SMLOUVA O POSKYTOVÁNÍ PRÁVNÍCH SLUŽEB
ADVOKÁTNÍ KANCELÁŘ XXXXXX
Sídlo: Brno, Staňkova 103/18, PSČ: 602 00 Pobočka: Xxxxx, Xxxxxxxx 0000/00, XXX: 128 00 email: xxxx@xxxxxxxx.xx, tel.: 000 000 000
SMLOUVA O POSKYTOVÁNÍ PRÁVNÍCH SLUŽEB
(dále jen „Smlouva“) uzavřená níže uvedeného dne, měsíce a roku mezi:
jméno a příjmení:
dat. nar.: bytem e-mail:
tel.:
bankovní účet:
(dále jen jako „Mandant“)
a
Xxx. Xxxxxxxx Xxxxxx, advokát
ev. číslo ČAK: 18680
IČ: 07870507, DIČ: CZ9009255431
se sídlem Xxxxxxxx 000/00, 000 00 Xxxx
(dále jen jako „Advokát“)
(Mandant a Advokát dále společně také jen „Smluvní strany“) takto:
I. Předmět smlouvy
I.1. Touto Smlouvou se Advokát zavazuje poskytovat Xxxxxxxxxx právní služby (dále jen „Právní služby“) v souvislosti s uplatněním a vymáháním pohledávek, které má Mandant za kterýmkoliv z následujících subjektů (dále jen „Dlužníci“):
GFF s.r.o., Identifikační číslo: 07584644, Xxxxxx.xx s.r.o., IČO: 04721411, Digital factory s.r.o., IČO: 06988377, RVO GROUP s.r.o., IČO: 07238436, Future Farming s.r.o., IČO: 07606150, BodyHunters, s.r.o., IČO: 07825544, GFF Capital s.r.o., IČO: 07919077, Develoria s.r.o., IČO: 08431973, Frontman s.r.o.,IČO:06014259,Commerce Trade s.r.o., IČO: 06315402, TWATA factory s.r.o., IČO: 06549489, GFF Invest s.r.o., IČO: 09494324, Asset Management Online s.r.o., IČO: 11670754, Invest Media s.r.o., IČO: 09880666, GFF Senice Projekt s.r.o., IČO: 11854685, Red Medic s.r.o., XXX: 10773762, Future Mining Asset s.r.o., IČO: 08288950, Future Mining s.r.o., XXX: 10773738, PRIME SOFT SYSTEMS s.r.o., IČO: 19088337, RVO Payroll s.r.o., IČO: 10994238, Future Farming Development s.r.o., IČO: 05681413, Future Farming Business II s.r.o., IČO: 06641377, Future Farming Business s.r.o., IČO: 06776493, Future Farming Invest II. s.r.o., IČO: 06894437, Future Farming Asset s.r.o., IČO: 07457677, Farmia Food s.r.o., IČO: 08045895, Future Farming Business III s.r.o., IČO: 08116512, Organta, s.r.o., IČO: 03564908, Future Farming Venture s.r.o., IČO: 06295177, Future Farming Invest III. s.r.o., IČO: 06198996, Future Farming Private s.r.o., IČO: 05880734, Aquaponic Farming Technology s.r.o., IČO: 08696047, Future Farming Invest s.r.o., IČO: 09085980, Future Farming Business IV s.r.o., IČO: 09756426, Future Farming Capital s.r.o., IČO: 10907726, Future Farming Finance s.r.o., IČO: 10907696, Farmia Food Gastro s.r.o., IČO: 09494260, Farmia Food Karolina s.r.o., IČO: 21313555, Farmia Food Futurum s.r.o., IČO: 21313296, GFF Equity s.r.o., IČO: 09956263, GFF Asset s.r.o., IČO: 09956255, GFF Private s.r.o., XXX: 11807024, GFF Private III s.r.o., XXX: 11856432, GFF TK Capital s.r.o., XXX: 10810404, GFF Equity II s.r.o., IČO: 14337151, GFF Asset III s.r.o., IČO: 17630452, GFF Asset II s.r.o., IČO: 17805937, GFF Asset IV s.r.o., XXX: 17736790, GFF Private IV s.r.o., XXX: 11806923, GFF Private VI s.r.o., XXX:
