo pojištěného při jednání o uzavření pojistné smlouvy nebo dohody o její změně dohodnuto nižší pojistné,
b) pojistník nebo pojištěný porušil povinnost oznámit pojistiteli
bez zbytečného odkladu změny týkající se skutečností, na které byl pojistitelem písemně tázán nebo které jsou uvedeny v pojistné smlouvě, a pojistitel v důsledku toho nemohl stanovit novou výši pojistného či pojistné částky,
c) pojistník nebo pojištěný porušil povinnost oznámit zvýšení pojistného rizika a nastala-li po této změně pojistná událost.
2) Pojistitel může snížit pojistné plnění, pokud porušení povinnosti pojistníka, pojištěného nebo jiné oprávněné osoby mělo podstatný vliv na vznik pojistné události, její průběh, na zvětšení rozsahu jejích následků nebo na zjištění či určení výše pojistného plnění, a to úměrně tomu, jaký vliv mělo takové porušení povinnosti na rozsah pojistitelovy povinnosti plnit. Pojistitel má v takovém případě právo pojistné plnění neposkytnout či v případě opakovaného plnění pozastavit jeho výplatu až do splnění povinnosti.
3) Pojistitel může pojistné plnění snížit až na polovinu, pokud k pojistné události došlo v důsledku jednání pojistníka, pojištěného či oprávněné osoby (včetně obmyšleného) pod vlivem alkoholu či jiné návykové (omamné či toxické) látky
s výjimkou případů, kdy tyto látky byly obsaženy v lécích, které taková osoba užila způsobem předepsaným lékařem, a zároveň nebyla lékařem upozorněna, nebo v příbalovém letáku nebylo uvedeno, že v době působení takového léku nesmí být vykonávána činnost, v jejímž důsledku došlo k pojistné události. Pokud však v důsledku jednání pojištěného podle tohoto odstavce došlo k jeho smrti, sníží pojistitel pojistné plnění jen tehdy, jestliže stejným jednáním způsobil pojištěný jiné osobě současně těžkou újmu na zdraví nebo smrt jiné osoby.
4) Pojistitel může odmítnout poskytnutí pojistného plnění, pokud k pojistné události došlo v souvislosti
a) s trestným činem pojištěného či oprávněné osoby, pro který byly tyto osoby pravomocně odsouzeny,
b) s pácháním úmyslného trestného činu pojištěným.
5) Pojistitel může dále odmítnout poskytnutí pojistného plnění, pokud je příčinou pojistné události skutečnost, o které se pojistitel dozvěděl až po vzniku pojistné události a kterou nemohl dříve zjistit vzhledem k tomu, že pojistník
či pojištěný úmyslně či z nedbalosti odpověděli nepravdivě či neúplně dotazy pojistitele v písemné formě při uzavírání pojistné smlouvy či dohody o její změně, pokud by pojistitel pojistnou smlouvu či dohodu o její změně neuzavřel, popřípadě ji uzavřel za jiných podmínek, kdyby o této skutečnosti věděl při jejím uzavření.
6) Pojistitel neposkytne pojistné plnění, pokud
a) oprávněná osoba uvedla při uplatňování práva na pojistné plnění vědomě nepravdivé nebo hrubě zkreslené údaje týkající se rozsahu pojistné události nebo podstatné údaje týkající se této události zamlčela,
b) pojistnou událost úmyslně způsobila oprávněná osoba, pojištěný nebo pojistník či z jejich podnětu jiná osoba nebo
c) pojištěný odvolal souhlas se zpracováním a předáváním citlivých osobních údajů o svém zdravotním stavu a pojistitel proto nemůže dokončit šetření nutné ke zjištění existence a rozsahu své povinnosti plnit.
7) Pojistitel má právo na náhradu:
a) nákladů vynaložených na šetření skutečností týkajících se pojistné události, o nichž mu byly oznámeny vědomě nepravdivé nebo hrubě zkreslené údaje nebo o nichž mu takové údaje byly zamlčeny,
b) nákladů vynaložených na šetření pojistné události, pokud je vyvolal pojistník, pojištěný nebo jiná osoba, která uplatňuje právo na pojistné plnění, porušením své povinnosti,
c) újmy vzniklé v důsledku porušení povinnosti pojistníka, pojištěného nebo jiné osoby, která uplatňuje právo na pojistné plnění, a náhradu zbytečně vynaložených nákladů, včetně nákladů na vedení soudního sporu, vzniklých z téhož důvodu.
8) Pojistitel nemusí poskytnout pojistné plnění, a to ani z předběžného pojištění, pokud v době, kdy pojistná událost nastala, nebylo ve smyslu čl. 7 odst. 5) zaplaceno celé běžné pojistné za první pojistné období nebo jednorázové pojistné v plné výši. To platí i pro změnu pojistné smlouvy, kterou se rozšiřuje rozsah pojištění.
Článek 14 Dynamizace
1) V pojistné smlouvě může být sjednána pravidelná úprava pojistného a souvisejících pojistných částek v závislosti na vývoji inflace (dále jen
dynamizace). Je-li v pojistné smlouvě dynamizace sjednána, upraví pojistitel vždy k výročnímu dni počátku pojištění výši pojistného a souvisejících pojistných částek v závislosti na vývoji průměrné meziroční míry inflace vyhlášené Českým statistickým úřadem podle zásad stanovených v pojistné smlouvě.
2) Pro účely dynamizace se míra inflace podle předchozího odstavce zaokrouhluje směrem dolů na celá procenta. Poslední dynamizaci provede pojistitel pět let před koncem pojistné doby.
3) Pokud však pojistník nezaplatí pojistné po úpravě dynamizací a platí pojistné i nadále v původní výši, nebude výše pojistného a souvisejících pojistných částek upravena dynamizací a pojistitel nebude nadále dynamizaci provádět. Pojistník
a pojistitel se následně mohou dohodnout na obnovení dynamizace, a to
od následujícího výročního dne počátku pojištění po účinnosti takové dohody.
4) Pokud pojistník požádá o ukončení dohodnuté dynamizace, pojistitel nebude dynamizaci dále provádět od následujícího výročního dne počátku pojištění
po obdržení žádosti.
5) Bude-li pojistník v době trvání pojištění zproštěn nebo osvobozen od placení pojistného, nebude pojistitel dynamizaci dále provádět od následujícího výročního dne počátku pojištění po vzniku práva na takové zproštění nebo osvobození. Zaniknou-li důvody pro zproštění nebo osvobození od placení pojistného, bude pojistitel dynamizaci znovu provádět na základě písemné žádosti pojistníka, a to od následujícího výročního dne počátku pojištění
po obdržení takové žádosti.
Článek 15
Právo pojistitele zjišťovat zdravotní stav
1) Pojištěný je povinen předat pojistiteli veškerou zdravotní dokumentaci
nezbytnou pro uzavření pojistné smlouvy či dohody o její změně nebo pro šetření pojistné události, popřípadě mu umožnit, aby si ji sám zajistil.
2) Pojištěný je dále povinen se na základě žádosti pojistitele v souvislosti
s uzavíráním pojistné smlouvy či dohody o její změně nebo šetřením pojistné události podrobit vyšetření lékařem určeným pojistitelem; je-li takové vyšetření vyžádáno pojistitelem v souvislosti se šetřením pojistné události, uhradí pojistitel náklady na takové vyšetření (včetně souvisejících nákladů na dopravu k takovému lékaři obvyklým hromadným dopravním prostředkem v rámci České republiky). Pro vyloučení pochybností se uvádí, že pojistitel není povinen hradit náklady na jakékoli jiné lékařské prohlídky či vyšetření.
3) Pojištěný souhlasí s tím, aby pojistitel předával informace o pojištěném a jeho zdravotním stavu svým odborným konzultantům nebo znalcům, pokud budou
ve vztahu k těmto informacím vázáni povinností mlčenlivosti.
Článek 16
Stanovení průměrného měsíčního příjmu
1) Pojištění, u kterých pojistitel zjišťuje příjem pojištěného, jsou specifikována v příslušných zvláštních pojistných podmínkách.
2) Průměrný měsíční příjem pojištěného se stanoví, pokud jde o:
a) zaměstnance: z průměrné měsíční částky příjmů ze závislé činnosti podle zákona o daních z příjmů (zejména mzdy, platu či z dohody o pracovní činnosti) za poslední tři měsíce,
b) osobu samostatně výdělečně činnou: z poloviny příjmů z podnikání a jiné samostatné výdělečné činnosti podle zákona o daních z příjmů, které připadají na jeden měsíc za poslední zdaňovací období.
3) Příjmy pro účely stanovení průměrného měsíčního příjmu dokládá zaměstnanec potvrzením svého zaměstnavatele a popřípadě i pracovní smlouvou či mzdovým výměrem a osoba samostatně výdělečně činná kopií svého přiznání k dani z příjmů fyzických osob opatřenou razítkem podatelny příslušného
finančního úřadu; pojištěný je povinen takto doložit příjmy vždy při sjednávání či změně pojištění, u kterých se podle příslušných zvláštních pojistných podmínek zjišťuje příjem pojištěného, a v souvislosti s pojistnou událostí z takového pojištění nebo v jiných případech na žádost pojistitele.
4) Je-li pojištěný zaměstnán u více zaměstnavatelů, může doložit příjmy od všech takových zaměstnavatelů nebo jen od některého či některých z nich.
5) Má-li pojištěný současně příjmy ze zaměstnání nebo jiné závislé činnosti i příjmy z podnikání jako osoba samostatně výdělečně činná, dokládá příjmy
z obou těchto činností stejnou formou jako osoba samostatně výdělečně činná.
6) Pojištěný je povinen oznámit pojistiteli bez zbytečného odkladu (nejpozději však do čtrnácti dnů) a v písemné formě snížení svého průměrného měsíčního příjmu o více než dvacet procent oproti příjmu sdělenému pojistiteli při uzavírání pojistné smlouvy či dohody o její změně, pokud:
a) takové snížení trvá u zaměstnance alespoň tři měsíce, nebo
b) u osoby samostatně výdělečně činné dojde k takovému snížení oproti předchozímu zdaňovacímu období.
7) Dojde-li ke snížení průměrného měsíčního příjmu pojištěného v rozsahu podle předchozího odstavce, může pojistitel odpovídajícím způsobem snížit pojistnou částku, při jejímž stanovení se vycházelo z původní výše průměrného měsíčního příjmu pojištěného, a související pojistné. Pojistitel je povinen oznámit pojistníkovi nově stanovenou pojistnou částku a výši pojistného nejpozději jeden měsíc přede dnem splatnosti běžného pojistného za pojistné období, od kterého má nová pojistná částka a výše pojistného platit.
8) Pokud pojistitel nemůže snížit pojistnou částku podle předchozího odstavce v důsledku porušení povinnosti pojištěného oznámit pojistiteli snížení průměrného měsíčního příjmu podle odst. 6), může pojistitel snížit pojistné plnění tak, aby odpovídalo sníženým pojistným částkám podle předchozího odstavce.
Článek 17
Vinkulace a zástavní právo k pohledávkám z pojištění
1) Pojistné plnění lze vinkulovat; pokud je však pojistník odlišný od pojištěného, může pojistné plnění vinkulovat pouze se souhlasem pojištěného. Pojistné plnění pro případ smrti může pojistník vinkulovat bez souhlasu obmyšleného. Na odkupné se vinkulace nevztahuje, není-li v dohodě o vinkulaci uvedeno jinak. Účinnost vinkulace nastává dnem, kdy se pojistitel a pojistník na vinkulaci dohodnou.
2) Pohledávky na plnění z pojištění (například pojistné plnění, odkupné nebo
vrácení přeplatku na pojistném) včetně budoucích pohledávek lze zastavit nebo postoupit; pokud je pojistník odlišný od pojištěného, může takovou pohledávku zastavit nebo postoupit pouze se souhlasem pojištěného (s výjimkami stanovenými občanským zákoníkem).
3) Zástavní dlužník či postupitel (tj. pojistník, pojištěný, oprávněná osoba nebo jiná osoba, které vznikne pohledávka na plnění z pojištění) musí pojistiteli oznámit vznik zástavního práva či existenci postoupení pohledávky podle předchozího odstavce, neprokáže-li mu ji příslušný zástavní věřitel či postupník.
Článek 18 Forma jednání
1) Pojistná smlouva musí být uzavřena v písemné formě, nestanoví-li občanský zákoník jinak.
2) V případě, že bude přijetí návrhu pojistitele (dále jen nabídka) na uzavření pojistné smlouvy či dohody o její změně ze strany pojistníka shledáno neplatným z důvodu nedodržení písemné formy nebo jiného důvodu, a pojistník přesto uhradí první pojistné či jeho splátku ve výši a lhůtě uvedené v nabídce (není-li lhůta v nabídce uvedena, do jednoho měsíce od doručení nabídky), považuje se nabídka za přijatou zaplacením tohoto prvního pojistného či jeho splátky.
3) Právní jednání, oznámení a žádosti vyžadují písemnou formu, mají-li vliv na:
a) trvání a zánik pojištění,
b) změny pojistného,
c) změny rozsahu pojištění,
d) změny obmyšleného.
4) Právní jednání, pro které je nutná písemná forma, je platné, zejména je-li vlastnoručně podepsáno jednající osobou, je-li učiněno prostřednictvím datové schránky, je-li opatřeno zaručeným elektronickým podpisem podle zvláštního zákona či je-li učiněno prostřednictvím internetové aplikace pojistitele
se zabezpečeným přístupem.
5) Právní jednání, oznámení a žádosti neuvedené v odst. 3) mohou být učiněny písemně, telefonicky, e-mailem, prostřednictvím internetové aplikace pojistitele nebo prostřednictvím datové schránky, pokud pojistitel doručování do datové schránky umožňuje. To platí zejména pro hlášení pojistné události,
pro oznámení pojistníka nebo pojištěného ohledně změny příjmení, adresy bydliště, korespondenční adresy a dalších kontaktních údajů, uvedených
ve smlouvě, a žádost pojistníka o změnu způsobu placení běžného pojistného (vyjma placení pojistného na základě souhlasu s inkasem z účtu). Právní jednání, oznámení a žádosti dle tohoto odstavce učiněné jinak než v písemné formě musí být dodatečně doplněny písemnou formou, vyžádá-li si to pojistitel.
6) V záležitostech pojistného vztahu, zejména v souvislosti se správou pojištění a řešením pojistných událostí, je pojistitel oprávněn kontaktovat ostatní účastníky pojištění i elektronickými nebo jinými technickými prostředky (například telefon, SMS, e-mail, fax, datová schránka), pokud není dohodnuto jinak. Pojistitel při volbě formy komunikace přihlíží k povinnostem stanoveným příslušnými právními předpisy a k charakteru sdělovaných informací.
7) Právní jednání, oznámení a žádosti jsou účinné vůči druhé smluvní straně, jakmile jí byly doručeny.
Článek 19 Doručování
1) Písemnosti doručované prostřednictvím držitele poštovní licence budou zasílány:
a) pojistiteli na adresu Kooperativa pojišťovna, a.s., Vienna Insurance Group, Xxxxxxxx 000, 000 00 Modřice, popřípadě jinou adresu, kterou pojistitel pojistníkovi oznámí;
b) pojistitelem na korespondenční adresu příslušné osoby (adresáta) uvedenou v pojistné smlouvě či jinak oznámenou pojistiteli. Není-li korespondenční adresa v pojistné smlouvě uvedena či pojistiteli dodatečně oznámena, budou písemnosti zasílány na adresu uvedenou ve smlouvě nebo oznámenou pojistiteli jako bydliště nebo trvalý pobyt, popřípadě sídlo takové osoby.
2) Pojistník je povinen oznámit pojistiteli bez zbytečného odkladu jakoukoli změnu korespondenční adresy a adresy svého trvalého pobytu, bydliště nebo sídla. Pokud pojistník zmaří doručení písemnosti tím, že pojistiteli řádně neoznámí změnu své korespondenční adresy, adresy svého trvalého pobytu, bydliště či sídla, platí, že zásilka řádně došla třetí pracovní den po odeslání
a jde-li o doručování na adresu v jiném státu než České republice, pak patnáctý pracovní den po odeslání.
3) Nejde-li o doručení podle odst. 4) až 6), je písemnost odeslaná pojistitelem
doporučenou zásilkou s dodejkou považována za doručenou dnem uvedeným jako den přijetí písemnosti na dodejce (doručence) a písemnost odeslaná pojistitelem doporučenou zásilkou bez dodejky, popřípadě odeslaná obyčejnou zásilkou, třetí pracovní den po odeslání a jde-li o doručování na adresu v jiném státu než České republice, pak patnáctý pracovní den po odeslání.
4) Zmaří-li adresát dojití písemnosti tím, že ji odepře převzít, platí, že řádně došla dnem, kdy adresát písemnost odepřel převzít.
5) Zmaří-li adresát dojití písemnosti tím, že si nepřevezme písemnost (odeslanou pojistitelem doporučenou zásilkou nebo doporučenou zásilkou
s dodejkou) uloženou na poště v úložní lhůtě, platí, že řádně došla dnem uplynutí úložní lhůty.
6) Zmaří-li adresát dojití písemnosti jinak, než je uvedeno v předchozích odstavcích (například tím, že neoznačí poštovní schránku svým jménem a příjmením nebo názvem), platí, že řádně došla dnem jejího vrácení pojistiteli.
7) Písemnost odeslaná pojistitelem doporučenou zásilkou nebo doporučenou zásilkou s dodejkou se považuje za doručenou i v případě, že ji namísto adresáta převezme jiná osoba (například rodinný příslušník), jemuž pošta doručila zásilku v souladu s právními předpisy o poštovních službách.
8) Pokud není dohodnuto jinak, lze písemnosti doručovat i elektronicky (například prostřednictvím datové schránky, internetové aplikace pojistitele, elektronickou zprávou, popřípadě elektronickou zprávou opatřenou zaručeným elektronickým podpisem), a to na kontaktní údaje poskytnuté za účelem elektronické komunikace. Písemnost odeslaná pojistitelem elektronicky
na poslední adresátem poskytnutý kontaktní údaj se považuje za doručenou desátý den po jejím odeslání, nelze-li datum jejího doručení zjistit nebo není-li v příslušných právních předpisech stanoveno jinak, i když se adresát o jejím obsahu nedozvěděl, pokud to právní předpis nevylučuje.
9) Písemnosti může doručovat rovněž zaměstnanec pojistitele nebo jiná pojistitelem pověřená osoba, a to zejména na adresy podle odst. 1) písm. b), ale i na jakékoli jiné místo, kde bude adresát ochoten písemnost převzít. Takto doručovaná písemnost se považuje za doručenou dnem jejího převzetí.
Článek 20
Rozhodné právo a rozhodování sporů
1) Pojistná smlouva a právní vztahy z ní vyplývající či s ní související se řídí českým právem.
2) Spory vyplývající z pojistné smlouvy či s ní související budou předloženy k rozhodnutí příslušnému soudu v České republice.
Článek 21 Výklad pojmů
Nevyplývá-li z kontextu jinak nebo není-li jinak uvedeno v příslušných zvláštních pojistných podmínkách, mají následující pojmy v textu těchto všeobecných pojistných podmínek i zvláštních pojistných podmínek tento význam:
a) aktuální věk znamená věk pojištěného stanovený jako rozdíl mezi aktuálním kalendářním rokem a rokem narození pojištěného,
b) čekací doba znamená dobu uvedenou v pojistné smlouvě či v příslušných zvláštních pojistných podmínkách; čekací doba běží ode dne počátku pojištění nebo ode dne účinnosti příslušné dohody o změně pojištění; nastane-li během čekací doby událost, která by jinak byla pojistnou událostí, nevznikne nárok na pojistné plnění buď vůbec, nebo vznikne jen v omezené výši podle pravidel uvedených v pojistné smlouvě nebo v příslušných zvláštních pojistných podmínkách,
c) klesající pojistná částka znamená pojistnou částku, která se během trvání pojištění (ode dne vzniku pojištění nebo ode dne účinnosti dohody o jeho změně) snižuje, a to vždy měsíčně v závislosti na sjednané pojistné době, přičemž pojistná částka může klesat pravidelně (lineárně), nebo průběh jejího klesání je nelineární, tj. kopíruje anuitní splácení úvěru podle úrokové míry sjednané v pojistné smlouvě,
d) konstantní pojistná částka znamená pojistnou částku, která se během pojistné doby nemění,
e) obmyšlený znamená osobu určenou pojistníkem v pojistné smlouvě nebo stanovenou podle příslušných ustanovení občanského zákoníku, které vznikne právo na pojistné plnění v případě smrti pojištěného,
f) oceňovací tabulky znamenají oceňovací tabulky pojistitele pro likvidaci pojistných událostí z úrazového pojištění a z pojištění pro případ pracovní neschopnosti, podle nichž pojistitel stanoví maximální výši pojistného plnění za příslušná tělesná poškození způsobená úrazem, trvalé následky úrazu a za pracovní neschopnost následkem úrazu nebo nemoci,
g) pojistník znamená osobu, která uzavřela s pojistitelem pojistnou smlouvu,
h) pojistná částka znamená částku či důchod stanovené v pojistné smlouvě nebo ve zvláštních pojistných podmínkách, ze kterých se stanoví výše pojistného plnění v případě pojistné události,
i) pojistné období znamená období, za které se platí běžné pojistné a které je uvedeno v pojistné smlouvě nebo v těchto všeobecných pojistných podmínkách,
j) předběžné pojištění znamená pojištění, které je sjednané na období přede dnem uvedeným v pojistné smlouvě jako den počátku pojištění,
k) předčasné ukončení pojistné smlouvy znamená zánik či ukončení všech pojištění sjednaných v pojistné smlouvě:
i) výplatou odkupného na základě žádosti pojistníka o výplatu odkupného,
ii) dohodou,
iii) výpovědí ze strany pojistníka,
iv) pro nezaplacení pojistného, nebo
v) odvoláním souhlasu pojištěného se zpracováním citlivých osobních údajů,
l) události, které vznikly v důsledku působení jaderné energie, znamenají události vzniklé:
i) z ionizujícího záření nebo kontaminacemi radioaktivitou z jaderného paliva nebo jaderného odpadu anebo ze spalování jaderného paliva,
ii) z radioaktivních, toxických nebo jinak riskantních anebo kontaminujících vlastností nukleárního zařízení, reaktoru nebo nukleární montáže nebo nukleárního komponentu,
iii) z působení zbraně využívající atomové nebo nukleární štěpení, syntézu nebo jinou podobnou reakci, radioaktivní síly nebo materiály,
m) vstupní věk znamená věk pojištěného stanovený jako rozdíl mezi kalendářním rokem počátku pojištění a rokem narození pojištěného,
n) výroční den počátku pojištění znamená den, který se číslem a měsícem shoduje se dnem počátku pojištění; není-li takový den v měsíci, je výročním dnem poslední den příslušného měsíce,
o) zákon o daních z příjmů znamená zákon číslo 586/1992 Sb., o daních z příjmů, ve znění pozdějších předpisů.
ZPPŽP O-950/14
Článek 11 Obnovení podmínek pojištění po redukci pojistné částky nebo důchodu
2
Článek 23 Výklad pojmů
4
Zvláštní pojistné podmínky pro životní pojištění
Obsah: | |||
Článek 1 Úvodní ustanovení | 1 | Článek 12 Zproštění od placení pojistného | 2 |
Článek 2 Pojistná událost, pojistná nebezpečí | 1 | Článek 13 Osvobození od placení pojistného | 2 |
Článek 3 Čekací doba | 1 | Článek 14 Odkupné | 3 |
Článek 4 Změny pojištění | 1 | Článek 15 Podíl na zisku | 3 |
Článek 5 Zánik pojištění | 1 | Článek 16 Dřívější výplata pojistného plnění pro případ dožití | 3 |
Článek 6 Pojištění pro případ dožití | 1 | Článek 17 Založení mimořádného účtu | 3 |
Článek 7 Pojištění pro případ smrti | 1 | Článek 18 Mimořádné pojistné | 3 |
Článek 8 Pojištění pro případ dožití se stanoveného věku nebo dřívější Článek 19 Úročení mimořádného účtu 3 smrti (dále jen pojištění pro případ dožití nebo smrti) 1 Článek 20 Změny stavu mimořádného účtu 3 Článek 9 Důchodové pojištění 1 Článek 21 Zrušení mimořádného účtu 4 | |||
Článek 10 Redukce pojistné částky nebo důchodu, redukce pojistné doby | 2 | Článek 22 Pojistné plnění z mimořádného účtu | 4 |
Článek 1
Úvodní ustanovení
1) Na životní pojištění se vztahují všeobecné pojistné podmínky a tyto zvláštní pojistné podmínky. V případě odchylného ujednání v těchto zvláštních pojistných podmínkách a všeobecných pojistných podmínkách má přednost ujednání
v těchto zvláštních pojistných podmínkách.
2) Životní pojištění se sjednává jako pojištění obnosové.
Článek 2
Pojistná událost, pojistná nebezpečí
1) Pojistnou událostí je:
a) skutečnost, že se pojištěný dožije stanoveného věku nebo dne uvedeného v pojistné smlouvě jako počátek výplaty důchodu,
b) smrt pojištěného během trvání pojištění nebo
c) jiná skutečnost uvedená v pojistné smlouvě.
2) Životní pojištění se sjednává pro jakékoli pojistné nebezpečí, které může být příčinou pojistné události.
Článek 3 Čekací doba
1) Pojistitel není povinen poskytnout pojistné plnění, zemře-li pojištěný ve dvouměsíční čekací době ode dne počátku pojištění, s výjimkou smrti následkem úrazu.
2) Zemře-li pojištěný do dvou let ode dne počátku pojištění následkem sebevraždy nebo pokusu o sebevraždu,
a) poskytne pojistitel ze životního pojištění za jednorázové pojistné plnění ve výši odkupného podle čl. 14,
b) ze životního pojištění za běžné pojistné není pojistitel povinen poskytnout pojistné plnění.
3) Zemře-li pojištěný následkem sebevraždy nebo pokusu o sebevraždu po uplynutí čekací doby podle odst. 2), poskytne pojistitel pojistné plnění v plné výši.
Článek 4
Změny pojištění
1) Na základě žádosti pojistníka v písemné formě se mohou pojistník a pojistitel dohodnout na změnách pojištění, zejména pokud se týká:
a) běžného pojistného a
b) pojistných částek.
2) V případě smrti pojistníka, který je osobou odlišnou od pojištěného, nebo jeho zániku bez právního nástupce vstupuje do pojištění namísto pojistníka pojištěný.
Článek 5
Zánik pojištění
1) Životní pojištění zaniká zejména uplynutím pojistné doby nebo smrtí
pojištěného a dalšími způsoby uvedenými ve všeobecných pojistných podmínkách.
2) V případně prodlení pojistníka s placením pojistného zanikne životní pojištění marným uplynutím lhůty stanovené v upomínce pojistitele k jeho zaplacení, pokud se však nezmění na pojištění se sníženou pojistnou částkou nebo důchodem, respektive se zkrácenou pojistnou dobou podle čl. 10.
3) Pojištění dále zanikne dnem výplaty odkupného podle čl. 14 odst. 1) nebo dnem dřívější výplaty pojistného plnění pro případ dožití podle čl. 16.
4) Spolu se životním pojištěním zanikají vždy i všechna doplňková pojištění sjednaná v pojistné smlouvě, jakož i pojištění invalidního důchodu.
Článek 6
Pojištění pro případ dožití
Dožije-li se pojištěný stanoveného věku, poskytne pojistitel pojištěnému pojistné plnění ve výši pojistné částky sjednané pro případ dožití.
Článek 7
Pojištění pro případ smrti
1) Zemře-li pojištěný během trvání pojištění, poskytne pojistitel obmyšlenému:
a) jednorázové pojistné plnění ve výši pojistné částky sjednané pro případ smrti, nebo
b) důchod pro pozůstalé, tj. opakované pojistné plnění ve sjednané výši, podle toho, co bylo sjednáno v pojistné smlouvě.
2) Nárok na výplatu důchodu pro pozůstalé vznikne od prvního dne kalendářního měsíce následujícího po měsíci, ve kterém pojištěný zemřel. Výplata důchodu skončí uplynutím sjednané doby jeho výplaty.
Článek 8
Pojištění pro případ dožití se stanoveného věku nebo dřívější smrti (dále jen
pojištění pro případ dožití nebo smrti)
1) Dožije-li se pojištěný stanoveného věku, poskytne pojistitel pojištěnému pojistné plnění ve výši pojistné částky sjednané pro případ dožití.
2) Zemře-li pojištěný během trvání pojištění, poskytne pojistitel obmyšlenému pojistné plnění ve výši pojistné částky sjednané pro případ smrti.
Článek 9
Důchodové pojištění
1) Z důchodového pojištění poskytne pojistitel důchod, tj. opakované pojistné plnění, nebo jednorázové pojistné plnění.
2) V pojistné smlouvě lze dohodnout tyto formy důchodu:
a) doživotní důchod, nebo doživotní důchod s garantovanou dobou jeho výplaty náležející pojištěnému, dožije-li se počátku výplaty důchodu; zemře-li pojištěný v garantované době, pokračuje pojistitel ve výplatě důchodu obmyšlenému, a to do konce garantované doby,
b) invalidní důchod náležející pojištěnému ve výši a za podmínek stanovených
v pojistné smlouvě a ve zvláštních pojistných podmínkách pro pojištění pro případ plné invalidity,
c) důchod pro pozůstalé náležející obmyšlenému, zemře-li pojištěný během trvání pojištění,
d) důchod na sjednanou dobu náležející pojištěnému, dožije-li se počátku výplaty důchodu; zemře-li pojištěný v době výplaty tohoto důchodu, pokračuje pojistitel ve výplatě důchodu obmyšlenému (dále jen důchod na sjednanou dobu),
d) doživotní důchod na sjednanou dobu náležející pojištěnému, dožije-li se počátku výplaty důchodu (dále jen důchod maximálně na sjednanou dobu).
3) Nárok na výplatu doživotního důchodu, důchodu na sjednanou dobu a důchodu maximálně na sjednanou dobu vznikne ode dne uvedeného v pojistné smlouvě jako počátek výplaty důchodu. Výplata doživotního důchodu skončí ve výplatním období, ve kterém pojištěný zemře. Je-li sjednán doživotní důchod s garantovanou dobou jeho výplaty a zemře-li pojištěný v garantované době, skončí výplata důchodu uplynutím garantované doby. Výplata důchodu na sjednanou dobu skončí uplynutím sjednané doby jeho výplaty. Výplata důchodu maximálně na sjednanou dobu skončí uplynutím sjednané doby jeho výplaty, nebo ve výplatním období, ve kterém pojištěný zemře, dojde-li ke smrti pojištěného před uplynutím sjednané doby.
4) Podmínky pro vznik nároku na invalidní důchod, doba jeho výplaty a způsob prokazování plné invalidity pojištěného jsou upraveny ve zvláštních pojistných podmínkách pro pojištění pro případ plné invalidity.
5) Pokud není v pojistné smlouvě ujednáno jinak,
a) mohou se pojištěný a pojistitel kdykoli až do vzniku nároku na výplatu doživotního důchodu, důchodu na sjednanou dobu nebo důchodu maximálně na sjednanou dobu dohodnout na výplatě jednorázového pojistného plnění místo výplaty důchodu nebo na odložení výplaty důchodu na pozdější dobu; po dobu odkladu výplaty doživotního důchodu, důchodu na sjednanou dobu nebo důchodu maximálně na sjednanou dobu nemá pojištěný nárok
na výplatu invalidního důchodu; odkladem výplaty doživotního důchodu s garantovanou dobou jeho výplaty se délka garantované doby nemění,
b) mohou se pojištěný a pojistitel kdykoli až do vzniku nároku na výplatu důchodu na sjednanou dobu nebo důchodu maximálně na sjednanou dobu dohodnout na zkrácení této sjednané doby,
c) mohou se pojištěný a pojistitel kdykoli až do vzniku nároku na výplatu důchodu dohodnout na změně druhu důchodu,
d) mohou se obmyšlený a pojistitel po vzniku pojistné události dohodnout na zkrácení nebo prodloužení dohodnuté doby výplaty důchodu pro pozůstalé nebo na výplatě jednorázového pojistného plnění místo výplaty tohoto důchodu.
6) V případě dohody podle předchozího odstavce pojistitel upraví výši důchodu nebo důchod přepočítá na jednorázové pojistné plnění podle pojistněmatematických metod.
7) Pojistitel vyplácí důchod vždy k prvnímu dni výplatního období.
Článek 10
Redukce pojistné částky nebo důchodu, redukce pojistné doby
1) V případě prodlení pojistníka s placením pojistného se pojištění marným uplynutím lhůty stanovené v upomínce pojistitele k jeho zaplacení změní na pojištění se sníženou pojistnou částkou nebo sníženým důchodem
(redukce pojistné částky nebo důchodu) anebo se zkrácenou pojistnou dobou (redukce pojistné doby), a to bez povinnosti platit další pojistné, pokud budou současně splněny následující podmínky:
a) byla vytvořena kladná rezerva pojistného,
b) snížená pojistná částka dosáhne alespoň 5 000 Kč nebo snížený roční důchod alespoň 600 Kč,
c) nejedná se o pojištění pro případ smrti na přesně stanovenou dobu nebo o pojištění pro případ plné invalidity, respektive pojištění invalidního důchodu.
2) Dnem bezprostředně předcházejícím změně pojištění podle předchozího odstavce zaniknou všechna sjednaná doplňková pojištění, jakož i pojištění invalidního důchodu.
3) Životní pojištění se s výjimkou důchodového pojištění redukcí pojistné částky anebo redukcí pojistné doby změní na pojištění pro případ dožití nebo smrti
se sníženou pojistnou částkou; pojistitel poté poskytne pojistné plnění ve výši snížené pojistné částky buď v případě smrti pojištěného během trvání pojištění, nebo dožije-li se pojištěný stanoveného věku.
4) Sníženou pojistnou částku, snížený roční důchod nebo zkrácenou pojistnou dobu stanoví pojistitel podle pojistněmatematických metod.
Článek 11
Obnovení podmínek pojištění po redukci pojistné částky nebo důchodu
1) Pojistník může ve lhůtě do šesti měsíců ode dne změny (redukce) podle předchozího článku požádat pojistitele v písemné formě o obnovení původních podmínek pojištění. Pojistitel do jednoho měsíce ode dne, kdy mu byla žádost pojistníka doručena, oznámí pojistníkovi výši a splatnost:
a) dlužného pojistného za období do dne změny (redukce) a
b) pojistného za období ode dne změny (redukce) podle čl. 10 odst. 1) do konce pojistného období, v němž byla pojistiteli žádost pojistníka doručena.
2) Zaplatí-li pojistník pojistné uvedené v odst. 1) nejpozději v den jeho splatnosti stanovený pojistitelem, obnoví pojistitel původní podmínky pojištění s účinností ode dne, v němž mu byla žádost pojistníka o jejich obnovení doručena; čekací doby však běží znovu ode dne obnovení původních podmínek pojištění. Pokud pojistník toto pojistné nezaplatí ani v den jeho splatnosti, pojistitel původní podmínky pojištění neobnoví.
3) Pojistitel neposkytne pojistné plnění za pojistné události, které nastaly
v době ode dne změny (redukce) podle čl. 10 odst. 1) do dne obnovení původních podmínek pojištění, s výjimkou smrti pojištěného.
Článek 12
Zproštění od placení pojistného
1) Skutečností, která zakládá právo pojistníka na zproštění od placení pojistného, je vznik plné invalidity pojištěného během trvání pojištění, a to ve smyslu zvláštních pojistných podmínek pro pojištění pro případ plné invalidity.
2) Pokud není v pojistné smlouvě ujednáno jinak, je v životním pojištění za běžné pojistné pojistník zproštěn povinnosti platit běžné pojistné, nastane-li skutečnost podle odst. 1).
3) Odchylně od předchozího odstavce je v důchodovém pojištění pojistník zproštěn od placení běžného pojistného pouze tehdy, bylo-li sjednáno pojištění doživotního důchodu se zahrnutím invalidního důchodu a pojištěnému vznikl nárok na výplatu invalidního důchodu.
4) Plná invalidita se prokazuje způsobem uvedeným v čl. 2 odst. 2) a 3) zvláštních pojistných podmínek pro pojištění pro případ plné invalidity.
5) Právo na zproštění od placení pojistného vznikne prvním dnem pojistného období následujícího po pojistném období, ve kterém vznikla plná invalidita pojištěného, a zanikne:
a) posledním dnem pojistného období, ve kterém pojištěný přestane být plně invalidním (tj. podle rozhodnutí příslušného orgánu státní správy zanikne jeho plná invalidita, nebo je snížen stupeň invalidity), nebo
b) dnem bezprostředně předcházejícím výročnímu dni zproštění v případě, že pojištěný neprokáže pojistiteli nejpozději do jednoho měsíce po tomto dni způsobem uvedeným v čl. 6 zvláštních pojistných podmínek pro pojištění pro případ plné invalidity, že pojištěný byl k tomuto dni nadále plně invalidní, nebo
c) dnem bezprostředně předcházejícím výročnímu dni počátku pojištění v roce, v němž se pojištěný dožije šedesáti pěti let, nebo
d) posledním dnem sjednané doby placení pojistného, nebo
e) dnem zániku pojištění, podle toho, co nastane dříve.
6) Podmínkou pro přiznání práva pojistníka na zproštění od placení pojistného je, že pojistné bylo zaplaceno za celou dobu trvání pojištění až do dne splatnosti pojistného, od kterého má právo na zproštění vzniknout.
7) Pojistník je povinen bez zbytečného odkladu uvědomit pojistitele o pominutí důvodů, pro které byl pojištěný uznán plně invalidním. Nesplní-li pojistník tuto povinnost, a je proto neoprávněně zproštěn od placení pojistného, vztahuje se na pojistné, od jehož placení byl pojistník neoprávněně zproštěn a které nezaplatil, ustanovení čl. 5 odst. 2).
8) Pokud není v pojistné smlouvě ujednáno jinak, vztahuje se zproštění od placení pojistného i na běžné pojistné za doplňková pojištění sjednaná v pojistné smlouvě o pojištění splňujícím podmínky odst. 2) a 3).
9) Pokud je v pojistné smlouvě ujednáno, že pojistník je zproštěn od placení běžného pojistného, stane-li se sám plně invalidním, platí pro toto zproštění obdobně to, co je uvedeno v odst. 1) až 8).
Článek 13
Osvobození od placení pojistného
1) Vznikne-li pojistná událost ze sjednaného doplňkového pojištění pro případ
vážných onemocnění, nejdříve však po dvou letech od počátku tohoto pojištění, je pojistník osvobozen od placení běžného pojistného za všechna pojištění sjednaná v pojistné smlouvě. Uplynutí doby dvou let od počátku pojištění se nevyžaduje, nastane-li pojistná událost následkem úrazu, k němuž došlo během trvání pojištění.
2) Právo na osvobození od placení pojistného vznikne prvním dnem pojistného období následujícího po pojistném období, ve kterém pojistná událost nastala.
3) Právo na osvobození od placení běžného pojistného v důsledku vážného onemocnění zanikne dnem bezprostředně předcházejícím vzniku nároku na zproštění od placení běžného pojistného podle čl. 12, nejpozději však uplynutím dvou let od jeho vzniku podle předchozího odstavce.
Článek 14 Odkupné
1) U pojištění za běžně placené pojistné má pojistník právo, aby mu pojistitel vyplatil odkupné, jestliže:
a) pojištění trvalo déle než dva roky a výše rezervy pojistného včetně připsaných podílů na zisku po odečtení poplatku za předčasné ukončení pojistné smlouvy je kladná, nebo
b) jde-li o pojištění, u něhož byla provedena redukce pojistné částky nebo důchodu anebo redukce pojistné doby podle čl. 10.
