ČÍSLO SMLOUVY: .............................................................

Pokyn / Avízo (PA-2007)

ČÍSLO SMLOUVY: .............................................................

Před vyplněním formuláře prosím věnujte pozornost instrukcím v sekci F.

A	SMLUVNÍ STRANY
Klient		Příjmení / Obchodní firma:	Jméno:	Titul:	Rodné číslo / IČO:
Trvalý pobyt / sídlo		Ulice:	Město:	PSČ:	Země:
Zástupce Klienta		Příjmení:	Jméno:	Titul:	Rodné číslo:
Trvalý pobyt		Ulice:	Město:	PSČ:	Země:
Obchodník		Conseq Investment Management, a.s., se sídlem Xxxxx 000/00, Xxxxx Xxxxx, 000 00 Xxxxx 0, IČO: 26442671, zapsaná v obchodním rejstříku vedeném Městským soudem v Praze, oddíl B, vložka 7153, Telefon: 000 000 000, Fax: 000 000 000, E-mail: xxxxx@xxxxxx.xx
B	POKYN(Y) K PRODEJI / AVÍZO O VÝBĚRU (není třeba vyplňovat Investiční dotazník)
V závislosti na typu smlouvy, kterou má Klient s Obchodníkem uzavřenu a jejíž číslo je uvedeno v záhlaví, vydává Klient v této sekci B buď Pokyn k prodeji ke smlouvě o obstarání nákupu a prodeje investičních nástrojů nebo Avízo o výběru ke smlouvě o obhospodařování portfolia. Smlouva po výběru zůstane aktivní Kompletní výběr a ukončení Smlouvy: Navrhuji ukončení Smlouvy, jejíž číslo je uvedeno v záhlaví, a to bez zbytečného odkladu po odeslání výtěžku na níže uvedené bankovní spojení. Za tímto účelem žádám o prodej veškerých Investičních nástrojů, které jsou evidovány na Smlouvě, a o vypořádání všech závazků spojených s touto Smlouvou (není třeba vyplňovat jednotlivé pokyny v části BA a BB níže).
BA	Pokyn / avízo k investičním programům (např. Active Invest, Horizont Invest a další produkty s typovými strategiemi).
Strategie (portfolio):		Částka, měna: CZK VŠE
BB	Pokyn(y) k prodeji ke Smlouvě Classic Invest (příp. dalším typům Smluv)
Xxxxx	Xxxxx Investičního nástroje	Kód Investičního nástroje (ISIN)	Částka	Měna	Počet ks Investičních nástrojů		Měna výplaty
1				CZK	ks;	VŠE	CZK
2				CZK	ks;	VŠE	CZK
3				CZK	ks;	VŠE	CZK
4				CZK	ks;	VŠE	CZK
5				CZK	ks;	VŠE	CZK
Bankovní spojení pro odeslání výtěžku		Číslo účtu / kód banky*):	Měna účtu: CZK	Variabilní symbol:
*) Neshoduje-li se výše uvedené bankovní spojení s tím, které pro Klienta již evidujeme jako ověřené, musí být podpis Klienta úředně ověřen (např. Czech POINT, notář, obecní úřad, nikoliv ale např. advokát).
C	POKYN(Y) K NÁKUPU (povinnou přílohou je Investiční dotazník)
CA		Pokyn(y) k nákupu k investičním programům (např. Active Invest, Horizont Invest a další produkty s typovými strategiemi)
Strategie (portfolio): dle strategie zvolené ve Smlouvě		Částka, měna: CZK Vstupní poplatek [%]:
CB		Pokyn(y) k nákupu ke Smlouvě Classic Invest
Xxxxx		Xxxxx Investičního nástroje	Kód Investičního nástroje (ISIN)	Přestup	Hrubá částka k investování	Měna	Vstupní poplatek [%]
1				Pokyn č.		CZK
2				Pokyn č.		CZK
3				Pokyn č.		CZK
4				Pokyn č.		CZK
5				Pokyn č.		CZK
Počet Pokynů k nákupu celkem: Hrubá částka k investování celkem:
D	PROHLÁŠENÍ KLIENTA