11942029, GFF Private II s.r.o., XXX: 10870059, GFF Private V s.r.o., XXX: 14125251, GFF Private One s.r.o., XXX: 13964453, Develoria Rent a.s., IČO: 14125269, Frontman Agency s.r.o., IČO: 09987444, Paddock Drink s.r.o., IČO: 06547559, WoodMay s.r.o., IČO: 09644601, Fitness Commerce s.r.o., IČO: 09753311,Baka Production s.r.o., IČO: 11845813, Commerce Retail B s.r.o., IČO: 10665030, PTCof Minoritská s.r.o., XXX: 17394279, Royal Xxxxxx International s.r.o., IČO: 19443803, České Stromy s.r.o., IČO: 11845848, GFF Senice Projekt II s.r.o., IČO: 10952543, GFF Senice Projekt IV s.r.o., XXX: 10973877, GFF Senice Projekt III s.r.o., XXX: 14032937, Easy Apartments s.r.o., XXX: 19233990, Royal Xxxxxx Rent s.r.o., XXX: 21191000, Royal Xxxxxx Atrium s.r.o., IČO: 21190542, Royal Xxxxxx Harfa s.r.o., IČO: 21190704, Royal Xxxxxx Nová Karolína s.r.o., IČO: 21190801, Royal Xxxxxx Stromovka s.r.o., XXX: 21190933, Royal Xxxxxx Královo Pole s.r.o., XXX: 21323178, XXXXXX XXXXXX, dat. nar. 15. listopadu 1995, Lidická 700/19, Veveří, 602 00 Brno, XXXXXX XXXXXX, dat. nar. 19. září 1987, č.p. 253, 664 43 Hajany, Xx. XXXXXX XXXXXX, dat. nar. 3. února 1984, Záhumenní
113/61, Poruba, 708 00 Ostrava, XXXXXX XXXXX, dat. nar. 30. března 1991, č.p. 338, 671 76 Olbramovice,
Xxx. Xxxxxxxx Xxxxxx, advokát
ev. číslo ČAK: 18680 IČO: 07870507 bankovní spojení: 1180764001/2700
a/nebo za osobami Dlužníkům blízkými či koncernově propojenými, a které Xxxxxxxxxx vznikly zejména z objednávky dluhopisů, zápůjčky či náhrady škody (dále již jen „Pohledávka“).
I.2. V rámci poskytování Právních služeb bude Advokát zejména:
I.2.1. zastupovat Mandanta při jednáních se smluvními partnery, s Xxxxxxxx a s dalšími právními subjekty;
I.2.2. v plném rozsahu zastupovat Mandanta v řízeních, která jsou vedena proti Dlužníkům;
I.2.3. uplatňovat v zastoupení Xxxxxxxx Xxxxxxxxxx, a to zejména podáváním návrhů a žalob k soudům, rozhodcům, exekutorům nebo přihlašováním Pohledávky do insolvenčního řízení;
I.2.4. zastupovat Mandanta při výkonu všech jeho práv, které s Pohledávkou souvisejí;
I.2.5. přijímat a doručovat v zastoupení Mandanta veškeré písemnosti;
I.2.6. přijímat v zastoupení Mandanta veškerá plnění na Pohledávku;
I.2.7. činit v zastoupení Mandanta veškeré další úkony či jednání, které s Pohledávkami souvisí.
II. Podmínky poskytování právních služeb
II.1. Za účelem poskytování Právních služeb Mandant podepíše Advokátovi plnou moc ve znění, v jakém je přílohou č. 1 této Xxxxxxx a zajistí úřední ověření svého podpisu na této plné moci. V případě, že by se později ukázalo, že Advokát potřebuje za účelem poskytování Právních služeb vystavit další plnou moc (např. speciální plnou moc ke konkrétním úkonům), zavazuje se ji Xxxxxxx Xxxxxxxxxx podepsat v přiměřené době poté, co ho k tomu Advokát vyzve.
II.2. Advokát se zavazuje postupovat při plnění této Xxxxxxx s odbornou péčí, podle pokynů Mandanta a v souladu se zájmy Mandanta. Od pokynů Mandanta se může Advokát odchýlit, jen je-li to naléhavě nezbytné v zájmu Mandanta a Advokát nemůže včas obdržet jeho souhlas. Ani v těchto případech se však Advokát nesmí od pokynů odchýlit, jestliže to Mandant výslovně zakázal.