2) U pojištění za jednorázové pojistné má pojistník právo, aby mu pojistitel vyplatil odkupné, jestliže:
a) pojištění je sjednáno na pojistnou dobu delší než jeden rok a
b) jednorázové pojistné bylo zaplaceno.
3) Odkupné nenáleží z pojištění pro případ smrti na přesně stanovenou dobu
a z pojištění invalidního důchodu, která byla sjednána za běžně placené pojistné, a z pojištění s výplatou důchodu, ze kterého se již důchod vyplácí.
4) Výše odkupného podle odst. 1) a 2) se stanoví jako výše rezervy pojistného včetně připsaných podílů na zisku snížená o poplatek za předčasné ukončení pojistné smlouvy podle Přehledu ke dni stanovení výše odkupného.
5) Jsou-li splněny podmínky podle odst. 1) nebo 2) a nejedná-li se o pojištění podle odst. 3), má pojistník právo na odkupné v souvislosti s předčasným ukončením pojistné smlouvy; výše odkupného se stanoví
a) v případě zániku pojištění na základě žádosti pojistníka o výplatu odkupného ke dni, kdy byla pojistiteli žádost doručena nebo k jinému pozdějšímu dni uvedenému v žádosti,
b) v ostatních případech předčasného ukončení pojistné smlouvy ke dni zániku pojištění.
6) Pokud pojistitel zruší mimořádný účet ve smyslu čl. 21, má pojistník právo, aby mu pojistitel vyplatil odkupné ve výši stavu mimořádného účtu ke dni zrušení účtu.
7) Odkupné je splatné do tří měsíců:
a) ode dne, kdy byla pojistiteli doručena žádost pojistníka o jeho výplatu, nebo
b) od jiného pozdějšího dne uvedeného v žádosti pojistníka o výplatu odkupného, anebo
c) ode dne zániku pojištění v případě uvedeném v odst. 5) písm. b).
8) Při výplatě odkupného pojistitel postupuje v souladu s právními předpisy upravujícími daň z příjmů.
Článek 15 Podíl na zisku
1) Část investičního výnosu aktiv, jejichž zdrojem jsou technické rezervy životního pojištění, použije pojistitel na připsání podílu na zisku k jednotlivým pojistným smlouvám.
2) Podíl na zisku se přiznává za dobu trvání pojištění a může být přiznán i během výplaty pojistného plnění ve formě důchodu s výjimkou invalidního důchodu
a důchodu vypláceného po smrti pojištěného. V případě předčasného zániku pojištění pojistitel nepřizná podíl na zisku za období posledních tří měsíců před zánikem pojištění.
3) Podíl na zisku se u pojistné smlouvy stanoví v závislosti na vytvořené rezervě pojistného včetně již připsaných podílů na zisku ke dni, ke kterému se podíl na zisku přiznává.
4) Připsaný podíl na zisku navyšuje hodnotu rezervy pojistného.
5) Připsané podíly na zisku vyplatí pojistitel spolu s pojistným plněním nebo
odkupným po zániku pojištění, není-li v pojistné smlouvě dohodnuto jinak. Vyplácí-li se již z pojištění důchod, navýší se tento důchod o přiznané procento podílu na zisku, a to k výročnímu dni počátku výplaty důchodu.
Článek 16
Dřívější výplata pojistného plnění pro případ dožití
1) Pojistitel poskytne pojistníkovi, který je současně pojištěným, na základě jeho žádosti v písemné formě, pojistné plnění pro případ dožití přede dnem konce pojištění, respektive přede dnem uvedeným v pojistné smlouvě jako počátek výplaty důchodu, pokud jsou současně splněny následující podmínky:
a) výplata pojistného plnění pro případ dožití je sjednána nejdříve v roce, v němž se pojištěný dožije šedesáti let,
b) toto pojištění je sjednáno alespoň na dobu šedesáti kalendářních měsíců,
c) pojištěnému vznikl nárok na starobní důchod, invalidní důchod pro plnou invaliditu nebo byl uznán plně invalidním podle zákona o důchodovém pojištění. Invalidita se prokazuje způsobem uvedeným v čl. 2 odst. 2) a 3) zvláštních pojistných podmínek pro pojištění pro případ plné invalidity.
2) Výši pojistného plnění podle předchozího odstavce stanoví pojistitel:
a) v případě jednorázového plnění jako rezervu pojistného včetně připsaných podílů na zisku ke dni dohodnutého zániku pojištění sníženou o poplatek za předčasné ukončení pojistné smlouvy podle Přehledu ke dni obdržení žádosti pojistníka podle předchozího odstavce nebo k jinému pozdějšímu dni uvedenému v této žádosti,
b) v případě výplaty důchodu podle pojistněmatematických metod a výše rezervy pojistného včetně připsaných podílů na zisku k nově stanovenému počátku výplaty důchodu.
Článek 17
Založení mimořádného účtu
1) Je-li to ujednáno v pojistné smlouvě, lze k životnímu pojištění založit mimořádný účet.
2) Mimořádný účet pojistitel založí, je-li roční pojistné za základní pojištění a sjednaná doplňková pojištění alespoň ve výši uvedené v Přehledu a zaplatí-li
pojistník kdykoli během trvání základního pojištění mimořádné pojistné alespoň ve výši uvedené v Přehledu.
Článek 18 Mimořádné pojistné
1) Mimořádné pojistné se platí na bankovní účet pojistitele uvedený v pojistné smlouvě a považuje se za zaplacené dnem, kdy bylo na tento účet připsáno.
2) Počet plateb mimořádného pojistného během trvání pojištění není omezen, pojistitel je však oprávněn takovou platbu pojistníkovi vrátit, a to bez udání důvodu.
3) Zaplacení mimořádného pojistného nemá vliv na povinnost pojistníka platit běžné pojistné uvedené v pojistné smlouvě ani na výši pojistných částek.
4) Pojistitel je oprávněn za zaplacení mimořádného pojistného snížit stav mimořádného účtu o poplatek podle Přehledu.
5) Pojistitel má právo použít mimořádné pojistné na úhradu dlužného běžného pojistného.
Článek 19
Úročení mimořádného účtu
Pro úročení mimořádného účtu se použije úroková míra a pravidla úročení uvedená v Přehledu. Stav mimořádného účtu se rovněž může zvyšovat o podíl na zisku, který pojistitel může připsat jednou ročně v závislosti na svých výsledcích hospodaření. Přiznaný podíl na zisku k mimořádnému účtu nemusí odpovídat podílu na zisku přiznanému pojistitelem k základnímu pojištění.
Článek 20
Změny stavu mimořádného účtu
1) Pojistník může kdykoli během trvání pojištění zvýšit stav mimořádného účtu zaplacením dalšího mimořádného pojistného nebo písemně požádat pojistitele o snížení jeho stavu výplatou částky, kterou pojistník v žádosti určí a která musí být alespoň ve výši uvedené v Přehledu.
2) O snížení stavu mimořádného účtu výplatou může pojistník písemně požádat pojistitele podle pravidel uvedených v Přehledu. Přitom je oprávněn se rozhodnout, zda tak učiní s výpovědní lhůtou, nebo bez ní. Výpovědní lhůta
začne běžet dnem doručení žádosti pojistiteli. Pojistitel vyplatí plnění ve výši požadované částky snížené o poplatek. Výpovědní lhůta a výše poplatku jsou uvedeny v Přehledu.
3) Je-li ke dni doručení žádosti pojistníka o snížení stavu mimořádného účtu pojistiteli stav mimořádného účtu nižší než minimální požadovaná výše jedné výplaty uvedená v Přehledu, pojistitel vyplatí pojistníkovi plnění ve výši stavu mimořádného účtu a účet zruší.
4) Při snižování stavu mimořádného účtu pojistitel postupuje v souladu
s právními předpisy upravujícími daň z příjmů. Snížení stavu mimořádného účtu výplatou ve smyslu tohoto článku je jiným příjmem z pojištění osob, který není pojistným plněním a nezakládá zánik pojistné smlouvy.
5) Bez žádosti pojistníka může pojistitel snížit mimořádný účet o částku dlužného běžného pojistného tak, aby nebyly naplněny důsledky neplacení pojistného ve smyslu čl. 5 odst. 2).
6) O stavu mimořádného účtu informuje pojistitel pojistníka jednou ročně.
Článek 21
Zrušení mimořádného účtu
1) Pojistitel je oprávněn během trvání základního pojištění zrušit mimořádný účet.
2) V případě předčasného ukončení pojistné smlouvy pojistitel zruší mimořádný účet ke dni zániku pojištění.
Článek 22
Pojistné plnění z mimořádného účtu
1) Dožije-li se pojištěný stanoveného věku, poskytne pojistitel pojistníkovi pojistné plnění ve výši stavu mimořádného účtu ke dni konce základního pojištění a účet zruší.
2) Jde-li o mimořádný účet k důchodovému pojištění a dožije-li se pojištěný dne uvedeného v pojistné smlouvě jako počátek výplaty důchodu, poskytne pojistitel pojistníkovi jednorázové pojistné plnění ve výši stavu mimořádného účtu ke dni, který předchází dni počátku výplaty důchodu, a účet zruší.
3) Zemře-li pojistník, který je současně pojištěným, během trvání pojištění, poskytne pojistitel obmyšlenému pojistné splnění ve výši stavu mimořádného účtu ke dni, v němž pojistník zemřel, a účet zruší.
4) Zemře-li pojištěný, který není současně pojistníkem, během trvání pojištění, poskytne pojistitel pojistníkovi pojistné plnění ve výši stavu mimořádného účtu ke dni, v němž pojištěný zemřel, a účet zruší.
Článek 23 Výklad pojmů
Nevyplývá-li z kontextu jinak, mají následující pojmy v textu těchto zvláštních pojistných podmínek tento význam:
a) doplňkové pojištění znamená pojištění označené v pojistné smlouvě jako doplňkové,
b) dožití se počátku výplaty důchodu znamená skutečnost, že se pojištěný dožije 0:00 hodin dne počátku výplaty důchodu,
c) dožití se stanoveného věku znamená skutečnost, že se pojištěný dožije 24:00 hodin dne konce pojištění,
d) mimořádné pojistné znamená pojistné zaplacené během trvání pojištění nad rámec běžného pojistného sjednaného v pojistné smlouvě,
e) mimořádný účet znamená individuální účet vedený pojistitelem ke konkrétní pojistné smlouvě, který je tvořen mimořádným pojistným, úroky a připsanými podíly na zisku k mimořádnému účtu,
f) odkupné znamená hodnotu pojištění, která je vyplacena v určitých případech zániku pojištění před koncem pojistné doby,
g) plná invalidita znamená plnou invaliditu, jak je definována ve zvláštních pojistných podmínkách pro pojištění pro případ plné invalidity a dále upravena v čl. 2 uvedených podmínek,
h) poplatky znamenají poplatky ve výši stanovené v Přehledu, které jsou placeny nad rámec pojistného, respektive snižují plnění z pojištění,
i) Přehled znamená Přehled poplatků a parametrů pojištění, jehož aktuální verze je uvedena na internetových stránkách pojistitele a je také k dispozici v obchodních prostorách pojistitele,
j) stav mimořádného účtu znamená zůstatek na mimořádném účtu ke konkrétnímu dni,
k) všeobecné pojistné podmínky znamenají všeobecné pojistné podmínky pro pojištění osob, které jsou součástí pojistné smlouvy,
l) výplatní období znamená období, za které oprávněné osobě náleží lhůtní
důchod a které je dáno počátkem výplaty důchodu a frekvencí jeho výplaty,
m) výroční den počátku výplaty důchodu znamená den, který se číslem a měsícem shoduje se dnem počátku výplaty důchodu; není-li takový den v měsíci, je výročním dnem poslední den příslušného měsíce,
n) základní pojištění znamená pojištění označené v pojistné smlouvě jako základní.
ZPPÚP O-923/14
Zvláštní pojistné podmínky pro úrazové pojištění
Obsah:
Článek 1 Úvodní ustanovení
Článek 2 Pojistná událost, pojistná nebezpečí Článek 3 Rozsah a stanovení výše pojistného plnění Článek 4 Výluky z pojištění
Článek 5 Společná ustanovení k pojistnému plnění za tělesné poškození způsobené úrazem a za pracovní neschopnost následkem úrazu
Článek 6 Pojistné plnění z pojištění pro případ tělesného poškození ve formě procentního podílu z pojistné částky
Článek 7 Pojistné plnění z pojištění pro případ tělesného poškození ve formě denního odškodného
Článek 8 Pojistné plnění z pojištění pro případ trvalých následků úrazu
Článek 9 Pojistné plnění z pojištění pro případ pracovní neschopnosti následkem úrazu
Článek 10 Zánik pojištění pro případ pracovní neschopnosti
1
1
1
1
2
2
2
3
3
následkem úrazu
Článek 11 Pojistné plnění z pojištění pro případ pobytu v nemocnici následkem úrazu
Článek 12 Pojistné plnění z pojištění pro případ invalidity následkem
úrazu s výplatou pojistné částky
Článek 13
následkem úrazu s výplatou důchodu
Článek 14
Pojistné plnění z pojištění pro případ plné invalidity
Zánik pojištění pro případ invalidity následkem úrazu
Článek 15 Pojistné plnění z pojištění pro případ smrti následkem úrazu Článek 16 Pojistné plnění z pojištění pro případ úrazu při dopravní nehodě Článek 17 Povinnosti pojistníka a pojištěného
Článek 18 Výklad pojmů
Příloha č. 1 Rizikové skupiny pro úrazové pojištění osob
Příloha č. 2 Progresivní plnění za trvalé následky úrazu
3
3
4
4
4
4
4
4
5
5
6
Článek 1
Úvodní ustanovení
1) Toto pojištění se řídí všeobecnými pojistnými podmínkami pro pojištění osob a těmito zvláštními pojistnými podmínkami. V případě odchylného ujednání
v těchto zvláštních pojistných podmínkách a všeobecných pojistných podmínkách pro pojištění osob má přednost ujednání v těchto zvláštních pojistných podmínkách.
2) Toto pojištění se sjednává jako pojištění obnosové.
Článek 2
Pojistná událost, pojistná nebezpečí
1) Dojde-li k pojistné události, poskytne pojistitel pojistné plnění v rozsahu a za podmínek stanovených níže.
2) Pojistnou událostí je úraz pojištěného, tj. neočekávané a náhlé působení zevních sil nebo vlastní tělesné síly pojištěného nezávisle na jeho vůli,
ke kterému došlo během trvání pojištění a kterým bylo pojištěnému způsobeno tělesné poškození nebo smrt.
Článek 3
Rozsah a stanovení výše pojistného plnění
1) Je-li příslušné pojištění sjednáno v pojistné smlouvě, poskytne pojistitel v případě úrazu pojištěného pojistné plnění za:
a) tělesné poškození způsobené úrazem,
b) trvalé následky úrazu,
c) pracovní neschopnost následkem úrazu,
d) pobyt v nemocnici následkem úrazu,
e) invaliditu následkem úrazu,
f) smrt pojištěného následkem úrazu.
2) Výše pojistného plnění podle předchozího odstavce je stanovena v pojistné smlouvě a dále se stanoví podle těchto zvláštních pojistných podmínek a pro pojistná plnění podle odst. 1) písm. a) až c) i podle příslušných oceňovacích tabulek.
3) Pojistné plnění bude poskytnuto pojištěnému s výjimkou pojistného plnění za smrt pojištěného následkem úrazu, které bude poskytnuto obmyšlenému.
Článek 4
Výluky z pojištění
1) Úrazové pojištění se nevztahuje na následující tělesná poškození či jiné újmy na zdraví nebo lékařská vyšetření či zákroky a jakékoli jejich příčiny, komplikace či následky:
a) úraz, ke kterému došlo přede dnem počátku příslušného úrazového pojištění, respektive přede dnem počátku předběžného pojištění, bylo-li sjednáno,
b) patologické zlomeniny, tj. takové zlomeniny, které vzniknou v důsledku prvotního snížení pevnosti kosti a k jejichž vzniku postačuje nižší intenzita působení vnějších sil či vlastní tělesné síly než u zlomeniny traumatické (zlomeniny zdravé kosti),
c) únavové zlomeniny neboli stresové (námahové), tj. zlomeniny vzniklé
z přetížení, nikoli v důsledku pojistného nebezpečí (například pochodová, běžecká zlomenina),
d) habituální luxace, tj. opakující se vykloubení kloubu způsobené například volným kloubním pouzdrem nebo insuficiencí (nedostatečností) kloubních vazů, atrofií kloubní hlavice nebo příliš plochou kloubní jamkou,
e) poškození svalů, šlach, vazů či kloubů při zvedání nebo přesouvání břemen následkem přetížení, nikoli v důsledku pojistného nebezpečí,
f) přerušení nebo poškození degenerativně změněných anatomických částí těla nebo orgánů (například Achillova šlacha či meniskus),
g) vznik či zhoršení kýl (hernií), nádorů všeho druhu a původu, bércových vředů, diabetických gangrén, aseptických zánětů pochev šlachových, svalových úponů, tíhových váčků nebo epikondylitid,
h) výhřez meziobratlové ploténky, ploténkové páteřní syndromy a jiná onemocnění zad – dorzopatie (diagnózy M40 až M54 podle mezinárodní statistické klasifikace nemocí),
i) kolapsy, epileptické nebo jiné záchvaty a křeče, které zachvátí celé tělo, pokud k nim nedojde v přímém důsledku úrazu,
j) duševní poruchy nebo poruchy chování (diagnózy F00 až F99 podle mezinárodní statistické klasifikace nemocí); tato výluka však neplatí v pojištění pro případ pobytu v nemocnici následkem úrazu, dojde-li
k hospitalizaci během trvání pojištění a její příčinou je duševní porucha nebo porucha chování, která vznikla v důsledku úrazu pojištěného,
k) těhotenství včetně rizikového, umělé přerušení těhotenství, potrat nebo porod,
l) infekční nemoci, a to i v případě, že k jejich přenosu došlo v souvislosti s úrazem,
m) pracovní úrazy a nemoci z povolání, pokud nemají povahu úrazu podle čl. 2,
n) diagnostické, život zachraňující, léčebné nebo preventivní zákroky či zákroky provedené na žádost pojištěného,
o) jakoukoli nemoc, a to i v případě, že k ní dojde v důsledku úrazu, včetně prvotního projevu obtíží majících původ v degenerativních změnách orgánů a anatomických částí těla nebo jejího zhoršení,
p) působení mikrobiálních jedů a imunotoxických látek,
q) opakované a déletrvající působení azbestu při práci s azbestem.
2) Úrazové pojištění se dále nevztahuje na úrazy při dopravní nehodě, dojde-li k úrazu při dopravě:
a) vozidlem, které je použito k páchání trestné činnosti, na níž se pojištěný aktivně podílel,
b) vozidlem, které řídila osoba:
i) která není držitelem příslušného řidičského oprávnění, s výjimkou osoby, která se podle příslušných předpisů učí vozidlo řídit nebo skládá zkoušku z řízení vozidla,
ii) která není zdravotně nebo odborně způsobilá k řízení vozidla podle obecně platných právních předpisů,
iii) v době, kdy byl účinný trest zákazu řízení vozidla uložený této osobě, případně bylo rozhodnuto o odnětí či pozastavení jejího řidičského oprávnění.
3) Odchylně od čl. 13 odst. 3) všeobecných pojistných podmínek pro pojištění osob se úrazové pojištění dále nevztahuje na úrazy při dopravní nehodě, dojde-li k úrazu při dopravě vozidlem, které řídila osoba pod vlivem alkoholu, omamné nebo psychotropní látky nebo pod vlivem léku, s jehož užitím je spojen zákaz řízení vozidel, a to po dobu, s níž je tento zákaz spojen, nebo odmítne-li se tato osoba podrobit příslušnému vyšetření na obsah výše uvedených látek.
4) Vedle výluk z pojištění podle předchozích odstavců se pojištění pro případ úrazu při dopravní nehodě dále nevztahuje na úraz, který pojištěný utrpí
a) při dopravě vozidlem, které je provozováno jako pracovní stroj, například při vyklápění, nakládání nebo manipulaci vozidla s nákladem,
b) na místě nebo v části vozidla, které nejsou určeny k dopravě osob,
c) při závodech všeho druhu a při soutěžích s rychlostní vložkou, jakož i při oficiálních přípravných jízdách k závodům a soutěžím, jsou-li provozovány na pozemních komunikacích,
d) ve vozidle, které nesplňuje podmínky provozu na pozemních komunikacích,
e) při jízdě na jízdním kole, s výjimkou případů, kdy dojde ke srážce s jiným účastníkem nebo překážkou provozu na pozemních komunikacích
anebo k nárazu do zařízení pro veřejnou dopravu (včetně dopravních značek) instalovaného podél pozemní komunikace,
f) na jiné než pozemní komunikaci, například při dopravě na železniční dráze, lanové dráze, vodních tocích a letecké dopravě.
5) Výluky podle odst. 2), odst. 3) a odst. 4) písm. b) a d) neplatí v případě, kdy je pojištěný cestujícím v jakémkoli prostředku hromadné přepravy osob, nebo
v případě, kdy si pojištěný nemohl být vědom možných důsledků plynoucích z jednání řidiče takového vozidla.
6) Vedle výluk z pojištění podle odst. 1) až 3) se pojištění pro případ pracovní neschopnosti následkem úrazu dále nevztahuje na pracovní neschopnost v době, po kterou:
a) pojištěný pobývá v
i) zařízeních pro léčbu alkoholismu, toxikomanie, hráčské nebo jiné závislosti,
ii) lázeňských léčebnách, ozdravovnách nebo sanatoriích,
iii) rehabilitačních zařízeních nebo ústavech, s výjimkou případů, kdy pobyt v nich časově (nejpozději do sedmi pracovních dnů) navazuje
na předchozí pobyt v nemocnici a je z lékařského hlediska nezbytný za účelem doléčení následků úrazu,
b) je pojištěný nezaměstnaným nebo je veden v evidenci uchazečů o zaměstnání u příslušného úřadu práce,
c) je pojištěný na mateřské či rodičovské dovolené.
7) Pojistitel není povinen pojistné plnění z pojištění pro případ pracovní neschopnosti následkem úrazu poskytnout v případě, že pojistitel nebo příslušný orgán státní správy zjistil porušení léčebného režimu pojištěným.
8) Vedle výluk z pojištění podle odst. 1) až 3) se pojištění pro případ pobytu v nemocnici následkem úrazu dále nevztahuje na pobyt pojištěného v:
a) léčebnách pro dlouhodobě nemocné a hospicech,
b) léčebnách, ústavech a odděleních pro chronicky nemocné (v odděleních tzv. následné péče),
c) ústavech sociální péče nebo ve zvláštních dětských odborných léčebných zařízeních,
d) zařízeních pro léčbu alkoholismu, toxikomanie, hráčské nebo jiné závislosti,
e) vězeňských nemocnicích nebo na ošetřovnách vojenských útvarů,
f) lázeňských léčebnách, ozdravovnách nebo sanatoriích,
g) rehabilitačních zařízeních nebo ústavech, s výjimkou případů, kdy pobyt v nich časově (nejpozději následující den) navazuje na předchozí pobyt
v nemocnici a je z lékařského hlediska nezbytný za účelem doléčení následků úrazu,
h) nemocnici nebo jakémkoli jiném zařízení, pokud pojištěný pouze doprovází hospitalizovanou osobu.
Článek 5
Společná ustanovení k pojistnému plnění za tělesné poškození způsobené úrazem a za pracovní neschopnost následkem úrazu
1) Výše pojistného plnění za tělesné poškození způsobené úrazem se stanoví podle příslušné oceňovací tabulky; toto pojistné plnění bude poskytnuto buď
ve formě procentního podílu z pojistné částky podle čl. 6, nebo ve formě denního odškodného podle čl. 7, podle toho, co je sjednáno v pojistné smlouvě.
2) V případě tělesného poškození neuvedeného v příslušné oceňovací tabulce stanoví pojistitel výši pojistného plnění podle tělesného poškození v této oceňovací tabulce uvedeného, které je svou povahou a rozsahem takovému tělesnému poškození nejblíže.
3) Za infrakce, fisury, odlomení hran kostí a malých úlomků, za subperiostální zlomeniny a odloučení epifys (epifyseolysy) stanoví pojistitel výši pojistného plnění jako pro neúplné zlomeniny podle příslušné oceňovací tabulky; není-li v takové oceňovací tabulce neúplná zlomenina uvedena, stanoví pojistitel
pojistné plnění jako polovinu pojistného plnění za příslušnou úplnou zlomeninu podle takové oceňovací tabulky.
4) Pojistné plnění poskytne pojistitel jen tehdy, je-li první ošetření pojištěného provedeno v době, kdy jsou přítomny objektivní příznaky tělesného poškození
způsobeného úrazem. Pojistitel si pro účely šetření může od pojištěného vyžádat lékařské zprávy z prvního ošetření a z celé doby léčení jednoznačně specifikující diagnózu, úrazový děj a objektivně zjištěné následky úrazu.
5) Poskytnutí pojistného plnění může být v příslušné oceňovací tabulce vázáno na splnění určité podmínky (například způsob léčení); není-li taková podmínka splněna, pojistitel není povinen poskytnout pojistné plnění, popřípadě jej poskytne v nižší výši, podle pravidel stanovených v příslušné oceňovací tabulce.
6) Pojistitel není povinen poskytnout pojistné plnění za tělesné poškození způsobené úrazem, zemře-li pojištěný na následky tohoto úrazu do třiceti dnů ode dne vzniku pojistné události.
Článek 6
Pojistné plnění z pojištění pro případ tělesného poškození ve formě procentního podílu z pojistné částky
1) Pojistné plnění za tělesné poškození způsobené úrazem ve formě procentního podílu z pojistné částky se stanoví jako procentní podíl stanovený pro příslušné tělesné poškození v příslušné oceňovací tabulce z pojistné částky uvedené pro toto pojistné plnění v pojistné smlouvě.
2) Pokud následkem jednoho úrazu dojde na jedné části těla ke dvěma či více tělesným poškozením, procentní podíly za taková tělesná poškození se nesčítají, ale pojistitel poskytne pojistné plnění pouze za tělesné poškození s nejvyšším procentním podílem.
3) Pokud následkem jednoho úrazu dojde na různých částech těla ke dvěma či více tělesným poškozením, poskytne pojistitel pojistné plnění ve výši součtu procentních podílů za taková tělesná poškození, maximálně však ve výši sta procent pojistné částky uvedené pro toto pojistné plnění v pojistné smlouvě; to neplatí pro chirurgicky ošetřené rány, plošné abraze, cizí tělíska a pohmoždění (včetně mnohočetných pohmožděnin na různých částech těla), u nichž se vzhledem ke stejnému charakteru poškození procentní podíly nesčítají.
4) Pro vyloučení pochybností se uvádí, že pokud v době léčení tělesného poškození dojde k dalšímu úrazu pojištěného, je takový úraz novou pojistnou událostí a pojistitel poskytne pojistné plnění bez ohledu na pojistné plnění za tělesné poškození způsobené předchozím úrazem.
Článek 7
Pojistné plnění z pojištění pro případ tělesného poškození ve formě denního odškodného
1) Pojistné plnění za tělesné poškození způsobené úrazem ve formě denního odškodného se stanoví jako součin počtu dnů léčení tělesného poškození, maximálně však počtu dnů stanovených pro příslušné tělesné poškození
v příslušné oceňovací tabulce, a částky denního odškodného uvedeného v pojistné smlouvě; pojistitel však poskytne pojistné plnění maximálně za tři sta šedesát pět dnů.
2) Pokud následkem jednoho úrazu dojde ke dvěma či více tělesným poškozením, počty dnů za taková tělesná poškození se nesčítají, ale pojistitel poskytne pojistné plnění pouze za tělesné poškození s nejvyšším počtem dnů podle příslušné oceňovací tabulky.
3) Pojistné plnění bude poskytnuto pouze za podmínky, že doba léčení a současně maximální počet dnů stanovený pro příslušné tělesné poškození v příslušné oceňovací tabulce přesáhnou karenční dobu uvedenou v pojistné smlouvě, která běží ode dne počátku doby léčení; v takovém případě však pojistitel poskytne pojistné plnění od prvního dne takové doby léčení.
4) Pojistné plnění bude poskytnuto až po ukončení léčení tělesného poškození nebo po uplynutí maximálního počtu dnů stanoveného pro příslušné tělesné poškození v příslušné oceňovací tabulce, podle toho, co nastane dříve. Pokud léčení tělesného poškození trvá déle než tři měsíce, může pojistitel pojištěnému na základě jeho žádosti v písemné formě poskytnout přiměřenou zálohu na pojistné plnění.
5) Pojistné plnění bude za dobu po zániku tohoto pojištění poskytnuto pouze v případě jeho zániku uplynutím pojistné doby.
6) Dojde-li v době léčení tělesného poškození k dalšímu úrazu pojištěného a doby léčení obou úrazů se překrývají, započítává se tato překrývající se doba do doby léčení úrazu pouze jednou.
7) Je-li pojištěný profesionálním sportovcem, bude mu pojistné plnění poskytnuto pouze za dobu do zahájení výkonu sportovní činnosti (například účasti na zápasu či soutěži nebo přípravy na ně), a to i v případě, že lékařem potvrzená doba léčby takového tělesného poškození nadále trvá. Jakékoli pojistné
plnění (nebo jeho část) poskytnuté v rozporu s tímto odstavcem je pojištěný povinen pojistiteli bez zbytečného odkladu vrátit.
Článek 8
Pojistné plnění z pojištění pro případ trvalých následků úrazu
1) Pojistné plnění za trvalé následky úrazu se stanoví jako procentní podíl stanovený pro příslušné tělesné poškození v příslušné oceňovací tabulce
z pojistné částky uvedené pro toto pojistné plnění v pojistné smlouvě; procentní podíl se pro účely tohoto pojistného plnění stanoví v závislosti na rozsahu trvalých následků úrazu po jejich ustálení, zpravidla do dvou let ode dne úrazu.
Pojistitel může hodnocení trvalých následků posunout až ke třem letům ode dne úrazu, a to vzhledem k charakteru tělesného poškození způsobeného úrazem a možnostem další léčby. Pokud se však trvalé následky neustálí do tří let ode dne úrazu, pak se procentní podíl stanoví podle jejich stavu bezprostředně
po uplynutí této lhůty. V případě, že příslušná oceňovací tabulka nestanoví konkrétní procentní podíl, ale jeho rozpětí, stanoví pojistitel pojistné plnění tak, aby v rámci takového rozpětí odpovídalo povaze a rozsahu trvalých následků úrazu.
2) Pojistné plnění bude poskytnuto pouze za podmínky, že hodnocení trvalých následků úrazu dosáhne alespoň procenta pro vznik práva na pojistné plnění za trvalé následky úrazu uvedeného v pojistné smlouvě.
3) Je-li v pojistné smlouvě sjednáno progresivní pojistné plnění, zvyšuje se procentní podíl pro stanovení pojistného plnění v souladu s tabulkou uvedenou v příloze číslo 2 těchto zvláštních pojistných podmínek, a to v závislosti na tom, jaká varianta progresivního pojistného plnění byla v pojistné smlouvě sjednána (čtyřnásobná nebo šestinásobná progrese).
4) Rozsah trvalých následků úrazu zpravidla ohodnotí příslušný odborný lékař určený pojistitelem na základě prohlídky pojištěného a podle příslušné oceňovací tabulky. Konečné hodnocení trvalých následků úrazu následně stanoví pojistitel po případné konzultaci se svým posudkovým lékařem.
5) Pokud následkem úrazu vzniknou pojištěnému dva či více trvalé následky úrazu, pojistitel stanoví celkové hodnocení součtem procentního hodnocení jednotlivých trvalých následků, nejvýše však sto procenty.
6) Pokud následkem úrazu či více úrazů vzniknou pojištěnému dva či více trvalé následky na jedné končetině, orgánu nebo jejich části, ohodnotí pojistitel trvalé následky při zohlednění všech takových následků, maximálně však do výše procentního hodnocení stanoveného v příslušné oceňovací tabulce pro anatomickou nebo funkční ztrátu příslušné končetiny či její části nebo orgánu.
7) V případě omezení rozsahu pohybu kloubu oproti jeho fyziologickému rozsahu se zkoumá stupeň takového omezení s tím, že jako lehký stupeň se hodnotí omezení hybnosti kloubu do třiceti tří procent, jako střední stupeň do šedesáti šesti procent a jako těžký stupeň nad šedesát šest procent odchylky od fyziologického rozsahu ve všech rovinách.
8) Pojistné plnění nebude poskytnuto v rozsahu procentního podílu stanoveného pro poškození části těla nebo orgánu, které existovalo již před úrazem.
9) Pokud k ustálení trvalých následků úrazu nedojde do dvou let ode dne úrazu, ale bude alespoň zřejmý jejich minimální rozsah, může pojistitel pojištěnému na základě jeho žádosti v písemné formě poskytnout přiměřenou zálohu na pojistné plnění.
Článek 9
Pojistné plnění z pojištění pro případ pracovní neschopnosti následkem úrazu
1) Pracovní neschopnost znamená stav pojištěného, který odpovídá dočasné pracovní neschopnosti podle zákona o nemocenském pojištění, potvrzený příslušným lékařem na formuláři vystaveném podle uvedeného zákona
(u pojištěných, kteří jsou účastníky nemocenského pojištění) nebo na formuláři pojistitele (u pojištěných, kteří nejsou účastníky nemocenského pojištění).
2) Pojistné plnění za pracovní neschopnost následkem úrazu se stanoví jako součin počtu dnů pracovní neschopnosti podle následujícího odstavce a pojistné částky uvedené pro toto pojištění v pojistné smlouvě.
3) Doba pracovní neschopnosti, za kterou pojistitel poskytne pojistné plnění, počíná dnem, který lékař stanovil jako její počátek, a končí dnem, kdy je pracovní neschopnost pojištěného z rozhodnutí lékaře ukončena, nejpozději však posledním dnem maximální doby pracovní neschopnosti podle příslušné oceňovací tabulky; pojistitel však poskytne pojistné plnění za všechny pracovní neschopnosti následkem jednoho úrazu maximálně za tři sta šedesát pět dnů. Uvedená časová omezení platí i v případě, že pracovní neschopnost byla uznána pro více následků úrazu.
4) Pojistné plnění bude poskytnuto pouze za podmínky, že pojištěný je práce neschopen (v pracovní neschopnosti následkem úrazu) na území České republiky a po dobu pracovní neschopnosti podle předchozího odstavce nevykonává žádnou výdělečnou činnost.
5) Pokud následkem jednoho úrazu dojde ke dvěma či více tělesným poškozením, počty dnů pracovní neschopnosti za taková tělesná poškození se nesčítají, ale pojistitel poskytne pojistné plnění pouze za tělesné poškození s nejvyšším počtem dnů podle příslušné oceňovací tabulky.
6) Pojistné plnění bude poskytnuto pouze za podmínky, že doba pracovní neschopnosti a současně maximální počet dnů stanovený pro příslušné tělesné poškození v příslušné oceňovací tabulce přesáhnou karenční dobu uvedenou
v pojistné smlouvě, která běží ode dne počátku pracovní neschopnosti; v takovém případě však pojistitel poskytne pojistné plnění od prvního dne takové pracovní neschopnosti. Tato podmínka musí být splněna ve vztahu ke každé pracovní neschopnosti, a to i v případě, že vzniknou následkem jednoho úrazu. Pokud je však pojištěný den následující po ukončení jedné pracovní neschopnosti znovu uznán práce neschopným a tato pracovní neschopnost vznikla v důsledku stejného úrazu, považuje se tato pracovní neschopnost za pokračování předcházející pracovní neschopnosti.
7) Pojistné plnění bude poskytnuto až po ukončení pracovní neschopnosti nebo po uplynutí maximální doby pracovní neschopnosti podle příslušné oceňovací tabulky, podle toho, co nastane dříve. Pokud však pracovní neschopnost trvá déle než tři měsíce, může pojistitel pojištěnému na základě jeho žádosti v písemné formě poskytnout přiměřenou zálohu na pojistné plnění.
8) Pojistné plnění bude za dobu po zániku tohoto pojištění poskytnuto pouze v případě jeho zániku uplynutím pojistné doby.
Článek 10
Zánik pojištění pro případ pracovní neschopnosti následkem úrazu
Vedle případů zániku pojištění podle všeobecných pojistných podmínek pro pojištění osob a zvláštních pojistných podmínek pro životní pojištění PERSPEKTIVA toto pojištění dále zaniká posledním dnem pojistného období, ve kterém:
a) pojištěný naposledy vykonával výdělečnou činnost, nebo ve kterém měl
z takové činnosti naposledy pravidelný příjem, přestože její výkon neukončil či nepřerušil (včetně případů, kdy se tak stane z důvodu mateřské nebo rodičovské dovolené pojištěného),
b) je pojištěnému přiznán starobní důchod podle zákona o důchodovém pojištění, nebo
c) je pojištěný uznán plně invalidním.
Článek 11
Pojistné plnění z pojištění pro případ pobytu v nemocnici následkem úrazu
1) Pobyt v nemocnici znamená pobyt pojištěného na lůžkovém oddělení nemocnice, pokud pojištěný musí být ošetřen nebo léčen v nemocnici vzhledem k závažnosti úrazu nebo charakteru jeho ošetření, vyšetření či léčení (dále též hospitalizace).
2) Pojistné plnění bude poskytnuto pouze za podmínky, že pojištěný je v důsledku úrazu hospitalizován na území kteréhokoli členského státu Evropské unie či na území Švýcarska, Norska nebo Islandu.
3) Pojistné plnění z tohoto pojištění se stanoví jako součin počtu dnů hospitalizace podle odst. 4) a
a) pojistné částky uvedené pro toto pojištění v pojistné smlouvě za prvních 30 dnů hospitalizace,
b) jedenapůlnásobku pojistné částky uvedené pro toto pojištění v pojistné smlouvě za 31. až 90. den hospitalizace,
c) dvojnásobku pojistné částky uvedené pro toto pojištění v pojistné smlouvě od 91. dne hospitalizace.
4) Za den hospitalizace se považuje každá půlnoc, po kterou je pojištěný hospitalizovaný. Pojistitel však poskytne pojistné plnění za pobyt v nemocnici následkem jednoho úrazu pouze za dobu, po kterou je taková hospitalizace
z lékařského hlediska nezbytná, a to i pokud je skutečná doba hospitalizace delší, maximálně však za tři sta šedesát pět dnů.
5) Pojistné plnění bude poskytnuto až po ukončení hospitalizace, popřípadě poté, co tato hospitalizace přestane být z lékařského hlediska nezbytná. Pokud však hospitalizace trvá déle než tři měsíce, může pojistitel pojištěnému na základě jeho žádosti v písemné formě poskytnout přiměřenou zálohu na pojistné plnění.
6) Pojistné plnění bude za dobu po zániku tohoto pojištění poskytnuto pouze v případě jeho zániku uplynutím pojistné doby.
Článek 12
Pojistné plnění z pojištění pro případ invalidity následkem úrazu s výplatou pojistné částky
1) Invalidita znamená částečnou invaliditu nebo plnou invaliditu, která vznikla výlučně v důsledku úrazu bez vlivu předchozích onemocnění. Částečná invalidita znamená pokles schopnosti pojištěného vykonávat výdělečnou činnost z důvodu jeho dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu, který odpovídá druhému nejvyššímu stupni invalidity podle zákona o důchodovém pojištění. Plná invalidita znamená pokles schopnosti pojištěného vykonávat výdělečnou činnost z důvodu jeho dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu, který odpovídá nejvyššímu stupni invalidity podle zákona o důchodovém pojištění.
2) Za den vzniku invalidity se považuje den uvedený v rozhodnutí příslušného orgánu státní správy, od kterého je pojištěný uznán invalidním podle zákona o důchodovém pojištění.
