Contract
Kooperativa pojišťovna, a.s., Vienna Insurance Group, Xxxxxxxx 000/00, 000 00 Xxxxx 0, Xxxxx xxxxxxxxx IČO 47116617, zapsaná v obchodním rejstříku u Městského soudu v Praze, sp. zn. B 1897
1) Není-li vyplněno, platí státní občanství / stát narození / stát ČR.
2) Platnou variantu označte křížkem (platí i v ostatních ujednáních
s možností více variant).
3) Je-li označeno křížkem Ano, vyplňte formulář Identifikace
a základní kontrola klienta - fyzické osoby Vo-118 nebo formulář Identifikace a základní kontrola klienta - právnické osoby Vo-131. Bližší informace naleznete na internetových stránkách pojistitele.
Rodné číslo / IČO
Občanský průkaz ČR nebo jiný průkaz (druh, číslo, vydávající orgán, stát) Pohlaví2)
Adresa trvalého pobytu / bydliště či sídla
Jste daňovým rezidentem (i) jiného státu než ČR? Kterého?3)
PSČ
Jste politicky exponovaná osoba (PEP)?3) Ano Ne
4,5,6) (u sazeb 22 SZ a 70 SZ pro případ dožití) |
4
(neplatí pro sazby 22 SZ a 70 SZ).
5
6
pojištěného (tiskopis Vo-112). Mezi datem sepsání (doručení) zdravotního dotazníku a účinností změny nesmí uplynout více než 2 měsíce.
7
placení poštovní poukázkou nebo
8
9
10
11) Účinky má jen žádost, kterou pojistitel obdržel. Den obdržení žádosti pojistitelem není vždy totožný se dnem jejího vyplnění (sepsání).
12) Formulář musí podepsat každý pojištěný, jehož se týká některá
z požadovaných změn.
a za sjednaná doplňková pojištění. |
Změna výše lhůtního pojistného
Nová výše lhůtního pojistného za pojistné období za základní pojištění
7)
8)
4,5,6) (u sazeb 22 SZ a 70 SZ pro případ smrti) |
(pouze u 22 SZ a 70 SZ)
(mimořádné pojistné uhraďte na číslo účtu 12112122/0800, variabilní symbol = číslo pojistné smlouvy)
Jednorázový přívklad ve výši
(Navýšení pojistného pro jedno pojistné období, které má za následek změnu výše ročního doživotního důchodu.)
10)
Rodné číslo osoby, u které žádáte o změnu9) Zaměstnání / sportovní činnost
5,6)
Rodné číslo osoby, u které žádáte o sjednání doplňkového pojištění9)
5,6) | Rodné číslo osoby, u které žádáte o změnu9) | ||||||||||
Rodné číslo osoby, u které žádáte o ukončení | |||||||||||
doplňkového pojištění9) | |||||||||||
Zaměstnání/povolání nebo předmět podnikání pojistníka: |
Jako pojistník prohlašuji, že zdroje příjmů, ze kterých hradím pojistné, pocházejí: ze závislé činnosti, z podnikání, jiné (konkrétně): |
Pokud vedle pojistné ochrany a investice sledujete provedením obchodu další účel ve smyslu zákona č. 253/2008 Sb., o některých opatřeních proti legalizaci výnosů z trestné činnosti a financování terorismu, ve znění pozdějších předpisů, prosím, uveďte jej: |
E. SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ
D. KONTROLA POJISTNÍKA
Tento oddíl je nutné vyplnit vždy, při jakékoliv požadované změně v pojistné smlouvě.
Křížkem lze označit více možností současně.
Pojistník potvrzuje, že byl s těmito smluvními ujednáními seznámen, že s nimi souhlasí, a prohlašuje a svým podpisem stvrzuje, že všechny uvedené údaje jsou pravdivé, správné a úplné.