II.3. Advokát je povinen oznamovat Xxxxxxxxxx všechny okolnosti, které zjistí při poskytování Právních služeb a jež mohou mít vliv na změnu příslušných pokynů k poskytování Právních služeb.
II.4. Mandant je povinen předat včas Advokátovi veškeré dokumenty a informace, jež jsou potřebné k poskytování Právních služeb. Na žádost Advokáta protokolárně předá Mandant podklady, o které Advokát v souvislosti s uplatněním a vymáháním Pohledávky požádal, tj. zejména originály směnek, dluhopisů, smluv či jiných písemných ujednání mezi Mandantem a Dlužníky.
II.5. Advokát se zavazuje vždy bez zbytečného odkladu řádně a včas předat nebo postoupit Mandantovi veškeré věci, práva nebo jiné majetkové hodnoty, které za něho převzal nebo pro něj získal při poskytování Právních služeb. Výhradně jen Xxxxxxx bude udělovat Xxxxxxxxxx pokyny k tomu, jakým způsobem má být s vymoženým plněním naloženo (zejm. na jaký bankovní účet má být toto plnění Advokátem postoupeno).
II.6. Advokát je při poskytování konkrétních Právních služeb s ohledem na jejich povahu oprávněn nechat se zastoupit jiným advokátem, koncipientem či jiným zaměstnancem Advokáta. Za jednání takto zmocněných osob však Advokát odpovídá jakoby jednal osobně sám.
II.7. Veškeré soudem či zákonem vyměřené poplatky, zálohy apod. v nalézacích, insolvenčních a vykonávacích řízeních nese Mandant ze svého a uhradí je neprodleně dle pokynů Advokáta.
III. Povinnost mlčenlivosti
III.1. Advokát je povinen zachovávat mlčenlivost o všech skutečnostech, o nichž se dozvěděl v souvislosti s poskytováním Právních služeb.
III.2. Povinnosti mlčenlivosti může Advokáta zprostit pouze Xxxxxxx či jeho právní nástupce.
III.3. Advokát nemá povinnost mlčenlivosti ve vztahu k osobám, které pověřuje provedením jednotlivých úkonů Právních služeb, pokud jsou tyto osoby povinny samy tuto povinnost mlčenlivosti zachovávat.
III.4. Povinností mlčenlivosti Advokáta nejsou dotčeny povinnosti stanovené zvláštními předpisy o správě daní a poplatků, i v tomto případě je Advokát povinen zachovávat mlčenlivost o totožnosti Mandanta, jakož i o povaze věci, ve které Právní služby poskytl či poskytuje.
III.5. Povinnost mlčenlivosti stanovená v předchozích ustanoveních se obdobně vztahuje na zaměstnance Advokáta a jiné osoby, které se podílejí na poskytování Právních služeb.
III.6. Povinnost mlčenlivosti trvá v plném rozsahu i po skončení této Smlouvy.
IV. Odměna za poskytování právních služeb
IV.1. Smluvní strany se dohodly, že Xxxxxxxxxx náleží odměna ve výši 4 840 Kč vč. DPH (dále jen „Odměna“) za převzetí zastupování Mandanta dle této Smlouvy. Mandant se zavazuje uhradit Odměnu, a to na účet Advokáta č. 1180764001/2700, vedený u UniCredit Bank Czech Republic and Slovakia, a.s. s uvedením variabilního symbolu (VS = rodné číslo Mandanta) a se zprávou pro příjemce (zpráva pro příjemce = jméno a příjmení Xxxxxxxx) do pěti (5) dnů ode dne uzavření této Smlouvy. V případě, že Xxxxxxx celou Odměnu ve lhůtě neuhradí, je Advokát oprávněn jednostranně od této Smlouvy odstoupit.
IV.2. Smluvní strany se dále dohodly, že Xxxxxxxxxx za poskytování Právních služeb nad rámec Odměny náleží odměna z vymoženého plnění (tzv. success fee, dále jen „Odměna z vymoženého plnění“) ve výši pěti procent (5 %) z veškerého plnění, které Advokát na Pohledávku vymůže plus DPH. Odměna z vymoženého plnění bude ponížena o Mandantem již zaplacenou Odměnu.
IV.3. Odměna z vymoženého plnění se stává splatnou dnem, kdy Advokát nebo Mandant příslušné plnění (ze kterého tato odměna náleží) obdrží na bankovní účet nebo v den, kdy bude umožněno jinak s tímto plněním bez omezení disponovat.