3) Za den zániku invalidity se považuje den uvedený v rozhodnutí příslušného orgánu státní správy, ke kterému byl pojištěnému snížen stupeň invalidity nebo ke kterému již přestal být invalidním.
4) Pojištění pro případ invalidity následkem úrazu s výplatou pojistné částky lze sjednat buď s konstantní pojistnou částkou, nebo s lineárně klesající pojistnou částkou.
5) Pojistným plněním za invaliditu následkem úrazu s výplatou pojistné částky je pojistná částka, je-li sjednáno pojištění pouze plné invalidity následkem úrazu.
6) Je-li sjednáno pojištění částečné nebo plné invalidity následkem úrazu, je pojistným plněním z tohoto pojištění
a) polovina pojistné částky, pokud jde o částečnou invaliditu,
b) pojistná částka, pokud jde o plnou invaliditu, snížená o jakékoli případné pojistné plnění stanovené z tohoto pojištění v souvislosti s částečnou invaliditou.
7) Pojistné plnění bude poskytnuto ve dvou stejných splátkách (s výjimkou odst. 8) až 12)), přičemž:
a) první splátka pojistného plnění bude poskytnuta poté, co bude pojistiteli prokázána invalidita pojištěného,
b) druhá splátka pojistného plnění bude poskytnuta po uplynutí dvaceti čtyř měsíců ode dne vzniku invalidity, pokud bude pojistiteli prokázáno, že pojištěný je i po uplynutí této lhůty nadále invalidní.
8) Pokud pojištěný, kterému byla vyplacena první splátka pojistného plnění za plnou invaliditu, prokáže v souvislosti s žádostí o druhou splátku pojistného plnění pouze částečnou invaliditu, bude tato druhá splátka poskytnuta pouze v poloviční výši.
9) Pokud pojištěný, kterému byla vyplacena první splátka pojistného plnění za částečnou invaliditu, v souvislosti s žádostí o druhou splátku pojistného plnění již existenci invalidity neprokáže, nebude mu tato druhá splátka poskytnuta. První splátka pojistného plnění se však v takovém případě nevrací.
10) Pokud se pojištěný, kterému byla vyplacena první splátka pojistného plnění za částečnou invaliditu, stane do okamžiku splatnosti druhé splátky pojistného plnění plně invalidním, nebude druhá splátka za částečnou invaliditu poskytnuta. Pojistitel v tomto případě poskytne pojistné plnění v rozsahu pojistné částky za plnou invaliditu snížené o již poskytnuté pojistné plnění za částečnou invaliditu, a to opět ve dvou splátkách, přičemž:
a) první splátka ve výši poloviny pojistné částky bude poskytnuta poté, co bude pojistiteli prokázána plná invalidita pojištěného, a
b) druhá splátka ve výši zbývající části pojistné částky (po odečtení již poskytnutého pojistného plnění za částečnou invaliditu i plnou invaliditu) bude poskytnuta po uplynutí dvaceti čtyř měsíců ode dne vzniku invalidity, pokud bude pojistiteli prokázáno, že je pojištěný i po uplynutí této lhůty nadále plně invalidní; v opačném případě nebude tato splátka poskytnuta; již uhrazené splátky se však nevrací.
11) V případě jakýchkoli z následujících následků úrazu se pojištěný považuje vždy za plně invalidního, pokud:
a) úplně a trvale ztratí zrak obou očí,
b) úplně a trvale ztratí sluch,
c) ztratí dvě nebo více končetin; o ztrátu končetiny se jedná v případě ztráty ruky nad zápěstím a v případě ztráty nohy nad hlezenním kloubem,
d) úplně a trvale ochrne na dvě nebo více končetin.
12) V případě invalidity podle předchozího odstavce pojistitel poskytne pojistné plnění v jedné částce poté, co mu bude tato plná invalidita prokázána.
Článek 13
Pojistné plnění z pojištění pro případ plné invalidity následkem úrazu s výplatou důchodu
1) Pojistným plněním za plnou invaliditu následkem úrazu s výplatou důchodu je důchod ve výši uvedené v pojistné smlouvě.
2) Pojistitel bude každý měsíc vyplácet částku ve výši jedné dvanáctiny důchodu podle předchozího odstavce, a to počínaje prvním dnem kalendářního měsíce následujícího po měsíci, ve kterém se pojištěný stane invalidním, do posledního dne kalendářního měsíce, ve kterém pojištěný přestane být invalidním, nebo do posledního dne pojistné doby tohoto pojištění, podle toho, co nastane dříve.
Článek 14
Zánik pojištění pro případ invalidity následkem úrazu
Vedle případů zániku pojištění podle všeobecných pojistných podmínek pro pojištění osob a zvláštních pojistných podmínek pro životní pojištění PERSPEKTIVA toto pojištění dále zaniká:
a) dnem vzniku pojistné události v důsledku plné invalidity pojištěného; tím však nejsou dotčeny povinnosti pojištěného související s takovou pojistnou událostí ani povinnost pojistitele poskytnout pojistné plnění v souvislosti s takovou pojistnou událostí,
b) posledním dnem pojistného období, ve kterém je pojištěný uznán plně invalidním podle zákona o důchodovém pojištění, pokud se na takovou invaliditu nevztahuje toto pojištění,
c) posledním dnem pojistného období, ve kterém je pojištěnému přiznán starobní důchod podle zákona o důchodovém pojištění.
Článek 15
Pojistné plnění z pojištění pro případ smrti následkem úrazu
1) Pojistným plněním za smrt následkem úrazu je pojistná částka uvedená pro toto pojistné plnění v pojistné smlouvě.
2) Pojistné plnění bude poskytnuto pouze za podmínky, že pojištěný na následky úrazu zemře do tří let ode dne, kdy k takovému úrazu došlo, bez ohledu na to, zda dosud trvalo toto pojištění.
3) Pokud pojištěný zemře následkem úrazu, v souvislosti se kterým již pojistitel poskytl pojistné plnění za trvalé následky úrazu, poskytne pojistitel pojistné plnění pouze ve výši rozdílu mezi pojistnou částkou podle odst. 1) a již zaplaceným pojistným plněním za trvalé následky úrazu. Pokud je zaplacené pojistné plnění za trvalé následky úrazu vyšší než pojistné plnění za smrt následkem úrazu, neposkytne pojistitel žádné další pojistné plnění.
Článek 16
Pojistné plnění z pojištění pro případ úrazu při dopravní nehodě
1) Dojde-li k úrazu pojištěného, který je účastníkem provozu na pozemních komunikacích, při dopravní nehodě, pojistitel poskytne pojistné plnění za takový úraz při splnění všech těchto podmínek:
a) pojištěný je ošetřen zdravotnickou záchrannou službou na místě takové dopravní nehody nebo téhož dne ve zdravotnickém zařízení,
b) o ošetření pojištěného bude pojistiteli doložena lékařská zpráva, v níž jsou popsány objektivní příznaky poranění a
c) pojistiteli bude doložen záznam policie o výsledku šetření na místě dopravní nehody (nikoli záznam dodatečně sepsaný na služebně policie).
2) Pojistné plnění z pojištění pro případ úrazu při dopravní nehodě se stanoví podle čl. 5 až 9, 11, 12 a 15, a to podle toho, co je sjednáno v pojistné smlouvě.
Článek 17
Povinnosti pojistníka a pojištěného
1) Pojištěný je povinen oznámit pojistiteli bez zbytečného odkladu veškeré změny své výdělečné, sportovní nebo jiné zájmové činnosti, které mají vliv na jeho zařazení do příslušné rizikové skupiny podle přílohy číslo 1 těchto zvláštních pojistných podmínek.
2) Dojde-li u pojištěného ke změnám podle předchozího odstavce, může pojistitel odpovídajícím způsobem změnit zařazení pojištěného do rizikové skupiny, čímž může dojít ke změně pojistného.
3) Nesplní-li pojistník nebo pojištěný povinnost podle odst. 1), může pojistitel snížit pojistné plnění v poměru výše pojistného, které bylo placeno, k výši pojistného, které mělo být placeno.
4) Pojistník nebo pojištěný je povinen oznámit pojistiteli bez zbytečného odkladu změnu zaměstnání nebo jiné výdělečné činnosti pojištěného, včetně
skutečnosti, že se pojištěný stal nezaměstnaným nebo invalidním nebo je veden v evidenci uchazečů o zaměstnání u úřadu práce.
5) Pojištěný, který uplatní právo na pojistné plnění za pracovní neschopnost následkem úrazu, je povinen zajistit potvrzení lékaře o délce dočasné pracovní neschopnosti na formuláři uvedeném v čl. 9 odst. 1).
Článek 18 Výklad pojmů
1) Definice pojmů uvedené ve všeobecných pojistných podmínkách pro pojištění osob a ve zvláštních pojistných podmínkách pro životní pojištění PERSPEKTIVA platí i v těchto zvláštních pojistných podmínkách, není-li níže uvedeno či nevyplývá-li z kontextu jinak.
2) Nevyplývá-li z kontextu jinak, mají následující pojmy v textu těchto zvláštních pojistných podmínek následující význam:
a) část těla znamená oblast lidského těla, která byla postižena úrazem, například hlava, hrudník, břicho, páteř, horní končetina nebo dolní končetina,
b) doba léčení nebo též počet dnů léčení znamená skutečnou dobu léčení tělesného poškození způsobeného úrazem podle lékařských zpráv o dodržení lékařem předepsaných kontrol ze strany pojištěného; při stanovení doby léčení (tj. počtu dnů léčení) se však nezohledňují občasné následné kontrolní lékařské prohlídky, pokud pojištěný nebyl pod pravidelnou lékařskou kontrolou, nebo rehabilitace, která nebyla předepsána lékařem za účelem zmírnění funkčního omezení, pokud nebyla provedena ve zdravotnickém zařízení,
c) dopravní nehoda znamená událost v provozu na pozemních komunikacích, například havárii nebo srážku vozidla, která se stala nebo byla započata na pozemní komunikaci,
d) lékař znamená příslušného praktického nebo odborného lékaře, který disponuje potřebnými licencemi a který není pojistníkem, pojištěným, oprávněnou osobou nebo jejich osobou blízkou,
e) nemoc znamená podle obecně uznávaného stavu lékařské vědy tělesnou nebo duševní poruchu zdravotního stavu pojištěného,
f) nemocnice znamená lůžkové zdravotnické zařízení poskytující základní a specializovanou diagnostickou a léčebnou péči na lůžkách akutní nebo neodkladné péče za účelem vyšetření, diagnostiky, ošetření nebo léčení pojištěného,
g) oceňovací tabulky znamenají oceňovací tabulky pojistitele pro likvidaci pojistných událostí z úrazového pojištění,
h) plně kontaktní sport znamená bojový sport provozovaný na výkonnostní úrovni plného kontaktu (aikido, box, judo, karate, kickbox, kung-fu, smíšená bojová umění – MMA, taekwondo, thajský box, wrestling),
i) profesionální sportovec znamená sportovce, který sportovní činnost vykonává jako pracovní činnost (povolání) na základě smlouvy o spolupráci při výkonu sportovní činnosti či jiné obdobné smlouvy uzavřené se sportovním klubem či jiným subjektem podnikání v této oblasti, pokud
je z takové smlouvy zřejmé, že sportovec výkonem sportovní činnosti (formou závodů, soutěží, včetně přípravy na ně) získává finanční prostředky k uspokojování svých potřeb (zpravidla se jedná o jeho hlavní, případně převažující zdroj příjmů); za profesionálního sportovce se dále považuje i osoba provozující některý z plně kontaktních sportů a také sportovec, který bez ohledu na obsah smlouvy o výkonu sportu vykonává sportovní činnost v rámci nejvyšší celostátní seniorské soutěže v příslušném druhu sportu, a to i tehdy, pokud vedle sportovní činnosti vykonává ještě pracovní činnost (povolání) nebo se na výkon budoucího povolání soustavně připravuje studiem na střední nebo vysoké škole,
j) překážka provozu na pozemních komunikacích znamená vše, co by mohlo ohrozit bezpečnost nebo plynulost provozu na pozemních komunikacích, například náklad, materiál nebo jiné předměty, vozidlo ponechané na pozemní komunikaci nebo závady ve sjízdnosti pozemní komunikace,
k) riziková skupina znamená soubor činností pojištěného (pracovních, zájmových a sportovních) se srovnatelným rizikem úrazu, jak je definována v příloze číslo 1 těchto zvláštních pojistných podmínek,
l) tělesné poškození znamená poškození části těla, orgánu nebo údu v důsledku úrazu,
m) trvalé následky úrazu znamenají v čase neměnné poškození zdraví pojištěného následkem úrazu, které je prokázáno objektivním nálezem a zhodnoceno příslušným odborným lékařem,
n) účastník provozu na pozemních komunikacích znamená osobu, která se přímým způsobem účastní provozu na pozemních komunikacích, například řidič vozidla, chodec nebo cyklista,
o) úraz znamená neočekávané a náhlé působení zevních sil nebo vlastní tělesné síly pojištěného nezávisle na jeho vůli, ke kterému došlo během trvání pojištění a kterým bylo pojištěnému způsobeno tělesné poškození nebo smrt,
p) vozidlo znamená motorové vozidlo, nemotorové vozidlo nebo tramvaj; motorové vozidlo znamená nekolejové vozidlo poháněné vlastní pohonnou jednotkou a trolejbus, nemotorové vozidlo znamená vozidlo pohybující
se pomocí lidské nebo zvířecí síly, například jízdní kolo, ruční vozík nebo potahové vozidlo,
q) zákon o důchodovém pojištění znamená zákon číslo 155/1995 Sb., o důchodovém pojištění, ve znění pozdějších předpisů,
r) zákon o nemocenském pojištění znamená zákon číslo 187/2006 Sb., o nemocenském pojištění, ve znění pozdějších předpisů.
Příloha č. 1
Rizikové skupiny pro úrazové pojištění osob
Riziková skupina | Charakteristika pracovní nebo jiné činnosti, která svou mírou rizika odpovídá zařazení pojištěného do příslušné rizikové skupiny |
I. | Zahrnuje osoby, které se v rámci své pracovní činnosti zabývají duševní, řídící či administrativní nebo nevýrobní činností nebo provádějí lehkou manuální činnost, u které je riziko úrazu srovnatelné s nevýrobní činností. Patří sem například architekt, cukrář, číšník, ekonom, herec, masér, zlatník. |
II. | Zahrnuje osoby, které v rámci své pracovní činnosti vykonávají těžší výrobní či manuální činnost nebo osoby vystavené při nevýrobní činnosti zvýšenému riziku. Patří sem například automechanik, elektrikář, instalatér, řidič, zámečník. |
III. | Zahrnuje osoby, které vykonávají pracovní činnosti s vysokým rizikem úrazu, jako jsou například: práce v povrchových a hlubinných dolech, záchranné a havarijní práce báňské záchranné služby, příslušníků hasičských sborů, členů horské a vodní záchranné služby, činnost příslušníků policejních útvarů, bezpečnostních a ochranných služeb, činnost příslušníků vězeňské služby, práce s výbušninami a pyrotechnické práce, práce prováděné v kolejišti železniční dopravy, práce ve výškách nad deset metrů, práce s vysokým rizikem akutních otrav při údržbě plynových zařízení nebo nádrží a cisteren pro chemické lučebniny a nebezpečné jedy, práce v chemických laboratořích a chemickém průmyslu, práce s vysokým rizikem popálenin v důsledku vysoké teploty pracovního prostředí (například práce při havarijních opravách pecí, v hutích a podobně), práce pod vodou, činnost speleologů, činnost artistů, kaskadérů a krotitelů zvěře, výzkumná a badatelská činnost v odlehlých krajinách, činnost při provádění typových zkoušek nebo testování motorových vozidel, plavidel, letadel a sportovních létajících zařízení. Dále zahrnuje profesionální sportovce. |
Pro zařazení pojišťované osoby do příslušné rizikové skupiny je rozhodující, zda daná činnost tvoří podstatnou náplň vykonávané činnosti.
Příloha č. 2
Progresivní plnění za trvalé následky úrazu
Je-li v pojistné smlouvě sjednáno pojištění pro případ trvalých následků úrazu s progresivním plněním, stanoví se pojistné plnění za trvalé následky úrazu (dále též jako
„TN“) podle následující tabulky.
Procento hodnocení TN | Pojistné plnění (TN4, TN6) v % | Procento hodnocení TN | Pojistné plnění (TN4, TN6) v % | Procento hodnocení TN | Pojistné plnění (TN4) v % | Pojistné plnění (TN6) v % | Procento hodnocení TN | Pojistné plnění (TN4) v % | Pojistné plnění (TN6) v % |
1 | 1 | 26 | 28 | 51 | 105 | 107 | 76 | 231 | 330 |
2 | 2 | 27 | 31 | 52 | 110 | 114 | 77 | 237 | 340 |
3 | 3 | 28 | 34 | 53 | 115 | 121 | 78 | 243 | 350 |
4 | 4 | 29 | 37 | 54 | 120 | 128 | 79 | 249 | 360 |
5 | 5 | 30 | 40 | 55 | 125 | 135 | 80 | 255 | 370 |
6 | 6 | 31 | 43 | 56 | 130 | 144 | 81 | 262 | 381 |
7 | 7 | 32 | 46 | 57 | 135 | 153 | 82 | 269 | 392 |
8 | 8 | 33 | 49 | 58 | 140 | 162 | 83 | 276 | 403 |
9 | 9 | 34 | 52 | 59 | 145 | 171 | 84 | 283 | 414 |
10 | 10 | 35 | 55 | 60 | 150 | 180 | 85 | 290 | 425 |
11 | 11 | 36 | 58 | 61 | 155 | 189 | 86 | 297 | 436 |
12 | 12 | 37 | 61 | 62 | 160 | 198 | 87 | 304 | 447 |
13 | 13 | 38 | 64 | 63 | 165 | 207 | 88 | 311 | 458 |
14 | 14 | 39 | 67 | 64 | 170 | 216 | 89 | 318 | 469 |
15 | 15 | 40 | 70 | 65 | 175 | 225 | 90 | 325 | 480 |
16 | 16 | 41 | 73 | 66 | 180 | 234 | 91 | 332 | 492 |
17 | 17 | 42 | 76 | 67 | 185 | 243 | 92 | 339 | 504 |
18 | 18 | 43 | 79 | 68 | 190 | 252 | 93 | 346 | 516 |
19 | 19 | 44 | 82 | 69 | 195 | 261 | 94 | 353 | 528 |
20 | 20 | 45 | 85 | 70 | 200 | 270 | 95 | 360 | 540 |
21 | 21 | 46 | 88 | 71 | 205 | 280 | 96 | 368 | 552 |
22 | 22 | 47 | 91 | 72 | 210 | 290 | 97 | 376 | 564 |
23 | 23 | 48 | 94 | 73 | 215 | 300 | 98 | 384 | 576 |
24 | 24 | 49 | 97 | 74 | 220 | 310 | 99 | 392 | 588 |
25 | 25 | 50 | 100 | 75 | 225 | 320 | 100 | 400 | 600 |
Procentu hodnocení trvalých následků podle oceňovací tabulky pro trvalé následky odpovídá procentní podíl, respektive násobek pojistné částky (pojistné plnění v %).
Jsou-li trvalé následky úrazu hodnoceny do 25 % včetně, je pojistné plnění lineární. Při hodnocení trvalých následků nad 25 % se pojistné plnění progresivně zvyšuje až na 400 % (čtyřnásobná progrese u varianty plnění TN4), nebo až na 600 % (šestinásobná progrese u varianty plnění TN6), a to podle toho, jaká varianta plnění byla sjednána v pojistné smlouvě.
Nejsou-li trvalé následky úrazu hodnoceny celým procentem, pojistné plnění se stanoví lineární interpolací (například jsou-li trvalé následky úrazu hodnoceny ve výši 45,5 %, odpovídající pojistné plnění je 86,5 % z pojistné částky).
ZPPPN O-936/14
Zvláštní pojistné podmínky
pro pojištění pro případ nemoci
Obsah: ČÁST 1 SPOLEČNÁ USTANOVENÍ | 1 | Článek 15 Vážná onemocnění dospělých osob | 4 |
Článek 1 Úvodní ustanovení | 1 | Článek 16 Pojistné plnění | 6 |
Článek 2 Pojistná událost, pojistná nebezpečí | 1 | Článek 17 Výluky z pojištění | 6 |
Článek 3 Čekací doba | 1 | Článek 18 Zánik pojištění | 6 |
Článek 4 Oprávněná osoba | 1 | ČÁST 5 POJIŠTĚNÍ PRO PŘÍPAD OŠETŘOVÁNÍ DÍTĚTE | 6 |
ČÁST 2 POJIŠTĚNÍ PRO PŘÍPAD PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI | 1 | Článek 19 Pojistná událost | 6 |
Článek 5 Pojistná událost | 1 | Článek 20 Pojistné plnění | 7 |
Článek 6 Pojistné plnění | 1 | Článek 21 Výluky z pojištění | 7 |
Článek 7 Povinnosti pojištěného | 2 | Článek 22 Zánik pojištění | 7 |
Článek 8 Výluky z pojištění | 2 | ČÁST 6 POJIŠTĚNÍ PRO PŘÍPAD PÉČE O ZDRAVOTNĚ POSTIŽENÉ DÍTĚ | 7 |
Článek 9 Zánik pojištění | 2 | Článek 23 Pojistná událost | 7 |
ČÁST 3 POJIŠTĚNÍ PRO PŘÍPAD POBYTU V NEMOCNICI | 2 | Článek 24 Pojistné plnění | 7 |
Článek 10 Pojistná událost | 2 | Článek 25 Povinnosti oprávněné osoby | 7 |
Článek 11 Pojistné plnění | 2 | Článek 26 Výluky z pojištění | 7 |
Článek 12 Výluky z pojištění | 3 | Článek 27 Zánik pojištění | 8 |
ČÁST 4 POJIŠTĚNÍ PRO PŘÍPAD VÁŽNÝCH ONEMOCNĚNÍ | 3 | ČÁST 7 ZÁVĚREČNÁ USTANOVENÍ | 8 |
Článek 13 Pojistná událost | 3 | Článek 28 Výklad pojmů | 8 |
Článek 14 Vážná onemocnění dětí | 3 |
ČÁST 1
SPOLEČNÁ USTANOVENÍ
Článek 1
Úvodní ustanovení
1) Toto pojištění se řídí všeobecnými pojistnými podmínkami pro pojištění osob a těmito zvláštními pojistnými podmínkami. V případě odchylného ujednání
v těchto zvláštních pojistných podmínkách a všeobecných pojistných podmínkách pro pojištění osob má přednost ujednání v těchto zvláštních pojistných podmínkách.
2) Toto pojištění se sjednává jako obnosové.
Článek 2
Pojistná událost, pojistná nebezpečí
Toto pojištění se vztahuje na pojistné události uvedené v části 2 až 6, které vzniknou během trvání pojištění v důsledku následujících pojistných nebezpečí, ke kterým dojde během trvání pojištění:
a) nemoc,
b) úraz,
c) jiná skutečnost související se zdravotním nebo osobním stavem pojištěného uvedená v pojistné smlouvě.
Článek 3 Čekací doba
1) Pojistitel není povinen poskytnout pojistné plnění za pojistné události, ke kterým dojde v čekací době; čekací doba počíná běžet ode dne počátku pojištění a činí:
a) tři měsíce, pokud jde o pojištění pro případ pracovní neschopnosti, pojištění pro případ pobytu v nemocnici a pojištění pro případ ošetřování dítěte,
b) šest měsíců, pokud jde o pojištění pro případ pobytu v nemocnici z důvodu ošetření zubů, zhotovení zubních náhrad nebo provedení úkonů čelistní ortopedie, čelistní chirurgie anebo ortopedických náhrad a pojištění
pro případ péče o zdravotně postižené dítě,
c) osm měsíců, pokud jde o pojištění pro případ pobytu v nemocnici v souvislosti s těhotenstvím.
2) Čekací doba se však nevztahuje na pojistné události, ke kterým došlo následkem úrazu.
Článek 4 Oprávněná osoba
Pojistné plnění bude poskytnuto pojištěnému s výjimkou pojistného plnění
a) z pojištění pro případ vážných onemocnění podle čl. 15 odst. 4) písm. f)
a čl. 15 odst. 5) písm. h), které bude poskytnuto narozenému dítěti, při jehož
porodu matka-xxxxxxx zemřela, a
b) z pojištění pro případ ošetřování dítěte, které bude poskytnuto osobě, jíž vzniklo právo na ošetřovné podle ustanovení § 39 odst. 1) písm. a) bodu 1 zákona o nemocenském pojištění.
ČÁST 2
POJIŠTĚNÍ PRO PŘÍPAD PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI
Článek 5 Pojistná událost
1) Pojistnou událostí je pracovní neschopnost pojištěného, což je stav pojištěného, který odpovídá dočasné pracovní neschopnosti podle zákona
o nemocenském pojištění potvrzený příslušným lékařem na formuláři vystaveném podle uvedeného zákona (u pojištěných, kteří jsou účastníky nemocenského pojištění) nebo na formuláři pojistitele (u pojištěných, kteří nejsou účastníky nemocenského pojištění).
2) Jednou pojistnou událostí je nepřetržitá pracovní neschopnost, a to bez ohledu na případnou změnu diagnózy během trvání pracovní neschopnosti. Pokud je pojištěný den následující po ukončení jedné pracovní neschopnosti znovu uznán práce neschopným a tato pracovní neschopnost vznikla v důsledku stejné nemoci či úrazu, považuje se tato pracovní neschopnost za pokračování předcházející pracovní neschopnosti.
Článek 6 Pojistné plnění
1) Pojistné plnění z tohoto pojištění se stanoví jako součin počtu dnů pracovní neschopnosti podle následujícího odstavce po odečtení příslušné karenční doby a pojistné částky uvedené pro toto pojištění v pojistné smlouvě.
2) Doba pracovní neschopnosti, za kterou pojistitel poskytne pojistné plnění, počíná dnem, který lékař stanovil jako její počátek, a končí dnem, kdy je pracovní neschopnost pojištěného z rozhodnutí lékaře ukončena, nejpozději však posledním dnem maximální doby pracovní neschopnosti podle příslušné oceňovací tabulky; pojistitel však poskytne pojistné plnění za pracovní
neschopnost maximálně za tři sta šedesát pět dnů. Uvedená časová omezení platí i v případě, že pracovní neschopnost byla uznána pro více následků úrazu či
pro více nemocí.
3) Pojistné plnění bude poskytnuto pouze za podmínky, že pojištěný je práce neschopen (v pracovní neschopnosti) na území České republiky v důsledku pojistného nebezpečí podle čl. 2 a po dobu pracovní neschopnosti podle předchozího odstavce nevykonává žádnou výdělečnou činnost.
4) Pokud v pracovní neschopnosti probíhá léčení pro více diagnóz, plní pojistitel za součet dob léčení všech těchto diagnóz s přihlédnutím k maximálním dobám pracovní neschopnosti podle příslušné oceňovací tabulky; pokud se doby léčení
těchto diagnóz překrývají, započítávají se tyto překrývající se doby pouze jednou.
5) Pojistné plnění za pracovní neschopnost bude poskytnuto pouze za podmínky, že doba pracovní neschopnosti a současně maximální počet dnů stanovený
pro příslušné tělesné poškození nebo onemocnění v příslušné oceňovací tabulce přesáhnou příslušnou karenční dobu.
6) Je-li pracovní neschopnost vystavena pro onemocnění, jehož prvotní příčinou byl úraz, karenční doba se z celkové doby pracovní neschopnosti odečítá.
7) Poskytnutí pojistného plnění může být v příslušné oceňovací tabulce vázáno na splnění určité podmínky (například způsob léčení); není-li taková podmínka splněna, pojistitel není povinen poskytnout pojistné plnění, popřípadě jej poskytne v nižší výši, a to podle pravidel stanovených v příslušné oceňovací tabulce.
8) Pojistné plnění bude poskytnuto až po ukončení pracovní neschopnosti. Pokud však pracovní neschopnost trvá déle než tři měsíce, může pojistitel pojištěnému na základě jeho žádosti v písemné formě poskytnout přiměřenou zálohu
na pojistné plnění.
9) Pojistné plnění bude za dobu po zániku tohoto pojištění poskytnuto pouze v případě jeho zániku uplynutím pojistné doby.
Článek 7
Povinnosti pojištěného
1) Pojištěný je povinen oznámit pojistiteli bez zbytečného odkladu, že:
a) přestal vykonávat výdělečnou činnost (bez ohledu na to, zda jde
o zaměstnance nebo osobu samostatně výdělečně činnou), popřípadě že mu z takové činnosti nadále neplynou příjmy (včetně případů, kdy se tak stane z důvodu mateřské či rodičovské dovolené pojištěného),
b) mu byl přiznán starobní důchod podle zákona o důchodovém pojištění,
c) byl uznán plně invalidním, nebo
d) se stal či přestal být osobou samostatně výdělečně činnou, popřípadě že se stal nezaměstnaným, nebo že je veden v evidenci uchazečů o zaměstnání u příslušného úřadu práce.
2) Pojištěný, který uplatní právo na pojistné plnění za pracovní neschopnost podle čl. 6 a který není účastníkem nemocenského pojištění, je povinen zajistit potvrzení lékaře o délce dočasné pracovní neschopnosti na formuláři pojistitele. Nesplní-li pojištěný tuto povinnost, pojistitel může snížit pojistné plnění úměrně tomu, jaký vliv mělo takové porušení povinnosti na rozsah pojistitelovy povinnosti plnit.
Článek 8
Výluky z pojištění
1) Toto pojištění se nevztahuje na pracovní neschopnost v důsledku následujících nemocí, tělesných poškození či jiných újem na zdraví nebo lékařských vyšetření či zákroků a jakýchkoli jejich příčin, komplikací či následků:
a) nemoci, která vznikla či byla diagnostikována přede dnem počátku tohoto pojištění a pro kterou byl pojištěný před tímto dnem léčen či lékařsky sledován nebo jejíž příznaky se projevily před tímto dnem (to se týká též zhoršení nebo projevení se nemoci, k němuž dojde v důsledku úrazu); tato výluka však neplatí, pokud pracovní neschopnost nastala v důsledku takové nemoci po pěti letech ode dne počátku tohoto pojištění, popřípadě ode dne účinnosti změny tohoto pojištění,
b) operace, která byla naplánována nebo jejíž potřeba byla stanovena příslušným lékařem přede dnem počátku tohoto pojištění, pokud pojištěný při uzavření pojistné smlouvy o této skutečnosti věděl nebo vědět mohl,
c) úrazu, ke kterému došlo přede dnem počátku tohoto pojištění, respektive přede dnem počátku předběžného pojištění, bylo-li sjednáno,
d) porodu, rizikového těhotenství nebo stavů a komplikací souvisejících s těhotenstvím, potratu nebo umělého přerušení těhotenství, pokud
přerušení těhotenství není z lékařského hlediska nezbytné k záchraně života pojištěného,
e) umělého oplodnění,
f) zákroku či zásahu, který je proveden na žádost pojištěného a který není z lékařského hlediska nezbytný (například zubní ošetření, chirurgie či ortopedie čelisti, kosmetické zákroky, sterilizace),
g) duševní poruchy nebo poruchy chování (je-li hlavní diagnózou pracovní neschopnosti některá z diagnóz F00 až F99 podle mezinárodní statistické klasifikace nemocí); tato výluka však neplatí, pokud příčinou pracovní neschopnosti je duševní porucha nebo porucha chování, která vznikla
v důsledku úrazu pojištěného,
h) onemocnění zad (diagnózy M40 až M54 podle mezinárodní statistické klasifikace nemocí) a s nimi související nemoci nervové soustavy (diagnózy označené v mezinárodní statistické klasifikaci nemocí písmenem G).
2) Toto pojištění se dále nevztahuje na pracovní neschopnost v době, po kterou pojištěný pobývá v:
a) zařízeních pro léčbu alkoholismu, toxikomanie, hráčské nebo jiné závislosti,
b) lázeňských léčebnách, ozdravovnách nebo sanatoriích,
c) rehabilitačních zařízeních nebo ústavech, s výjimkou případů, kdy pobyt
v nich časově (nejpozději do sedmi pracovních dnů) navazuje na předchozí pobyt v nemocnici a je z lékařského hlediska nezbytný za účelem doléčení nemoci nebo následků úrazu.
3) Toto pojištění se rovněž nevztahuje na pracovní neschopnost v době, po kterou:
a) je pojištěný nezaměstnaným nebo je veden v evidenci uchazečů o zaměstnání u příslušného úřadu práce,
b) je pojištěný na mateřské či rodičovské dovolené.
4) Pojistitel není povinen pojistné plnění z tohoto pojištění poskytnout v případě, že pojistitel nebo příslušný orgán státní správy zjistil porušení léčebného režimu pojištěným.
Článek 9
Zánik pojištění
Vedle případů zániku pojištění podle všeobecných pojistných podmínek
pro pojištění osob a podle zvláštních pojistných podmínek pro životní pojištění PERSPEKTIVA toto pojištění dále zaniká posledním dnem pojistného období, ve kterém:
a) pojištěný naposledy vykonával výdělečnou činnost, nebo ve kterém měl
z takové činnosti naposledy pravidelný příjem, přestože její výkon neukončil či nepřerušil (včetně případů, kdy se tak stane z důvodu mateřské nebo rodičovské dovolené pojištěného),
b) je pojištěnému přiznán starobní důchod podle zákona o důchodovém pojištění, nebo
c) je pojištěný uznán plně invalidním.
ČÁST 3
POJIŠTĚNÍ PRO PŘÍPAD POBYTU V NEMOCNICI
Článek 10 Pojistná událost
1) Pojistnou událostí je hospitalizace pojištěného v důsledku nemoci, těhotenství, potratu, porodu nebo úrazu.
2) Jednou pojistnou událostí je nepřetržitá hospitalizace, a to bez ohledu na případnou změnu diagnózy během jejího trvání. Pokud je pojištěný den
následující po ukončení jedné hospitalizace znovu hospitalizován v důsledku stejné nemoci, těhotenství, potratu, porodu nebo úrazu, považuje se tato hospitalizace za pokračování předcházející hospitalizace.
Článek 11 Pojistné plnění
1) Pojistné plnění bude poskytnuto pouze za podmínky, že pojištěný je hospitalizován na území kteréhokoli členského státu Evropské unie či na území Švýcarska, Norska nebo Islandu.
2) Pojistné plnění z tohoto pojištění se stanoví jako součin počtu dnů hospitalizace podle odst. 3) a
a) pojistné částky uvedené pro toto pojištění v pojistné smlouvě za prvních 30 dnů hospitalizace,
b) jedenapůlnásobku pojistné částky uvedené pro toto pojištění v pojistné smlouvě za 31. až 90. den hospitalizace,
c) dvojnásobku pojistné částky uvedené pro toto pojištění v pojistné smlouvě od 91. dne hospitalizace.
3) Za den hospitalizace se považuje každá půlnoc, po kterou je pojištěný hospitalizovaný. Pojistitel však poskytne pojistné plnění za pobyt v nemocnici pouze za dobu, po kterou je taková hospitalizace z lékařského hlediska nezbytná, a to i pokud je skutečná doba hospitalizace delší, maximálně však za tři sta šedesát pět dnů.
4) Pojistné plnění bude poskytnuto až po ukončení hospitalizace, popřípadě poté, co tato hospitalizace přestane být z lékařského hlediska nezbytná. Pokud však hospitalizace trvá déle než tři měsíce, může pojistitel pojištěnému na základě jeho žádosti v písemné formě poskytnout přiměřenou zálohu na pojistné plnění.
5) Pojistné plnění bude za dobu po zániku tohoto pojištění poskytnuto pouze v případě jeho zániku uplynutím pojistné doby.
Článek 12
Výluky z pojištění
1) Toto pojištění se nevztahuje na hospitalizaci v důsledku následujících nemocí, tělesných poškození či jiných újem na zdraví nebo lékařských vyšetření či zákroků a jakýchkoli jejich příčin, komplikací či následků:
a) nemoci, která vznikla či byla diagnostikována přede dnem počátku tohoto pojištění a pro kterou byl pojištěný před tímto dnem léčen či lékařsky sledován nebo jejíž příznaky se projevily před tímto dnem (to se týká též zhoršení nebo projevení se nemoci, k němuž dojde v důsledku úrazu); tato výluka však neplatí, pokud byl pojištěný hospitalizován v důsledku takové nemoci po pěti letech ode dne počátku tohoto pojištění, popřípadě ode dne účinnosti změny tohoto pojištění,
b) hospitalizace nebo operace, které byly naplánovány nebo jejichž potřeba byla stanovena příslušným lékařem přede dnem počátku tohoto pojištění, pokud pojištěný při uzavření pojistné smlouvy o této skutečnosti věděl nebo vědět mohl,
c) úrazu, ke kterému došlo přede dnem počátku tohoto pojištění, respektive přede dnem počátku předběžného pojištění, bylo-li sjednáno,
d) umělého přerušení těhotenství, pokud není z lékařského hlediska nezbytné k záchraně života pojištěného,
e) umělého oplodnění,
f) zákroku či zásahu, který je proveden na žádost pojištěného a který není z lékařského hlediska nezbytný (například zubní ošetření, chirurgie či ortopedie čelisti, kosmetické zákroky, sterilizace),
g) duševní poruchy nebo poruchy chování (je-li hlavní diagnózou pobytu
v nemocnici některá z diagnóz F00 až F99 podle mezinárodní statistické klasifikace nemocí); tato výluka však neplatí, pokud příčinou pobytu
v nemocnici je duševní porucha nebo porucha chování, která vznikla v důsledku úrazu pojištěného.
2) Toto pojištění se dále nevztahuje na pobyt pojištěného v:
a) léčebnách pro dlouhodobě nemocné a hospicech,
b) léčebnách, ústavech a odděleních pro chronicky nemocné (v odděleních tzv. následné péče),
c) ústavech sociální péče nebo ve zvláštních dětských odborných léčebných zařízeních,
d) zařízeních pro léčbu alkoholismu, toxikomanie, hráčské nebo jiné závislosti,
e) vězeňských nemocnicích nebo na ošetřovnách vojenských útvarů,
f) lázeňských léčebnách, ozdravovnách nebo sanatoriích,
g) rehabilitačních zařízeních nebo ústavech, s výjimkou případů, kdy pobyt v nich časově (nejpozději následující den) navazuje na předchozí
hospitalizaci a je z lékařského hlediska nezbytný za účelem doléčení nemoci nebo následků úrazu,
h) nemocnici nebo jakémkoli jiném zařízení, pokud pojištěný pouze doprovází hospitalizovanou osobu.
ČÁST 4
POJIŠTĚNÍ PRO PŘÍPAD VÁŽNÝCH ONEMOCNĚNÍ
Článek 13 Pojistná událost
1) Pojistnou událostí je vážné onemocnění uvedené v čl. 14 nebo 15, na které se pojištění podle varianty sjednané v pojistné smlouvě vztahuje a které vznikne během trvání pojištění.
2) Za den vzniku pojistné události se pro účely tohoto pojištění považuje den, kdy:
a) příslušné odborné pracoviště zdravotnického zařízení nebo psychologie:
i) poprvé stanovilo diagnózu onemocnění, pokud není níže stanoveno jinak,
ii) provedlo kardiochirurgickou operaci podle čl. 14 odst. 1) písm. b), čl. 15 odst. 2) písm. a), m), o) a čl. 15 odst. 3) písm. h),
iii) zařadilo pojištěného do dialyzačního nebo dialyzačně-transplantačního programu podle čl. 14 odst. 2) písm. a) nebo čl. 15 odst. 2) písm. b), nebo
iv) provedlo transplantaci uvedenou v čl. 14 odst. 2) písm. e) nebo čl. 15 odst. 2) písm. f), anebo
b) se narodila vícerčata podle čl. 15 odst. 4) písm. e) a čl. 15 odst. 5) písm. g), anebo
c) zemřela roxxxxx xři porodu podle čx. 15 odst. 4) písm. f) a čl. 15 odst. 5) písm. h) anebo
d) příslušný orgán státní správy vydal rozhodnutí, podle kterého má pojištěný sníženou soběstačnost ve smyslu čl. 15 odst. 3) písm. e).