Tato žádost je návrhem pojistníka na změnu v pojistné smlouvě. Přijme-li pojistitel návrh na změnu, provede změnu bez zbytečného odkladu po obdržení žádosti, přičemž datum účinnosti se řídí příslušnými pojistnými podmínkami. |
Pojistník potvrzuje, že titul, jméno, příjmení / název, adresa jeho trvalého pobytu / bydliště či sídla a kontakty elektronické komunikace uvedené v tomto oznámení jsou aktuální, a souhlasí, aby tyto údaje byly v případě jejich rozporu s jinými údaji uvedenými v dříve uzavřených pojistných smlouvách, ve kterých je pojistníkem nebo pojištěným, využívány i pro účely takových pojistných smluv. |
Pro důchodová pojištění (podle sazeb 3 RG, 40 RG, 41 RG a 42 RG), která umožňují sjednání mimořádného účtu Založení mimořádného účtu K důchodovému pojištění může pojistník písemně požádat o založení mimořádného účtu. Tento účet lze založit, je-li roční pojistné* za důchodové pojištění a sjednaná doplňková pojištění alespoň ve výši uvedené v Přehledu poplatků a parametrů pojištění pro mimořádný účet (dále jen „Přehled“)** a zaplatí-li pojistník první mimořádné pojistné alespoň ve výši uvedené v Přehledu. Zaplatí-li pojistník při založení účtu mimořádné pojistné v jiné výši, než uvedl v žádosti, nebo nezaplatí-li ho vůbec, pojistitel účet nezaloží, dokud nebude s pojistníkem tento nesoulad projednán a vyřešen, a to nejpozději do 2 měsíců ode dne doručení žádosti; po uplynutí této lhůty pozbývá žádost pojistníka o založení mimořádného účtu platnosti. Mimořádné pojistné se považuje za zaplacené dnem připsání příslušné částky pojistného na účet pojistitele. |
Úročení mimořádného účtu Pro úročení mimořádného účtu se použije úrok, jehož výše je uvedena v Přehledu. Výši úroku je pojistitel oprávněn v průběhu trvání důchodového pojištění upravovat zpravidla v závislosti na změně maximální výše technické úrokové míry. Stav účtu se rovněž zvyšuje o podíl na zisku, který pojistitel přiznává jednou ročně v závislosti na svých výsledcích hospodaření. Tento podíl nemusí odpovídat podílu na zisku přiznanému pojistitelem k důchodovému pojištění. |
* Roční pojistné je dáno součinem aktuálního pojistného za pojistné období a počtu pojistných období v pojistném roce.
** Aktuální Přehled je k dispozici na internetových stránkách (xxx.xxxx.xx) nebo na pobočkách pojistitele.
Změny stavu mimořádného účtu
Pojistník může kdykoli v průběhu trvání důchodového pojištění zvýšit stav mimořádného účtu zaplacením dalšího mimořádného pojistného nebo písemně požádat pojistitele o snížení jeho stavu výplatou.
Mimořádné pojistné musí pojistník zaplatit na zvláštní účet pojistitele číslo 12112122 / 0800. Variabilním symbolem platby je číslo pojistné smlouvy o důchodovém pojištění. Minimální výše jedné platby mimořádného pojistného je uvedena v Přehledu.
Počet plateb pojistného v průběhu trvání pojištění není omezen, pojistitel je však oprávněn platbu mimořádného pojistného pojistníkovi vrátit, a to bez udání důvodu.
Zaplacení mimořádného pojistného nemá vliv na povinnost pojistníka nadále platit běžné pojistné za důchodové pojištění a sjednaná doplňková pojištění, ani na výši pojistných částek těchto pojištění. Bez žádosti pojistníka může pojistitel snížit účet o částku dlužného pojistného za důchodové pojištění a sjednaná doplňková pojištění tak, aby nebyly naplněny důsledky neplacení běžného pojistného ve smyslu příslušného článku zvláštních pojistných podmínek pro životní pojištění (nedošlo k redukci důchodu).
O stavu mimořádného účtu informuje pojistitel písemně pojistníka jednou ročně.
Zrušení mimořádného účtu
Pojistitel je oprávněn zrušit mimořádný účet s výplatou odkupného v průběhu trvání důchodového pojištění.
Pojistitel zruší mimořádný účet bez žádosti pojistníka ke dni, který předchází dni sjednanému v pojistné smlouvě jako počátek výplaty důchodu a vyplatí pojistníkovi zůstatek účtu stanovený k tomuto dni. Na žádost pojistníka lze místo jednorázové výplaty zůstatku účtu vyplácet doživotní důchod se stejnou garantovanou dobou jako u důchodového pojištění, k němuž byl účet zřízen, splňuje-li výše důchodu minimální limity dané pojistitelem. Výši důchodu pojistitel stanoví podle pojistněmatematických metod, a to na základě aktuálních výpočetních podkladů.