IV.4. Smluvní strany se dohodly na způsobu úhrady Odměny z vymoženého plnění tak, že pokud bude plnění poukázáno na bankovní účet Advokáta, tak Advokát o výši Odměny z vymoženého plnění včetně DPH poníží částku, se kterou bude jinak nakládat dle ustanovení čl. II. odst. II.5. této Smlouvy. Mandant výslovně souhlasí s tím, aby si Advokát za účelem úhrady Odměny z vymoženého plnění odpovídající část plnění na Pohledávku ponechal, přičemž tento svůj souhlas Mandant není oprávněn vzít jednostranně za trvání této Smlouvy zpět.
IV.5. Smluvní strany se dohodly, že v případě, že Mandant jednostranně předčasně (tj. před skončením této Smlouvy dle jejího čl. V. odst. V.2.) vypoví či jinak předčasně ukončí (např. odstoupí) tuto Smlouvu nebo kteroukoliv z udělených plných mocí, kterou Advokát potřebuje pro poskytování Právních služeb, náleží Advokátovi vedle již případně obdržené Odměny z vymoženého plnění rovněž odměna za každý úkon poskytnutých Právních služeb (dále jen „Tarifní odměna“) ve výši dle Vyhlášky Ministerstva spravedlnosti č. 177/1996 Sb., o odměnách Advokáta a náhradách Advokáta za poskytování právních služeb (advokátní tarif), ve znění pozdějších předpisů, a to včetně příslušného počtu režijních paušálů plus DPH.
IV.6. Tarifní odměna se stává splatnou patnáct (15) dní po dni, kdy dojde k předčasnému vypovězení nebo jinému předčasnému ukončení této Smlouvy nebo některé z plných mocí ve smyslu předchozího ustanovení této Smlouvy.
IV.7. Smluvní strany se dále dohodly, že v případě že v souvislosti s některým řízením, které bude Advokátem vedeno v rámci poskytování Právních služeb, bude Mandantovi přiznána náhrada nákladů řízení a tato náhrada bude ve výši přesahující do té doby zaplacenou Odměnu z vymoženého plnění a/nebo Odměnu, náleží tato přesahující část náhrady nákladů řízení (tj. část přesahující do té doby zaplacenou Odměnu z vymoženého plnění a/nebo Odměnu) Advokátovi.
IV.8. K jakékoliv odměně, která náleží Advokátovi dle této Smlouvy, vystaví Advokát Mandantovi řádný daňový doklad.
V. Doba trvání smlouvy
V.1. Tato Smlouva nabývá platnosti a účinnosti dnem podpisu poslední ze Smluvních stran.
V.2. Tato Xxxxxxx se uzavírá na dobu určitou, a to do okamžiku, kdy dojde k pozdější z těchto skutečností:
V.2.1. úplnému zániku celé Pohledávky, s výjimkou zániku Pohledávky, který nastane v důsledku účinnosti reorganizačního plánu dle ustanovení § 356 zákona č. 182/2006 Sb., insolvenční zákona, v aktuálním znění, kdy v takovém případě tato Smlouva trvá až do zániku všech práv a pohledávek, které budou Mandantovi náležet dle reorganizačního plánu;
V.2.2. k vypořádání všech vzájemných práv a povinností Smluvních stran vyplývajících z této Smlouvy, zejména těch, které jsou uvedeny v čl. II. odst. 5 a v čl. IV. této Smlouvy.
V.3. Účinnost této Smlouvy lze ukončit písemnou dohodou Smluvních stran k datu uvedenému v takové dohodě.
V.4. Obě smluvní strany jsou oprávněny tuto Smlouvu vypovědět s výpovědní dobou tří (3) měsíců ode dne, kdy je výpověď doručena druhé Smluvní straně.
V.5. Tuto Smlouvu či její účinnost lze předčasně ukončit pouze z důvodů v ní výslovně uvedených nebo odstoupením od Smlouvy ze zákonných důvodů uvedených v zákoně č. 89/2012 Sb., občanský zákoník, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „Občanský zákoník“).
