Bez tohoto údaje nebude možné žádost zaregistrovat.

Bez tohoto údaje nebude možné žádost zaregistrovat.

1100122000-0918-D2-VZOR strana 1

1 . 1 . 1 9 8 1

Žadatel

Xxx. Xxxxxxx Xxxxxx

Titul, jméno a příjmení / Obchodní firma / Živnostník Datum narození / IČ, DIČ

Žadatel má povinnost zveřejnit smlouvu v registru smluv dle zákona č. 340/2015 Sb. ano

000 000 000

Telefon E-mail

Adresa trvalého bydliště / Sídlo právnické osoby

Lidická 123 67

Ulice Číslo popisné Číslo orientační

Brno 602 00

Obec PSČ

Stát

Osoba oprávněná k podpisu smlouvy

(Vyplňte pouze v případě, že podáváte žádost jako právnická osoba př. statutární orgán, osoba pověřená Plnou mocí.)

Titul, jméno a příjmení, funkce Datum narození

Telefon E-mail

Adresa pro zaslání smlouvy o připojení

(Vyplňte v případě, že se adresa neshoduje s údaji uvedenými v kolonce - adresa trvalého bydliště/sídlo právnické osoby.)

ABC, s.r.o.

Obchodní firma Titul, jméno a příjmení

E.ON Distribuce, a.s.

F. A. Gerstnera 2151/6 České Budějovice 7

370 01 České Budějovice

IČ: 28085400 DIČ: CZ28085400

Společnost je zapsána v obchodním rejstříku

vedeném u Krajského soudu v Českých Budějovicích, oddíl B, vložka 1772.

Korespondenční adresa: E.ON Česká republika, s.r.o. Středisko služeb zákazníkům Poštovní přihrádka 54

656 54 Brno

Informace získáte také na: xxx.xxx-xxxxxxxxxx.xx xxxx@xxx.xx

tel. 000 00 00 00

Údaje vyplňte HŮLKOVÝM PÍSMEM.

Duhová 21 1

Ulice Číslo popisné Číslo orientační

Brno 602 00

Obec PSČ

Nezapomeňte uvést kontakt na technického zástupce!

Stát

Osoba zastupující žadatele v technických záležitostech

(Vyplňte v případě, že žádost za žadatele řeší elektromontér nebo elektroinstalační firma.)

Xxxxx Xxxxxx - elektrikář

Titul, jméno a příjmení / Obchodní firma Datum narození / IČ, DIČ

777 321 321

E-mail

Číslo popisné

Pokud ještě nemáte přidělené číslo popisné - stačí

uvést číslo parcely. Informace o vaší parcele naleznete v Katastru nemovitostí. Nezapomeňte k žádosti přiložit přehledný situaČčínslíopolráiennetka.ční

Telefon

Adresa odběrného místa

Líšeňská

Ulice

Brno 615 00

Obec PSČ

Brno - Líšeň 148/2

Katastrální území Parcelní číslo

V případě, že na odběrném místě byl již v minulosti namontován elektroměr, sdělte nám, prosím, jméno a příjmení předchozího odběratele, případně číslo místa spotřeby, EAN, je-li vám známo.

(Dle těchto údajů prověříme, zda bude možné použít pro připojení vašeho odběrného místa rezervovaný příkon.)

Titul, jméno a příjmení / Obchodní firma Číslo místa spotřeby / EAN

Pokud nevíte, jakou sazbu distribuce zvolit, podívejte se na xxx.xxx-xxxxxxxxxx.xx

jednofázové

Technická specifikace odběru

(Vyplňte po konzultaci s elektromontérem / elektroinstalační firmou)

třífázové

Pokud nevíte, jakou hodnotu jističe zvolit,

Požadovaný odběr – způsob připojení

obraťte se na svého elektrikáře.

Evidenční číslo žádosti

25 A

D57d

(vyplňuje E.ON)

Požadovaná hodnota hlavního jističe [A] * Požadovaná sazba distribuce

Rodinnj dům

31. 12. 2019

Datum přijetí žádosti

Druh odběru (např. rodinný dům, byt, zahrada apod.) Požadovaný termín připojení (vyplňuje E.ON)

1100122000-0918-D2-VZOR strana 2

Charakter odběru (požadovaný příkon v kW, pokud neznáte přesné hodnoty, doplňte plánované)

Osvětlení Vaření

Ostatní spotřebiče (s elektrickým příkonem nad 5 kW) Ostatní spotřebiče (s elektrickým příkonem pod 5 kW) Ohřev vody

Akumulační a přímotopné elektrické vytápění Klimatizace

Motory, svářečky, pohony, el. pece apod. Tepelné čerpadlo

Celkový instalovaný příkon

Tepelné čerpadlo

1

Požadovaný příkon [kW]

3

Příkony spotřebičů doplňte

po dohodě s vaším elektrikářem.