V ostatních případech zániku důchodového pojištění pojistitel zruší mimořádný účet ke dni zániku pojištění a vyplatí odkupné.
Postup v případě smrti pojistníka / pojištěného
Zemře-li pojistník, který je v důchodovém pojištění současně pojištěným, v průběhu trvání pojištění, vyplatí pojistitel obmyšlenému nebo oprávněné osobě podle příslušného zákona zůstatek mimořádného účtu ke dni, v němž pojistník zemřel, a účet zruší.
Zemře-li pojištěný, který není současně pojistníkem, v průběhu trvání pojištění, vyplatí pojistitel pojistníkovi zůstatek mimořádného účtu ke dni, v němž pojištěný zemřel, a účet zruší.
Zemře-li pojistník, který není současně pojištěným, v průběhu trvání pojištění, vstupuje pojištěný do pojištění namísto pojistníka a je oprávněn s mimořádným účtem nakládat ve smyslu shora uvedených zásad.
Pojistník bere na vědomí, že v souvislosti se změnou sjednaného pojištění, o kterou pojistitele požádal a která nastane po nabytí účinnosti právních předpisů upravujících rovné zacházení a právní prostředky ochrany před diskriminací, stanoví pojistitel novou výši běžného pojistného podle výpočetních podkladů, které pro změněné pojištění platí ke dni vystavení dodatku k pojistné smlouvě o této změně. Tyto výpočetní podklady již nezávisí na pohlaví pojištěného. Stejně tak výše poplatků za změněné základní či rizikové, resp. doplňkové pojištění je od data účinnosti změny stanovena jednotně pro muže i ženy, viz příslušný platný Přehled poplatků a parametrů pojištění.
Neposkytnutí plnění z důvodu sankcí
Neposkytneme pojistné plnění ani jiné plnění či službu z pojistné smlouvy v rozsahu, v jakém by takové plnění nebo služba znamenaly porušení mezinárodních sankcí, obchodních nebo ekonomických sankcí či finančních embarg, vyhlášených za účelem udržení nebo obnovení mezinárodního míru, bezpečnosti, ochrany základních lidských práv a boje proti terorismu. Za tyto sankce a embarga se považují zejména sankce a embarga Organizace spojených národů, Evropské unie, České republiky a Spojeného království Velké Británie a Severního Irska. Dále také Spojených států amerických za předpokladu, že neodporují sankcím a embargům uvedeným v předchozí větě.
F. INFORMACE O ZPRACOVÁNÍ
OSOBNÍCH ÚDAJŮ
SOUHLASÍM
V této části jsou uvedeny základní informace o zpracování Vašich osobních údajů. Tyto informace se na Vás uplatní, pokud jste fyzickou osobou, a to s výjimkou bodu 1.3, který se na Vás uplatní, i pokud jste právnickou osobou. Více informací, včetně způsobu odvolání souhlasu, možnosti podání námitky v případě zpracování na základě oprávněného zájmu, práva na přístup a dalších práv, naleznete
v dokumentu Informace o zpracování osobních údajů v pojištění osob, který je trvale dostupný na webové stránce xxx.xxxx.xx v sekci „O pojišťovně Kooperativa“.
Informace o zpracování osobních údajů pojistníka
1.1 Zpracování na základě plnění smlouvy a oprávněných zájmů pojistitele
Pojistník bere na vědomí, že jeho identifikační a kontaktní údaje, údaje pro vyhodnocení potřeb a posouzení vhodnosti pojištění, údaje pro ocenění rizika při vstupu do pojištění a údaje o využívání služeb zpracovává pojistitel:
• pro účely modelace, návrhu a uzavření pojistné smlouvy, nebo její změny, posouzení přijatelnosti do pojištění, správy a ukončení pojistné smlouvy a likvidace pojistných událostí, když v těchto případech jde o zpracování nezbytné pro plnění smlouvy, a
• pro účely zajištění řádného nastavení a plnění smluvních vztahů s pojistníkem, zajištění a soupojištění, statistiky a cenotvorby produktů, ochrany právních nároků pojistitele a prevence a odhalování pojistných podvodů a jiných protiprávních jednání, když v těchto případech jde o zpracování založené na základě oprávněných zájmů pojistitele. Proti takovému zpracování máte právo kdykoli podat námitku, která může být uplatněna způsobem uvedeným v Informacích o zpracování osobních údajů v pojištění osob.