Článek 14
Vážná onemocnění dětí
1) Pokud je pojištěným dítě a v pojistné smlouvě je sjednána varianta pojištění
Basic, vztahuje se toto pojištění na následující onemocnění:
a) rakovinu (zhoubný novotvar), tj. přítomnost histologicky potvrzeného maligního nádoru, který se vyznačuje nekontrolovatelným růstem
a rozšiřováním maligních buněk do zdravé tkáně. Diagnóza musí být potvrzena odborným lékařem s doložením histologického nálezu včetně uvedení TNM nebo jiné klasifikace;
b) kardiochirurgickou operaci na podkladě vrozené srdeční vady; toto onemocnění je považováno za vážné onemocnění, vyžaduje-li vrozená srdeční vada kardiochirurgickou intervenci. Podmínkou pro splnění kritéria vážného onemocnění je projevení se prvních příznaků srdeční vady, jejich diagnostika a provedení operace v době trvání pojištění. Diagnóza a provedení operačního výkonu musí být potvrzeny odborným lékařem v oboru kardiochirurgie včetně doložení operačního protokolu;
c) nitrolební nádory nezhoubného původu, tj. benigní nádor mozku, mozkových blan a prodloužené míchy, který ohrožuje život útlakem okolní tkáně, pokud je potvrzen neurologickým vyšetřením a schválen
neurochirurgickým pracovištěm k operačnímu zákroku. Je-li nádor hodnocen lékařem specialistou v oboru neurochirurgie jako neoperabilní, musí objektivní neurologické vyšetření provedené lékařem specialistou v oboru neurologie prokázat trvalé neurologické postižení;
d) lymfom, tj. zhoubné onemocnění lymfatického systému. Diagnóza musí být potvrzena odborným lékařem v oboru hematologie včetně histologického nálezu;
e) leukemii, tj. zhoubné onemocnění krvetvorby. Diagnóza musí být potvrzena odborným lékařem v oboru hematologie;
f) Hodgkinovu chorobu, tj. zhoubné onemocnění lymfatického systému. Diagnóza musí splňovat parametry II. a vyššího klinického stadia onemocnění a musí být potvrzena odborným lékařem v oboru hematologie.
2) Pokud je pojištěným dítě a v pojistné smlouvě sjednána varianta pojištění
Standard, vztahuje se toto pojištění na všechna onemocnění uvedená v předchozím odstavci a dále na následující onemocnění:
a) totální selhání ledvin zahrnující pokročilé stadium selhávání ledvin vyznačující se nezvratným selháním funkce obou ledvin a nutností pravidelné dlouhodobé dialýzy a případného zařazení do integrovaného dialyzačně-transplantačního programu. Diagnóza musí být potvrzena odborným pracovištěm nefrologie včetně potvrzení o zařazení do dialyzační léčby;
b) příčnou míšní lézi, tj. plegii charakterizovanou jako úplná a trvalá ztráta funkce (aktivního volního pohybu) dvou nebo více končetin po ochrnutí následkem nemoci nebo úrazu, pokud je potvrzena lékařem specialistou v oboru neurologie nejdříve tři měsíce po stanovení diagnózy;
c) klinicky potvrzenou slepotu, tj. úplnou, trvalou a nenávratnou ztrátu zraku obou očí, kdy takový stav nelze změnit lékařským zákrokem, pokud je zraková ostrost podle tabulky Světové zdravotnické organizace 3/60 nebo méně na každé oko a pokud je taková ztráta zraku potvrzena lékařem specialistou v oboru očního lékařství;
d) klinicky potvrzenou hluchotu, tj. úplnou, trvalou a nenávratnou ztrátu sluchu obou uší, pokud ji nelze změnit lékařským zákrokem a pokud je klinicky potvrzena audiometrickým vyšetřením, tympanometrií a vyšetřením akustického reflexu odborným pracovištěm ORL;
e) životně nezbytnou transplantaci důležitých tělesných orgánů, tj. transplantaci srdce, plic, jater, slinivky břišní, ledviny nebo kostní dřeně, při které je pojištěný příjemcem;
f) diabetes mellitus I. typu, tj. onemocnění cukrovkou, při němž je pojištěný plně závislý na pravidelné aplikaci inzulínu, pokud je potvrzena laboratorními testy a vyšetřením na odborném pracovišti diabetologie, respektive dětské endokrinologie;
g) epilepsii typu Grand Mal, tj. výskyt alespoň tří (a více) generalizovaných tonicko-klonických záchvatů (náhlá porucha vědomí s pádem a křečemi svalstva) v průběhu prvního roku od stanovení diagnózy, kdy pojištěný trvale užívá medikamenty, tzv. antiepileptika, pokud jsou diagnóza, trvalá medikace a výskyt těchto záchvatů potvrzeny objektivním nálezem neurologického vyšetření včetně nálezu EEG a MR nejdříve jeden rok
po stanovení diagnózy;
h) meningitidu, tj. zánět mozkových blan vedoucí k těžkým a trvalým neurologickým poškozením, pokud jsou diagnóza a trvalé neurologické poškození potvrzeny objektivním nálezem odborného pracoviště neurologie nejdříve šest měsíců po stanovení diagnózy;
i) encefalitidu, tj. zánět mozku vedoucí k těžkým a trvalým poškozením centrální nervové soustavy, pokud jsou diagnóza a trvalé neurologické poškození potvrzeny objektivním nálezem odborného pracoviště neurologie nejdříve šest měsíců po stanovení diagnózy.
3) Pokud je pojištěným dítě a v pojistné smlouvě sjednána varianta pojištění Exclusive, vztahuje se toto pojištění na všechna onemocnění uvedená v odst. 1) a 2) a dále na následující onemocnění:
a) celiakii, tj. autoimunní onemocnění, při kterém je primárně postiženým orgánem tenké střevo a pojištěný je trvale odkázán na dodržování bezlepkové diety, pokud jsou diagnóza včetně histologického nálezu
z bioptického vyšetření postiženého orgánu a nutnost dietního
režimu potvrzeny objektivním nálezem odborného interního pracoviště gastroenterologie;
b) juvenilní idiopatickou artritidu, tj. autoimunitní chronické zánětlivé onemocnění pohybového aparátu, pokud chybí odpověď organismu
na dostupnou léčbu nebo je-li prokázáno funkční omezení jednoho či více kloubů nebo páteře a pokud jsou diagnóza, refrakternost a funkční
omezení kloubů či páteře potvrzeny nálezem odborného pracoviště dětské revmatologie nejdříve šest měsíců po stanovení diagnózy;
c) fulminantní meningokokové onemocnění, tj. náhle vzniklé onemocnění potvrzené odborným lékařským vyšetřením včetně bakteriologického vyšetření krve a mozkomíšního moku, vedoucí k těžkým a trvalým poškozením nervového systému. Diagnóza a trvalé neurologické poškození musí být potvrzeny objektivním nálezem odborného pracoviště neurologie nejdříve šest měsíců po stanovení diagnózy;
d) idiopatickou plicní fibrózu, tj. zmnožení vazivové tkáně v oblasti plic bez zjevné příčiny v těžké formě s přítomnou plicní hypertenzí a respirační insuficiencí, pokud vyžaduje dlouhodobou domácí oxygenoterapii a pokud je diagnóza potvrzena odborným plicním lékařem včetně histologického nálezu z provedené biopsie tkáně.
Článek 15
Vážná onemocnění dospělých osob
1) Pokud je pojištěným dospělá osoba a v pojistné smlouvě sjednána varianta pojištění Basic, vztahuje se toto pojištění na následující onemocnění:
a) infarkt myokardu, tj. prokázané a nezvratné poškození srdeční svaloviny, které je způsobeno nedostatečným krevním zásobením postižené oblasti, pokud diagnóza tohoto onemocnění současně splňuje následující kritéria:
i) anamnézu typické bolesti v krajině srdeční,
ii) čerstvé změny na EKG charakteristické pro infarkt myokardu,
iii) zvýšenou hladinu srdečních enzymů;
b) náhlou cévní mozkovou příhodu, tj. infarkt mozkové tkáně nebo krvácení z nitrolebních cév, jejichž následkem je trvalý patologický neurologický nález, pokud je prokázáno trvalé neurologické postižení doložené objektivním nálezem lékaře specialisty v oboru neurologie nejdříve šest měsíců po vzniku tohoto onemocnění;
c) rakovinu (zhoubný novotvar), tj. přítomnost histologicky potvrzeného maligního nádoru, který se vyznačuje nekontrolovatelným růstem
a rozšiřováním maligních buněk do zdravé tkáně. Diagnóza musí být potvrzena odborným lékařem s doložením histologického nálezu včetně uvedení TNM nebo jiné klasifikace;
d) nitrolební nádory nezhoubného původu, tj. benigní nádor mozku, mozkových blan a prodloužené míchy, který ohrožuje život útlakem okolní tkáně, pokud je potvrzen neurologickým vyšetřením a schválen
neurochirurgickým pracovištěm k operačnímu zákroku. Je-li nádor hodnocen lékařem specialistou v oboru neurochirurgie jako neoperabilní, musí objektivní neurologické vyšetření provedené lékařem specialistou v oboru neurologie prokázat trvalé neurologické postižení;
e) lymfom, tj. zhoubné onemocnění lymfatického systému. Diagnóza musí být potvrzena odborným lékařem v oboru hematologie včetně histologického nálezu;
f) leukemii, tj. zhoubné onemocnění krvetvorby. Diagnóza musí být potvrzena odborným lékařem v oboru hematologie;
g) Hodgkinovu chorobu, tj. zhoubné onemocnění lymfatického systému. Diagnóza musí splňovat parametry II. a vyššího klinického stadia onemocnění a musí být potvrzena odborným lékařem v oboru hematologie.
2) Pokud je pojištěným dospělá osoba a v pojistné smlouvě sjednána varianta pojištění Standard, vztahuje se toto pojištění na všechna onemocnění uvedená v předchozím odstavci a dále na následující onemocnění:
a) akutní koronární syndrom, tj. náhlé bolesti na hrudi, které vyžadují koronarografické vyšetření srdečních tepen, pokud je nalezena natolik významná stenóza koronárních artérií, že vyžaduje zavedení stentu nebo operaci s provedením aorto-koronárního by-passu;
b) totální selhání ledvin zahrnující pokročilé stadium selhávání ledvin vyznačující se nezvratným selháním funkce obou ledvin a nutností pravidelné dlouhodobé dialýzy a případné zařazení do integrovaného dialyzačně-transplantačního programu. Diagnóza musí být potvrzena odborným pracovištěm nefrologie včetně potvrzení o zařazení do dialyzační léčby;
c) příčnou míšní lézi, tj. plegii charakterizovanou jako úplná a trvalá ztráta funkce (aktivního volního pohybu) dvou nebo více končetin po ochrnutí následkem nemoci nebo úrazu, pokud je potvrzena lékařem specialistou v oboru neurologie nejdříve tři měsíce po stanovení diagnózy;
d) klinicky potvrzenou slepotu, tj. úplnou, trvalou a nenávratnou ztrátu zraku obou očí, kdy takový stav nelze změnit lékařským zákrokem, pokud je zraková ostrost podle tabulky Světové zdravotnické organizace 3/60 nebo méně na každé oko a pokud je taková ztráta zraku potvrzena lékařem specialistou v oboru očního lékařství;
e) klinicky potvrzenou hluchotu, tj. úplnou, trvalou a nenávratnou ztrátu sluchu obou uší, pokud ji nelze změnit lékařským zákrokem a pokud je klinicky potvrzena audiometrickým vyšetřením, tympanometrií a vyšetřením akustického reflexu odborným pracovištěm ORL;
f) životně nezbytnou transplantaci důležitých tělesných orgánů, tj. transplantaci srdce, plic, jater, slinivky břišní, ledviny nebo kostní dřeně, při které je pojištěný příjemcem;
g) Alzheimerovu chorobu (demenci), tj. chronické progresivní onemocnění nervové soustavy na základě degenerativního zániku neuronů s tvorbou charakteristických histopatologických změn. Alzheimerovou demencí se rozumí získaná porucha paměti a dalších kognitivních schopností, která je natolik závažná, že je na překážku běžným činnostem postiženého jedince. Diagnóza musí splňovat kritéria tzv. pravděpodobné Alzheimerovy nemoci (klinicky definována vzhledem k aktuálním poznatkům lékařské vědy), pokud je toto onemocnění současně potvrzeno klinickým vyšetřením psychologa, psychiatra i neurologa, a musí být vyloučena jiná onemocnění napodobující demenci (například depresivní pseudodemence) a dále doložena nálezem MMSE skóre či jiné neuropsychologické škály a nálezem CT nebo MRI vyšetření. Toto pojištění se na toto onemocnění dále vztahuje pouze za podmínky, že zdravotní stav pojištěného vyžaduje trvalou pomoc a dohled druhé osoby při běžných denních osobních úkonech a že ke vzniku tohoto onemocnění došlo nejpozději v roce, kdy je pojištěnému šedesát let;
h) Parkinsonovu chorobu, tj. progredující neurologické onemocnění způsobené
úbytkem buněk produkujících přenašeč dopamin. Charakteristickými příznaky tohoto onemocnění jsou rigidita svalů, poruchy držení těla, svalový třes, zpomalení volních pohybů. Toto pojištění se na toto onemocnění vztahuje za podmínky, že je diagnóza potvrzena klinickým neurologickým vyšetřením včetně uvedení nálezu CT nebo MRI a pomocí L-dopa testu, přičemž klinický stupeň závažnosti tohoto onemocnění splňuje podmínky třetího nebo vyššího stupně postižení dle stupnice Xxxxx a Yahr, u pojištěného se denně (za předpokladu, že by byla vysazena terapie) vyskytuje hypokineze, rigidita svalů, klidový tremor nebo posturální instabilita a současně odpověď na dopaminergní terapii (L-dopa nebo jiné dopaminové agonisty) a že ke vzniku tohoto onemocnění došlo nejpozději v roce, kdy je pojištěnému šedesát let;
i) amyotrofickou laterální sklerózu, tj. degenerativní onemocnění centrálního i periferního motoneuronu, projevující se rychlou progresí. Postihuje svalové skupiny končetin, trupu a polykacího svalstva. Diagnóza musí být potvrzena klinickým neurologickým vyšetřením včetně uvedení nálezu EMG vyšetření
a nálezu MR moxxx x krční míchy, eventuálně vyšetřením mozkomíšního moku;
j) systémový lupus erythematodes, tj. multiorgánové autoimunitní onemocnění (difúzní onemocnění pojivové tkáně), které je charakterizováno tvorbou autoprotilátek proti různým strukturám buněčného jádra, pokud je diagnóza klinicky potvrzena odborným lékařem revmatologem na podkladě průkazu čtyř nebo více klasifikačních kritérií ACR (American College of Rheumatology);
k) cukrovku (diabetes mellitus), tj. chronické onemocnění, které vzniká
v důsledku absolutního (typ I) nebo částečného (typ II) nedostatku inzulinu vedoucího k poruše metabolismu cukru. Za vážné onemocnění podle těchto pojistných podmínek se považuje takové onemocnění cukrovkou, které
vede nejméně k jedné z následujících pozdních cévních komplikací: infarktu myokardu, cévní mozkové příhodě, slepotě nebo k selhání funkce ledvin.
Cévní komplikace infarkt myokardu musí splňovat všechna tři následující kritéria: anamnézu typické bolesti v krajině srdeční, charakteristické čerstvé změny na EKG a zvýšenou hladinu srdečních enzymů. Cévní komplikace cévní mozková příhoda musí být charakterizována jako infarkt mozkové tkáně nebo krvácení z nitrolebních cév, jejichž následkem je trvalé neurologické poškození doložené objektivním nálezem lékaře, a to nejdříve šest měsíců po vzniku onemocnění. Slepota, jejíž příčinou je cévní komplikace diabetu, musí splňovat ztrátu zrakové ostrosti 3/60 nebo méně na každé oko. Selhání funkce ledvin, jehož příčinou je cévní komplikace diabetu, se vyznačuje nezvratným selháváním funkce obou ledvin s nutností trvalé a dlouhodobé dialyzační léčby. Diagnóza cukrovky s přítomností pozdní cévní komplikace musí být potvrzena odborným lékařem v oboru diabetologie a lékařem specialistou v oboru kardiologie nebo neurologie nebo očního lékařství nebo v oboru nefrologie;
l) rupturu aneuryzmatu mozkové tepny, tj. protržení výdutě mozkové tepny
s následkem nitrolebního krvácení. Musí být prokázáno trvalé objektivně zjištěné neurologické postižení doložené objektivním nálezem lékaře specialisty v oboru neurologie, a to nejdříve šest měsíců po stanovení diagnózy;
m) operaci věnčitých (koronárních) tepen, tj. operační kardiochirurgický výkon provedený z důvodu ischemické choroby srdeční, při němž je pojištěnému voperován tzv. koronární bypass (CABG, ACVB) s použitím transplantátu
při otevřeném hrudníku pro funkčně významné postižení věnčitých tepen. Diagnóza a provedení operačního výkonu musí být potvrzeny odborným lékařem v oboru kardiochirurgie včetně doložení operačního protokolu;
n) chronickou glomerulonefritidu, tj. dlouhodobé zánětlivé onemocnění
ledvinných klubíček vznikající v důsledku aktivace imunitních mechanismů, které má za následek chronické selhání ledvin s nutností trvalé dialyzační léčby. Diagnóza musí být potvrzena odborným pracovištěm nefrologie včetně histologického nálezu na základě provedené biopsie ledvin a potvrzení o zařazení do dialyzační léčby;
o) náhradu jedné nebo více srdečních chlopní umělou chlopní z důvodu stenózy nebo nedomykavosti operační cestou. Kardiochirurgický operační výkon zahrnuje náhradu aortální, mitrální, plicní nebo trikuspidální chlopně. Diagnóza a provedení operačního výkonu musí být potvrzeny odborným lékařem v oboru kardiochirurgie včetně doložení operačního protokolu;
p) meningitidu, tj. zánět mozkových blan vedoucí k těžkým a trvalým neurologickým poškozením. Diagnóza a trvalé neurologické poškození musí být potvrzeny objektivním nálezem odborného pracoviště neurologie nejdříve šest měsíců po stanovení diagnózy;
q) encefalitidu, tj. zánět mozku vedoucí k těžkým a trvalým poškozením centrální nervové soustavy. Diagnóza a trvalé neurologické poškození musí být potvrzeny objektivním nálezem odborného pracoviště neurologie nejdříve šest měsíců po stanovení diagnózy.
3) Pokud je pojištěným dospělá osoba a v pojistné smlouvě sjednána varianta pojištění Exclusive, vztahuje se toto pojištění na všechna onemocnění uvedená v odst. 1) a 2) a dále na následující onemocnění:
a) primární kardiomyopatii, tj. postižení srdečního svalu provázené poruchou jeho funkce bez průkazu jiné příčiny (onemocnění vzniká jako samostatná choroba), pokud odborným lékařem kardiologem klinicky potvrzená diagnóza, včetně nálezu vyšetření echokardiografie a MR srdečního svalu, tohoto onemocnění splňuje alespoň jedno z následujících kritérií:
i) dilatace (rozšíření) a systolická dysfunkce levé nebo obou komor (dilatační kardiomyopatie),
ii) neadekvátní hypertrofie myokardu (zbytnění, zvláště přepážky) s diastolickou dysfunkcí (hypertrofická kardiomyopatie),
iii) těžká diastolická dysfunkce, především na podkladě amyloidosy (restrikční kardiomyopatie),
iv) arytmogenní dysplasie pravé komory (nahrazování svaloviny pravé komory tukem a vazivem);
b) roztroušenou sklerózu, tj. autoimunitní víceložiskové chronické zánětlivé onemocnění centrálního nervového systému, které vede jak k demyelinizaci nervových vláken, tak k jejich přímé ztrátě, pokud je prokázáno trvalé neurologické postižení doložené objektivním nálezem lékaře specialisty
v oboru neurologie, při splnění tzv. MaxXxxxxxxxxxx xiagnostických kritérií včetně uvedení MR nálezu nejdříve šest měsíců po vzniku prvních příznaků tohoto onemocnění;
c) fulminantní meningokokové onemocnění, tj. náhle vzniklé onemocnění potvrzené odborným lékařským vyšetřením včetně bakteriologického vyšetření krve a mozkomíšního moku, vedoucí k těžkým a trvalým poškozením nervového systému. Diagnóza a trvalé neurologické poškození musí být potvrzeny objektivním nálezem odborného pracoviště neurologie nejdříve šest měsíců po stanovení diagnózy;
d) idiopatickou plicní fibrózu, tj. zmnožení vazivové tkáně v oblasti plic
bez zjevné příčiny v těžké formě s přítomnou plicní hypertenzí a respirační insuficiencí, pokud vyžaduje dlouhodobou domácí oxygenoterapii a pokud je diagnóza potvrzena odborným plicním lékařem včetně histologického nálezu z provedené biopsie tkáně;
e) sníženou soběstačnost, tj. takový dlouhodobý nepříznivý zdravotní stav, který podle poznatků lékařské vědy trvá déle než jeden rok a který omezuje duševní, smyslové nebo fyzické schopnosti a má vliv na péči o vlastní osobu a soběstačnost. Za dlouhodobý nepříznivý zdravotní stav se považuje
tělesné, mentální, duševní, smyslové nebo kombinované zdravotní postižení, jehož dopady činí pojištěného závislým na pomoci jiné osoby. Toto pojištění se na toto onemocnění vztahuje za podmínky, že snížená soběstačnost je prokázána odborným vyšetřením včetně všech relevantních (laboratorních, klinických a jiných) nálezů a doložena příslušným rozhodnutím posudkového orgánu státní správy o III. nebo IV. stupni závislosti podle zákona o sociálních službách a odbornými lékařskými zprávami, na základě kterých bylo toto rozhodnutí vydáno;
f) glaukom, tj. neurodegenerativní onemocnění, při němž odumírají nervová vlákna zrakového nervu a které má za následek trvalou a nenávratnou ztrátu zraku obou očí, kdy takový stav nelze změnit lékařským zákrokem a kdy zraková ostrost podle tabulky Světové zdravotnické organizace je 3/60 nebo méně na každé oko. Ztráta zraku musí být potvrzena lékařem specialistou
v oboru očního lékařství;
g) HIV nákazu, tj. nákazu virem lidské imunitní nedostatečnosti (Human Immunodeficiency Virus – HIV) nebo syndrom získaného selhání imunity (Acquired Immune Deficiency Syndrom – AIDS). K nákaze musí dojít během běžné pracovní činnosti v zaměstnání lékaře nebo zubního lékaře, zdravotní sestry, středního zdravotnického pracovníka, hasiče nebo policisty, případně jako důsledek fyzického napadení při výkonu jejich povolání. Událost musí být nahlášena příslušným orgánům činným v dané věci a řádně vyšetřena
v souladu s uznávanými metodami. Událost dále musí být oznámena
pojišťovně do sedmi dnů po incidentu a musí být doložena negativním výsledkem testu na HIV protilátky provedeného do sedmi dnů po incidentu. Diagnóza musí být potvrzena odborným lékařem v oboru infektologie a doložena dalším testem provedeným do šesti měsíců od incidentu, který prokazuje přítomnost viru nebo jeho protilátek. Pojišťovna musí mít volný přístup ke všem vzorkům krve pojištěného a je oprávněna nechat provést nezávislé testy těchto vzorků. Pojištění se nevztahuje na hemofiliky, na jakékoli infekce jiného druhu a na ostatní zdroje nákazy HIV (nitrožilní užívání drog či přenos pohlavním stykem a podobně);
h) operaci aorty, tj. operační kardiochirurgický výkon na aortě provedený z důvodu chronického onemocnění aorty, vedoucího k jejímu roztržení
nebo vzniku výdutě nebo na základě jejího vrozeného zúžení, kdy je nutno nahradit postiženou aortu umělou cévní náhradou. Vyloučeny jsou operace na větvích aorty nebo bypassy vystupující z aorty a vedoucí krev do periferního řečiště. Vyloučeny jsou i angioplastiky na aortě. Diagnóza
a provedení operačního výkonu musí být potvrzeny odborným lékařem v oboru kardiochirurgie včetně doložení operačního protokolu.
4) Pokud je pojištěným dospělá osoba mužského pohlaví a v pojistné smlouvě sjednána varianta pojištění Pro něj, vztahuje se toto pojištění na všechna dále uvedená onemocnění:
a) rakovinu prostaty, tj. histologicky potvrzený maligní nádor prostaty, který se vyznačuje nekontrolovatelným růstem a rozšiřováním maligních buněk do zdravé tkáně. Diagnóza musí být potvrzena odborným lékařem
s doložením histologického nálezu včetně uvedení TNM klasifikace;
b) rakovinu varlat, nadvarlat a šourku, tj. histologicky potvrzený maligní nádor varlat nebo nadvarlat nebo šourku, který se vyznačuje nekontrolovatelným růstem a rozšiřováním maligních buněk do zdravé tkáně. Diagnóza musí být potvrzena odborným lékařem s doložením histologického nálezu včetně uvedení TNM klasifikace;
c) rakovinu penisu, tj. histologicky potvrzený maligní nádor penisu, který se vyznačuje nekontrolovatelným růstem a rozšiřováním maligních buněk
do zdravé tkáně. Diagnóza musí být potvrzena odborným lékařem
s doložením histologického nálezu včetně uvedení TNM klasifikace;
d) rakovinu prsu, tj. histologicky potvrzený maligní nádor prsu, který se vyznačuje nekontrolovatelným růstem a rozšiřováním maligních buněk do zdravé tkáně. Diagnóza musí být potvrzena odborným lékařem
s doložením histologického nálezu včetně uvedení TNM klasifikace;
e) narození vícerčat, tj. porod tří a více živě narozených dětí, kdy těhotenství musí vzniknout v době trvání pojištění. Narození je třeba doložit kopiemi rodných listů dětí, kde pojištěný je uveden jako otec narozených dětí;
f) úmrtí rodičky při porodu, kdy podmínkou pro vznik nároku na pojistné plnění je úmrtí matky-rodičky během porodu nebo bezprostředně po něm a narození živého dítěte. Narození je třeba doložit kopií rodného listu
dítěte, kde pojištěný je uveden jako otec narozeného dítěte. Porod musí být veden lékařem v ústavním zdravotnickém zařízení (porodnici); jde-li o porod vedený mimo ústavní zařízení, musí se jednat o tzv. překotný porod, kdy nebylo možné včas zajistit rodičce odpovídající odbornou zdravotní péči.
Úmrtí rodičky při porodu musí být doloženo Závěrečnou zprávou o rodičce;
g) vrozené vady živě narozených dětí, kdy těhotenství musí vzniknout v době pojištění. Narození je třeba doložit kopiemi rodných listů dětí, kde pojištěný je uveden jako otec narozených dětí:
i) Downův syndrom, tj. zjištěná chromozomální abnormalita u vlastního narozeného dítěte doprovázená mentální retardací a velmi často srdečními a jinými vrozenými vadami. Diagnóza musí být potvrzena odborným pracovištěm neonatologie, respektive lékařské genetiky
a pediatrie;
ii) Edwardsův syndrom, tj. zjištěná chromozomální abnormalita u vlastního narozeného dítěte doprovázená mentální retardací a velmi často srdečními a jinými vrozenými vadami. Diagnóza musí být potvrzena odborným pracovištěm neonatologie, respektive lékařské genetiky a pediatrie;
iii) Patauův syndrom, tj. zjištěná chromozomální abnormalita u vlastního narozeného dítěte doprovázená mentální retardací a velmi často srdečními a jinými vrozenými vadami. Diagnóza musí být potvrzena odborným pracovištěm neonatologie, respektive lékařské genetiky
a pediatrie;
iv) Spina bifida, tj. zjištěná vrozená vada u vlastního narozeného dítěte charakterizovaná defektem páteře ve střední čáře, který má za následek prolaps obsahu páteřního kanálu. Diagnóza musí být potvrzena odborným pracovištěm neonatologie, respektive pediatrie;
v) DMD (Duchenne Muscular Dystrophy) / BMD (Xxxxxx Muscular Dystrophy), tj. genetické nervosvalové onemocnění vlastního dítěte projevující se postupným ochabováním svalstva. Diagnóza musí
být potvrzena odborným pracovištěm neurologie včetně doložení histologického nálezu po provedené biopsii svalové tkáně.
5) Pokud je pojištěným dospělá osoba ženského pohlaví a v pojistné smlouvě sjednána varianta pojištění Pro ni, vztahuje se toto pojištění na všechna dále
uvedená onemocnění:
a) rakovinu prsu, tj. histologicky potvrzený maligní nádor prsu, který se vyznačuje nekontrolovatelným růstem a rozšiřováním maligních buněk do zdravé tkáně. Diagnóza musí být potvrzena odborným lékařem
s doložením histologického nálezu včetně uvedení TNM klasifikace;
b) rakovinu dělohy (děložního těla), tj. histologicky potvrzený maligní nádor děložního těla, který se vyznačuje nekontrolovatelným růstem
a rozšiřováním maligních buněk do zdravé tkáně. Diagnóza musí být potvrzena odborným lékařem s doložením histologického nálezu včetně uvedení TNM klasifikace;
c) rakovinu vaječníků a vejcovodů, tj. histologicky potvrzený maligní nádor vaječníků nebo vejcovodů, který se vyznačuje nekontrolovatelným růstem a rozšiřováním maligních buněk do zdravé tkáně. Diagnóza musí být potvrzena odborným lékařem s doložením histologického nálezu včetně uvedení TNM klasifikace;
d) rakovinu pochvy, tj. histologicky potvrzený maligní nádor pochvy, který se vyznačuje nekontrolovatelným růstem a rozšiřováním maligních buněk do zdravé tkáně. Diagnóza musí být potvrzena odborným lékařem s doložením histologického nálezu včetně uvedení TNM klasifikace;
e) rakovinu vulvy, tj. histologicky potvrzený maligní nádor zevních rodidel, který se vyznačuje nekontrolovatelným růstem a rozšiřováním maligních buněk do zdravé tkáně. Diagnóza musí být potvrzena odborným lékařem s doložením histologického nálezu včetně uvedení TNM klasifikace;
f) rakovinu děložního čípku, tj. histologicky potvrzený maligní nádor děložního čípku, který se vyznačuje nekontrolovatelným růstem a rozšiřováním maligních buněk do zdravé tkáně. Diagnóza musí být potvrzena odborným lékařem s doložením histologického nálezu včetně uvedení TNM klasifikace;
g) narození vícerčat, tj. porod tří a více živě narozených dětí, kdy těhotenství pojištěného musí vzniknout v době pojištění. Narození je třeba doložit propouštěcí zprávou z porodnice a kopiemi rodných listů dětí;
h) úmrtí rodičky při porodu, kdy podmínkou pro vznik nároku na pojistné plnění je úmrtí pojištěného-rodičky během porodu nebo bezprostředně po něm a narození živého dítěte. Narození je třeba doložit kopií rodného listu dítěte. Porod musí být veden lékařem v ústavním zdravotnickém zařízení (porodnici); jde-li o porod vedený mimo ústavní zařízení, musí se jednat o tzv. překotný porod, kdy nebylo možné včas zajistit rodičce odpovídající odbornou zdravotní péči. Úmrtí rodičky při porodu musí být doloženo Závěrečnou zprávou o rodičce;
i) vrozené vady živě narozených dětí, kdy těhotenství pojištěného musí vzniknout v době pojištění. Narození je třeba doložit kopiemi rodných listů dětí:
i) Downův syndrom, tj. zjištěná chromozomální abnormalita u vlastního narozeného dítěte doprovázená mentální retardací a velmi často srdečními a jinými vrozenými vadami. Diagnóza musí být potvrzena odborným pracovištěm neonatologie, respektive lékařské genetiky
a pediatrie;
ii) Edwardsův syndrom, tj. zjištěná chromozomální abnormalita
u vlastního narozeného dítěte doprovázená mentální retardací a velmi často srdečními a jinými vrozenými vadami. Diagnóza musí být potvrzena odborným pracovištěm neonatologie, respektive lékařské genetiky a pediatrie;
iii) Patauův syndrom, tj. zjištěná chromozomální abnormalita u vlastního narozeného dítěte doprovázená mentální retardací a velmi často srdečními a jinými vrozenými vadami. Diagnóza musí být potvrzena odborným pracovištěm neonatologie, respektive lékařské genetiky
a pediatrie;
iv) Spina bifida, tj. zjištěná vrozená vada u vlastního narozeného dítěte charakterizovaná defektem páteře ve střední čáře, který má za následek prolaps obsahu páteřního kanálu. Diagnóza musí být potvrzena odborným pracovištěm neonatologie, respektive pediatrie;
v) DMD (Duchenne Muscular Dystrophy) / BMD (Xxxxxx Muscular Dystrophy), tj. genetické nervosvalové onemocnění vlastního dítěte projevující se postupným ochabováním svalstva. Diagnóza musí
být potvrzena odborným pracovištěm neurologie včetně doložení histologického nálezu po provedené biopsii.
Článek 16 Pojistné plnění
1) Nastane-li pojistná událost z tohoto pojištění, poskytne pojistitel pojistné plnění ve výši pojistné částky s následujícími výjimkami:
a) v případě narození vícerčat podle čl. 15 odst. 4) písm. e) a čl. 15 odst. 5) písm. g) poskytne pojistitel pojistné plnění ve výši jedné pětiny pojistné částky,
b) v případě vrozené vady živě narozeného dítěte podle čl. 15 odst. 4) písm.
g) a čl. 15 odst. 5) písm. i) poskytne pojistitel pojistné plnění ve výši jedné poloviny pojistné částky.
2) Pojištění pro případ vážných onemocnění lze sjednat buď s konstantní pojistnou částkou, nebo s lineárně klesající pojistnou částkou.
3) V případě souběhu více onemocnění jednoho pojištěného poskytne pojistitel pojistné plnění pouze za jedno takové onemocnění.
4) Pojistné plnění z tohoto pojištění nebude poskytnuto v případě, že
a) pojistná událost nastane z jiného důvodu než následkem úrazu do konce šestého měsíce od počátku pojištění,
b) pojištěný zemře do třiceti dnů ode dne vzniku pojistné události následkem téhož onemocnění, které bylo příčinou pojistné události; to neplatí
pro úmrtí rodičky při porodu podle čl. 15 odst. 4) písm. f) a čl. 15 odst. 5) písm. h).
Článek 17
Výluky z pojištění
1) Toto pojištění se nevztahuje na následující onemocnění nebo jiné nemoci či zákroky a jakékoli jejich příčiny, komplikace či následky:
a) onemocnění, které vzniklo přede dnem počátku tohoto pojištění a pro které byl pojištěný před tímto dnem léčen či lékařsky sledován nebo jehož příznaky se projevily před tímto dnem,
b) tichý srdeční infarkt,
c) reverzibilní mozkovou ischemii a tranzitorní ischemické záchvaty,
d) kožní karcinomy s výjimkou invazivních melanomů,
e) tumory, které jsou histologicky popsány jako premaligní (prekancerosa),
f) první stadium Hodgkinovy choroby (non Hodgkinův lymfom),
g) neinvazivní stadia nádorů (tzv. karcinom in situ),
h) dysplazie děložního čípku klasifikované jako CIN I, CIN II a CIN III,
i) nádory v důsledku choroby AIDS,
j) chronickou lymfatickou leukémii,
k) prchavou slepotu,
l) transplantaci buněk Langerhansových ostrůvků slinivky břišní (pankreatu),
m) ostatní demence a ostatní onemocnění napodobující demenci (například depresivní pseudodemence),
n) parkinsonský syndrom (sekundární parkinsonské příznaky),
o) sekundární kardiomyopatie, tj. jako následek či komplikace jiného onemocnění a kardiomyopatie vzniklé jako důsledek nadměrného požívání alkoholu (tzv. alkoholové onemocnění srdce),
p) provedení výkonu na koronárních tepnách, tzv. PTCA (angioplastika koronárních tepen),
q) porod vedený plánovaně mimo odborné ústavní zařízení (porodnici).
2) Toto pojištění se dále nevztahuje na vážné onemocnění, které bylo přímo či nepřímo způsobeno:
a) záměrným vystavováním se nadměrnému riziku,
b) nemocí AIDS nebo infekcí HIV,
c) následkem úrazu, ke kterému došlo přede dnem počátku tohoto pojištění,
d) duševní poruchou nebo poruchou chování (diagnózy F00 až F99 podle mezinárodní statistické klasifikace nemocí),
e) opakovaným a déletrvajícím působením azbestu při práci s azbestem.
Článek 18 Zánik pojištění
1) Vedle případů zániku pojištění podle všeobecných pojistných podmínek pro pojištění osob a podle zvláštních pojistných podmínek pro životní pojištění PERSPEKTIVA toto pojištění dále zaniká dnem vzniku pojistné události; to neplatí v případě narození vícerčat podle čl. 15 odst. 4) písm. e) a čl. 15 odst. 5) písm. g).
2) Zanikne-li toto pojištění podle předchozího odstavce, nejsou tím dotčeny povinnosti pojištěného související s takovou pojistnou událostí ani povinnost pojistitele poskytnout pojistné plnění v souvislosti s takovou pojistnou událostí.
ČÁST 5
POJIŠTĚNÍ PRO PŘÍPAD OŠETŘOVÁNÍ DÍTĚTE
Článek 19 Pojistná událost
1) Pojistnou událostí je ošetřování pojištěného dítěte, pokud začne během trvání pojištění a pokud v souvislosti s ním vznikne právo na ošetřovné podle ustanovení § 39 odst. 1) písm. a) bodu 1 zákona o nemocenském pojištění, které příslušný lékař pojištěného dítěte potvrdil na formuláři vystaveném podle uvedeného zákona.
2) Jednou pojistnou událostí je nepřetržité ošetřování pojištěného dítěte, a to bez ohledu na případnou změnu diagnózy během trvání ošetřování. Pokud
den následující po ukončení jednoho ošetřování pojištěného dítěte začne další ošetřování pojištěného dítěte z důvodu stejného úrazu nebo nemoci, považuje se toto ošetřování pojištěného dítěte za pokračování předchozího ošetřování pojištěného dítěte.
Článek 20 Pojistné plnění
1) Podmínkou pro poskytnutí pojistného plnění je doložení práva na ošetřovné na formuláři uvedeném v čl. 19 odst. 1), jehož součástí je potvrzení zaměstnavatele o nástupu do zaměstnání po ukončení ošetřování.
2) Pojistné plnění z tohoto pojištění se stanoví jako součin počtu dnů ošetřování pojištěného dítěte podle následujícího odstavce po odečtení příslušné karenční doby a pojistné částky uvedené pro toto pojištění v pojistné smlouvě, a to
i v případě, že nárok na ošetřovné byl uznán pro více nemocí nebo úrazů.
3) Doba ošetřování pojištěného dítěte počíná prvním dnem ošetřování pojištěného dítěte stanoveným lékařem a končí dnem ukončení ošetřování pojištěného dítěte stanoveným lékařem; pojistné plnění z tohoto pojištění však bude poskytnuto maximálně za dobu devadesáti dnů ošetřování pojištěného dítěte, popřípadě za sto osmdesát dnů ošetřování pojištěného dítěte v případě více pojistných událostí v jednom roce.
4) Pojistné plnění z tohoto pojištění bude poskytnuto pouze za podmínky, že osoba, která má právo na pojistné plnění z tohoto pojištění, nevykonává po dobu ošetřování pojištěného dítěte podle předchozího odstavce žádnou výdělečnou činnost.