V.6. Advokát se zavazuje do 15 dnů ode dne skončení této Smlouvy nebo její účinnosti předat Xxxxxxxxxx veškeré písemnosti a jiné věci, které od něho v souvislosti s poskytováním Právních služeb obdržel nebo které v souvislosti s poskytováním Právních služeb jinak získal. O předání všech výše uvedených věcí bude mezi Smluvními stranami sepsán předávací protokol. Advokát však nemá povinnost předat Xxxxxxxxxx ty věci, které nemá ve své fyzické dispozici (např. originál směnky v případě, že ten je založen ve spisu některého z řízení), v takovém případě Advokát Xxxxxxxxxx písemně sdělí, kde se předmětná věc nachází.
VI. Poučení
VI.1. V případě, že je tato Smlouva uzavřená distančním způsobem (zaslána přes internet, na dálku) potvrzuje tímto Mandant, že byl poučen o možnosti od této Smlouvy do 14 dnů od jejího uzavření odstoupit, a že se seznámil s pravidly pro ochranu spotřebitele, jež jsou zveřejněny na webových stránkách kanceláře: xxxxx://xxx.xxxxxxxx.xx/xxxxxxxxx-xxx- spotrebitele/. Současně však tímto dává Xxxxxxx výslovný souhlas, aby Advokát započal plnění dle této Smlouvy před uplynutím lhůty 14 dnů, když Xxxxxxx bere na vědomí, že tímto zaniká jeho právo na odstoupení od této Smlouvy ve lhůtě 14 dnů od jejího uzavření.
VI.2. Spory mezi Advokátem a Mandantem, je možné řešit mimosoudní cestou před Českou advokátní komorou. Řešení spotřebitelského sporu před Českou advokátní komorou není zpoplatněno a každý z účastníků si nese vlastní náklady řízení. Návrh na zahájení řízení může klient – spotřebitel podat na doporučeném formuláři nebo v písemné podobě volnou formou nejpozději do jednoho roku ode dne, kdy své právo uplatnil vůči advokátovi poprvé. Přílohou návrhu musí být doklad o tom, že se spotřebiteli nepodařilo spor vyřešit s druhou stranou přímo, a další písemnosti dokládající tvrzené skutečnosti. Bližší informace k podání návrhu na zahájení spotřebitelského sporu řešeného před Českou advokátní komorou jsou dostupné na webu České advokátní komory: xxx.xxx.xx.
VI.3. Advokát tímto informuje Xxxxxxxx, že v rámci poskytování právních služeb jako správce osobních údajů tyto zpracovává v souladu s příslušnými právními předpisy (zákon o advokacii, evropské nařízení GDPR, zákon o ochraně osobních údajů a další) bližší informace naleznete na: xxxxx://xxx.xxxxxxxx.xx/xxxxxxxxxx-xxxxxxxx-xxxxx/.
VII. Závěrečná ustanovení
VII.1. Tato Smlouva je vyhotovena ve dvou stejnopisech s ověřeným podpisem Mandanta, přičemž každá ze Smluvních stran obdrží po jednom vyhotovení (Mandant obdrží alespoň elektronicky podepsané vyhotovení Smlouvy ze strany Advokáta).
VII.2. Tuto Smlouvu lze měnit pouze na základě dohody Smluvních stran, a to formou písemných, vzestupně číslovaných dodatků, opatřených ověřeným podpisem Mandanta.
VII.3. Je-li nebo stane-li se některé ustanovení této Smlouvy neplatné, neúčinné, nevymahatelné, nedotýká se to ostatních ustanovení této Smlouvy, která zůstávají nadále platná, účinná i vymahatelná. Smluvní strany se zavazují dohodou bezodkladně po takovémto případném zjištění nahradit neplatné, neúčinné či nevymahatelné ustanovení novým ustanovením platným, účinným a vymahatelným, které svým obsahem a smyslem nejlépe odpovídá původně zamýšlenému účelu neplatného, neúčinného či nevymahatelného ustanovení a nebude představovat zřejmý prospěch či neprospěch žádné Smluvní strany na úkor či ve prospěch druhé Smluvní strany.
VII.4. Právní vztahy mezi Mandantem a Advokátem, které vyplývají z této Smlouvy a nejsou v ní upraveny, se řídí příslušnými obecně platnými právními předpisy, zejména pak Občanským zákoníkem a zákonem č. 85/1996, o advokacii, ve znění pozdějších předpisů.
VII.5. Smluvní strany na sebe v souladu s ustanovením § 1765 odst. 2 Občanského zákoníku přebírají nebezpečí změny okolností.