1.2 Zpracování pro účely plnění zákonné povinnosti
Pojistník bere na vědomí, že jeho identifikační a kontaktní údaje, údaje pro vyhodnocení potřeb a posouzení vhodnosti pojištění a údaje pro ocenění rizika při vstupu do pojištění pojistitel dále zpracovává ke splnění své zákonné povinnosti vyplývající zejména ze zákona upravujícího distribuci pojištění, zákona č. 253/2008 Sb., o některých opatřeních proti legalizaci výnosů z trestné činnosti a financování terorismu, ve znění pozdějších předpisů, zákona č. 69/2006 Sb., o provádění mezinárodních sankcí, ve znění pozdějších předpisů, a zákona č. 164/2013 Sb., o mezinárodní spolupráci při správě daní a o změně dalších souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů.
1.3 POVINNOST POJISTNÍKA INFORMOVAT TŘETÍ OSOBY
Pojistník se zavazuje informovat každého pojištěného, jenž je osobou odlišnou od pojistníka, každého obmyšleného a případné další osoby, které uvedl v pojistné smlouvě, o zpracování jejich osobních údajů.
Informace o zpracování osobních údajů pojištěného
SOUHLAS SE ZPRACOVÁNÍM ÚDAJŮ O ZDRAVOTNÍM STAVU A GENETICKÝCH ÚDAJŮ
Pojistitel bude s Vaším souhlasem zpracovávat informace týkající se Vašeho tělesného a duševního zdraví, včetně údajů o poskytnutí zdravotních služeb vypovídajících o Vašem zdravotním stavu (dále jen „údaje o zdravotním stavu“), jakož i genetické údaje, a to pro účely modelace, návrhu a uzavření pojistné smlouvy nebo její změny, posouzení přijatelnosti do pojištění a zajištění a soupojištění. Pro tyto účely bude pojistitel zpracovávat údaje, které mu poskytnete v souvislosti s touto pojistnou smlouvou, pro účel posouzení přijatelnosti do pojištění bude zpracovávat i údaje, které od Vás získal v souvislosti s jinými uzavřenými pojistnými smlouvami.
Tento souhlas udělujete na dobu trvání smluvního vztahu. Tento souhlas se zpracováním údajů o zdravotním stavu je dobrovolný, avšak je podmínkou uzavření nebo změny pojistné smlouvy, resp. přistoupení k pojistné smlouvě. Tento souhlas můžete kdykoli odvolat. Odvoláním souhlasu není dotčena zákonnost zpracování údajů o zdravotním stavu a genetických údajů do okamžiku odvolání. Máte také právo kdykoli požadovat přístup ke svým osobním údajům.
Údaje o Vašem zdravotním stavu a genetické údaje může pojistitel předávat za účelem zajištění zajistitelům, kterými jsou společnosti VIG RE zajišťovna, a.s. (Česká republika), VIENNA INSURANCE GROUP AG Wiener Versicherung Gruppe (Rakousko) a případně další společnosti uvedené na webové stránce xxx.xxxx.xx v sekci „O pojišťovně Kooperativa“.
ZPRACOVÁNÍ ÚDAJŮ O VAŠEM ZDRAVOTNÍM STAVU A GENETICKÝCH ÚDAJŮ BEZ VAŠEHO SOUHLASU
Pojistitel bude bez Xxxxxx souhlasu na základě nezbytnosti pro určení, výkon nebo obhajobu právních nároků zpracovávat v nezbytném rozsahu údaje o Vašem zdravotním stavu a genetické údaje, a to pro účely likvidace pojistné události, správy a ukončení pojistné smlouvy (s výjimkou změny pojistné smlouvy vyžadující posouzení přijatelnosti do pojištění), ochrany právních nároků a prevence a odhalování pojistných podvodů a jiných protiprávních jednání.
Zpracování na základě oprávněných zájmů pojistitele
Pojištěný bere na vědomí, že jeho identifikační a kontaktní údaje, údaje pro vyhodnocení potřeb a posouzení vhodnosti pojištění, údaje pro ocenění rizika při vstupu do pojištění a údaje o využívání služeb zpracovává pojistitel na základě oprávněného zájmu pro účely modelace, návrhu a uzavření pojistné smlouvy, posouzení přijatelnosti do pojištění, správy a ukončení pojistné smlouvy a likvidace pojistných událostí, statistiky a cenotvorby produktů, zajištění a soupojištění, ochrany právních nároků pojistitele a prevence a odhalování pojistných podvodů a jiných protiprávních jednání. Proti takovému zpracování máte právo kdykoli podat námitku, která může být uplatněna způsobem uvedeným v Informacích o zpracování osobních údajů v pojištění osob.
Zpracování pro účely plnění zákonné povinnosti
Pojištěný bere na vědomí, že identifikační a kontaktní údaje, údaje pro vyhodnocení potřeb a posouzení vhodnosti pojištění a údaje pro ocenění rizika při vstupu do pojištění pojistitel dále zpracovává ke splnění své zákonné povinnosti vyplývající zejména ze zákona upravujícího distribuci pojištění, zákona č. 253/2008 Sb., o některých opatřeních proti legalizaci výnosů z trestné činnosti a financování terorismu, ve znění pozdějších předpisů, zákona č. 69/2006 Sb., o provádění mezinárodních sankcí, ve znění pozdějších předpisů, a zákona č. 164/2013 Sb., o mezinárodní spolupráci při správě daní a o změně dalších souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů.
Informace o zpracování osobních údajů zástupce pojistníka nebo pojištěného Zpracování na základě oprávněných zájmů pojistitele
Zástupce právnické osoby, zákonný zástupce nebo jiná osoba oprávněná zastupovat pojistníka nebo pojištěného bere na vědomí, že její identifikační a kontaktní údaje pojistitel zpracovává na základě oprávněného zájmu pro účely modelace, návrhu a uzavření pojistné smlouvy, správy a ukončení pojistné smlouvy, likvidace pojistných událostí, zajištění a soupojištění, ochrany právních nároků pojistitele a prevence a odhalování pojistných podvodů a jiných protiprávních jednání. Proti takovému zpracování má taková osoba právo kdykoli podat námitku, která může být uplatněna způsobem uvedeným v Informacích o zpracování osobních údajů v pojištění osob.
Zpracování pro účely plnění zákonné povinnosti
Zástupce právnické osoby, zákonný zástupce nebo jiná osoba oprávněná zastupovat pojistníka nebo pojištěného bere na vědomí, že identifikační a kontaktní údaje pojistitel dále zpracovává ke splnění své zákonné povinnosti vyplývající zejména ze zákona upravujícího distribuci pojištění, zákona č. 253/2008 Sb., o některých opatřeních proti legalizaci výnosů z trestné činnosti a financování terorismu, ve znění pozdějších předpisů, zákona č. 69/2006 Sb., o provádění mezinárodních sankcí, ve znění pozdějších předpisů, a zákona č. 164/2013 Sb., o mezinárodní spolupráci při správě daní
a o změně dalších souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů.
11)
Požadované datum účinnosti
Podpis pojistníka
Jméno, příjmení / název a podpis získatele
Podpisy pojištěných / zákonných zástupců (s uvedením vztahu)12)
Podpisem této žádosti potvrzujete, že jste se důkladně seznámil se smyslem a obsahem souhlasů se zpracováním osobních údajů a že jste se před jejich udělením seznámil s dokumentem Informace o zpracování osobních údajů v pojištění osob, zejména s bližší identifikací dalších správců, rozsahem zpracovávaných údajů, právními základy (důvody), účely a dobou zpracování osobních údajů, způsobem odvolání souhlasu a právy, která Vám v této souvislosti náleží.
Oddíl D. KONTROLA POJISTNÍKA je nutné vyplnit vždy, při jakékoliv požadované změně v pojistné smlouvě.