5) Pojistné plnění bude poskytnuto až po ukončení ošetřování pojištěného dítěte.
6) Pojistné plnění za dobu po zániku tohoto pojištění bude poskytnuto pouze v případě jeho zániku uplynutím pojistné doby.
Článek 21
Výluky z pojištění
1) Toto pojištění se nevztahuje na ošetřování pojištěného dítěte v důsledku následujících nemocí, tělesných poškození či jiných újem na zdraví nebo lékařských vyšetření či zákroků a jakýchkoli jejich příčin, komplikací a následků:
a) nemoci, která vznikla nebo byla diagnostikována přede dnem počátku tohoto pojištění a pro kterou bylo pojištěné dítě před tímto dnem léčeno, lékařsky sledováno nebo jejíž příznaky se projevily před tímto dnem; tato výluka však neplatí, pokud k ošetřování pojištěného dítěte v důsledku takové nemoci došlo po pěti letech ode dne počátku tohoto pojištění, popřípadě ode dne účinnosti jeho změny,
b) úrazu, ke kterému došlo přede dnem počátku tohoto pojištění,
c) zákroku či zásahu, který je proveden na žádost zákonného zástupce pojištěného dítěte a který není z lékařského hlediska nezbytný (například zubní ošetření, chirurgie či ortopedie čelisti, kosmetické zákroky).
2) Toto pojištění se dále nevztahuje na ošetřování pojištěného dítěte v době, po kterou pojištěné dítě pobývá v:
a) zařízeních pro léčbu alkoholismu, toxikomanie, hráčské nebo jiné závislosti,
b) lázeňských léčebnách, ozdravovnách nebo sanatoriích,
c) rehabilitačních zařízeních nebo ústavech,
d) lůžkových zařízeních akutní péče.
3) Pojistitel není povinen pojistné plnění z tohoto pojištění poskytnout v případě, že pojistitel nebo příslušný orgán státní správy zjistil porušení léčebného režimu pojištěným dítětem.
Článek 22 Zánik pojištění
Vedle případů zániku pojištění podle všeobecných pojistných podmínek pro pojištění osob a podle zvláštních pojistných podmínek pro životní pojištění PERSPEKTIVA toto pojištění dále zaniká nejpozději dnem bezprostředně předcházejícím výročnímu dni počátku pojištění v roce, v němž pojištěné dítě dosáhne jedenácti let.
ČÁST 6
POJIŠTĚNÍ PRO PŘÍPAD PÉČE O ZDRAVOTNĚ POSTIŽENÉ DÍTĚ
Článek 23 Pojistná událost
1) Pojistnou událostí je takové zdravotní postižení pojištěného dítěte, které vznikne během trvání pojištění, pokud se pojištěné dítě v jeho důsledku považuje
za závislé na pomoci jiné osoby. Závislost na pomoci jiné osoby znamená III. nebo IV. stupeň závislosti pojištěného dítěte na pomoci jiné fyzické osoby podle zákona o sociálních službách nebo skutečnost, že pojištěnému dítěti vzniklo právo na příspěvek na péči podle zákona o sociálních službách potvrzená posudkem nebo rozhodnutím příslušného správního orgánu a v případě pochybností potvrzená lékařem určeným pojistitelem.
2) Jaxxxxxx x následujících postižení se vždy považuje za postižení podle předchozího odstavce:
a) úplná a trvalá ztráta zraku v důsledku nemoci nebo úrazu,
b) úplná a trvalá ztráta sluchu v důsledku nemoci nebo úrazu,
c) ztráta dvou nebo více končetin; o ztrátu končetiny se jedná v případě ztráty ruky nad zápěstím a v případě ztráty nohy nad hlezenním kloubem,
d) úplné a trvalé ochrnutí dvou nebo více končetin.
3) Za den vzniku pojistné události se považuje den uvedený v posudku nebo rozhodnutí příslušného orgánu státní správy, od kterého bylo pojištěné dítě uznáno závislým na pomoci jiné osoby.
Článek 24 Pojistné plnění
1) Pojistným plněním z tohoto pojištění je podle toho, co je sjednáno v pojistné smlouvě:
a) pojistná částka, nebo
b) důchod.
2) Jednorázové pojistné plnění ve výši pojistné částky poskytne pojistitel poté, co mu bude prokázána závislost pojištěného dítěte na pomoci jiné osoby.
3) Je-li sjednáno pojistné plnění ve formě důchodu, pojistitel bude každý měsíc vyplácet částku ve výši jedné dvanáctiny důchodu podle odst. 1), a to počínaje prvním dnem kalendářního měsíce následujícího po měsíci, ve kterém dojde
ke vzniku pojistné události, do posledního dne kalendářního měsíce, ve kterém přestane být pojištěné dítě podle posudku nebo rozhodnutí příslušného orgánu státní správy závislé na pomoci jiné osoby nebo do uplynutí pojistné doby tohoto pojištění, podle toho, co nastane dříve.
Článek 25
Povinnosti oprávněné osoby
1) Oprávněná osoba (zákonný zástupce pojištěného dítěte, respektive pojištěné dítě v době, kdy je zletilé) je na výzvu pojistitele bez zbytečného odkladu povinna:
a) předložit pojistiteli posudek nebo rozhodnutí příslušného orgánu státní správy o závislosti pojištěného dítěte na pomoci jiné osoby včetně odborných lékařských zpráv, na základě kterých byl tento posudek nebo toto rozhodnutí vydáno, nebo
b) zajistit, aby se pojištěné dítě kdykoli během trvání tohoto pojištění nebo v době výplaty důchodu podrobilo odbornému vyšetření lékařem určeným pojistitelem za účelem přezkoumání zdravotního stavu pojištěného dítěte (tj. jeho závislosti na pomoci jiné osoby).
2) Posudek nebo potvrzení podle odst. 1) písm. a) je oprávněná osoba dále povinna předat pojistiteli ke každému výročnímu dni počátku výplaty důchodu. Pojistitel si současně může za účelem posouzení závislosti pojištěného dítěte na pomoci jiné osoby vyžádat i přezkoumání zdravotního stavu dítěte (tj. jeho závislosti na pomoci jiné osoby) lékařem určeným pojistitelem.
3) Oprávněná osoba je povinna bez zbytečného odkladu oznámit pojistiteli snížení stupně závislosti pojištěného dítěte.
4) Splnění povinností podle odst. 1) a 2) je podmínkou poskytování důchodu; nesplní-li oprávněná osoba jakoukoli z těchto povinností, pojistitel pozastaví nebo ukončí výplatu důchodu.
5) Pro vyloučení pochybností se uvádí, že oprávněná osoba je povinna vrátit pojistiteli jakékoli částky důchodu vyplacené pojistitelem, pokud nebyly splněny všechny podmínky práva na jejich výplatu podle této části.
Článek 26
Výluky z pojištění
Toto pojištění se nevztahuje na zdravotní postižení pojištěného dítěte, respektive jeho závislost na pomoci jiné osoby v důsledku následujících nemocí, tělesných poškození či jiných újem na zdraví nebo lékařských vyšetření či zákroků a jakýchkoli jejich příčin, komplikací a následků:
a) nemoci, která vznikla či byla diagnostikována přede dnem počátku tohoto pojištění a pro kterou bylo pojištěné dítě před tímto dnem léčeno, lékařsky
sledováno nebo jejíž příznaky se projevily před tímto dnem; to se týká též zhoršení nebo projevení se nemoci, k němuž dojde v důsledku úrazu,
b) úrazu, ke kterému došlo přede dnem počátku tohoto pojištění,
c) požívání alkoholu, zneužívání léků, aplikací omamných či toxických látek nebo přípravků tyto látky obsahující,
d) duševní poruchy nebo poruchy chování (diagnózy F00 až F99 podle mezinárodní statistické klasifikace nemocí), která vznikne po výročním dni počátku tohoto pojištění v roce, v němž pojištěné dítě dosáhne osmnácti let; tato výluka neplatí, pokud duševní porucha nebo porucha chování vznikla
v důsledku úrazu.
Článek 27 Zánik pojištění
Vedle případů zániku pojištění podle všeobecných pojistných podmínek
pro pojištění osob a podle zvláštních pojistných podmínek pro životní pojištění PERSPEKTIVA toto pojištění dále zaniká:
a) dnem vzniku pojistné události; tím však nejsou dotčeny povinnosti zákonného zástupce pojištěného dítěte související s takovou pojistnou událostí ani povinnost pojistitele poskytnout pojistné plnění v souvislosti s takovou pojistnou událostí,
b) nejpozději dnem bezprostředně předcházejícím výročnímu dni počátku pojištění v roce, v němž pojištěné dítě dosáhne dvaceti šesti let.
ČÁST 7
ZÁVĚREČNÁ USTANOVENÍ
Článek 28 Výklad pojmů
1) Definice pojmů uvedené ve všeobecných pojistných podmínkách pro pojištění osob a ve zvláštních pojistných podmínkách pro životní pojištění PERSPEKTIVA platí i v těchto zvláštních pojistných podmínkách, není-li níže uvedeno či nevyplývá-li z kontextu jinak.
2) Nevyplývá-li z kontextu jinak, mají následující pojmy v textu těchto zvláštních pojistných podmínek následující význam:
a) hospitalizace znamená pobyt pojištěného na lůžkovém oddělení nemocnice, pokud pojištěný musí být ošetřen nebo léčen v nemocnici vzhledem
k závažnosti nemoci, těhotenství, potratu, porodu nebo úrazu pojištěného nebo charakteru jejich ošetření, vyšetření či léčení,
b) karenční doba znamená dobu uvedenou v pojistné smlouvě pro příslušné rizikové pojištění; karenční doba běží ode dne vzniku pojistné události
a nenáleží za ni pojistné plnění; v případě pracovní neschopnosti v důsledku úrazu pojistné plnění náleží i za karenční dobu, pokud ji doba pracovní neschopnosti přesáhne,
c) lékař znamená příslušného praktického nebo odborného lékaře, který disponuje potřebnými licencemi a který není pojistníkem, pojištěným nebo oprávněnou osobou nebo jejich osobou blízkou,
d) nemoc znamená podle obecně uznávaného stavu lékařské vědy tělesnou nebo duševní poruchu zdravotního stavu pojištěného,
e) nemocnice znamená lůžkové zdravotnické zařízení poskytující základní a specializovanou diagnostickou a léčebnou péči na lůžkách akutní nebo neodkladné péče za účelem vyšetření, diagnostiky, ošetření nebo léčení pojištěného,
f) plná invalidita znamená pokles schopnosti pojištěného vykonávat výdělečnou činnost z důvodu jeho dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu, který odpovídá nejvyššímu stupni invalidity podle zákona
o důchodovém pojištění,
g) úraz znamená neočekávané a náhlé působení zevních sil nebo vlastní tělesné síly pojištěného nezávisle na jeho vůli, ke kterému došlo během trvání pojištění a kterým bylo pojištěnému způsobeno tělesné poškození nebo smrt,
h) vážné onemocnění znamená nemoc, operaci či jiný zákrok nebo událost uvedené v čl. 14 a 15,
i) zákon o důchodovém pojištění znamená zákon číslo 155/1995 Sb., o důchodovém pojištění, ve znění pozdějších předpisů,
j) zákon o nemocenském pojištění znamená zákon číslo 187/2006 Sb., o nemocenském pojištění, ve znění pozdějších předpisů,
k) zákon o sociálních službách znamená zákon číslo 108/2006 Sb., o sociálních službách, ve znění pozdějších předpisů.
3) Pro účely pojištění pro případ vážných onemocnění platí i následující pojmy:
a) anamnéza typické bolesti v krajině srdeční znamená tlakovou, svíravou bolest za hrudní kostí vystřelující do krku a levé horní končetiny,
b) angioplastika aorty znamená rekonstrukci aorty,
c) benigní nádor znamená nezhoubný novotvar,
d) biopsie znamená odebrání příslušné tkáně k histologickému vyšetření,
e) čerstvá změna na EKG znamená odchylky elektrokardiografické křivky od normálu až po projevy nemoci charakteristické pro infarkt myokardu
(srdečního svalu); pro zdravou činnost srdce je křivka EKG pevně stanovena,
f) demyelinizace znamená rozpad myelinových pochev,
g) dialyzační léčba znamená léčbu s náhradou funkce ledvin,
h) dilatace koronární tepny znamená rozšíření například zúženého úseku tepny,
i) dysplazie znamená histologické změny tkáně, které mohou předcházet vzniku nádoru,
j) embolizace znamená kousek krevní sraženiny, který ucpe tepnu jinde ve směru krevního proudu, než vznikl (například z hlubokých žil dolní končetiny se uvolní a dostane se až do mozkové cévy, kde zapříčiní její ucpání a následnou mozkovou příhodu),
k) histologie znamená mikroskopicky provedené vyšetření vzorku tkáně,
l) hypokineze znamená nedostatek volních pohybů,
m) chromozomální abnormalita znamená odlišný počet chromozomů (vláknité struktury buněčného jádra),
n) chronická lymfatická leukémie znamená onemocnění krve, kdy pacient má po dlouhou dobu (i několik roků) stejné laboratorní výsledky, aniž by se jeho stav zhoršoval,
o) imunitní mechanismy znamenají obranné mechanismy organismu,
p) infarkt mozkové tkáně znamená odumření části mozkové tkáně,
q) infarkt myokardu znamená odumření tkáně srdečního svalu po zamezení přívodu krve z uzavřené tepny,
r) invazivní melanom znamená kožní nádor, který se rychle rozšiřuje do jiných tkání i do okolí,
s) inzulin znamená hormon, který snižuje hladinu cukru v krvi,
t) ischemická choroba srdeční znamená onemocnění, při kterém srdeční sval trpí nedokrevností,
u) karcinom in situ znamená ohraničený zhoubný útvar v bezpečné zóně, který se dá z těla zcela odstranit,
v) kožní karcinom znamená zhoubný rakovinotvorný kožní útvar,
w) krvácení z nitrolebních cév znamená krvácení z cévy mozku,
x) Langerhansovy ostrůvky znamenají částečky tkáně uvnitř slinivky břišní, které produkují několik hormonů, z nichž nejvýznamnější jsou inzulín
a glukagon,
y) leukémie, lymfom, Hodgkinova choroba znamenají zhoubné druhy rakoviny krve a mízního systému,
z) maligní nádor znamená zhoubný novotvar, jehož růst je nekontrolovatelný, aa) mentální retardace znamená psychickou zaostalost,
bb) neurodegenerativní onemocnění znamená onemocnění se stupňující se destrukcí (zničením) nervových buněk,
cc) odpověď na dopaminergní terapii znamená pozitivní reakci organismu na léčbu,
dd) oxygenoterapie znamená léčbu kyslíkem,
ee) posturální instabilita znamená nestabilitu těla ve vzpřímené poloze,
ff) premaligní nádor (prekancerosa) znamená nález, který by mohl být rizikový pro vznik rakoviny (mohl by rakovině předcházet),
gg) prchavá slepota znamená dočasnou poruchu vidění způsobenou například úrazem nebo po provedení operace, která je po určité době zcela vyléčitelná,
hh) prolaps znamená výhřez,
ii) první stadium Hodgkinovy choroby znamená vyléčitelné stadium rakoviny mízního systému,
jj) příčná míšní léze, tj. plegie znamená vyšetřeními potvrzené trvalé poškození míchy, které má za následek doživotní ochrnutí končetin,
kk) refrakternost znamená neschopnost organismu reagovat na léčbu, ll) respirační insuficience znamená dechovou nedostatečnost,
mm) reverzibilní mozková ischemie znamená poškození mozku spočívající
v dočasné změně mozkové tkáně, která se časem upraví (například funkce ochrnuté končetiny se časem vrátí do zcela normálního stavu),
nn) rigidita svalů znamená svalovou ztuhlost, oo) stenóza znamená zúžení,
pp) tichý srdeční infarkt znamená srdeční infarkt, při kterém pacient nemá žádné subjektivní potíže, které by ho nutily vyhledat odbornou lékařskou pomoc,
qq) tranzitorní ischemický záchvat (TIA) znamená přechodnou mozkovou příhodu, kdy začátek onemocnění je zcela shodný s centrální mozkovou příhodou, ale po několika hodinách se stav pacienta upraví do normálu,
rr) tremor znamená třes, mimovolní rytmický pohyb různých částí těla, ss) trombolýza koronární tepny znamená rozpuštění sraženiny krve, která
ucpala tepnu, zavedením léku do žíly,
tt) trombóza znamená srážení krve v cévách, které může být příčinou vzniku krevní sraženiny (trombu) a ucpání cévy; v tepnách má za následek nedokrevnost (ischemii) dané oblasti, v žilách zhoršuje odtok krve a může být zdrojem vmetku (embolu),
uu) zvýšená hladina srdečních enzymů znamená laboratorní hodnoty (vyplavování enzymů do krve) typické pro poškození srdečního svalu.
OCEŇOVACÍ TABULKY |
pro likvidaci pojistných událostí |
oznámených pojišťovně od 1. 10. 2016 |
ze samostatného i doplňkového úrazového pojištění |
a |
pojištění pro případ pracovní neschopnosti |
sjednaného v rámci životního pojištění nebo |
komerčního zdravotního pojištění |
Úsek pojištění osob |
10. vydání |
9/2016 |
Společné zásady | |
pro stanovení pojistného plnění za tělesné poškození způsobené úrazem ve formě procentního podílu z pojistné částky nebo ve formě denního odškodného, za pracovní neschopnost následkem úrazu a za pracovní neschopnost následkem úrazu nebo nemoci | |
1. | V případě pojištění, u kterých se pojistné plnění či jeho maximální výše stanoví podle oceňovacích tabulek, se použijí příslušné oceňovací tabulky aktuální ke dni, kdy bylo pojišťovně doručeno oznámení o příslušné pojistné události. Pojišťovna může oceňovací tabulky během trvání pojištění jednostranně měnit v závislosti na vývoji teoretických a praktických poznatků medicíny a zjištění pojišťovny získaných při vyřizování pojistných událostí. |
2. | Pojistné plnění pojistitel poskytne buď ve formě procentního podílu z pojistné částky, nebo ve formě denního odškodného jako součin počtu dnů léčení, resp. pracovní neschopnosti a sjednané pojistné částky, a to podle toho, co je sjednáno v pojistné smlouvě. |
3. | Výše pojistného plnění se stanoví na základě lékařem potvrzené diagnózy a podle této oceňovací tabulky, v níž je pro jednotlivá tělesná poškození uvedeno hodnocení v procentech (pro pojistné plnění ve formě procentního podílu z pojistné částky), nebo maximálním počtem dnů (pro pojistné plnění za tělesné poškození ve formě denního odškodného a za pracovní neschopnost). |
4. | Procentní podíl nebo maximální počet dnů uvedený v oceňovací tabulce je stanoven podle průměrné doby nezbytného léčení, což je doba, které je podle poznatků vědy obvykle třeba ke zhojení nebo ustálení tělesného poškození způsobeného úrazem nebo vyléčení akutního stavu daného onemocnění; vyjadřuje určitý průměr individuálních dob léčení téhož tělesného poškození nebo onemocnění u většího počtu osob bez přihlédnutí k jejich stáří a individuálním vlivům na délku léčení. |
5. | V případě úrazu poskytne pojišťovna pojistné plnění jen tehdy, je-li první ošetření pojištěného provedeno v době, kdy jsou přítomny objektivní příznaky tělesného poškození způsobeného úrazem (nikoli pouze subjektivní potíže pojištěného, např. bolestivost atd.). Pokud nejsou objektivní příznaky tělesného poškození, mechanismus vzniku úrazu a adekvátní léčba v lékařských zprávách popsány, tělesné poškození se nehodnotí. |
6. | Pojišťovna si pro účely šetření může od pojištěného vyžádat lékařské zprávy z prvního ošetření a z celé doby léčení jednoznačně specifikující diagnózu, úrazový děj a objektivně zjištěné následky úrazu. Na dodatečně vyhotovené lékařské zprávy, resp. prohlášení, která se neshodují s autentickou dokumentací, nelze brát zřetel. |
7. | Ve sporných případech nebo v případě tělesného poškození neuvedeného v příslušné oceňovací tabulce stanoví pojišťovna výši pojistného plnění podle tělesného poškození, které je v oceňovací tabulce uvedeno a je s ním povahou a rozsahem nejvíce srovnatelné. Za tím účelem si může rovněž vyžádat stanovisko svého stálého posudkového lékaře. |
8. | Poskytnutí pojistného plnění může být v příslušné oceňovací tabulce vázáno na splnění určité podmínky (například způsob léčení); není-li taková podmínka splněna, pojišťovna nemusí pojistné plnění poskytnout , popřípadě jej poskytne v nižší výši, a to podle pravidel stanovených v této oceňovací tabulce. |
9. | Za tělesná poškození, u kterých je uvedeno hodnocení „0 %“ nebo „0 dnů“ , nenáleží pojistné plnění a nepřipouští se analogické hodnocení. |
Podmínky pro hodnocení a vysvětlení pojmů | |
pro účely stanovení pojistného plnění | |
1. | Za pohmoždění (kontuzi) těžšího stupně a natažení (distenzi) svalu se považuje tělesné poškození a) které se vyznačuje otokem, hematomem nebo prosáknutím podkoží, b) u něhož je provedeno chirurgické, ortopedické nebo traumatologické vyšetření, c) mechanismus úrazu je adekvátní takovému tělesnému poškození, d) délka léčení je minimálně 2 týdny. Pojistné plnění za tato tělesná poškození může být poskytnuto pouze při splnění všech uvedených podmínek, přičemž natažení svalu se hodnotí analogicky jako pohmoždění těžšího stupně. |
2. | Podvrtnutí (distorze) je poranění měkkých částí kloubu vzniklé zpravidla nepřímým působením násilí ve formě násilného pasivního pohybu, který přesáhl fyziologický rozsah pohybů v kloubu. Natažení (distenze) vazu a šlachy v kloubu se hodnotí analogicky jako podvrtnutí. Jako podvrtnutí se analogicky hodnotí i případy, kdy je lékařem diagnostikováno natržení nebo přetržení (ruptura) kloubního pouzdra bez postižení dalších struktur. Za podvrtnutí, natažení vazu a šlachy v kloubu a za poškození kloubního pouzdra se považuje tělesné poškození a) které se vyznačuje otokem, b) u něhož je provedeno chirurgické, ortopedické nebo traumatologické vyšetření, c) je provedeno RTG vyšetření (platí pouze pro podvrtnutí), d) mechanismus úrazu je adekvátní takovému tělesnému poškození, e) délka léčení je minimálně 2 týdny. Pojistné plnění za tato tělesná poškození může být poskytnuto pouze při splnění všech uvedených podmínek. Pokud nejsou splněny uvedené podmínky, hodnotí se jako pohmoždění. |
3. | Pokračuje-li násilí ještě dále, může vést k částečnému vymknutí (subluxaci) nebo k úplnému vymknutí kloubu (luxaci). Subluxace se hodnotí jako podvrtnutí (při splnění podmínek uvedených v odstavci 2). Za vymknutí plní pojistitel za podmínky, že je provedeno RTG vyšetření před rozhodnutím o možné repozici kloubu lékařem. Není-li vymknutí takto potvrzeno, hodnotí se jako podvrtnutí. Dojde-li k prvnímu vymknutí před počátkem pojištění, hodnotí se vymknutí vzniklá v době trvání pojištění jako podvrtnutí. |
4. | Tělesná poškození, která jsou označena např. „susp.“, „v. s.“, „podezření na…“, se považují za s určitostí neprokázaná. |
5. | Zlomeniny (fraktury) kostí a chrupavek musí být s určitostí prokázané diagnostickou zobrazovací metodou. Zlomeniny s určitostí neprokázané (viz předchozí odstavec) se v kloubu hodnotí jako podvrtnutí a na ostatních částech kosti jako pohmoždění. |
6. | Za otevřenou zlomeninu se považuje zlomenina kosti s porušením kožního krytu, které zasahuje až ke kosti a tím ji obnaží. Za infrakce, fisury, odlomení hran kostí a malých úlomků, za subperiostální zlomeniny a odloučení epifys (epifyseolysy) stanoví pojistitel výši pojistného plnění jako pro neúplné zlomeniny podle této oceňovací tabulky. Není- li v oceňovací tabulce neúplná zlomenina uvedena, stanoví pojistitel pojistné plnění jako polovinu pojistného plnění za příslušnou úplnou zlomeninu. Pokud neúplná zlomenina je v oceňovací tabulce uvedena, pak se podle této položky hodnotí neúplné zlomeniny bez posunutí i s posunutím. |
7. | Diagnostickou zobrazovací metodou se rozumí rentgenové vyšetření (RTG), ultrazvukové vyšetření (sonografie),, magnetická rezonance (MR, MRI), počítačová tomografie (CT), elektromyografie (EMG), elektroencefalografie (EEG), elektrokardiografie (EKG), artroskopie (ASK), případně jiné. |
8. | Pevnou fixací se rozumí sádrová nebo plastová fixace, ortéza, pevná dlaha, zinkoklihový nebo škrobový obvaz. U prstů dolních končetin se za pevnou fixaci považuje rovněž náplasťová fixace. |
9. | Operací v případě poškození měkkých struktur kloubu končetiny se rozumí a) sešití svalů, šlach a vazů nebo jejich plastika, b) sešití, částečné nebo úplné odstranění menisků (menisektomie). |
10. | Operací v případě zlomenin kostí se rozumí stabilizace zlomeniny spojením kostních fragmentů kovovými implantáty (dlahy, šrouby, dráty, hřeby, zevní fixátory). |
Zásady pro stanovení pojistného plnění
za tělesné poškození způsobené úrazem ve formě procentního podílu z pojistné částky (TP)
1. Oceňovací tabulka (OT pro TP, DO a PN) obsahuje jednotlivá tělesná poškození způsobená úrazem, za která je pojistné plnění většinou stanoveno pevným procentem (s výjimkou několika tělesných poškození, která jsou hodnocena procentním rozpětím). Pojistné plnění ve sloupci TP (%) se stanoví ve výši procentního podílu ze sjednané pojistné částky.
2. Ve sporných případech nebo v případech, kdy tělesné poškození způsobené úrazem není v oceňovací tabulce uvedeno nebo jeho hodnocení je v ní uvedeno procentním rozpětím, určí pojišťovna výši pojistného plnění podle obdobného tělesného poškození, které je svou povahou a rozsahem přiměřené tělesnému poškození způsobenému úrazem nebo použije níže uvedenou pomocnou tabulku, v níž době léčení v týdnech odpovídají procenta plnění. Doba léčení se zaokrouhluje na celé týdny, a to tak, že poslední započatý týden se počítá jako celý týden.
týdny | % | týdny | % | týdny | % | týdny | % | týdny | % |
1 | 1 | 12 | 14 | 23 | 36 | 34 | 58 | 45 | 80 |
2 | 2 | 13 | 16 | 24 | 38 | 35 | 60 | 46 | 82 |
3 | 3 | 14 | 18 | 25 | 40 | 36 | 62 | 47 | 84 |
4 | 4 | 15 | 20 | 26 | 42 | 37 | 64 | 48 | 86 |
5 | 5 | 16 | 22 | 27 | 44 | 38 | 66 | 49 | 88 |
6 | 6 | 17 | 24 | 28 | 46 | 39 | 68 | 50 | 92 |
7 | 7 | 18 | 26 | 29 | 48 | 40 | 70 | 51 | 96 |
8 | 8 | 19 | 28 | 30 | 50 | 41 | 72 | 52 | 100 |
9 | 9 | 20 | 30 | 31 | 52 | 42 | 74 | ||
10 | 10 | 21 | 32 | 32 | 54 | 43 | 76 | ||
11 | 12 | 22 | 34 | 33 | 56 | 44 | 78 | ||
3. Pokud následkem jednoho úrazu dojde na jedné části těla ke dvěma či více tělesným poškozením, procentní podíly za taková tělesná poškození se nesčítají, ale pojišťovna poskytne pojistné plnění pouze za tělesné poškození s nejvyšším procentním podílem.
4. Pokud následkem jednoho úrazu dojde na různých částech těla ke dvěma či více tělesným poškozením, poskytne pojistitel pojistné plnění ve výši součtu procentních podílů za taková tělesná poškození, maximálně však ve výši sta procent pojistné částky uvedené pro toto pojistné plnění v pojistné smlouvě; to neplatí pro chirurgicky ošetřené rány, plošné abraze, popáleniny, poleptání, omrzliny, cizí tělíska a pohmoždění (včetně mnohočetných pohmožděnin na různých částech těla), u nichž se vzhledem ke stejnému charakteru poškození procentní podíly nesčítají.
5. Dojde-li v době léčení tělesného poškození k dalšímu úrazu pojištěného, plní pojistitel za tělesné poškození způsobené novým úrazem nezávisle na pojistném plnění za tělesné poškození způsobené předchozím úrazem.