VII.6. Smluvní strany prohlašují, že si tuto Smlouvu před jejím podpisem přečetly, že byla uzavřena po vzájemném projednání podle jejich pravé a svobodné vůle, určitě, vážně a srozumitelně, nikoliv v tísni a za nápadně nevýhodných podmínek. Na důkaz souhlasu s jejím obsahem připojují své podpisy.
Příloha: poučení o právu na odstoupení od smlouvy a vzorový formulář
Datum a místo podpisu Mandanta dle ověřovací doložky
Mandant:
………………………………………………………..…………………………………………………………….
V Brně dne
Advokát:
Xxx. Xxxxxxxx Xxxxxx, advokát
POUČENÍ O PRÁVU NA ODSTOUPENÍ OD SMLOUVY
(dle § 1820 odst. 1 písm. f) zákona č. 89/2012 Sb., občanský zákoník, ve znění pozdějších předpisů a nařízení vlády č.
363/2013 Sb.)
PREAMBULE
Právo na odstoupení od smlouvy podle tohoto poučení se vztahuje na smlouvu o poskytování právních služeb – mandátní smlouvu (dále společně jen „Smlouva“) uzavřenou mimo obchodní prostory Advokáta či distančním způsobem, a která byla zároveň uzavřena se spotřebitelem, kdy spotřebitelem je každý člověk, který mimo rámec své podnikatelské činnosti nebo mimo rámec samostatného výkonu svého povolání uzavřel Xxxxxxx s Advokátem.
PRÁVO ODSTOUPIT OD SMLOUVY
Do 14 dnů od uzavření Smlouvy máte právo od Xxxxxxx odstoupit bez udání důvodu.
Právo na odstoupení od Xxxxxxx nemáte, pokud jste požádal(a), aby poskytování služeb na základě Xxxxxxx započalo během lhůty pro odstoupení od Smlouvy, jelikož jste o ztrátě práva na odstoupení v tomto případě byl(a) v souladu s § 1837 písm. a) zákona č. 89/2012 Sb., občanského zákoníku, ve znění pozdějších předpisů, poučen(a) v článku VI.1. Smlouvy.
Pro účely uplatnění práva na odstoupení od Xxxxxxx musíte o svém odstoupení od Xxxxxxx informovat Advokáta - Xxx. Xxxxxxxx Xxxxxx, advokát, se sídlem Xxxxxxxx 000/00, 000 00 Xxxx, a to zasláním odstoupení od Xxxxxxx formou jednostranného právního jednání (například dopisem na adresu sídla Advokáta, či na e-mailovou adresu: XX@xxxxxxxx.xx). Můžete použít přiložený vzorový formulář pro odstoupení od Smlouvy, není to však Vaší povinností.
Aby byla dodržena lhůta pro odstoupení od této Smlouvy, postačuje odeslat odstoupení od Xxxxxxx před uplynutím příslušné 14 (slovy: čtrnácti) denní lhůty.
DŮSLEDKY ODSTOUPENÍ OD SMLOUVY
Pokud odstoupíte od této Smlouvy, vrátíme Vám bez zbytečného odkladu, nejpozději do 14 dnů ode dne, kdy nám došlo Vaše oznámení o odstoupení od Smlouvy, všechny platby, které jsme od Vás na základě Smlouvy obdrželi, pokud takové existují.
Pro vrácení plateb použijeme stejný platební prostředek, který jste použil(a) pro provedení počáteční transakce, pokud jste výslovně neurčil(a) jinak. V žádném případě Vám tím nevzniknou další náklady.
VZOROVÝ FORMULÁŘ PRO ODSTOUPENÍ OD SMLOUVY
Tento formulář vyplňte a pošlete jej pouze v případě, že chcete odstoupit od Xxxxxxx.
OZNÁMENÍ O ODSTOUPENÍ OD SMLOUVY
Xxxxxxxx/oznamujeme, že tímto odstupuji/odstupujeme od smlouvy o poskytování právních služeb uzavřené dne
. . .
Jméno a příjmení spotřebitele/spotřebitelů, rodná čísla spotřebitele/spotřebitelů: Adresa spotřebitele/spotřebitelů:
Podpis spotřebitele spotřebitelů (pokud je zasíláno v listinné podobě):
Datum: