zaměstnavatele pro účely posouzení nároku na podporu v nezaměstnanosti

Určeno pro úřad práce

Potvrzení

zaměstnavatele pro účely posouzení nároku na podporu v nezaměstnanosti

vydané podle § 313 odst. 2 zákoníku práce při skončení pracovněprávního vztahu

I. Údaje o zaměstnání

Zaměstnavatel (název): ……………………………………………………………. IČ: …..……………..………….

Adresa: ………………………………………………………………………………………………………………….

potvrzuje, že

pan (paní): ……………………………………………………………… datum narození: ...………………….…….

bytem: …………………………………………………..………………………..………………………………………

byl(a) u něho zaměstnán(a) na základě (označte křížkem):

□ pracovního poměru

□ dohody o pracovní činnosti

□ dohody o provedení práce

Zaměstnání trvalo od ………………… do …………………

a bylo dobou důchodového pojištění podle § 11 odst. 1 písm. a) a odst. 2 zákona č. 155/1995 Sb., o důchodovém pojištění - interval od-do stačí vyplnit za poslední 3 roky před skončením zaměstnání, u dohody

o provedení práce se nevyplňuje

od …………………. do ……………….. od ……………….... do ……………….

od ……………….... do ……………….. od …………………. do ……………….

Z tohoto zaměstnání přísluší

□ odstupné nejméně ve výši trojnásobku průměrného výdělku (§ 67 věta první ZP)

□ odstupné nejméně ve výši dvanáctinásobku průměrného výdělku (§ 67 věta druhá ZP)

II. Údaj o výši průměrného výdělku (neuvádí se u dohody o provedení práce)

Průměrný (popř. pravděpodobný) čistý měsíční výdělek zjištěný podle platných právních předpisů činil

Kč ……………….., slovy ….……………………………………

III. Údaje o dalších skutečnostech rozhodných pro posouzení nároku na PvN

Zaměstnání □ BYLO □ NEBYLO skončeno z některého z níže uvedených důvodů.

V kladném případě označte křížkem důvod:

□ zaměstnanec porušil povinnosti vyplývající z právních předpisů vztahujících se k jím vykonávané práci zvlášť hrubým způsobem (např. § 55 odst. 1 písm. b) nebo § 52 písm. g) ZP)

□ organizační důvody (např. § 52 písm. a) až c) ZP)

□ zdravotní důvody (např. § 52 písm. d) a e), § 56 písm. a) ZP)

□ zaměstnavatel porušil podstatnou povinnost vyplývající z právních předpisů, kolektivní smlouvy nebo sjednaných pracovních podmínek (např. § 56 písm. b) ZP)

□ zaměstnanec ukončil zaměstnání sám z důvodu (doplňte důvod, pokud ho zaměstnanec v písemném rozvázání pracovněprávního vztahu uvedl - týká se výpovědi, okamžitého zrušení, zrušení ve zkušební době):

.……………………………………………………………………………………………….........................................

□ zaměstnanec ukončil zaměstnání dohodou se zaměstnavatelem z důvodu (doplňte důvod, pokud je v písemném rozvázání pracovněprávního vztahu uveden):

….……………………………………………………………………………………………………………………………………..….

Zpracoval(a): Telefon: Dne:

Jméno, příjmení, funkce a podpis oprávněné osoby (razítko)

Upozornění: Uvedení údajů, které by neodpovídaly skutečnosti a jejichž následkem by úřad práce poskytl podporu v nezaměstnanosti neprávem nebo ve vyšší částce, než náležela, lze posoudit jako škodu způsobenou zaměstnavatelem České republice.

OSÚ S5

Vzor platný od 1. 1. 2011.