Zásady pro stanovení pojistného plnění | |
za tělesné poškození způsobené úrazem ve formě denního odškodného (DO) | |
1. | Oceňovací tabulka (OT pro TP, DO a PN) obsahuje jednotlivá tělesná poškození způsobená úrazem, za která je pojistné plnění ve sloupci DO (dny) stanoveno maximálním počtem dnů léčení. |
2. | Doba léčení nebo též počet dnů léčení znamená skutečnou dobu léčení tělesného poškození způsobeného úrazem podle lékařských zpráv o dodržení lékařem předepsaných kontrol ze strany pojištěného; při stanovení doby léčení (tj. počtu dnů léčení) se však nezohledňují občasné následné kontrolní lékařské prohlídky, pokud pojištěný nebyl pod pravidelnou lékařskou kontrolou nebo rehabilitace, která nebyla předepsána lékařem za účelem zmírnění funkčního omezení, pokud nebyla provedena ve zdravotnickém zařízení. |
3. | Pojistné plnění za tělesné poškození způsobené úrazem ve formě denního odškodného se stanoví jako součin počtu dnů léčení tělesného poškození, maximálně však počtu dnů stanovených pro příslušné tělesné poškození v této oceňovací tabulce, a částky denního odškodného uvedeného v pojistné smlouvě; pojišťovna však poskytne pojistné plnění maximálně za 365 dnů. |
4. | Pokud následkem jednoho úrazu dojde ke dvěma či více tělesným poškozením, počty dnů za taková tělesná poškození se nesčítají, ale pojišťovna poskytne pojistné plnění pouze za tělesné poškození s nejvyšším počtem dnů podle této oceňovací tabulky. |
5. | Pojistné plnění bude poskytnuto pouze za podmínky, že doba léčení a současně maximální počet dnů stanovený pro příslušné tělesné poškození v této oceňovací tabulce přesáhnou karenční dobu uvedenou v pojistné smlouvě, která běží ode dne počátku doby léčení; v takovém případě pojišťovna poskytne pojistné plnění od prvního dne takové doby léčení. |
6. | Dojde-li v době léčení tělesného poškození k dalšímu úrazu pojištěného a hodnocení tělesných poškození ve dnech dle této oceňovací tabulky způsobených oběma úrazy se překrývají, započítávají se do celkového ohodnocení tělesného poškození překrývající se dny souběžného léčení několika poškození jen jednou. |
7. | Ve sporných případech nebo v případech, kdy tělesné poškození způsobené úrazem není v oceňovací tabulce uvedeno, určí pojišťovna výši pojistného plnění podle obdobného tělesného poškození, které je svou povahou a rozsahem přiměřené tělesnému poškození způsobenému úrazem, nebo podle skutečné doby léčení. Za tím účelem si může rovněž vyžádat stanovisko svého stálého posudkového lékaře. |
Zásady pro stanovení pojistného plnění | |
za pracovní neschopnost následkem úrazu (PNÚ) | |
1. | Pracovní neschopnost znamená stav pojištěného, který odpovídá dočasné pracovní neschopnosti podle zákona o nemocenském pojištění potvrzený příslušným lékařem na formuláři vystaveném podle uvedeného zákona (u pojištěných, kteří jsou účastníky nemocenského pojištění) nebo na formuláři pojišťovny (u pojištěných, kteří nejsou účastníky nemocenského pojištění). |
2. | Oceňovací tabulka (OT pro TP, DO a PN) obsahuje jednotlivá tělesná poškození způsobená úrazem, za která je pojistné plnění stanoveno maximálním počtem dnů pracovní neschopnosti. |
3. | Pojistné plnění za pracovní neschopnost následkem úrazu se stanoví jako součin počtu dnů pracovní neschopnosti podle bodu 4 a pojistné částky uvedené pro toto pojistné plnění v pojistné smlouvě. |
4. | Doba pracovní neschopnosti, za kterou pojišťovna poskytne pojistné plnění, počíná dnem, který lékař stanovil jako její počátek, a končí dnem, kdy je pracovní neschopnost pojištěného z rozhodnutí lékaře ukončena, nejpozději však posledním dnem maximální doby pracovní neschopnosti podle této oceňovací tabulky; pojišťovna však poskytne pojistné plnění za všechny pracovní neschopnosti následkem jednoho úrazu maximálně za 365 dnů. Uvedená časová omezení platí i v případě, že pracovní neschopnost byla uznána pro více následků úrazu. |
5. | Pokud následkem jednoho úrazu dojde ke dvěma či více tělesným poškozením, počty dnů pracovní neschopnosti za taková tělesná poškození se nesčítají, ale pojišťovna poskytne pojistné plnění pouze za tělesné poškození s nejvyšším počtem dnů podle této oceňovací tabulky. |
6. | Pojistné plnění za pracovní neschopnost bude poskytnuto pouze za podmínky, že doba pracovní neschopnosti a současně maximální počet dnů stanovený pro příslušné tělesné poškození v této oceňovací tabulce přesáhnou karenční dobu uvedenou v pojistné smlouvě, která běží ode dne počátku pracovní neschopnosti. Tato podmínka musí být splněna ve vztahu ke každé pracovní neschopnosti, a to i v případě, že vzniknou následkem jednoho úrazu. Pokud je však pojištěný den následující po ukončení jedné pracovní neschopnosti znovu uznán práce neschopným a tato pracovní neschopnost vznikla v důsledku stejného úrazu, považuje se tato pracovní neschopnost za pokračování předcházející pracovní neschopnosti. |
7. | Dojde-li po určité době od prvotního léčení tělesného poškození způsobeného úrazem k pracovní neschopnosti z důvodu vynětí kostních dlah nebo jiných vnitřních fixačních pomůcek, hodnotí se tato následná péče podle položky 551 - Následná péče zahrnující vynětí kostních dlah nebo jiných vnitřních fixačních pomůcek (platí pouze pro pojistné plnění za pracovní neschopnost následkem úrazu v případě vystavení samostatné pracovní neschopnosti výslovně pouze pro tuto diagnózu). |
Zásady pro stanovení pojistného plnění | |
za pracovní neschopnost následkem úrazu (PNÚ) nebo nemoci (PNN) | |
(platí pro pojištění pro případ pracovní neschopnosti sjednané v rámci životního pojištění nebo komerčního zdravotního pojištění) | |
1. | Pojistnou událostí je pracovní neschopnost pojištěného, což je stav pojištěného, který odpovídá dočasné pracovní neschopnosti podle zákona o nemocenském pojištění potvrzený příslušným lékařem na formuláři vystaveném podle uvedeného zákona (u pojištěných, kteří jsou účastníky nemocenského pojištění) nebo na formuláři pojišťovny (u pojištěných, kteří nejsou účastníky nemocenského pojištění). |
2. | Oceňovací tabulka (OT pro TP, DO a PN) obsahuje jednotlivá tělesná poškození způsobená úrazem a nemocí, za která je pojistné plnění stanoveno maximálním počtem dnů pracovní neschopnosti. |
3. | Pojistné plnění za pracovní neschopnost následkem úrazu nebo nemoci se stanoví jako součin počtu dnů pracovní neschopnosti podle bodu 4 a pojistné částky uvedené pro toto pojistné plnění v pojistné smlouvě. |
4. | Doba pracovní neschopnosti, za kterou pojišťovna poskytne pojistné plnění, počíná dnem, který lékař stanovil jako její počátek, a končí dnem, kdy je pracovní neschopnost pojištěného z rozhodnutí lékaře ukončena, nejpozději však posledním dnem maximální doby pracovní neschopnosti podle příslušné oceňovací tabulky; pojišťovna však poskytne pojistné plnění za pracovní neschopnost maximálně za 365 dnů. Uvedená časová omezení platí i v případě, že pracovní neschopnost byla uznána pro více následků úrazu či pro více nemocí. |
5. | Pokud v pracovní neschopnosti probíhá léčení pro více diagnóz, plní pojišťovna za součet dob léčení všech těchto diagnóz s přihlédnutím k maximálním dobám pracovní neschopnosti podle příslušné oceňovací tabulky; pokud se doby léčení těchto diagnóz překrývají, započítávají se tyto překrývající se doby pouze jednou. |
6. | Pojistné plnění za pracovní neschopnost bude poskytnuto pouze za podmínky, že doba pracovní neschopnosti a současně maximální počet dnů stanovený pro příslušné tělesné poškození nebo onemocnění v této oceňovací tabulce přesáhnou příslušnou karenční dobu uvedenou v pojistné smlouvě, která běží ode dne vzniku pojistné události, tj. od počátku pracovní neschopnosti. |
7. | Jednou pojistnou událostí je nepřetržitá pracovní neschopnost, a to bez ohledu na případnou změnu diagnózy během trvání pracovní neschopnosti. Pokud je pojištěný den následující po ukončení jedné pracovní neschopnosti znovu uznán práce neschopným a tato pracovní neschopnost vznikla v důsledku stejné nemoci či úrazu, považuje se tato pracovní neschopnost za pokračování předcházející pracovní neschopnosti. |
8. | Dojde-li po určité době od prvotního léčení tělesného poškození způsobeného úrazem k pracovní neschopnosti z důvodu vynětí kostních dlah nebo jiných vnitřních fixačních pomůcek, hodnotí se tato následná péče podle položky 551 - Následná péče zahrnující vynětí kostních dlah nebo jiných vnitřních fixačních pomůcek (platí pouze pro pojistné plnění za pracovní neschopnost následkem úrazu v případě vystavení samostatné pracovní neschopnosti výslovně pouze pro tuto diagnózu). |
9. | U položek této oceňovací tabulky, podle kterých se stanoví pojistné plnění za pracovní neschopnost následkem nemoci (položky 559 a následující), jsou uvedeny diagnózy podle Mezinárodní statistické klasifikace nemocí (MKN-10). |
Zásady pro stanovení pojistného plnění | |
za trvalé následky (TN) úrazu | |
1. | Zanechá-li úraz pojištěnému trvalé následky, vyplatí pojišťovna pojistné plnění ve výši procentního podílu z pojistné částky, který pro jednotlivá tělesná poškození podle Oceňovací tabulky trvalých následků úrazu (OT-TN) odpovídá rozsahu trvalých následků po jejich ustálení, zpravidla do dvou let ode dne úrazu. Pojišťovna může hodnocení trvalých následků posunout až ke třem letům ode dne úrazu, a to vzhledem k charakteru tělesného poškození způsobeného úrazem a možnostem další léčby. Pokud se však trvalé následky neustálí do tří let od úrazu, pak se procentní podíl stanoví podle jejich stavu bezprostředně po uplynutí této lhůty. V případě, že OT-TN nestanoví konkrétní procentní podíl, ale jeho rozpětí, stanoví pojišťovna pojistné plnění tak, aby v rámci takového rozpětí odpovídalo povaze a rozsahu trvalých následků úrazu. |
2. | Rozsah trvalých následků úrazu zpravidla ohodnotí příslušný odborný lékař určený pojišťovnou, a to na základě prohlídky pojištěného a podle OT-TN. Konečné hodnocení trvalých následků úrazu následně stanoví pojišťovna po případné konzultaci se svým posudkovým lékařem. |
3. | Pokud následkem úrazu vzniknou pojištěnému dva či více trvalé následky úrazu, pojišťovna stanoví celkové hodnocení součtem procentního hodnocení jednotlivých trvalých následků, nejvýše však sto procenty. |
4. | Pokud následkem úrazu či více úrazů vzniknou pojištěnému dva či více trvalé následky na jedné končetině, orgánu nebo jejich části, ohodnotí pojišťovna trvalé následky při zohlednění všech takových následků, maximálně však do výše procentního hodnocení stanoveného v příslušné oceňovací tabulce pro anatomickou nebo funkční ztrátu příslušné končetiny či její části nebo orgánu. |
5. | V případě omezení rozsahu pohybu kloubu oproti jeho fyziologickému rozsahu se zkoumá stupeň takového omezení s tím, že jako lehký stupeň se hodnotí omezení hybnosti kloubu do 33 %, jako střední stupeň do 66 % a jako těžký stupeň nad 66 % odchylky od fyziologického rozsahu ve všech rovinách. |
6. | Pojistné plnění nebude poskytnuto v rozsahu procentního podílu stanoveného pro poškození části těla nebo orgánu, které existovalo již před úrazem, tj. pojišťovna sníží pojistné plnění o tolik procent, kolika procentům odpovídá rozsah předcházejícího poškození stanovený též podle OT-TN. |
7. | Pokud k ustálení trvalých následků úrazu nedojde do dvou let ode dne úrazu, ale bude alespoň zřejmý jejich minimální rozsah, může pojišťovna pojištěnému na základě jeho žádosti v písemné formě poskytnout přiměřenou zálohu na pojistné plnění a konečné hodnocení pak provede ke třem letům od úrazu. |
8. | Je-li v pojistné smlouvě sjednáno progresivní pojistné plnění, zvyšuje se procentní podíl pro stanovení pojistného plnění v souladu s tabulkou uvedenou na konci OT-TN, a to v závislosti na tom, jaká varianta progresivního pojistného plnění byla v pojistné smlouvě sjednána (čtyřnásobná nebo šestinásobná progrese). |
OCEŇOVACÍ TABULKA |
pro pojistná plnění |
za tělesné poškození způsobené úrazem |
ve formě procentního podílu z pojistné částky |
i ve formě denního odškodného |
a |
za pracovní neschopnost |
následkem úrazu nebo nemoci |
Položka | Popis položky / podmínky pro vznik práva na pojistné plnění | TP (%) | DO (dny) | PN (dny) |
H L A V A | ||||
Skalpace hlavy s kožním defektem | ||||
001 | částečná | 5 % | do 35 | do 35 |
002 | úplná | 16 % | do 91 | do 91 |
003 | Pohmoždění obličeje nebo hlavy | 0 % | 0 | 0 |
004 | Pohmoždění obličeje nebo hlavy těžšího stupně | 2 % | do 14 | do 14 |
005 | Podvrtnutí čelistního kloubu | 2 % | do 14 | do 14 |
Vymknutí dolní čelisti (repozice lékařem, jinak se hodnotí jako podvrtnutí) | ||||
006 | jednostranné | 3 % | do 21 | do 21 |
007 | oboustranné | 4 % | do 28 | do 28 |
008 | Zlomenina spodiny (base) lební | do 50 % | do 210 | do 210 |
Zlomenina klenby lební (dvou a více kostí) | ||||
009 | bez vpáčení úlomků | 9 % | do 63 | do 63 |
010 | s vpáčením úlomků | 20 % | do 105 | do 105 |
Fissury kostí lebních podle položek 008 až 010 se považují za úplné zlomeniny. | ||||
Zlomenina kosti čelní | ||||
011 | bez vpáčení úlomků | 8 % | do 56 | do 56 |
012 | s vpáčením úlomků | 16 % | do 91 | do 91 |
Zlomenina kosti temenní | ||||
013 | bez vpáčení úlomků | 8 % | do 56 | do 56 |
014 | s vpáčením úlomků | 16 % | do 91 | do 91 |
Zlomenina kosti týlní | ||||
015 | bez vpáčení úlomků | 8 % | do 56 | do 56 |
016 | s vpáčením úlomků | 16 % | do 91 | do 91 |
Zlomenina kosti spánkové nebo zlomenina pyramidy | ||||
017 | bez vpáčení úlomků | 8 % | do 56 | do 56 |
018 | s vpáčením úlomků | 16 % | do 91 | do 91 |
019 | Zlomenina okraje očnice | 8 % | do 56 | do 56 |
Zlomenina kostí nosních | ||||
020 | úplná i neúplná bez posunutí úlomků | 3 % | do 21 | do 21 |
021 | úplná i neúplná s posunutím nebo vpáčením úlomků | 4 % | do 28 | do 28 |
022 | přerušující slzné kanálky | 6 % | do 42 | do 42 |
023 | Zlomenina přepážky nosní | 3 % | do 21 | do 21 |
024 | Zlomenina skeletu a přepážky nosní | 4 % | do 28 | do 28 |
025 | Zlomenina stěny vedlejší dutiny nosní s podkožním emfyzémem (vniknutí vzduchu do podkoží) | 5 % | do 35 | do 35 |
026 | Zlomenina kosti lícní - jařmové (os zygomaticus) | 8 % | do 56 | do 56 |
Zlomenina dolní čelisti | ||||
027 | bez posunutí úlomků | 8 % | do 56 | do 56 |
028 | s posunutím úlomků nebo operovaná | 14 % | do 84 | do 84 |
Zlomenina horní čelisti nebo spodiny očnice | ||||
029 | bez posunutí úlomků | 12 % | do 77 | do 77 |
030 | s posunutím úlomků nebo operovaná | 16 % | do 91 | do 91 |
031 | Zlomenina dásňového výběžku horní nebo dolní čelisti | 6 % | do 42 | do 42 |
032 | Zlomenina komplexu kosti lícní a horní čelisti - jednostranná (ZM komplex) | 10 % | do 70 | do 70 |
Sdružené zlomeniny obličejového skeletu - oboustranné | ||||
033 | Le Fort I. - zlomenina komplexu kosti jařmové a horní čelisti (pod úrovní processus zygomaticus) | 16 % | do 91 | do 91 |
034 | Le Fort II. – zlomenina linie v úrovni kořene nosu a očnice (orbity) | 22 % | do 112 | do 112 |
035 | Le Fort III. - odtržení obličejového skeletu od spodiny (base) lební | do 50 % | do 210 | do 210 |
O K O | ||||
Cizí tělíska v očích | ||||
036 | chirurgicky odstraněná bez komplikací | 1,5 % | do 10 | do 10 |
037 | chirurgicky odstraněná s komplikacemi (např. hnisání) | 3 % | do 21 | do 21 |
038 | chirurgicky neodstranitelná (potvrzeno odborným lékařem) | 4 % | do 28 | do 28 |
039 | Rány víček chirurgicky ošetřené bez komplikací | 1,5 % | do 10 | do 10 |
039A | Rány víček chirurgicky ošetřené s komplikacemi | 3 % | do 21 | do 21 |
040 | Rány víček přerušující slzné kanálky | 5 % | do 35 | do 35 |
041 | neobsazeno | |||
Poleptání (popálení) kůže víček očí nebo spojivky | ||||
042 | prvního stupně | 0 % | 0 | 0 |
043 | druhého stupně | 4 % | do 28 | do 28 |
044 | třetího stupně | 7 % | do 49 | do 49 |
045 | Povrchní poranění spojivky (eroze) | 2 % | do 14 | do 14 |
046 | Rána spojivky šitá | 4 % | do 28 | do 28 |
047 | Povrchní poranění rohovky (eroze) | 2 % | do 14 | do 14 |
048 | Oděrka rohovky komplikovaná rohovkovým vředem | 4 % | do 28 | do 28 |
Položka | Popis položky / podmínky pro vznik práva na pojistné plnění | TP (%) | DO (dny) | PN (dny) |
Hluboká rána rohovky | ||||
049 | bez proděravění a bez komplikací | 4 % | do 28 | do 28 |
050 | komplikovaná vředem, nitroočním zánětem nebo poúrazovým šedým zákalem | 8 % | do 56 | do 56 |
Rána rohovky nebo bělimy s proděravěním | ||||
051 | bez komplikací | 5 % | do 35 | do 35 |
052 | komplikovaná poúrazovým šedým zákalem | 7 % | do 49 | do 49 |
053 | komplikovaná nitroočním zánětem | 9 % | do 63 | do 63 |
054 | komplikovaná výhřezem nebo vklíněním duhovky | 10 % | do 70 | do 70 |
Rána rohovky a bělimy s proděravěním léčená chirurgicky | ||||
055 | bez komplikací | 7 % | do 49 | do 49 |
056 | komplikovaná výhřezem nebo vklíněním duhovky | 10 % | do 70 | do 70 |
057 | komplikovaná poúrazovým šedým zákalem, nitroočním zánětem nebo cizím tělískem magnetickým i nemagnetickým | 14 % | do 84 | do 84 |
Rána pronikající do očnice | ||||
058 | bez komplikací | 4 % | do 28 | do 28 |
059 | komplikovaná cizím tělískem magnetickým i nemagnetickým | 9 % | do 63 | do 63 |
060 | Pohmoždění oční koule (bulbu) těžšího stupně | 2 % | do 14 | do 14 |
Pohmoždění oka s krvácením do přední komory | ||||
061 | bez komplikací | 5 % | do 35 | do 35 |
062 | komplikované druhotným zvýšením nitroočního tlaku vyžadující chirurgické ošetření | 12 % | do 77 | do 77 |
Pohmoždění oka s natržením nebo ochrnutím duhovky | ||||
063 | bez komplikací | 5 % | do 35 | do 35 |
064 | komplikované zánětem duhovky nebo poúrazovým šedým zákalem | 10 % | do 70 | do 70 |
065 | s krvácením do sklivce a sítnice | 20 % | do 105 | do 105 |
066 | komplikované druhotným zvýšením nitroočního tlaku vyžadující chirurgické ošetření | 30 % | do 140 | do 140 |
Částečné vykloubení čočky | ||||
067 | bez komplikací | 5 % | do 35 | do 35 |
068 | komplikované druhotným zvýšením nitroočního tlaku vyžadující chirurgické ošetření | 10 % | do 70 | do 70 |
Vykloubení čočky | ||||
069 | bez komplikací | 10 % | do 70 | do 70 |
070 | komplikované druhotným zvýšením nitroočního tlaku vyžadující chirurgické ošetření | 20 % | do 105 | do 105 |
071 | Otřes sítnice (přechodné poškození nervového zakončení v sítnici) | 0 % | 0 | 0 |
072 | Popálení nebo poleptání epitelu rohovky | 3 % | do 21 | do 21 |
073 | Popálení nebo poleptání rohovkového parenchymu | 40 % | do 175 | do 175 |
074 | Odchlípení (amoce) sítnice vzniklé přímým mechanickým zasažením oka | 42 % | do 182 | do 182 |
075 | Poranění oka vyžadující jeho bezprostřední vynětí (enukleace) | 7 % | do 49 | do 49 |
076 | Poranění okohybného aparátu s diplopií (dvojité vidění) | 10 % | do 70 | do 70 |
077 | Úrazové postižení zrakového nervu a chiasmatu (zkřížení mediálních vláken zrakového nervu) | 20 % | do 105 | do 105 |
U C H O | ||||
078 | Pohmoždění boltce bez krevního výronu | 0 % | 0 | 0 |
079 | Pohmoždění boltce s krevním výronem (othematomem) | 1,5 % | do 10 | do 10 |
080 | neobsazeno | |||
081 | Rozsáhlé krvavé poranění boltce a zvukovodu | 6 % | do 42 | do 42 |
082 | Traumatické poškození sluchu (audiometrie, jinak se nehodnotí) | 5 % | do 35 | do 35 |
Proděravění bubínku | ||||
083 | bez zlomeniny lebních kostí a bez druhotné infekce | 3 % | do 21 | do 21 |
084 | s druhotnou infekcí (např. hnisání) | 5 % | do 35 | do 35 |
085 | Otřes labyrintu (audiometrie, jinak se nehodnotí) | 7 % | do 49 | do 49 |
Z U B Y | ||||
Hodnocení se týká pouze stálých a vitálních zubů poškozených úrazem (nikoliv skousnutím), jinak se tělesné poškození nehodnotí. Hodnocení se netýká zubů VIII. vpravo a vlevo nahoře i dole. | ||||
086 | Ztráta nebo nutná extrakce zubů | 2 % | do 14 | do 14 |
087 | Odlomení části vitálních zubů | 1,5 % | do 10 | do 10 |
Při hodnocení podle položek 086, 087 se nerozlišuje počet poškozených zubů a vzhledem k jedné době léčení se procenta hodnocení nesčítají. Zhodnocení trvalých následků podle položky 654 vylučuje právo na další pojistné plnění za další poškození téhož zubu. | ||||
088 | Vyražení nebo poškození umělých, nevitálních nebo dočasných zubů | 0 % | 0 | 0 |
089 | Úrazové uvolnění závěsného vazového aparátu jednoho i více zubů (subluxace, luxace, reimplantace) | 4 % | do 28 | do 28 |
090 | Zlomení jednoho nebo více kořenů zubů s nutnou extrakcí | 2 % | do 14 | do 14 |
091 | Zlomení jednoho nebo více kořenů zubů vyžadující léčení bez nutné extrakce | 6 % | do 42 | do 42 |
Položka | Popis položky / podmínky pro vznik práva na pojistné plnění | TP (%) | DO (dny) | PN (dny) |
K R K | ||||
092 | Pohmoždění měkkých tkání krku těžšího stupně | 2 % | do 14 | do 14 |
093 | Poleptání dutiny ústní a celé oblasti krku | 6 % | do 42 | do 42 |
094 | Poleptání, proděravění nebo roztržení jícnu | 22 % | do 112 | do 112 |
095 | Perforující poranění hrtanu nebo průdušnice | 22 % | do 112 | do 112 |
096 | Zlomenina jazylky nebo chrupavky hrtanu | 22 % | do 112 | do 112 |
097 | Poškození hlasivek následkem úrazu | 3 % | do 21 | do 21 |
H R U D N Í K | ||||
098 | Úrazové roztržení plic (CT vyšetření, jinak se hodnotí jako pohmoždění plic) | 22 % | do 112 | do 112 |
099 | neobsazeno | |||
100 | Úrazové poškození srdce prokázané diagnostickou zobrazovací metodou | do 100 % | do 365 | do 365 |
Při výplatě pojistného plnění před skončením léčení podle položky 100 se pojištěnému poskytne přiměřená záloha. Konečné hodnocení se stanoví ve spolupráci s posudkovým lékařem z oboru vnitřního lékařství, nejdříve však po 6 měsících od úrazu. | ||||
101 | Úrazové roztržení bránice | 22 % | do 112 | do 112 |
102 | Pohmoždění stěny hrudní | 0 % | 0 | 0 |
103 | Pohmoždění stěny hrudní těžšího stupně nebo plic | 2 % | do 14 | do 14 |
Zlomeniny kosti hrudní | ||||
104 | bez posunutí úlomků | 5 % | do 35 | do 35 |
105 | s posunutím úlomků | 10 % | do 70 | do 70 |
Zlomeniny žeber | ||||
106 | jednoho žebra | 5 % | do 35 | do 35 |
107 | dvou až pěti žeber | 8 % | do 56 | do 56 |
108 | více než pěti žeber | 14 % | do 84 | do 84 |
Dvířková (vyražená) zlomenina žeber | ||||
109 | dvou až čtyř žeber | 14 % | do 84 | do 84 |
110 | více než čtyř žeber | 18 % | do 98 | do 98 |
111 | Dvířková zlomenina kosti hrudní | 18 % | do 98 | do 98 |
112 | Spontánní pneumotorax | 0 % | 0 | 0 |
Poúrazový pneumotorax (fluidotorax) | ||||
113 | plášťový zavřený | 7 % | do 49 | do 49 |
114 | s drenáží | 14 % | do 84 | do 84 |
115 | Poúrazový mediastinální nebo podkožní emfyzém | 14 % | do 84 | do 84 |
116 | Poúrazový pneumotorax (otevřený nebo ventilový) | 30 % | do 140 | do 140 |
Poúrazové krvácení do hrudníku | ||||
117 | léčené konzervativně | 9 % | do 63 | do 63 |
118 | léčené operativně | 18 % | do 98 | do 98 |
B Ř I C H O | ||||
119 | Pohmoždění stěny břišní | 0 % | 0 | 0 |
120 | Pohmoždění stěny břišní těžšího stupně nebo natržení břišního svalu | 2 % | do 14 | do 14 |
121 | Pohmoždění stěny břišní s operativní revizí při negativním nálezu na orgánech | 5 % | do 35 | do 35 |
122 | Rána pronikající do dutiny břišní (bez poranění nitrobřišních orgánů) | 7 % | do 49 | do 49 |
123 | Natržení nebo roztržení jater nebo žlučníku | 22 % | do 112 | do 112 |
124 | Zhmoždění sleziny, jater nebo žlučníku | 6 % | do 42 | do 42 |
125 | Natržení nebo roztržení sleziny | 14 % | do 84 | do 84 |
126 | Roztržení (rozhmoždění) slinivky břišní | 22 % | do 112 | do 112 |
127 | Úrazové proděravění žaludku | 16 % | do 91 | do 91 |
128 | Úrazové proděravění dvanáctníku | 16 % | do 91 | do 91 |
Roztržení nebo přetržení tenkého střeva | ||||
129 | bez resekce | 10 % | do 70 | do 70 |
130 | s resekcí | 16 % | do 91 | do 91 |
Roztržení nebo přetržení tlustého střeva | ||||
131 | bez resekce | 10 % | do 70 | do 70 |
132 | s resekcí | 16 % | do 91 | do 91 |
Roztržení nebo přetržení okruží (mesenteria) | ||||
133 | bez resekce | 10 % | do 70 | do 70 |
134 | s resekcí střeva | 16 % | do 91 | do 91 |
Podmínkou pro hodnocení podle položek 123 až 134 je prokázání tělesného poškození diagnostickou zobrazovací metodou. | ||||
Ú S T R O J Í U R O G E N I T Á L N Í | ||||
135 | Pohmoždění ledviny s hematurií | 5 % | do 35 | do 35 |
136 | Pohmoždění zevního genitálu těžšího stupně | 3 % | do 21 | do 21 |
137 | Pohmoždění varlat s poúrazovým zánětem varlete a nadvarlete | 9 % | do 63 | do 63 |
Položka | Popis položky / podmínky pro vznik práva na pojistné plnění | TP (%) | DO (dny) | PN (dny) |
Pohmoždění varlat vedoucí ke ztrátě | ||||
138 | jednoho varlete | 20 % | do 105 | do 105 |
139 | obou varlat | 25 % | do 123 | do 123 |
140 | Šitá tržná rána zevního genitálu | 4 % | do 28 | do 28 |
Roztržení nebo rozdrcení ledviny | ||||
141 | léčené konzervativně | 9 % | do 63 | do 63 |
142 | léčené operativně | 18 % | do 98 | do 98 |
143 | vedoucí k odnětí ledviny | 30 % | do 140 | do 140 |
144 | Roztržení močového měchýře | 14 % | do 84 | do 84 |
145 | Roztržení močové trubice | 18 % | do 98 | do 98 |
Podmínkou pro hodnocení podle položek 141, 144 a 145 je prokázání tělesného poškození diagnostickou zobrazovací metodou. | ||||
P Á T E Ř A P Á N E V | ||||
Pohmoždění (kontuze - contusio) v oblasti páteře | ||||
146 | Pohmoždění oblasti páteře včetně zad a kostrče | 0 % | 0 | 0 |
147 | Pohmoždění oblasti páteře včetně zad a kostrče těžšího stupně | 1,5 % | do 10 | do 10 |
148 | neobsazeno | |||
149 | neobsazeno | |||
Podvrtnutí (distorze - distorsio) | ||||
150 | Podvrtnutí krční páteře | 3 % | do 21 | do 21 |
Za podvrtnutí krční páteře se přizná pojistné plnění tehdy, je-li přiložen krční límec. Pokud tako podmínka není splněna, hodnotí se jako pohmoždění. | ||||
150A | Podvrtnutí páteře hrudní, bederní, křížové a kostrče | 2 % | do 14 | do 14 |
Vymknutí (luxace - luxatio) páteře bez poškození míchy a jejích kořenů | ||||
151 | Vymknutí atlantookcipitální | 42 % | do 182 | do 182 |
152 | Vymknutí krční páteře | 42 % | do 182 | do 182 |
153 | Vymknutí hrudní páteře | 42 % | do 182 | do 182 |
154 | Vymknutí bederní páteře | 42 % | do 182 | do 182 |
155 | Vymknutí křížokyčelní | 42 % | do 182 | do 182 |
156 | Vymknutí kostrče | 7 % | do 49 | do 49 |
Podmínkou pro hodnocení podle položek 151 až 155 je hospitalizace a pro hodnocení podle položek 151 až 156 je posun obratlů prokázaný diagnostickou zobrazovací metodou, jinak se hodnotí jako podvrtnutí. | ||||
Zlomeniny (fraktury) páteře | ||||
Zlomenina trnového výběžku | ||||
157 | jednoho | 6 % | do 42 | do 42 |
158 | dvou nebo více | 9 % | do 63 | do 63 |
Zlomenina příčného výběžku | ||||
159 | jednoho | 7 % | do 49 | do 49 |
160 | dvou nebo více | 10 % | do 70 | do 70 |
161 | Zlomenina kloubního výběžku | 8 % | do 56 | do 56 |
162 | Zlomenina oblouku | 14 % | do 84 | do 84 |
163 | Zlomenina zubu čepovce (dens epistrophei) | do 50 % | do 210 | do 210 |
Kompresivní zlomeniny těl obratlů krčních, hrudních nebo bederních | ||||
164 | léčené konzervativně | 34 % | do 154 | do 154 |
165 | léčené operativně | do 60 % | do 245 | do 245 |
Roztříštěné zlomeniny těl obratlů krčních, hrudních nebo bederních | ||||
166 | bez komplikací | do 66 % | do 266 | do 266 |
167 | s transverzální lézí míšní | do 100 % | do 365 | do 365 |
168 | Výhřez meziobratlové ploténky bez současné zlomeniny obratle | 0 % | 0 | 0 |
169 | Úrazové poškození meziobratlové ploténky při současné zlomenině těla obratle | 34 % | do 154 | do 154 |
Pohmoždění nebo podvrtnutí v oblasti pánve | ||||
170 | Pohmoždění pánve nebo boku a hýždí | 0 % | 0 | 0 |
171 | Pohmoždění pánve nebo boku a hýždí těžšího stupně | 2 % | do 14 | do 14 |
172 | Podvrtnutí v kloubu křížokyčelním | 3 % | do 21 | do 21 |
Ostatní zlomeniny | ||||
173 | Odtržení předního trnu nebo hrbolku kosti kyčelní | 7 % | do 49 | do 49 |
174 | Odtržení hrbolu kosti sedací | 7 % | do 49 | do 49 |
175 | neobsazeno | |||
Položka | Popis položky / podmínky pro vznik práva na pojistné plnění | TP (%) | DO (dny) | PN (dny) |
Jednostranná zlomenina kosti stydké nebo sedací | ||||
176 | bez posunutí | 10 % | do 70 | do 70 |
177 | s posunutím nebo operovaná | 22 % | do 112 | do 112 |
Zlomenina lopaty kosti kyčelní | ||||
178 | bez posunutí | 9 % | do 63 | do 63 |
179 | s posunutím nebo operovaná | 22 % | do 112 | do 112 |
180 | Zlomenina kosti křížové | 9 % | do 63 | do 63 |
Zanechá-li zlomenina kosti křížové neurologické následky, jsou hodnoceny jako trvalý následek. | ||||
181 | Zlomenina kostrče | 7 % | do 49 | do 49 |
182 | Zlomenina zadního nebo předního okraje acetabula (stříšky) | 10 % | do 70 | do 70 |
183 | Zlomenina zadního nebo předního pilíře acetabula | 14 % | do 84 | do 84 |
184 | Oboustranná zlomenina kostí stydkých nebo jednostranná s rozestupem spony stydké | do 50 % | do 210 | do 210 |
185 | Zlomenina pánve (kosti stydké a kyčelní nebo kosti křížové) jednostranná | 34 % | do 154 | do 154 |
186 | Zlomenina pánve oboustranná | do 50 % | do 210 | do 210 |
187 | Zlomenina pánve s poškozením velkých cév (podle stupně postižení) | do 66 % | do 266 | do 266 |
Rozestup spony stydké | ||||
188 | léčený konzervativně | 16 % | do 91 | do 91 |
189 | s posunutím nebo léčený operativně | 34 % | do 154 | do 154 |
190 | Zlomenina acetabula, popř. se subluxací až luxací kyčelního kloubu | do 50 % | do 210 | do 210 |
H O R N Í K O N Č E T I N A | ||||
Pohmoždění (kontuze - contusio) | ||||
191 | Pohmoždění na horní končetině | 0 % | 0 | 0 |
192 | Pohmoždění na horní končetině těžšího stupně | 1,5 % | do 10 | do 10 |
193 | neobsazeno | |||
194 | neobsazeno | |||
195 | neobsazeno | |||
Otevřená nebo zavřená poranění svalů a šlach | ||||
Neúplné přerušení šlach natahovačů (extenzorů) nebo ohýbačů (flexorů) na prstu, na ruce nebo v zápěstí | ||||
196 | jednoho prstu nebo dvou prstů | 4 % | do 28 | do 28 |
197 | více než dvou prstů | 10 % | do 70 | do 70 |
198 | na ruce nebo v zápěstí | 8 % | do 56 | do 56 |
Úplné přerušení šlach ohýbačů | ||||
199 | jednoho prstu nebo dvou prstů | 10 % | do 70 | do 70 |
200 | více než dvou prstů | 18 % | do 98 | do 98 |
Úplné přerušení šlach natahovačů | ||||
201 | jednoho prstu nebo dvou prstů | 7 % | do 49 | do 49 |
202 | více než dvou prstů | 14 % | do 84 | do 84 |
203 | odtržení dorsální aponeurosy prstu | 7 % | do 49 | do 49 |
Úplné přerušení šlach ohýbačů nebo natahovačů ruky v zápěstí | ||||
204 | bez poranění nervu mediálního nebo ulnárního | 12 % | do 77 | do 77 |
205 | s poraněním nervu mediálního nebo ulnárního (jedné šlachy nebo dvou šlach) | 15 % | do 88 | do 88 |
206 | s poraněním nervu mediálního nebo ulnárního (více než dvou šlach) | 20 % | do 105 | do 105 |
207 | Natržení svalu nadhřebenového – rotátorové manžety | 6 % | do 42 | do 42 |
Přetržení nebo odtržení svalu nadhřebenového – rotátorové manžety nebo odlomení okraje kloubní jamky (labra) ramenního kloubu | ||||
208 | léčené konzervativně | 10 % | do 70 | do 70 |
209 | léčené operativně | 14 % | do 84 | do 84 |
Přetržení (natržení, odtržení) šlachy dlouhé hlavy dvouhlavého svalu pažního | ||||
210 | léčené konzervativně | 6 % | do 42 | do 42 |
211 | léčené operativně | 14 % | do 84 | do 84 |
212 | Natržení jiného svalu, šlachy nebo vazu | 4 % | do 28 | do 28 |
213 | Přetržení jiného svalu nebo šlachy | 8 % | do 56 | do 56 |
U položek 207 až 213 musí být tělesné poškození prokázáno diagnostickou zobrazovací metodou nebo klinicky odborným lékařem (hmatný defekt); není-li toto poškození takto doloženo, hodnotí se v kloubu jako podvrtnutí a na ostatních částech horní končetiny jako pohmoždění. | ||||
Podvrtnutí (distorze - distorsio) | ||||
Podvrtnutí | ||||
214 | skloubení mezi klíčkem a kostí hrudní | 3 % | do 21 | do 21 |
215 | skloubení mezi klíčkem a lopatkou (Tossy I) | 3 % | do 21 | do 21 |
216 | ramenního kloubu | 4 % | do 28 | do 28 |
217 | loketního kloubu | 4 % | do 28 | do 28 |
218 | zápěstí | 4 % | do 28 | do 28 |
Položka | Popis položky / podmínky pro vznik práva na pojistné plnění | TP (%) | DO (dny) | PN (dny) |
Podvrtnutí základních nebo mezičlánkových kloubů prstů ruky | ||||
219 | jednoho prstu | 2 % | do 14 | do 14 |
220 | několika prstů | 3 % | do 21 | do 21 |
Podmínkou pro hodnocení podle položek 214 až 220 je pevná fixace, jinak se hodnotí jako pohmoždění. | ||||
Vymknutí (luxace - luxatio) | ||||
Vymknutí kloubu mezi klíčkem a kostí hrudní | ||||
221 | léčené konzervativně | 4 % | do 28 | do 28 |
222 | léčené operativně | 9 % | do 63 | do 63 |
Vymknutí kloubu mezi klíčkem a lopatkou (Xxxxx XX, nebo III) | ||||
223 | léčené konzervativně | 4 % | do 28 | do 28 |
224 | léčené operativně | 9 % | do 63 | do 63 |
Vymknutí kosti pažní (ramene) | ||||
225 | léčené konzervativně | 7 % | do 49 | do 49 |
226 | léčené operativně | 14 % | do 84 | do 84 |
Vymknutí předloktí (lokte) | ||||
227 | léčené konzervativně | 7 % | do 49 | do 49 |
228 | léčené operativně | 14 % | do 84 | do 84 |
Vymknutí zápěstí (kosti měsíční a luxace perilunární) | ||||
229 | léčené konzervativně | 10 % | do 70 | do 70 |
230 | léčené operativně | 20 % | do 105 | do 105 |
Vymknutí záprstních kostí | ||||
231 | jedné | 5 % | do 35 | do 35 |
232 | několika | 8 % | do 56 | do 56 |
Vymknutí základních nebo druhých a třetích článků | ||||
233 | jednoho nebo dvou prstů | 6 % | do 42 | do 42 |
234 | tří a více prstů | 10 % | do 70 | do 70 |
Podmínkou pro hodnocení podle položek 225 až 234 je provedení repozice lékařem, jinak se hodnotí jako podvrtnutí. Podle položek 221 až 234 se analogicky jako vymknutí hodnotí i přetržení vazu. | ||||
Zlomeniny (fraktury) | ||||
Zlomenina lopatky | ||||
235 | neúplná | 4 % | do 28 | do 28 |
236 | úplná bez posunutí úlomků | 8 % | do 56 | do 56 |
237 | úplná s posunutím úlomků | 9 % | do 63 | do 63 |
238 | léčená operativně | 10 % | do 70 | do 70 |
Zlomenina klíčku | ||||
239 | neúplná | 3 % | do 21 | do 21 |
240 | úplná bez posunutí úlomků | 6 % | do 42 | do 42 |
241 | úplná s posunutím úlomků | 7 % | do 49 | do 49 |
242 | léčená operativně | 10 % | do 70 | do 70 |
Zlomeniny kosti pažní | ||||
Zlomenina horního konce kosti pažní | ||||
243 | neúplná | 6 % | do 42 | do 42 |
244 | úplná bez posunutí úlomků | 10 % | do 70 | do 70 |
245 | úplná s posunutím úlomků | 14 % | do 84 | do 84 |
Za úplnou zlomeninu se považuje i odlomení velkého hrbolu. | ||||
246 | léčená operativně | 26 % | do 126 | do 126 |
247 | neobsazeno | |||
248 | neobsazeno | |||
249 | neobsazeno | |||
250 | neobsazeno | |||
251 | neobsazeno | |||
Zlomenina těla kosti pažní | ||||
252 | neúplná | 9 % | do 63 | do 63 |
253 | úplná bez posunutí úlomků | 14 % | do 84 | do 84 |
254 | úplná s posunutím úlomků | 22 % | do 112 | do 112 |
255 | otevřená nebo léčená operativně | 32 % | do 147 | do 147 |
Zlomenina kosti pažní nad kondyly | ||||
256 | neúplná | 8 % | do 56 | do 56 |
257 | úplná bez posunutí úlomků | 10 % | do 70 | do 70 |
258 | úplná s posunutím úlomků | 14 % | do 84 | do 84 |
259 | otevřená nebo léčená operativně | 22 % | do 112 | do 112 |
Nitrokloubní zlomenina dolního konce kosti pažní (zlomenina trans- a interkondylická, zlomenina hlavičky nebo kladky kosti pažní) | ||||
260 | bez posunutí úlomků | 10 % | do 70 | do 70 |
261 | s posunutím úlomků | 14 % | do 84 | do 84 |
262 | otevřená nebo léčená operativně | 22 % | do 112 | do 112 |
Položka | Popis položky / podmínky pro vznik práva na pojistné plnění | TP (%) | DO (dny) | PN (dny) |
Zlomenina vnitřního (ulnárního) nebo zevního (radiálního) epikondylu kosti pažní | ||||
263 | neúplná | 5 % | do 35 | do 35 |
263A | úplná bez posunutí úlomků | 6 % | do 42 | do 42 |