10

2

7 Pokud máte instalovány pouze běžné spotřebiče (osvětlení, lednička, mrazák,

televize ...), stačí uvést údaj o celkovém instalovaném příkonu.

(V případě instalace tepelného čerpadla musí být uvedeny všechny údaje o tepelném čerpadle.)

Povinné údaje o tepelném čerpadle vám poskytne jeho výrobce/prodejce.

Frekvenční měnič ano ne

Jmenovité napětí 400 V 230 V

9 14

Ustálený proud [A] Rozběhový proud [A]

*) Pokud požadujete jinou vypínací charakteristiku jističe než „B“, uveďte jakou.

Povinné přílohy k žádosti

- Přehledný situační plánek (katastrální mapu, projektový plánek, koordinační plánek) s vyznačením polohy objektu, příjezdové komunikace a zamýšleného vstupu do objektu.)

- Kopie akturálního výpisu z obchodního rejstříku (ne starší jak tři měsíce) nebo kopie živnostenského listu nebo kopie listiny o zřízení právnické osoby.

Na webových stránkách xxx.xxx-xxxxxxxxxx.xx naleznete:

- zda je v dané lokalitě umístěno zařízení společnosti E.ON Distribuce, a.s. (Žádost o vyjádření k existenci sítí - online),

- postup připojení k distribuční soustavě,

- požadavky na umístění, provedení a zapojení měřicích souprav.

S vyplněním žádosti vám rádi poradí naši pracovníci:

- telefonicky na E.ON Zákaznické lince 800 77 33 22,

- e-mailem na adrese xxxx@xxx.xx.

Prohlášení žadatele (Formulář vytiskněte a toto prohlášení vyplňte ručně.)

- Žadatel potvrzuje správnost a pravdivost údajů uvedených v této žádosti i na všech přílohách k této žádosti.

- Žadatel potvrzuje, že má k připojení odběrného zařízení souhlas vlastníka dotčené nemovitosti.

- Žadatel dále uvádí, že je srozuměn s možnými následky neposkytnutí údajů v potřebném rozsahu pro náležité posouzení této žádosti.

Informace o zpracování osobních údajů

V této části jsou uvedeny základní informace o zpracování vašich osobních údajů společností E.ON Distribuce, a.s. (dále jen „My“). Více informací naleznete na webové stránce xxx.xxx-xxxxxxxxxx.xx v sekci Ochrana osobních údajů.

Informace o zpracování osobních údajů žadatele

Pro níže uvedené účely budeme zpracovávat zejména vaše identifikační a kontaktní údaje, údaje o využívání našich služeb a údaje pro poskytování služeb.

Zpracování na základě plnění smlouvy

Berete na vědomí, že budeme zpracovávat vaše osobní údaje pro účely přípravy, uzavření a plnění smlouvy se zákazníkem, když v těchto případech jde o zpracování nezbytné pro uzavření smlouvy.

Zpracování na základě plnění zákonné povinnosti

Berete na vědomí, že budeme zpracovávat vaše osobní údaje ke splnění naší zákonné povinnosti vyplývající zejména ze zákona č. 458/2000 Sb., energetický zákon.

Zpracování na základě oprávněných zájmů

Berete na vědomí, že budeme zpracovávat vaše osobní údaje na základě našeho oprávněného zájmu pro účely provozních potřeb, ochrany právních nároků a zlepšování zákaznické zkušenosti. Proti takovému zpracování máte právo kdykoli podat námitku, která může být uplatněna způsobem uvedeným v příslušných informacích o zpracování osobních údajů.

Informační povinnost žadatele

Zavazujete se informovat osobu zastupující žadatele v technických záležitostech o zpracování jeho osobních údajů.

Podpisem tohoto dokumentu potvrzujete, že jste se důkladně seznámil s informacemi o zpracování osobních údajů, rozsahem zpracovávaných údajů, právními základy (důvody), účely a dobou zpracování osobních údajů, možností podání námitky v případě zpracování na základě oprávněného zájmu a právy, která vám v této souvislosti náleží.

10. 3. 2019

Datum

Podpis žadatele / otisk razítka