264 | úplná s posunutím úlomků | 10 % | do 70 | do 70 |
265 | léčená operativně | 22 % | do 112 | do 112 |
Zlomeniny kosti loketní | ||||
Zlomenina okovce (olecranonu) kosti loketní | ||||
266 | úplná i neúplná léčená konzervativně | 6 % | do 42 | do 42 |
267 | léčená operativně | 10 % | do 70 | do 70 |
Zlomenina korunového výběžku (processus coronoideus) kosti loketní | ||||
268 | léčená konzervativně | 8 % | do 56 | do 56 |
269 | léčená operativně | 12 % | do 77 | do 77 |
Zlomenina těla kosti loketní | ||||
270 | neúplná | 8 % | do 56 | do 56 |
271 | úplná bez posunutí úlomků | 10 % | do 70 | do 70 |
272 | úplná s posunutím úlomků | 14 % | do 84 | do 84 |
273 | otevřená nebo operovaná | 20 % | do 105 | do 105 |
274 | Zlomenina dolního konce nebo bodcovitého výběžku (processus styloideus) kosti loketní - úplná i neúplná | 6 % | do 42 | do 42 |
Zlomeniny kosti vřetenní | ||||
Zlomenina hlavičky kosti vřetenní | ||||
275 | léčená konzervativně | 8 % | do 56 | do 56 |
276 | léčená operativně | 12 % | do 77 | do 77 |
Zlomenina těla nebo krčku kosti vřetenní | ||||
277 | neúplná | 8 % | do 56 | do 56 |
278 | úplná bez posunutí úlomků | 10 % | do 70 | do 70 |
279 | úplná s posunutím úlomků | 15 % | do 88 | do 88 |
280 | otevřená nebo operovaná | 20 % | do 105 | do 105 |
Zlomenina bodcovitého výběžku kosti vřetenní | ||||
281 | bez posunutí úlomků | 8 % | do 56 | do 56 |
282 | s posunutím úlomků nebo operovaná | 14 % | do 84 | do 84 |
Zlomenina dolního konce kosti vřetenní nebo dolních konců obou kostí předloktí (Collesova, Xxxxxxxx, zlomenina distální epifysy s odlomením bodcovitého výběžku kosti loketní) | ||||
283 | neúplná | 6 % | do 42 | do 42 |
284 | úplná bez posunutí úlomků | 10 % | do 70 | do 70 |
285 | úplná s posunutím úlomků | 14 % | do 84 | do 84 |
286 | otevřená nebo operovaná | 18 % | do 98 | do 98 |
287 | epifyseolysa | 6 % | do 42 | do 42 |
288 | epifyseolysa s posunutím úlomků | 14 % | do 84 | do 84 |
Ostatní zlomeniny | ||||
Zlomenina těl obou kostí předloktí | ||||
289 | neúplná | 10 % | do 70 | do 70 |
290 | neúplná (alespoň zlomenina jedné kosti s posunutím úlomků) | 15 % | do 88 | do 88 |
291 | úplná bez posunutí úlomků | 15 % | do 88 | do 88 |
292 | úplná s posunutím úlomků | 26 % | do 126 | do 126 |
293 | otevřená nebo operovaná | 46 % | do 196 | do 196 |
Monteggiova nebo Galleazziova luxační zlomenina předloktí | ||||
294 | léčená konzervativně | 32 % | do 147 | do 147 |
295 | léčená operativně | 46 % | do 196 | do 196 |
Zlomenina kosti člunkové | ||||
296 | neúplná | 10 % | do 70 | do 70 |
297 | úplná | 20 % | do 105 | do 105 |
298 | léčená operativně | 32 % | do 147 | do 147 |
299 | komplikovaná nekrosou | 46 % | do 196 | do 196 |
Zlomenina jedné nebo více kostí zápěstních mimo kosti člunkové | ||||
300 | neúplná | 6 % | do 42 | do 42 |
301 | úplná | 10 % | do 70 | do 70 |
302 | léčená operativně | 14 % | do 84 | do 84 |
Luxační zlomenina první kosti záprstní (Xxxxxxxxxx) | ||||
303 | léčená konzervativně | 10 % | do 70 | do 70 |
304 | léčená operativně | 14 % | do 84 | do 84 |
Zlomenina jedné kosti záprstní | ||||
305 | neúplná | 5 % | do 35 | do 35 |
306 | úplná bez posunutí úlomků | 6 % | do 42 | do 42 |
307 | úplná s posunutím úlomků | 8 % | do 56 | do 56 |
308 | otevřená nebo operovaná | 10 % | do 70 | do 70 |
Položka | Popis položky / podmínky pro vznik práva na pojistné plnění | TP (%) | DO (dny) | PN (dny) |
Zlomenina několika kostí záprstních | ||||
309 | neúplná i úplná bez posunutí úlomků | 7 % | do 49 | do 49 |
310 | úplná s posunutím úlomků | 10 % | do 70 | do 70 |
311 | otevřená nebo operovaná | 14 % | do 84 | do 84 |
Zlomenina jednoho článku jednoho prstu | ||||
312 | nehtového výběžku (drsnatiny) | 4 % | do 28 | do 28 |
313 | neúplná i úplná bez posunutí úlomků | 5 % | do 35 | do 35 |
314 | úplná s posunutím úlomků | 7 % | do 49 | do 49 |
315 | otevřená nebo operovaná | 8 % | do 56 | do 56 |
316 | abrupce kortikalis (odtržení úponu šlachy s úlomkem kosti) | 7 % | do 49 | do 49 |
Zlomenina několika článků jednoho prstu | ||||
317 | neúplná i úplná bez posunutí úlomků | 7 % | do 49 | do 49 |
318 | úplná s posunutím úlomků | 12 % | do 77 | do 77 |
319 | otevřená nebo operovaná | 14 % | do 84 | do 84 |
Zlomenina článků dvou nebo více prstů | ||||
320 | neúplná i úplná bez posunutí úlomků | 8 % | do 56 | do 56 |
321 | úplná s posunutím úlomků | 14 % | do 84 | do 84 |
322 | otevřená nebo operovaná | 16 % | do 91 | do 91 |
Amputace (snesení) | ||||
323 | Exartikulace v ramenním kloubu | do 62 % | do 252 | do 252 |
Amputace | ||||
324 | paže | do 54 % | do 228 | do 228 |
325 | předloktí | 44 % | do 189 | do 189 |
326 | ruky | 34 % | do 154 | do 154 |
327 | všech prstů | 22 % | do 112 | do 112 |
328 | dvou až čtyř prstů nebo jejich částí s kostí | 16 % | do 91 | do 91 |
329 | prstu nebo jeho části s kostí | 8 % | do 56 | do 56 |
330 | palce nebo jeho části s kostí v proximálním článku (více než polovina prstu) | 20 % | do 105 | do 105 |
331 | části palce s kostí v distálním článku (méně než polovina prstu) | 10 % | do 70 | do 70 |
D O L N Í K O N Č E T I N A | ||||
Pohmoždění (kontuze - contusio) | ||||
332 | Pohmoždění na dolní končetině | 0 % | 0 | 0 |
333 | Pohmoždění na dolní končetině těžšího stupně | 1,5 % | do 10 | do 10 |
334 | neobsazeno | |||
335 | neobsazeno | |||
336 | neobsazeno | |||
337 | neobsazeno | |||
Otevřená nebo zavřená poranění svalů, šlach a vazů | ||||
338 | Natažení třísla | 1,5 % | do 10 | do 10 |
339 | Natržení většího svalu, šlachy nebo patelárního vazu | 4 % | do 28 | do 28 |
Přetržení nebo přetětí většího svalu, šlachy nebo patelárního vazu | ||||
340 | léčené konzervativně | 8 % | do 56 | do 56 |
341 | léčené operativně | 10 % | do 70 | do 70 |
342 | Natržení nebo částečné přetětí Achillovy šlachy (pevná fixace) | 5 % | do 35 | do 35 |
342A | Natržení nebo částečné přetětí Achillovy šlachy (operace - sešití šlachy) | 7 % | do 49 | do 49 |
343 | Přetržení Achillovy šlachy (operace – sešití šlachy) | 10 % | do 70 | do 70 |
343A | Přetětí Achillovy šlachy (operace – sešití šlachy) | 20 % | do 105 | do 105 |
U položek 339 až 343A musí být tělesné poškození prokázáno klinicky odborným lékařem (hmatný defekt ve svalu) nebo diagnostickou zobrazovací metodou, jinak se hodnotí jako pohmoždění. Pokud u položky 342 není splněna podmínka pevné fixace, hodnotí se polovinou z uvedeného hodnocení. Pokud u položky 343 a 343A není splněna podmínka operativního sešití šlachy, hodnotí se jako natržení podle položky 342. | ||||
Podvrtnutí (distorze - distorsio) | ||||
344 | Podvrtnutí kyčelního kloubu | 3 % | do 21 | do 21 |
Podvrtnutí kolenního kloubu | ||||
345 | pevná fixace nebo provedená artroskopie | 5 % | do 35 | do 35 |
346 | elastická bandáž nebo bez fixace | 2 % | do 14 | do 14 |
347 | pevná fixace a provedená artroskopie | 7 % | do 49 | do 49 |
Podvrtnutí hlezenního (Chopartova nebo Lisfrancova) kloubu | ||||
348 | pevná fixace nebo provedená artroskopie | 5 % | do 35 | do 35 |
349 | elastická bandáž nebo bez fixace | 2 % | do 14 | do 14 |
350 | pevná fixace a provedená artroskopie | 7 % | do 49 | do 49 |
Položka | Popis položky / podmínky pro vznik práva na pojistné plnění | TP (%) | DO (dny) | PN (dny) |
351 | Podvrtnutí základního nebo mezičlánkového kloubu palce nohy | 3 % | do 21 | do 21 |
352 | Podvrtnutí jednoho nebo několika prstů nohy | 2 % | do 14 | do 14 |
U hodnocení podle položek 351 a 352 je podmínkou pevná fixace, jinak se hodnotí jako pohmoždění. | ||||
Natržení nebo přetržení kloubních vazů | ||||
353 | Natržení vnitřního nebo zevního postranního vazu kolenního | 7 % | do 49 | do 49 |
354 | Natržení zkříženého vazu kolenního | 9 % | do 63 | do 63 |
Přetržení nebo úplné odtržení postranního vazu kolenního | ||||
355 | léčené konzervativně | 14 % | do 84 | do 84 |
356 | léčené operativně | 16 % | do 91 | do 91 |
357 | Nešťastná triáda - poranění vnitřního postranního vazu kolenního s trhlinou pouzdra, předního zkříženého vazu a vnitřního menisku léčené operativně | 22 % | do 112 | do 112 |
Přetržení nebo úplné odtržení zkříženého vazu kolenního | ||||
358 | léčené konzervativně | 18 % | do 98 | do 98 |
359 | léčené operativně | 22 % | do 112 | do 112 |
360 | léčené plastikou vazu | 22 % | do 112 | do 112 |
361 | Natržení vnitřního nebo zevního postranního vazu kloubu hlezenního (deltového nebo kalkaneofibulárního) | 5 % | do 35 | do 35 |
362 | Přetržení vnitřního nebo zevního postranního vazu kloubu hlezenního | 10 % | do 70 | do 70 |
Poranění zevního nebo vnitřního menisku | ||||
363 | léčené konzervativně | 7 % | do 49 | do 49 |
364 | léčené operativně (suturou, částečnou, úplnou nebo ASK menisektomií) | 10 % | do 70 | do 70 |
Tělesná poškození pod položkami 353 až 364 musí být prokázána diagnostickou zobrazovací metodou, jinak se hodnotí jako podvrtnutí. | ||||
Vymknutí (luxace - luxatio) | ||||
Vymknutí stehenní kosti v kyčli | ||||
365 | léčené konzervativně (hospitalizace) | 12 % | do 77 | do 77 |
366 | léčené operativně | 18 % | do 98 | do 98 |
Traumatické vymknutí čéšky | ||||
367 | léčené konzervativně (pevná fixace minimálně 6 týdnů) | 7 % | do 49 | do 49 |
368 | otevřené nebo léčené operativně | 10 % | do 70 | do 70 |
Vymknutí bérce | ||||
369 | léčené konzervativně | 20 % | do 105 | do 105 |
370 | otevřené nebo léčené operativně | 26 % | do 126 | do 126 |
Vymknutí hlezenní kosti | ||||
371 | léčené konzervativně | 10 % | do 70 | do 70 |
372 | otevřené nebo léčené operativně | 14 % | do 84 | do 84 |
Vymknutí pod hlezenní kostí | ||||
373 | léčené konzervativně | 10 % | do 70 | do 70 |
374 | otevřené nebo léčené operativně | 14 % | do 84 | do 84 |
Vymknutí kosti loďkovité, krychlové nebo kostí klínových | ||||
375 | léčené konzervativně | 10 % | do 70 | do 70 |
376 | otevřené nebo léčené operativně | 14 % | do 84 | do 84 |
Vymknutí jedné nebo několika zánártních kostí | ||||
377 | léčené konzervativně | 8 % | do 56 | do 56 |
378 | otevřené nebo léčené operativně | 10 % | do 70 | do 70 |
Vymknutí základních kloubů prstů nohy | ||||
379 | jednoho prstu mimo palec | 3 % | do 21 | do 21 |
380 | palce nebo několika prstů | 5 % | do 35 | do 35 |
Vymknutí mezičlánkových kloubů prstů nohy | ||||
381 | jednoho prstu mimo palec | 3 % | do 21 | do 21 |
382 | palce nebo několika prstů | 4 % | do 28 | do 28 |
Podmínkami pro poskytnutí pojistného plnění podle položek 365 až 382 jsou provedení RTG vyšetření před rozhodnutím o možné repozici a repozice odborným lékařem. Nejsou-li tyto podmínky splněny, hodnotí se jako podvrtnutí. Podmínka repozice nemusí být splněna u položky 367 a 368. Pokud u položky 367 není splněna podmínka doby přiložení pevné fixace, hodnotí se jako podvrtnutí. Podle položek 379 až 382 se analogicky jako vymknutí hodnotí i poškození vazu. | ||||
Zlomeniny (fraktury) | ||||
Zlomeniny kosti stehenní | ||||
Zlomenina krčku kosti stehenní | ||||
383 | zaklíněná | 22 % | do 112 | do 112 |
384 | nezaklíněná léčená konzervativně | do 66 % | do 266 | do 266 |
385 | nezaklíněná léčená operativně | 46 % | do 196 | do 196 |
386 | komplikovaná nekrózou hlavice nebo léčená endoprotézou | do 100 % | do 365 | do 365 |
Položka | Popis položky / podmínky pro vznik práva na pojistné plnění | TP (%) | DO (dny) | PN (dny) |
Traumatická epifyseolysa hlavice kosti stehenní (u mládeže, operace pouze na jedné straně postižené úrazem; nutné potvrzení, že se nejedná o coxa vara dospívajících) | ||||
387 | léčená konzervativně s nepatrným posunutím do 1 cm | 22 % | do 112 | do 112 |
388 | léčená operativně s výrazným posunutím | do 50 % | do 210 | do 210 |
389 | s nekrózou | do 100 % | do 365 | do 365 |
390 | Zlomenina velkého chocholíku | 14 % | do 84 | do 84 |
391 | Zlomenina malého chocholíku | 10 % | do 70 | do 70 |
Pertrochanterická zlomenina kosti stehenní | ||||
392 | neúplná | 16 % | do 91 | do 91 |
393 | úplná bez posunutí | 20 % | do 105 | do 105 |
394 | úplná s posunutím léčená konzervativně | 34 % | do 154 | do 154 |
395 | úplná s posunutím léčená operativně | do 50 % | do 210 | do 210 |
Subtrochanterická zlomenina kosti stehenní | ||||
396 | neúplná | 34 % | do 154 | do 154 |
397 | úplná bez posunutí | 46 % | do 196 | do 196 |
398 | úplná s posunutím léčená konzervativně | do 62 % | do 252 | do 252 |
399 | úplná s posunutím léčená operativně | do 50 % | do 210 | do 210 |
400 | otevřená | do 78 % | do 308 | do 308 |
Zlomenina těla kosti stehenní | ||||
401 | neúplná | 34 % | do 154 | do 154 |
402 | úplná bez posunutí | 46 % | do 196 | do 196 |
403 | úplná s posunutím léčená konzervativně | do 62 % | do 252 | do 252 |
404 | úplná s posunutím léčená operativně | do 50 % | do 210 | do 210 |
405 | otevřená | do 78 % | do 308 | do 308 |
Zlomenina kosti stehenní nad kondyly | ||||
406 | neúplná | 34 % | do 154 | do 154 |
407 | úplná bez posunutí | 46 % | do 196 | do 196 |
408 | úplná s posunutím léčená konzervativně | do 62 % | do 252 | do 252 |
409 | otevřená nebo léčená operativně | do 78 % | do 308 | do 308 |
410 | Zlomenina kloubní chrupavky na kondylech kosti stehenní | 14 % | do 84 | do 84 |
411 | Traumatická epifyseolysa distálního konce kosti stehenní s posunutím úlomků | do 62 % | do 252 | do 252 |
Odlomení kondylu kosti stehenní | ||||
412 | léčené konzervativně | 14 % | do 84 | do 84 |
413 | léčené operativně | 22 % | do 112 | do 112 |
Nitrokloubní zlomenina dolního konce kosti stehenní (trans- nebo interkondylická), odlomení obou kondylů | ||||
414 | bez posunutí | 34 % | do 154 | do 154 |
415 | s posunutím léčená konzervativně | do 50 % | do 210 | do 210 |
416 | otevřená nebo léčená operativně | do 78 % | do 308 | do 308 |
Ostatní zlomeniny | ||||
Zlomenina čéšky | ||||
417 | bez posunutí úlomků nebo osteochondrální | 14 % | do 84 | do 84 |
418 | s posunutím léčená konzervativně | 16 % | do 91 | do 91 |
419 | otevřená nebo léčená operativně | 22 % | do 112 | do 112 |
420 | Zlomenina kloubní chrupavky na čéšce | 10 % | do 70 | do 70 |
421 | Zlomenina kloubní chrupavky na kondylech kosti holenní | 14 % | do 84 | do 84 |
Zlomenina nebo odlomení (abrupce) mezihrbolové vyvýšeniny kosti holenní | ||||
422 | léčené konzervativně | 22 % | do 112 | do 112 |
423 | léčené operativně | 32 % | do 147 | do 147 |
Nitrokloubní zlomenina horního konce kosti holenní | ||||
424 | jednoho kondylu neúplná bez posunutí | 15 % | do 88 | do 88 |
425 | jednoho kondylu úplná | 20 % | do 105 | do 105 |
426 | jednoho kondylu úplná s posunutím nebo léčená operativně | 32 % | do 147 | do 147 |
427 | obou kondylů bez posunutí | 34 % | do 154 | do 154 |
428 | obou kondylů s posunutím nebo epifyseolysou nebo léčená operativně | do 50 % | do 210 | do 210 |
Odlomení drsnatiny kosti holenní | ||||
429 | léčené konzervativně | 10 % | do 70 | do 70 |
430 | léčené operativně | 14 % | do 84 | do 84 |
Zlomenina kosti lýtkové (bez postižení hlezenního kloubu) | ||||
431 | úplná | 8 % | do 56 | do 56 |
432 | léčená operativně | 10 % | do 70 | do 70 |
Zlomenina těla kosti holenní nebo těl obou kostí bérce (za úplnou zlomeninu kostí bérce se považuje úplné zlomení obou kostí, jinak se hodnotí jako zlomenina neúplná) | ||||
433 | neúplná | 22 % | do 112 | do 112 |
434 | úplná bez posunutí | 32 % | do 147 | do 147 |
435 | úplná s posunutím | do 50 % | do 210 | do 210 |
436 | otevřená nebo léčená operativně | do 78 % | do 308 | do 308 |
Položka | Popis položky / podmínky pro vznik práva na pojistné plnění | TP (%) | DO (dny) | PN (dny) |
Zlomenina zevního kotníku | ||||
437 | neúplná | 6 % | do 42 | do 42 |
438 | úplná bez posunutí | 8 % | do 56 | do 56 |
439 | úplná s posunutím | 10 % | do 70 | do 70 |
440 | otevřená nebo léčená operativně | 14 % | do 84 | do 84 |
Bimaleolární zlomenina hlezna (obou kotníků, popř. se subluxací kosti hlezenní), nebo zlomenina zevního kotníku s odlomením zadní hrany kosti holenní | ||||
441 | neobsazeno | |||
442 | úplná i neúplná léčená konzervativně | 16 % | do 91 | do 91 |
443 | úplná léčená operativně | 26 % | do 126 | do 126 |
Zlomenina vnitřního kotníku nebo dolního konce kosti holenní | ||||
444 | neúplná | 8 % | do 56 | do 56 |
445 | úplná bez posunutí | 10 % | do 70 | do 70 |
446 | úplná s posunutím | 14 % | do 84 | do 84 |
447 | léčená operativně | 18 % | do 98 | do 98 |
Zlomenina vnitřního nebo zevního kotníku se subluxací kosti hlezenní | ||||
448 | léčená konzervativně | 12 % | do 77 | do 77 |
449 | léčená operativně | 22 % | do 112 | do 112 |
Trimalleolární zlomenina hlezna (zlomenina obou kotníků s odlomením zadní hrany kosti holenní) | ||||
450 | bez posunutí | 18 % | do 98 | do 98 |
451 | s posunutím | 26 % | do 126 | do 126 |
452 | léčená operativně | 36 % | do 161 | do 161 |
Odlomení zadní nebo přední hrany kosti holenní | ||||
453 | neúplné | 8 % | do 56 | do 56 |
454 | úplné bez posunutí | 10 % | do 70 | do 70 |
455 | úplné s posunutím | 14 % | do 84 | do 84 |
456 | léčené operativně | 18 % | do 98 | do 98 |
Supramalleolární zlomenina (nad kotníky) obou kostí bérce, nebo tříštivá zlomenina pylonu kosti holenní, popř. se subluxací kosti hlezenní | ||||
457 | léčená konzervativně | 34 % | do 154 | do 154 |
458 | léčená operativně | 40 % | do 175 | do 175 |
459 | s odlomením ještě zadní hrany kosti holenní léčená konzervativně | 40 % | do 175 | do 175 |
460 | s odlomením ještě zadní hrany kosti holenní léčená operativně | do 50 % | do 210 | do 210 |
461 | Zlomenina hrbolu nebo výběžku kosti patní | 9 % | do 63 | do 63 |
Zlomenina těla kosti patní | ||||
462 | léčená konzervativně | 22 % | do 112 | do 112 |
463 | léčená operativně | do 50 % | do 210 | do 210 |
Zlomenina kosti hlezenní | ||||
464 | bez posunutí | 22 % | do 112 | do 112 |
465 | s posunutím nebo léčená operativně | 46 % | do 196 | do 196 |
466 | komplikovaná nekrózou | do 100 % | do 365 | do 365 |
467 | Zlomenina zadního výběžku kosti hlezenní | 5 % | do 35 | do 35 |
Zlomenina kosti krychlové | ||||
468 | bez posunutí | 10 % | do 70 | do 70 |
469 | s posunutím nebo léčená operativně | 14 % | do 84 | do 84 |
Zlomenina kosti člunkové | ||||
470 | úplná | 10 % | do 70 | do 70 |
471 | luxační nebo operovaná | 34 % | do 154 | do 154 |
472 | komplikovaná nekrózou | do 100 % | do 365 | do 365 |
Zlomenina jedné kosti klínové | ||||
473 | bez posunutí | 10 % | do 70 | do 70 |
474 | s posunutím nebo léčená operativně | 14 % | do 84 | do 84 |
Zlomenina několika kostí klínových | ||||
475 | bez posunutí | 14 % | do 84 | do 84 |
476 | s posunutím nebo léčená operativně | 22 % | do 112 | do 112 |
Zlomenina kůstek zánártních palce nebo malíku | ||||
477 | neúplná i úplná bez posunutí úlomků | 7 % | do 49 | do 49 |
478 | úplná s posunutím úlomků | 10 % | do 70 | do 70 |
479 | léčená operativně | 12 % | do 77 | do 77 |
Zlomenina kůstek zánártních jiného prstu než palce nebo malíku | ||||
480 | neúplná i úplná bez posunutí úlomků | 5 % | do 35 | do 35 |
481 | úplná s posunutím úlomků | 10 % | do 70 | do 70 |
482 | léčená operativně | 12 % | do 77 | do 77 |
Zlomenina kůstek zánártních několika prstů | ||||
483 | neúplná i úplná bez posunutí úlomků | 8 % | do 56 | do 56 |
484 | úplná s posunutím úlomků | 10 % | do 70 | do 70 |
485 | léčená operativně | 12 % | do 77 | do 77 |
486 | neobsazeno | |||
Položka | Popis položky / podmínky pro vznik práva na pojistné plnění | TP (%) | DO (dny) | PN (dny) |
Zlomenina článku palce nebo nehtové drsnatiny | ||||
487 | neúplná (odlomení) | 4 % | do 28 | do 28 |
488 | úplná bez posunutí | 5 % | do 35 | do 35 |
489 | úplná s posunutím | 7 % | do 49 | do 49 |
490 | otevřená nebo operovaná | 10 % | do 70 | do 70 |
491 | Roztříštěná zlomenina nehtového výběžku palce | 5 % | do 35 | do 35 |
Zlomenina jednoho článku jiného prstu než palce | ||||
492 | neúplná | 3 % | do 21 | do 21 |
493 | úplná | 4 % | do 28 | do 28 |
494 | otevřená nebo operovaná | 6 % | do 42 | do 42 |
Zlomenina článků několika prstů nebo několika článků jednoho prstu | ||||
495 | neúplná nebo úplná | 6 % | do 42 | do 42 |
496 | otevřená nebo operovaná | 10 % | do 70 | do 70 |
Amputace (snesení) | ||||
497 | Exartikulace kyčelního kloubu nebo snesení stehna | do 100 % | do 365 | do 365 |
Amputace | ||||
498 | bérce | do 78 % | do 308 | do 308 |
499 | nohy | do 54 % | do 224 | do 224 |
500 | palce nohy nebo jeho části s kostí | 10 % | do 70 | do 70 |
501 | jednoho prstu nohy (jiného než palce) nebo jeho části s kostí | 6 % | do 42 | do 42 |
501A | několika prstů nohy (včetně palce nebo bez palce) nebo jejich částí s kostí | 10 % | do 70 | do 70 |
P O R A N Ě N Í N E R V O V É S O U S T A V Y | ||||
502 | Otřes mozku bez hospitalizace | 0 % | 0 | 0 |
502A | Otřes mozku bez hospitalizace (pouze u dětí ve věku do 11 let včetně) | 1,5 % | do 10 | do 10 |
Otřes mozku s hospitalizací | ||||
503 | lehkého stupně | 3 % | do 21 | do 21 |
504 | středního stupně | 5 % | do 35 | do 35 |
505 | těžkého stupně | 10 % | do 70 | do 70 |
U položek 503 až 505 musí být diagnóza doložena a prokázána neurologickým nálezem, jinak se otřes mozku nehodnotí. | ||||
506 | Pohmoždění mozku (hospitalizace, jinak se nehodnotí) | do 44 % | do 189 | do 189 |
507 | Rozdrcení mozkové tkáně | do 100 % | do 365 | do 365 |
508 | Posttraumatické krvácení do mozku | do 100 % | do 365 | do 365 |
509 | Krvácení nitrolební a do kanálu páteřního | do 100 % | do 365 | do 365 |
510 | Otřes míchy (hospitalizace, jinak se nehodnotí) | 14 % | do 84 | do 84 |
511 | Pohmoždění míchy | do 50 % | do 210 | do 210 |
512 | Krvácení do míchy | do 100 % | do 365 | do 365 |
513 | Rozdrcení míchy | do 100 % | do 365 | do 365 |
514 | Pohmoždění nervu s krátkodobou obrnou | 5 % | do 35 | do 35 |
515 | Poranění nervu s přerušením vodivých vláken | do 34 % | do 154 | do 154 |
516 | Přerušení nervu | do 78 % | do 308 | do 308 |
517 | neobsazeno | |||
518 | neobsazeno | |||
519 | neobsazeno | |||
U položek 506 až 516 je nutný neurologický nález. | ||||
U položek 514 až 516 je podmínkou pro poskytnutí pojistného plnění pozitivní EMG vyšetření, jinak se nehodnotí. | ||||
U položek 506 až 509, 511, 512, 515 a 516 se pojištěnému při výplatě pojistného plnění před skončením léčení poskytne přiměřená záloha. Konečné hodnocení se stanoví ve spolupráci s posudkovým lékařem z oboru neurologie nebo traumatologie, nejdříve však po 6 měsících od úrazu nebo po ukončení léčení. | ||||
O S T A T N Í D R U H Y P O R A N Ě N Í | ||||
Rány | ||||
520 | Rány nešité, oděrky (exkoriace) | 0 % | 0 | 0 |
521 | Rány chirurgicky ošetřené – šité - bez komplikací | 2 % | do 14 | do 14 |
521A | Rány chirurgicky ošetřené - šité - s komplikacemi | 3 % | do 21 | do 21 |
Podle položek 520 až 521A se hodnotí i více ran na různých částech těla. Ošetření rány leukostehy se považuje za sešití pouze v obličejové části. Podle těchto položek se hodnotí i rány nevhodné k šití, tj. rány bodné a způsobené kousnutím. | ||||
522 | Plošné abrase se ztrátou kožního krytu větší než 0,5 % povrchu těla (chirurgicky ošetřené) bez komplikací | 2 % | do 14 | do 14 |
522A | Plošné abrase se ztrátou kožního krytu větší než 0,5 % povrchu těla (chirurgicky ošetřené) s komplikacemi | 3 % | do 21 | do 21 |
523 | Plošné abrase měkkých částí prstů o ploše větší než 1 cm² nebo stržení nehtu (ablace) | 2 % | do 14 | do 14 |
524 | Cizí tělíska chirurgicky odstraněná i neodstranitelná | 2 % | do 14 | do 14 |
Položka | Popis položky / podmínky pro vznik práva na pojistné plnění | TP (%) | DO (dny) | PN (dny) |
525 | neobsazeno | |||
Popálení, poleptání nebo omrzliny | ||||
Popáleniny, poleptání nebo omrzliny na různých částech těla se hodnotí jedinou položkou podle jejich celkového rozsahu a stupně, nikoli součtem položek. | ||||
526 | prvního stupně | 0 % | 0 | 0 |
druhého stupně chirurgicky ošetřené v rozsahu | ||||
526A | do 20 cm² povrchu těla včetně | 2 % | do 14 | do 14 |
527 | nad 20 cm² do 1 % povrchu těla | 5 % | do 35 | do 35 |
528 | nad 1 % do 5 % povrchu těla | 6 % | do 42 | do 42 |
529 | nad 5 % do 15 % povrchu těla | 7 % | do 49 | do 49 |
530 | nad 15 % do 20 % povrchu těla | 8 % | do 56 | do 56 |
531 | nad 20 % do 30 % povrchu těla | 14 % | do 84 | do 84 |
532 | nad 30 % do 40 % povrchu těla | 28 % | do 133 | do 133 |
533 | nad 40 % do 50 % povrchu těla | do 50 % | do 210 | do 210 |
534 | větším než 50 % povrchu těla | do 100 % | do 365 | do 365 |
třetího stupně léčené chirurgicky v rozsahu | ||||
535 | do 6 cm² povrchu těla včetně | 3 % | do 21 | do 21 |
536 | nad 6 cm² do 1 % povrchu těla | 8 % | do 56 | do 56 |
537 | nad 1 % do 5 % povrchu těla | 12 % | do 77 | do 77 |
538 | nad 5 % do 10 % povrchu těla | 18 % | do 98 | do 98 |
539 | nad 10 % do 15 % povrchu těla | 28 % | do 133 | do 133 |
540 | nad 15 % do 20 % povrchu těla | 40 % | do 175 | do 175 |
541 | nad 20 % do 30 % povrchu těla | do 50 % | do 210 | do 210 |
542 | nad 30 % do 40 % povrchu těla | do 76 % | do 301 | do 301 |
543 | větším než 40 % povrchu těla | do 100 % | do 365 | do 365 |
Zasažení elektrickým proudem podle celkového postižení (hospitalizace, jinak se nehodnotí) | ||||
544 | lehkého stupně | 3 % | do 21 | do 21 |
545 | středního stupně | 5 % | do 35 | do 35 |
546 | těžkého stupně | 7 % | do 49 | do 49 |
547 | Otravy plyny a parami, celkové účinky záření a chemických jedů (hospitalizace, jinak se nehodnotí) | 5 % | do 35 | do 35 |
548 | Traumatický šok léčený hospitalizací na JIP | 5 % | do 35 | do 35 |
549 | Uštknutí hadem nebo jiným jedovatým živočichem (hospitalizace, jinak se nehodnotí) | 5 % | do 35 | do 35 |
550 | Mnohočetné pohmožděniny na různých částech těla | 0 % | 0 | 0 |
550A | Mnohočetné pohmožděniny těžšího stupně na různých částech těla | 3 % | do 21 | do 21 |
551 | Následná péče zahrnující vynětí kostních dlah nebo jiných vnitřních fixačních pomůcek (platí pouze pro pojistné plnění za pracovní neschopnost následkem úrazu v případě vystavení samostatné pracovní neschopnosti výslovně pouze pro tuto diagnózu) | _ | do 21 | do 21 |
Pracovní neschopnost z důvodu nemoci | ||||
Onemocnění nervů, nervových kořenů a pletení | ||||
559 | Dg. G50 - G59 | _ | _ | do 91 |
Vysoký krevní tlak | ||||
560 | Dg. I10 | _ | _ | do 91 |
Akutní infekce horních cest dýchacích | ||||
561 | Dg. J00 – J06 | _ | _ | do 21 |
Chřipka a zánět plic – pneumonie | ||||
562 | Dg. J10 – J12 | _ | _ | do 21 |
563 | Dg. J13 – J18 | _ | _ | do 56 |
Jiné akutní infekce dolní části dýchacího ústrojí | ||||
564 | Dg. J20 – J22 | _ | _ | do 49 |
Nemoci žaludku a dvanáctníku | ||||
565 | Dg. K29 - K30 | _ | _ | do 91 |
Infekční artropatie | ||||
566 | Dg. M00 – M03 | _ | _ | do 84 |
Zánětlivé polyartropatie | ||||
567 | Dg. M05 – M14 | _ | _ | do 112 |
Artrózy | ||||
568 | Dg. M15 – M19 | _ | _ | do 112 |
Položka | Popis položky / podmínky pro vznik práva na pojistné plnění | TP (%) | DO (dny) | PN (dny) |
Jiná onemocnění kloubů | ||||
569 | Dg. M20 – M25 | _ | _ | do 84 |
Deformující dorzopatie | ||||
570 | Dg. M40 – M43 | _ | _ | do 91 |
Spondylopatie | ||||
571 | Dg. M45 – M49 | _ | _ | do 182 |
Jiné dorzopatie | ||||
572 | Dg. M50 – M51 | _ | _ | do 91 |
573 | Dg. M53 | _ | _ | do 49 |
574 | Dg. M54 | _ | _ | do 42 |
Hodnocení podle položek 570 až 574 se nepoužívá v životním pojištění PERSPEKTIVA podle sazby 7 BN a v životním pojištění NA PŘÁNÍ, protože tyto diagnózy (M40 až M54) jsou z pojištění pro případ pracovní neschopnosti vyloučeny pojistnými podmínkami. | ||||
Onemocnění synoviální blány a šlachy | ||||
575 | Dg. M65 - M68 | _ | _ | do 91 |
Jiná onemocnění měkké tkáně | ||||
576 | Dg. M70 - M79 | _ | _ | do 91 |
Příznaky, znaky, abnormální klinické a laboratorní nálezy (bez stanovení konečné diagnózy) | ||||
577 | Dg. R00 - R99 | _ | _ | do 91 |
OCEŇOVACÍ TABULKA |
pro pojistné plnění |
za trvalé následky úrazu |
Položka | Popis položky / podmínky pro vznik práva na pojistné plnění | TN (%) | |||||||||||
TN PO ÚRAZECH HLAVY A SMYSLOVÝCH ORGÁNŮ | |||||||||||||
Úplný defekt v klenbě lební v rozsahu | |||||||||||||
601 | do 2 cm2 | do 5 % | |||||||||||
602 | nad 2 cm2 do 10 cm2 | do 15 % | |||||||||||
603 | přes 10 cm2 | do 25 % | |||||||||||
Vážné mozkové a duševní poruchy po těžkém poranění hlavy | |||||||||||||
604 | po středním a těžkém otřesu mozku (dle objektivních příznaků) | do 15 % | |||||||||||
604A | s prokázaným krvácením do mozku (dle objektivních příznaků) | do 100 % | |||||||||||
Vzhledem k závažnosti trvalých následků podle položek 604 a 604A by se prohlídka ke stanovení trvalých následků měla provést až ke 3 letům ode dne úrazu. Následky po prožití otřesného zážitku či traumatu nelze hodnotit jako úrazové trvalé následky. | |||||||||||||
605 | Traumatická porucha lícního nervu | do 15 % | |||||||||||
606 | Traumatické poškození trojklanného nervu podle stupně | do 15 % | |||||||||||
Poškození obličeje provázené funkčními poruchami nebo poškození ostatních částí hlavy a krku, kosmeticky závažné či vzbuzující soucit nebo ošklivost | |||||||||||||
607 | lehkého stupně | do 5 % | |||||||||||
608 | středního stupně | do 15 % | |||||||||||
609 | těžkého stupně | do 35 % | |||||||||||
Podle položky 607 nelze hodnotit jizvy ve vlasaté části hlavy, zohyzdění nosu a ušních boltců. | |||||||||||||
610 | Mozková píštěl po poranění spodiny lební (likvororea) | 15 % | |||||||||||
Poškození nosu nebo čichu | |||||||||||||
611 | Deformace zevního tvaru nosu nebo přepážky nosní s funkčně významnou poruchou nosní průchodnosti | do 5 % | |||||||||||
Poruchu nosní průchodnosti je třeba doložit nálezem z ORL. | |||||||||||||
612 | Ztráta celého nosu bez poruchy dýchání | do 20 % | |||||||||||
613 | Ztráta celého nosu s poruchou dýchání | do 25 % | |||||||||||
614 | Chronický atrofický zánět sliznice nosní po poleptání nebo popálení | do 10 % | |||||||||||
615 | Perforace nosní přepážky | do 4 % | |||||||||||
616 | Ztráta čichu | do 10 % | |||||||||||
Je-li současně hodnocena ztráta chuti podle položky 659, může hodnocení podle obou položek dosáhnout nejvýše 15 %. | |||||||||||||
Ztráta očí nebo zraku | |||||||||||||
Při úplné ztrátě zraku nemůže hodnocení celkových trvalých následků činit na jednom oku více než 35 %, na druhém oku více než 65 % a na obou očích více než 100 %. | |||||||||||||
617 | Následky očních zranění, jež mají za následek snížení zrakové ostrosti, se hodnotí podle tabulky č. 1, je-li vizus horší než 6/12. | ||||||||||||
Tabulka č. 1 | |||||||||||||
Pojistné plnění za trvalé následky při snížení zrakové ostrosti s optimální brýlovou korekcí Procenta plnění za trvalé následky | |||||||||||||
Vizus | 6/6 | 6/9 | 6/12 | 6/15 | 6/18 | 6/24 | 6/30 | 6/36 | 6/60 | 3/60 | 1/60 | 0 | |
6/6 | 0 % | 0 % | 4 % | 6 % | 9 % | 12 % | 15 % | 18 % | 21 % | 23 % | 24 % | 25 % | |
6/9 | 0 % | 0 % | 6 % | 8 % | 11 % | 14 % | 18 % | 21 % | 23 % | 25 % | 27 % | 30 % | |
6/12 | 4 % | 6 % | 9 % | 11 % | 14 % | 18 % | 21 % | 24 % | 27 % | 30 % | 32 % | 35 % | |
6/15 | 6 % | 8 % | 11 % | 15 % | 18 % | 21 % | 24 % | 27 % | 31 % | 35 % | 38 % | 40 % | |
6/18 | 9 % | 11 % | 14 % | 18 % | 21 % | 25 % | 28 % | 32 % | 38 % | 43 % | 47 % | 50 % | |
6/24 | 12 % | 14 % | 18 % | 21 % | 25 % | 30 % | 35 % | 41 % | 47 % | 52 % | 57 % | 60 % | |
6/30 | 15 % | 18 % | 21 % | 24 % | 28 % | 35 % | 42 % | 49 % | 56 % | 62 % | 68 % | 70 % | |
6/36 | 18 % | 21 % | 24 % | 27 % | 32 % | 41 % | 49 % | 58 % | 66 % | 72 % | 77 % | 80 % | |
6/60 | 21 % | 23 % | 27 % | 31 % | 38 % | 47 % | 56 % | 66 % | 75 % | 83 % | 87 % | 90 % | |
3/60 | 23 % | 25 % | 30 % | 35 % | 43 % | 52 % | 62 % | 72 % | 83 % | 90 % | 95 % | 95 % | |
1/60 | 24 % | 27 % | 32 % | 38 % | 47 % | 57 % | 68 % | 77 % | 87 % | 95 % | 100 % | 100 % | |
0 | 25 % | 30 % | 35 % | 40 % | 50 % | 60 % | 70 % | 80 % | 90 % | 95 % | 100 % | 100 % | |
Byla-li před úrazem zraková ostrost snížena natolik, že odpovídá invaliditě větší než 75 %, a nastala-li úrazem slepota lepšího oka, plní se ve výši 35 %. Stejně se postupuje, bylo-li před úrazem jedno oko slepé a druhé mělo zrakovou ostrost horší, než odpovídá 75 % invalidity a nastalo-li oslepnutí na toto oko. | |||||||||||||
618 | Za anatomickou ztrátu nebo atrofii oka se připočítává ke zjištěné hodnotě trvalé zrakové méněcennosti | 5 % | |||||||||||
619 | Traumatická ztráta čočky na jednom oku | do 20 % | |||||||||||
Dojde-li k náhradě nitrooční čočkou, hodnotí se podle položky 630 nebo 631 . | |||||||||||||
620 Ztráta čočky obou očí (včetně poruchy akomodace), není-li zraková ostrost s afakickou korekcí horší než 6/12 (5/10) 20 %
Je-li horší, stanoví se procento podle tabulky č. 1 a připočítává se 10 % za obtíže z nošení afakické korekce.
621 Traumatická porucha okohybných nervů nebo porucha rovnováhy okohybných svalů podle stupně do 25 % 622 Koncentrické omezení zorného pole následkem úrazu se hodnotí podle tabulky č. 2 od 10 % ztráty výše.
Tabulka č. 2
Pojistné plnění za trvalé následky při koncentrickém zúžení zorného pole Procenta plnění za trvalé následky | |||
Stupeň koncentrického zúžení | jednoho oka | obou očí stejně | jednoho oka při slepotě druhého |
k 60° | 0 % | 10 % | 40 % |
k 50° | 0 % | 25 % | 50 % |
ke 40° | 10 % | 35 % | 60 % |
ke 30° | 15 % | 45 % | 70 % |
ke 20° | 20 % | 55 % | 80 % |
k 10° | 23 % | 75 % | 90 % |
k 5° | 25 % | 100 % | 100 % |
Bylo-li před úrazem jedno oko slepé a na druhém bylo koncentrické zúžení na 25° nebo více a na tomto oku nastala úplná nebo praktická slepota nebo zúžení zorného pole k 5°, plní se ve výši 25 %.
623 Ostatní omezení zorného pole se určí podle počtu procent ztráty zorného pole a hodnotí se podle tabulky č. 2.
Centrální skotom jednostranný i oboustranný se hodnotí podle hodnoty zrakové ostrosti.
Tabulka č. 3 k položkám 622 a 623
Pojistné plnění za trvalé následky při nekoncentrickém zúžení zorného pole | |
Hemianopsie (výpadek poloviny zorného pole) | Procenta plnění za TN |
Homonymní | 35 % |
Homonymní kvadrantová horní | 10 % |
Homonymní kvadrantová dolní | 20 % |
Homonymní binasální | 10 % |
Homonymní bitemporální | 60 – 70 % |
Horní oboustranná | 10 – 15 % |
Dolní oboustranná | 30 – 50 % |
Nasální jednostranná | 6 % |
Jednostranná temporální | 15 – 20 % |
Jednostranná horní | 5 – 10 % |
Jednostranná dolní | 10 – 20 % |
Kvadrantová nasální horní | 4 % |
Kvadrantová nasální dolní | 6 % |
Temporální horní | 6 % |
Temporální dolní | 12 % |
Porušení průchodnosti slzných cest
624 na jednom oku 5 %
625 na obou očích do 10 %
Chybné postavení řas operativně nekorigovatelné
626 na jednom oku 5 %
627 na obou očích do 10 %
628 Rozšíření a ochrnutí zornice se hodnotí dle vizu bez stenopeické korekce podle tabulky č. 1.
629 Deformace zevního segmentu a jeho okolí vzbuzující soucit nebo ošklivost, též ptóza horního víčka, pokud nekryje
zoxxxxx (nezávisle od poruchy vizu) pro každé oko 5 %
Traumatická porucha akomodace
630 jednostranná do 8 %
631 oboustranná do 5 %
Trvalé následky podle položek 630 a 631 se hodnotí s přihlédnutím k věku - od 45 let dochází k výraznému snížení akomodace vlivem stárnutí.
Lagoftalmus (neschopnost uzavřít oční štěrbinu) posttraumatický
632 jednostranný 8 %
633 oboustranný 16 %
Při hodnocení podle položek 632 a 633 lze současně hodnotit podle položky 629 . Posttraumatická ptóza (pokles) horního víčka se hodnotí dle omezení zorného pole (podle tabulky č. 2) .
U vidoucího oka operativně nekorigovatelná, pokud kryje zornici.
Trvalé následky úrazu na obou očích hodnocené současně podle položek 617, 618, 624 až 627, 629, 632 a 633 se hodnotí nejvjše 100 %.
Poškození uší nebo porucha sluchu | ||
Deformace nebo ztráta boltce | ||
634 | deformace boltce | do 5 % |
635 | ztráta jednoho boltce | 10 % |
636 | ztráta obou boltců | 15 % |
637 | Trvalá poúrazová perforace bubínku bez zjevné sekundární infekce | do 5 % |
Podle položky 637 lze hodnotit až ke 3 letům od úrazu. | ||
Chronický posttraumatický hnisavý zánět středního ucha | ||
638 | slizničný | do 10 % |
639 | s tvorbou cholesteatomu (nádorový útvar, cysta) | do 20 % |
Nedoslýchavost jednostranná | ||
640 | lehkého stupně | 0 % |
641 | středního stupně | do 5 % |
642 | těžkého stupně | do 12 % |
Nedoslýchavost oboustranná | ||
643 | lehkého stupně | do 10 % |
644 | středního stupně | do 20 % |
645 | těžkého stupně | do 35 % |
Při hodnocení podle položek 640 až 645 se zohledňuje věk , ve kterém k poškození došlo. | ||
646 | Posttraumatický tinnitus jednostranný nebo oboustranný bez současné nedoslýchavosti | 0 % |
Ztráta sluchu | ||
647 | jednoho ucha | 15 % |
648 | druhého ucha | 25 % |
649 | Hluchota oboustranná jako následek jediného úrazu | 40 % |
Porucha labyrintu prokázaná objektivním vyšetřením rovnovážného ústrojí | ||
650 | jednostranná podle stupně | do 20 % |
651 | oboustranná podle stupně | do 50 % |
Při hodnocení podle položek 643 až 651 musí být provedeno audiometrické vyšetření . Musí být prokázáno akustické trauma, náhlé, prudké ohlušení (výbuch), nebo intenzivní přerušované, ale po souvislou dobu působící ohlušení zpravidla několik hodin (střelba). | ||
Plnění nenáleží za dlouhodobé opakované ohlušení, jak tomu bývá při nemocech z povolání. | ||
Poškození chrupu nebo jazyka | ||
Hodnotí se ztráta zdravjch zubů I. - VII. vpravo a vlevo nahoře i dole nebo jejich části, pokud nastane působením zevního násilí . | ||
Za ztrátu | ||
652 | zubu 21, 11, 12, 22 - za každý zub | 2 % |
653 | každého dalšího zubu - za každý zub | 1 % |
654 | části zubu, má-li za následek ztrátu vitality zubu | 1 % |
Hodnocení TN podle položky 654 vylučuje právo na další pojistné plnění za tělesné poškození téhož zubu (plnění ve formě procentního podílu z pojistné částky i ve formě denního odškodného), resp. za pracovní neschopnost následkem úrazu . | ||
655 | Za deformitu frontálních stálých zubů následkem prokázaného úrazu dočasných (mléčných) zubů za každý poškozený stálý zub | |
1 % | ||
656 | Za obroušení pilířových zubů pod korunky fixních náhrad nebo sponových zubů snímacích náhrad pro zuby ztracené úrazem za každý obroušený zub | |
0,5 % | ||
657 | Za ztrátu, odlomení a poškození umělých zubních náhrad a dočasných (mléčných) zubů | 0 % |
658 | Stavy po poranění jazyka s defektem tkáně nebo jizevnatými deformacemi, jen pokud se již nehodnotí podle položek 660 až 663 | |
do 5 % | ||
659 | Ztráta chuti podle rozsahu | do 10 % |
Hodnotí se pouze po úrazovém poranění nervových vláken, která zprostředkovávají vnímání chuti, a to nejdříve ke 3 letům od úrazu. Je-li současně hodnocena ztráta čichu podle položky 616, může hodnocení podle obou položek činit nejvýše 15 %. | ||
TN PO ÚRAZECH KRKU | ||
(Nutné ORL vyšetření) | ||
Zúžení hrtanu nebo průdušnice | ||
660 | lehkého stupně | do 15 % |
661 | středního stupně | do 30 % |
662 | těžkého stupně | do 65 % |
Při hodnocení podle položky 662 nelze současně hodnotit podle položek 663 až 666 . | ||
663 | Poúrazové poruchy hlasu (chraptivost, skřehotání, přeskakování hlasu) | do 20 % |
664 | Ztráta hlasu (afonie) | 25 % |
665 Ztížení mluvy následkem poškození ústrojí mluvy (hlasivky nebo jejich inervace) do 20 %
666 Ztráta mluvy následkem poškození ústrojí mluvy 30 %
Při hodnocení podle položek 663 až 666 nelze současně hodnotit podle položek 662 nebo 667 .
667 Stav po poúrazové tracheotomii s trvale zavedenou kanylou do 50 %
Při hodnocení podle položky 667 nelze současně hodnotit podle položek 662 až 666 .
TN PO ÚRAZECH HRUDNÍKU, PLIC, SRDCE NEBO JÍCNU
Omezení hybnosti hrudníku a srůsty plic a stěny hrudní klinicky ověřené
668 lehkého stupně do 10 %
669 středního stupně do 20 %
670 těžkého stupně do 30 %
671 Jixx xásledky poranění plic podle stupně porušení funkce a rozsahu do 100 %
K hodnocení podle položky 671 je nutné doložit aktuální vyšetření z počítačové průtokové spirometrie.
672 Poruchy srdeční a cévní (pouze po přímém poranění) klinicky ověřené podle stupně porušení funkce 10 - 100 % 673 Píštěl jícnu do 30 %
Poúrazové zúžení jícnu
674 lehkého stupně do 10 %
675 středního stupně 11 - 30 %
676 těžkého stupně 31 - 60 %
TN PO ÚRAZECH BŘICHA A TRÁVICÍCH ORGÁNŮ
677 Poškození břišní stěny provázené porušením břišního lisu do 25 %
678 Porušení funkce trávicích orgánů podle stupně poruchy funkce do 100 %
679 Ztráta sleziny do 25 %
680 Ztráta části sleziny nebo jater podle stupně poruchy funkce do 15 %
Hodnocení podle položek 679 a 680 se stanoví podle věku - vyšší u dětí do 10 let.
681 Píštěle zažívacího traktu (intraabdominální-nitrobřišní nebo žaludek až konečník) podle sídla a rozsahu reakce v
okolí 15 - 80 %
Nedomykavost řitních svěračů
682 částečná do 20 %
683 úplná 60 %
Poúrazové zúžení konečníku nebo řiti
684 lehkého stupně do 10 %
685 středního stupně do 20 %
686 těžkého stupně do 50 %
TN PO ÚRAZECH MOČOVÝCH A POHLAVNÍCH ORGÁNŮ
687 Ztráta jedné ledviny při nefunkčnosti druhé ledviny 70 %
688 Ztráta jedné ledviny při funkčnosti druhé ledviny 25 %
689 Ztráta části ledviny podle rozsahu poruchy funkce do 25 %
Při hodnocení podle položky 689 je třeba doložit aktuální zprávu nefrologa nebo urologa.
Poúrazové následky poranění ledvin a močových cest včetně druhotné infekce
690 lehkého stupně do 10 %
691 středního stupně do 20 %
692 těžkého stupně do 50 %
693 Píštěl močového měchýře nebo močové roury do 40 %
Nelze současně hodnotit podle položek 690 až 692.
694 Chronický zánět močových cest a druhotné onemocnění ledvin 15 - 50 %
695 Ztráta jednoho varlete 10 %
(při kryptorchismu - porucha sestupu varlat z dutiny břišní do šourku - se hodnotí jako ztráta obou varlat)
696 Atrofie varlete způsobená úrazem 2 %
697 Poúrazová ztráta či porucha funkce mužských pohlavních orgánů do 40 %
Od dosažení věku 50 let se pojistné plnění snižuje o polovinu. Podle této položky se hodnotí i ztráta obou varlat.
Nutné neurologické vyšetření , zda byla porušena příslušná nervová centra, nebo sexuologické vyšetření .
698 Poúrazová deformace ženských pohlavních orgánů (je nutné posouzení fertility) do 50 % Posttraumatické trvalé poškození prsu a mléčné žlázy u žen podle rozsahu poškození
699 jednoho prsu do 10 %
700 obou prsů do 20 %
TN PO ÚRAZECH PÁTEŘE A MÍCHY | ||
Při hodnocení trvalých následků se posuzuje páteř jako celek. Je nutné bezpodmínečně přiměřeně snížit plnění za předchozí chorobné degenerativní změny na páteři nebo za poškození předchozími úrazy. | ||
Omezení hybnosti páteře | ||
701 | lehkého stupně | do 10 % |
702 | středního stupně | do 25 % |
703 | těžkého stupně | do 55 % |
Nelze současně hodnotit podle položek 704 až 706. | ||
Poúrazové poškození páteře, míchy, míšních plen a kořenů s trvalými objektivními příznaky porušené funkce | ||
704 | lehkého stupně | 10 - 25 % |
705 | středního stupně | 26 - 40 % |
706 | těžkého stupně | 41 - 100 % |
Hodnocení podle položek 704 až 706 zahrnuje plegie končetin, nedomykavost řitních svěračů, poruchy močení, ztrátu potence. Nelze současně hodnotit podle položek 701 až 703. | ||
TN PO ÚRAZECH PÁNVE | ||
Porušení souvislosti pánevního prstence s poruchou statiky páteře a funkce dolních končetin | ||
707 | u žen do 45 let | 15 - 65 % |
708 | u žen nad 45 let | 15 - 50 % |
709 | u mužů | 15 - 50 % |
Bez poruchy statiky páteře se pojistné plnění podle položek 707 až 709 snižuje na třetinu. | ||
TN PO ÚRAZECH HORNÍCH KONČETIN | ||
Uvedené hodnoty se vztahují na pravoruké, u levorukjch platí hodnocení opačné . | ||
Poškození v oblasti ramenního kloubu | ||
Ztráta horní končetiny v ramenním kloubu nebo v oblasti mezi loketním a ramenním kloubem | ||
710 | vpravo | 60 % |
711 | vlevo | 50 % |
Úplná ztuhlost ramenního kloubu v nepříznivém postavení | ||
(úplná abdukce, addukce nebo postavení jim blízká) | ||
712 | vpravo | do 35 % |
713 | vlevo | do 30 % |
Úplná ztuhlost ramene v příznivém postavení nebo v postavení jemu blízkém (odtažení 50° - 70°, předpažení 40° - 45° a vnitřní rotace 20°) | ||
714 | vpravo | do 30 % |
715 | vlevo | do 25 % |
Pro hodnocení TN podle položek 714 a 715 musí bjt splněna všechna omezení pohybu (odtažení 50° - 70°, předpažení 40° - 45° a vnitřní rotace 20°) současně. | ||
Omezení pohyblivosti ramenního kloubu | ||
lehkého stupně (vzpažení předpažením, předpažení neúplné nad 135°) | ||
716 | vpravo | do 5 % |
717 | vlevo | do 4 % |
středního stupně (vzpažení předpažením do 135°) | ||
718 | vpravo | do 10 % |
719 | vlevo | do 8 % |
těžkého stupně (vzpažení předpažením do 90°) | ||
720 | vpravo | do 18 % |
721 | vlevo | do 15 % |
U omezení pohyblivosti ramenního kloubu lehkého, středního nebo těžkého stupně se při současném omezení rotačních pohybů hodnocení podle položek 716 až 721 zvyšuje až o třetinu. Celkové hodnocení se zaokrouhlí matematicky na celá procenta. | ||
Omezení rotačních pohybů v ramenním kloubu bez současného omezení jeho pohyblivosti | ||
722 | vpravo | 2 % |
723 | vlevo | 1,5 % |
Pakloub kosti pažní | ||
724 | vpravo | 25 - 40 % |
725 | vlevo | 20 - 35 % |
Tento TN musí být potvrzený RTG snímkem a hodnotí se nejdříve ke 3 letům od úrazu. Při hodnocení podle položek 724 a 725 nelze současně hodnotit podle položek 716 až 721, 729 a 730. | ||
Chronický zánět kosti jen po otevřených zraněních nebo po operativních zákrocích nutných k léčení následků úrazu | ||
726 | vpravo | do 30 % |
727 | vlevo | do 25 % |
728 | Endoprotéza ramenního kloubu | 30 % |
Částečná endoprotéza se hodnotí polovinou. Hodnocení podle této položky vylučuje současné hodnocení podle položek 716 až 721. | ||
Nestabilita ramenního kloubu | ||
729 | vpravo | do 15 % |
730 | vlevo | do 12 % |
Podmínkou pro poskytnutí pojistného plnění za nestabilitu ramenního kloubu je, že první luxace (prokázaná RTG, sono vyšetřením) musí nastat během trvání pojištění. | ||
Hodnocení TN podle položek 729 a 730 vylučuje současné hodnocení TN podle položek 716 až 721 a rovněž právo na pojistné plnění za tělesné poškození dalších vymknutí kosti pažní (ramene) podle položek 225 a 226 oceňovací tabulky pro TP, DO a PNÚ. | ||
Nenapravené vykloubení sternoklavikulární | ||
731 | přední | 3 % |
732 | zadní | 5 % |
Hodnocení TN podle položek 731 a 732 vylučuje současné hodnocení TN podle položek 716 až 721. | ||
733 | Nenapravené vykloubení akromioklavikulární vpravo nebo vlevo | 2 % |
Hodnocení podle této položky vylučuje současné hodnocení podle položek 716 až 721.Trvalé následky po přetržení nadhřebenového svalu se hodnotí podle ztráty funkce ramenního kloubu. | ||
734 | Trvalé následky po přetržení dlouhé hlavy dvouhlavého svalu při neporušené funkci ramenního a loketního kloubu | |
3 % | ||
Hodnocení TN podle této položky vylučuje současné hodnocení TN podle položek 716 až 721. | ||
Poškození v oblasti loketního kloubu a předloktí | ||
Úplná ztuhlost loketního kloubu v nepříznivém postavení | ||
(úplné natažení nebo úplné ohnutí a postavení jim blízká) | ||
735 | vpravo | 30 % |
736 | vlevo | 25 % |
Úplná ztuhlost loketního kloubu v příznivém postavení nebo v postaveních jemu blízkých | ||
(ohnutí v úhlu 90° až 95°) | ||
737 | vpravo | 20 % |
738 | vlevo | 16 % |
Omezení pohyblivosti loketního kloubu | ||
lehkého stupně | ||
739 | vpravo | do 6 % |
740 | vlevo | do 5 % |
středního stupně | ||
741 | vpravo | do 12 % |
742 | vlevo | do 10 % |
těžkého stupně | ||
743 | vpravo | do 18 % |
744 | vlevo | do 15 % |
Úplná ztuhlost kloubů radioulnárních (s nemožností přivrácení nebo odvrácení předloktí) v nepříznivém postavení nebo v postaveních jemu blízkých | ||
(v maximální pronaci nebo supinaci - v krajním odvrácení nebo přivrácení) | ||
745 | vpravo | 20 % |
746 | vlevo | 16,5 % |
Úplná ztuhlost kloubů radioulnárních v příznivém postavení (střední postavení nebo lehká pronace) | ||
747 | vpravo | do 20 % |
748 | vlevo | do 16,5 % |
Omezení přivrácení a odvrácení předloktí | ||
lehkého stupně | ||
749 | vpravo | do 5 % |
750 | vlevo | do 4 % |
středního stupně | ||
751 | vpravo | do 10 % |
752 | vlevo | do 8 % |
těžkého stupně | ||
753 | vpravo | do 20 % |
754 | vlevo | do 16 % |
Pakloub obou kostí předloktí | ||
755 | vpravo | 25 - 40 % |
756 | vlevo | 20 - 35 % |
Pakloub kosti vřetenní | ||
757 | vpravo | 20 - 30 % |
758 | vlevo | 18 - 25 % |
Pakloub kosti loketní | ||
759 | vpravo | 10 - 20 % |
760 | vlevo | 8 - 15 % |
TN podle položek 755 až 760 musí být potvrzeny RTG snímkem a hodnotí se nejdříve ke 3 letům od úrazu. Při hodnocení podle položek 755 až 760 nelze současně hodnotit podle položek 739 až 744 a položek 749 až 754. | ||
Chronický zánět kostí předloktí | ||
761 | vpravo | 25 - 40 % |
762 | vlevo | 20 - 35 % |
TN podle položek 761 a 762 lze hodnotit jen po otevřených zraněních nebo po operativních zákrocích nutných k léčení následků úrazu, a to nejdříve ke 3 letům od úrazu a musí být potvrzeny RTG snímkem. | ||
Viklavý kloub loketní (včetně omezení pohyblivosti loketního kloubu) | ||
763 | vpravo | do 25 % |
764 | vlevo | do 20 % |
Při hodnocení podle položek 763 a 764 nelze současně hodnotit podle položek 739 až 744. | ||
765 | Endoprotéza loketního kloubu | 30 % |
Částečná endoprotéza se hodnotí polovinou. Hodnocení podle této položky vylučuje současné hodnocení podle položek 739 až 744. | ||
Ztráta předloktí při zachovalém loketním kloubu | ||
766 | vpravo | 55 % |
767 | vlevo | 45 % |
Ztráta nebo poškození ruky | ||
Ztráta ruky v zápěstí | ||
768 | vpravo | 50 % |
769 | vlevo | 42 % |
Ztráta všech prstů ruky, popř. včetně záprstních kostí | ||
770 | vpravo | 50 % |
771 | vlevo | 42 % |
Ztráta prstů ruky mimo palec, popř. včetně záprstních kostí | ||
772 | vpravo | 45 % |
773 | vlevo | 38 % |
Úplná ztuhlost zápěstí v nepříznivém postavení nebo v postaveních jemu blízkých | ||
(úplné dlaňové nebo hřbetní ohnutí ruky) | ||
774 | vpravo | do 30 % |
775 | vlevo | do 25 % |
Úplná ztuhlost zápěstí v příznivém postavení | ||
776 | vpravo | do 20 % |
777 | vlevo | do 17 % |
Pakloub člunkové kosti | ||
778 | vpravo | 15 % |
779 | vlevo | 13 % |
TN podle položek 778 a 779 musí být potvrzeny RTG snímkem a hodnotí se nejdříve ke 3 letům od úrazu. Při hodnocení podle těchto položek nelze současně hodnotit podle položek 780 až 791. | ||
Viklavost zápěstí | ||
lehkého stupně | ||
780 | vpravo | do 5 % |
781 | vlevo | do 4 % |
středního stupně | ||
782 | vpravo | do 10 % |
783 | vlevo | do 8 % |
těžkého stupně | ||
784 | vpravo | do 12 % |
785 | vlevo | do 10 % |
Omezení pohyblivosti zápěstí | ||
lehkého stupně | ||
786 | vpravo | do 6 % |
787 | vlevo | do 5 % |
středního stupně | ||
788 | vpravo | do 12 % |
789 | vlevo | do 10 % |
těžkého stupně | ||
790 | vpravo | do 20 % |
791 | vlevo | do 17 % |
Poškození palce | ||
Ztráta koncového článku palce | ||
792 | vpravo | do 9 % |
793 | vlevo | do 7 % |
Ztráta obou článků palce | ||
794 | vpravo | do 18 % |
795 | vlevo | do 15 % |
Ztráta palce se záprstní kostí | ||
796 | vpravo | do 25 % |
797 | vlevo | do 21 % |
Úplná ztuhlost mezičlánkového kloubu palce v nepříznivém postavení | ||
(krajní ohnutí) | ||
798 | vpravo | do 8 % |
799 | vlevo | do 7 % |
(v hyperextenzi) | ||
800 | vpravo | do 7 % |
801 | vlevo | do 6 % |
Úplná ztuhlost mezičlánkového kloubu palce v příznivém postavení (lehké poohnutí) | ||
802 | vpravo | do 6 % |
803 | vlevo | do 5 % |
Úplná ztuhlost základního kloubu palce | ||
804 | vpravo | do 6 % |
805 | vlevo | do 5 % |
Úplná ztuhlost karpometakarpálního kloubu palce v nepříznivém postavení (úplná abdukce nebo addukce) | ||
806 | vpravo | do 9 % |
807 | vlevo | do 7 % |
Úplná ztuhlost karpometakarpálního kloubu palce v příznivém postavení (lehká opozice) | ||
808 | vpravo | do 6 % |
809 | vlevo | do 5 % |
Úplná ztuhlost všech kloubů palce v nepříznivém postavení | ||
810 | vpravo | do 25 % |
811 | vlevo | do 21 % |
Při hodnocení podle položek 792 až 811 nelze současně hodnotit poruchu úchopové funkce palce podle položek 814 až 819. | ||
Trvalé následky po špatně zhojené Bexxxxxxxx xlomenině s trvající subluxací (nutné RTG vyšetření) | ||
812 | vpravo | 3 % |
813 | vlevo | 2 % |
Porucha úchopové funkce palce při omezení pohyblivosti mezičlánkového kloubu | ||
814 | vpravo | do 6 % |
815 | vlevo | do 5 % |
Porucha úchopové funkce palce při omezení pohyblivosti základního kloubu | ||
816 | vpravo | do 6 % |
817 | vlevo | do 5 % |
Porucha úchopové funkce palce při omezení pohyblivosti karpometakarpálního kloubu | ||
818 | vpravo | do 9 % |
819 | vlevo | do 7 % |
Poškození ukazováku | ||
Ztráta koncového článku ukazováku | ||
820 | vpravo | do 5 % |
821 | vlevo | do 4 % |
Ztráta dvou článků ukazováku | ||
822 | vpravo | do 10 % |
823 | vlevo | do 8 % |
Ztráta všech tří článků ukazováku | ||
824 | vpravo | do 12 % |
825 | vlevo | do 10 % |
Ztráta ukazováku se záprstní kostí | ||
826 | vpravo | do 15 % |
827 | vlevo | do 13 % |
Postavení ukazováku bránící ve funkci sousedních prstů | ||
828 | vpravo | do 15 % |
829 | vlevo | do 13 % |
Při hodnocení podle položek 820 až 829 nelze současně hodnotit poruchu úchopové funkce ukazováku podle položek 830 až 837. | ||
Porucha úchopové funkce ukazováku | ||
do úplného sevření do dlaně chybí 1 až 2 cm | ||
830 | vpravo | do 4 % |
831 | vlevo | do 3 % |
do úplného sevření do dlaně chybí přes 2 do 3 cm | ||
832 | vpravo | do 6 % |
833 | vlevo | do 4 % |
do úplného sevření do dlaně chybí přes 3 do 4 cm | ||
834 | vpravo | do 8 % |
835 | vlevo | do 6 % |
do úplného sevření do dlaně chybí přes 4 cm | ||
836 | vpravo | do 10 % |
837 | vlevo | do 8 % |
Nemožnost úplného natažení jednoho mezičlánkového kloubu ukazováku | ||
při neporušené úchopové funkci | ||
838 | vpravo | 2 % |
839 | vlevo | 1 % |
Nemožnost úplného natažení základního kloubu ukazováku | ||
840 | vpravo | 3 % |
841 | vlevo | 2 % |
Porucha extenze ukazováku se hodnotí jen tehdy, není-li současně hodnocena porucha flexe. Pouze porucha extenze základního kloubu ukazováku se hodnotí navíc ke zjištěné poruše flexe. | ||
Poškození prostředníku, prsteníku a malíku | ||
Ztráta celého prstu s příslušnou kostí záprstní | ||
842 | vpravo | do 9 % |
843 | vlevo | do 7 % |
Ztráta všech tří článků prstu nebo dvou článků se ztuhlostí základního kloubu | ||
844 | vpravo | do 8 % |
845 | vlevo | do 6 % |
Ztráta dvou článků prstu bez omezení základního kloubu | ||
846 | vpravo | do 5 % |
847 | vlevo | do 4 % |
Ztráta koncového článku jednoho z uvedených prstů | ||
848 | vpravo | do 3 % |
849 | vlevo | do 2 % |
Postavení jednoho z těchto prstů bránící ve funkci sousedních prstů | ||
850 | vpravo | do 9 % |
851 | vlevo | do 7 % |
Při hodnocení podle položek 842 až 851 nelze současně hodnotit poruchu úchopové funkce prstu podle položek 852 až 859. | ||
Porucha úchopové funkce prstu | ||
do úplného sevření do dlaně chybí 1 až 2 cm | ||
852 | vpravo | do 2 % |
853 | vlevo | do 1,5 % |
do úplného sevření do dlaně chybí přes 2 do 3 cm | ||
854 | vpravo | do 3 % |
855 | vlevo | do 2 % |
do úplného sevření do dlaně chybí přes 3 do 4 cm | ||
856 | vpravo | do 5 % |
857 | vlevo | do 4 % |
do úplného sevření do dlaně chybí přes 4 cm | ||
858 | vpravo | do 8 % |
859 | vlevo | do 6 % |
Nemožnost úplného natažení jednoho z mezičlánkových kloubů při neporušené úchopové funci prstu | ||
860 | vpravo | 1 % |
861 | vlevo | 0,5 % |
Nemožnost úplného natažení základního kloubu prstu | ||
862 | vpravo | 1,5 % |
863 | vlevo | 1 % |
Porucha extenze prstu se hodnotí jen tehdy, není-li současně hodnocena porucha flexe. Pouze porucha extenze základního kloubu prstu se hodnotí navíc ke zjištěné poruše flexe. | ||
Traumatické poruchy nervů horní končetiny (potvrzené EMG nebo svalovým testem) | ||
V hodnocení jsou již zahrnuty případné poruchy vasomotorické a trofické . V případě, že úrazem došlo k izolovanému poranění nervu, nelze současně hodnotit s omezenou hybností. Následky poranění nervů v důsledku operačního zákroku nelze hodnotit jako následek úrazového poškození. | ||
Traumatická porucha nervu axillárního | ||
864 | vpravo | do 30 % |
865 | vlevo | do 25 % |
Traumatická porucha kmene nervu vřetenního s postižením všech inervovaných svalů | ||
866 | vpravo | do 45 % |
867 | vlevo | do 38 % |
Traumatická porucha kmene nervu vřetenního se zachováním funkce trojhlavého svalu | ||
868 | vpravo | do 35 % |
869 | vlevo | do 28 % |
Obrna distální části vřetenního nervu s poruchou funkce palcových svalů | ||
870 | vpravo | do 15 % |
871 | vlevo | do 12 % |
Traumatická porucha nervu muskulokutanního | ||
872 | vpravo | do 25 % |
873 | vlevo | do 15 % |
Traumatická porucha kmene loketního nervu s postižením všech inervovaných svalů | ||
874 | vpravo | do 40 % |
875 | vlevo | do 33 % |
Traumatická porucha distální části loketního nervu se zachováním funkce | ||
ulnárního ohybače karpu a části hlubokého ohybače prstů | ||
876 | vpravo | do 30 % |
877 | vlevo | do 25 % |
Traumatická porucha kmene středního nervu s postižením všech inervovaných svalů | ||
878 | vpravo | do 35 % |
879 | vlevo | do 30 % |
Traumatická porucha všech tří nervů (popř. i celé pleteně pažní) | ||
880 | vpravo | do 60 % |
881 | vlevo | do 50 % |
TN PO ÚRAZECH DOLNÍCH KONČETIN
Poškození v oblasti kyčelního kloubu
882 Ztráta jedné dolní končetiny v kyčelním kloubu nebo v oblasti mezi kyčelním a kolenním kloubem 60 % 883 Pakloub stehenní kosti nebo nekróza hlavice 40 %
TN podle této položky musí být potvrzeny RTG snímkem a hodnotí se nejdříve ke 3 letům od úrazu. Při hodnocení podle této položky nelze současně hodnotit podle položek 893 až 895.
884 Endoprotéza 30 %
Částečná endoprotéza se hodnotí polovinou. Hodnocení podle této položky vylučuje současné hodnocení podle položek 893 až 895.
885 Chronický zánět kosti stehenní 25 %
(jen po otevřených zraněních nebo po operativních zákrocích nutných k léčení úrazu )
Zkrácení jedné dolní končetiny
886 o 1 až 2 cm do 2,5 %
887 přes 2 do 4 cm do 10 %
888 přes 4 do 6 cm do 15 %
889 přes 6 cm do 25 %
890 Poúrazové deformity kosti stehenní (zlomeniny zhojené s úchylkou osovou nebo rotační) za každých celých 5°
úchylky 5 %
Podmínkou hodnocení TN podle této položky je potvrzení RTG snímkem. Úchylky přes 45° se hodnotí jako ztráta končetiny. Úchylky se hodnotí teprve, když přesahují 5°. Analogicky se hodnotí úchylka horní končetiny vpravo nebo vlevo, a to tak, že za každých 5 ° úchylky se plní 2 %.
Úplná ztuhlost kyčelního kloubu
891 v nepříznivém postavení (úplné přitažení nebo odtažení, natažení nebo ohnutí a postavení těmto blízká) do 40 % 892 v příznivém postavení (lehké odtažení a základní postavení nebo nepatrné ohnutí) 30 %
Omezení pohyblivosti kyčelního kloubu
893 lehkého stupně do 10 %
894 středního stupně do 20 %
895 těžkého stupně do 30 %
Poškození kolena
Úplná ztuhlost kolena v nepříznivém postavení
896 úplné natažení nebo ohnutí nad úhel 20° 30 %
897 ohnutí nad 30° 45 %
898 Úplná ztuhlost kolena v příznivém postavení do 30 %
899 Úplná patelektomie včetně vychudnutí a omezení funkce čtyřhlavého svalu stehenního 15 %
900 Patelektomie neúplná do 7 %
Hodnotí-li se trvalé následky podle položek 899 a 900, nelze je hodnotit současně podle položky 946.
901 Endoprotéza v oblasti kolenního kloubu 30 %
Částečná endoprotéza se hodnotí polovinou. Hodnocení podle této položky vylučuje současné hodnocení podle položek 902 až 904.
Omezení pohyblivosti kolenního kloubu
902 lehkého stupně do 8 %
903 středního stupně do 15 %
904 těžkého stupně do 25 %
Viklavost kolenního kloubu
905 v důsledku nedostatečnosti postranního vazu do 5 %
906 v důsledku nedostatečnosti předního zkříženého vazu do 15 %
907 v důsledku nedostatečnosti předního i zadního zkříženého vazu do 20 %
Lze hodnotit pouze v případě úrazového poranění vazů prokázaného MR nebo ASK. Jde-li o izolované poranění vazů nebo menisků, nelze při hodnocení podle položek 905 až 907 současně hodnotit omezení pohyblivosti kolenního kloubu podle položek 902 až 904.
V případě současného poranění vazů a menisků lze hodnocení TN podle těchto položek sčítat.
Trvalé následky po operativním vynětí
908 jednoho celého menisku 5 %
909 části jednoho menisku 2 %
910 obou celých menisků 10 %
911 částí obou menisků 4 %
TN podle položek 909 a 911 lze hodnotit pouze jedenkrát, a to pouze v případě, že meniskus již nebyl poškozen. Celkové hodnocení trvaljch následků po poranění měkkého kolena (viklavost a vynětí menisků a omezení pohyblivosti) nesmí přesáhnout 25 % .
Poškození bérce
Ztráta dolní končetiny v bérci
912 se zachovalým kolenem 45 %
913 se ztuhlým kolenním kloubem 50 %
914 Pakloub kosti holenní nebo obou kostí bérce do 40 %
TN podle této položky musí být potvrzeny RTG snímkem a hodnotí se nejdříve ke 3 letům od úrazu. Při hodnocení podle této položky nelze současně hodnotit podle položek 924 až 927.
915 Chronický zánět kostí bérce 25 %
TN podle této položky lze hodnotit jen po otevřených zraněních nebo po operativních zákrocích nutných k léčení následků úrazu, a to nejdříve ke 3 letům od úrazu a musí být potvrzeny RTG snímkem.
916 Poúrazové deformity bérce vzniklé zhojením zlomeniny v osové nebo rotační úchylce za každých celých 5° úchylky
(úchylky musí být prokázány RTG vyšetřením) 5 %
Úchylky přes 45° se hodnotí jako ztráta bérce. Při hodnocení osové úchylky (při porovnání s druhou stranou) lze hodnotit i absolutní zkrácení. Stejně tak se hodnotí prodloužení končetiny.
Poškození v oblasti hlezenního kloubu
917 Ztráta nohy v hlezenním kloubu nebo pod ním 40 %
Ztráta chodidla v Chopartově kloubu
918 s artrodézou hlezna 30 %
919 s pahýlem v plantární flexi 40 %
920 Ztráta chodidla v Lisfrancově kloubu nebo pod ním 25 %
Úplná ztuhlost hlezenního kloubu (déza)
921 v nepříznivém postavení (dorsální flexe nebo větší stupně plantární flexe) 30 %
922 v pravoúhlém postavení 25 %
923 v příznivém postavení (ohnutí do plosky kolem 5º) 20 %
Omezení pohyblivosti hlezenního kloubu
924 lehkého stupně do 6 %
925 středního stupně do 12 %
926 těžkého stupně do 20 %
927 Viklavost hlezenního kloubu (podle stupně) do 15 %
Při hodnocení podle této položky nelze současně hodnotit podle položek 924 až 926 a podle položky 944.
928 Plochá noha nebo vbočená nebo vybočená následkem úrazu a jiné poúrazové deformity v oblasti hlezna a nohy
do 15 %
929 Chronický zánět kosti v oblasti tarzu a metatarzu a kosti patní 20 %
TN podle této položky lze hodnotit jen po otevřených zraněních nebo po operativních zákrocích nutných k léčení následků úrazu, a to nejdříve ke 3 letům od úrazu a musí být potvrzeny RTG snímkem.
Poškození v oblasti nohy
930 Ztráta všech prstů nohy 15 %
931 Ztráta obou článků palce nohy do 10 %
932 Ztráta obou článků palce nohy se záprstní kostí nebo s její částí do 15 %
933 Ztráta koncového článku palce nohy do 3 %
934 Ztráta jiného prstu nohy (včetně malíku) za každý prst 2 %
935 Ztráta malíku nohy se záprstní kostí nebo její částí 10 %
Úplná ztuhlost
936 jiného prstu nohy než palce 1 %
937 mezičlánkového kloubu palce nohy 3 %
938 základního kloubu palce nohy 7 %
939 obou kloubů palce nohy 10 %
Omezení pohyblivosti
940 mezičlánkového kloubu palce nohy do 3 %
941 základního kloubu palce nohy do 7 %
942 Porucha funkce prstu nohy za každý prst 1 %
943 Úplná ztráta pronace a supinace 15 %
944 Omezení pronace a supinace (nelze hodnotit současně s položkou 927) do 9 %
Poúrazové oběhové a trofické poruchy
Poúrazové oběhové a trofické poruchy
945 na jedné končetině do 15 %
946 na obou končetinách do 30 %
Poúrazové trofické poruchy svalstva končetin (nelze hodnotit současně s omezenou hybností)
947 na stehně do 5 %
948 na bérci do 3 %
Traumatické poruchy nervů dolní končetiny | ||
Traumatická porucha nervu | ||
949 | sedacího | do 50 % |
950 | stehenního | do 30 % |
951 | ucpávače (musculus obturatorium) | do 20 % |
952 | Traumatická porucha kmene nervu holenního s postižením všech inervovaných svalů | do 35 % |
953 | Traumatická porucha distální části nervu holenního s postižením funkce prstů | do 5 % |
954 | Traumatická porucha kmene nervu lýtkového s postižením všech inervovaných svalů | do 30 % |
955 | Traumatická porucha hluboké větve nervu lýtkového | do 20 % |
956 | Traumatická porucha povrchní větve nervu lýtkového | do 10 % |
V hodnocení poruch nervů jsou již zahrnuty případné poruchy vasomotorické a trofické . | ||
OSTATNÍ TRVALÉ NÁSLEDKY | ||
Rozsáhlé plošné jizvy (bez přihlédnutí k poruše funkce kloubu) | ||
957 | od 0,5 % do 15 % tělesného povrchu | do 10 % |
958 | nad 15 % tělesného povrchu | do 40 % |
Jedno procento tělesného povrchu u dospělé osoby o výšce 180 cm představuje 180 cm². | ||
U dětí do 15 let včetně se hodnocení jizev zvyšuje o polovinu. | ||
Při hodnocení keloidních jizev podle rozsahu se pojistné plnění zvyšuje na dvojnásobek. |
Tabulka pro stanovení progresivního plnění TN
Tabulka pro stanovení pojistného plnění za trvalé následky úrazu s progresivním plněním (TN4, TN6)
Je-li v pojistné smlouvě sjednáno pojištění pro případ trvalých následků úrazu s progresivním plněním, stanoví se pojistné plnění za trvalé následky úrazu (dále též jako „TN“) podle následující tabulky.
Procento hodnocení TN | Pojistné plnění (TN4, TN6) | Procento hodnocení TN | Pojistné plnění (TN4, TN6) | Procento hodnocení TN | Pojistné plnění (TN4) | Pojistné plnění (TN6) | Procento hodnocení TN | Pojistné plnění (TN4) | Pojistné plnění (TN6) |
v % | v % | v % | v % | v % | v % | ||||
1 | 1 | 26 | 28 | 51 | 105 | 107 | 76 | 231 | 330 |
2 | 2 | 27 | 31 | 52 | 110 | 114 | 77 | 237 | 340 |
3 | 3 | 28 | 34 | 53 | 115 | 121 | 78 | 243 | 350 |
4 | 4 | 29 | 37 | 54 | 120 | 128 | 79 | 249 | 360 |
5 | 5 | 30 | 40 | 55 | 125 | 135 | 80 | 255 | 370 |
6 | 6 | 31 | 43 | 56 | 130 | 144 | 81 | 262 | 381 |
7 | 7 | 32 | 46 | 57 | 135 | 153 | 82 | 269 | 392 |
8 | 8 | 33 | 49 | 58 | 140 | 162 | 83 | 276 | 403 |
9 | 9 | 34 | 52 | 59 | 145 | 171 | 84 | 283 | 414 |
10 | 10 | 35 | 55 | 60 | 150 | 180 | 85 | 290 | 425 |
11 | 11 | 36 | 58 | 61 | 155 | 189 | 86 | 297 | 436 |
12 | 12 | 37 | 61 | 62 | 160 | 198 | 87 | 304 | 447 |
13 | 13 | 38 | 64 | 63 | 165 | 207 | 88 | 311 | 458 |
14 | 14 | 39 | 67 | 64 | 170 | 216 | 89 | 318 | 469 |
15 | 15 | 40 | 70 | 65 | 175 | 225 | 90 | 325 | 480 |
16 | 16 | 41 | 73 | 66 | 180 | 234 | 91 | 332 | 492 |
17 | 17 | 42 | 76 | 67 | 185 | 243 | 92 | 339 | 504 |
18 | 18 | 43 | 79 | 68 | 190 | 252 | 93 | 346 | 516 |
19 | 19 | 44 | 82 | 69 | 195 | 261 | 94 | 353 | 528 |
20 | 20 | 45 | 85 | 70 | 200 | 270 | 95 | 360 | 540 |
21 | 21 | 46 | 88 | 71 | 205 | 280 | 96 | 368 | 552 |
22 | 22 | 47 | 91 | 72 | 210 | 290 | 97 | 376 | 564 |
23 | 23 | 48 | 94 | 73 | 215 | 300 | 98 | 384 | 576 |
24 | 24 | 49 | 97 | 74 | 220 | 310 | 99 | 392 | 588 |
25 | 25 | 50 | 100 | 75 | 225 | 320 | 100 | 400 | 600 |
Procentu hodnocení trvalých následků dle oceňovací tabulky pro trvalé následky odpovídá procentní podíl, resp. násobek pojistné částky (pojistné plnění v %).
Jsou-li trvalé následky úrazu hodnoceny do 25 % včetně, je pojistné plnění lineární. Při hodnocení trvalých následků nad 25 % se pojistné plnění progresivně zvyšuje až na 400 % (čtyřnásobná progrese u varianty plnění TN4), nebo až na 600 % (šestinásobná progrese u varianty plnění TN6), a to podle toho, jaká varianta plnění byla sjednána v pojistné smlouvě.
Nejsou-li trvalé následky úrazu hodnoceny celým procentem, pojistné plnění se stanoví lineární interpolací (např. jsou-li trvalé následky úrazu hodnoceny ve výši 45,5 %, odpovídající pojistné plnění je 86,5 % z pojistné částky).