V závislosti na vyplnění sekcí B a C tohoto formuláře Klient ke smlouvě uzavřené mezi ním a Obchodníkem, jejíž číslo je uvedeno v záhlaví (dále jen „Smlouva“), vydává shora uvedený Pokyn(y) k prodeji či nákupu Investičních nástrojů nebo Avízo o výběru. Peněžní prostředky z realizace Pokynu k prodeji nebo Avíza o výběru (dále jen „výtěžek“) Klient žádá zaslat na bankovní účet v sekci B uvedený a není-li uveden, na účet uvedený ve Smlouvě. Vydává-li Klient Pokyn k nákupu v sekci C, prohlašuje, že se před jeho vydáním seznámil s informacemi o cílovém trhu a příp. negativním cílovém trhu Investičního nástroje, jehož se Pokyn týká, které jsou uveřejněny na internetových stránkách Obchodníka, o jejichž adrese byl Xxxxxx informován. Neodpovídá-li cílový trh Investičního nástroje cílovému trhu, do něhož Klient podle výsledku vyhodnocení investičního dotazníku patří, Klient bere na vědomí, že takový Investiční nástroj neodpovídá potřebám cílového trhu, do něhož Klient patří. Patří-li Klient do cílového trhu, který je negativním cílovým trhem Investičního nástroje, bere na vědomí, že tento Investiční nástroj není určen cílovému trhu, do něhož Klient patří. Místo: Datum: Podpis Klienta / Zástupce Klienta Průkaz totožnosti číslo: Platný do:
...................................................................... ................................... ....................................................................					OP pas ............................................. ...................................
				Poznámka:
E	OBCHODNÍ ZÁSTUPCE
Obchodní zástupce:		Investiční konsultant:	Osobní kód:	Telefon:
				E-mail:
Není-li Pokyn/Avízo předáván s použitím prostředků komunikace na dálku, prohlašuji, že jsem z průkazu totožnosti zaznamenaného výše ověřil identifikační údaje Klienta, resp. jeho zástupce, který přede mnou podepsal tento formulář, a ověřil shodu jeho podoby s vyobrazením v průkazu totožnosti. Je-li vydáván Pokyn k nákupu, potvrzuji, že jsem Klienta, resp. jeho zástupce, před podpisem Pokynu z jeho strany i) informoval o výsledku vyhodnocení investičního dotazníku a cílovém trhu, do něhož Klient patří, ii) upozornil na nutnost seznámit se předem s informacemi o cílovém trhu Investičních nástrojů, o jejichž nákup jde, a relevantními Sděleními klíčových informací, jde-li o nákup Podílových listů, a iii) informoval o nákladech, úplatách a pobídkách souvisejících s investicí do Investičních nástrojů, o jejichž nákup jde.				IČO (Inv. kon.):		Zástupce Investičního konsultanta:
				Datum:		Podpis Investičního konsultanta / Zástupce Investičního konsultanta:

Pokyn / Avízo (PA-2007) - pokračování

F

INSTRUKCE K VYPLNĚNÍ FORMULÁŘE

INSTRUKCE K POKYNŮM K PRODEJI / AVÍZU O VÝBĚRU 1) V Bankovním spojení pro odeslání výtěžku uveďte číslo účtu (včetně kódu banky), na který mají být vyplaceny peněžní prostředky získané realizací Pokynu prodeji nebo Avíza o výběru (výtěžek). Neshoduje-li se výše uvedené bankovní spojení s tím, které pro Klienta již evidujeme jako ověřené (nebo neevidujeme-li žádné takové), musí být podpis Klienta, resp. jeho zástupce na formuláři úředně ověřen (např. Czech POINT, notář, obecní úřad, nikoliv ale např. advokát). V případě výplaty na již dříve ověřené bankovní spojení není potřeba dalšího ověření (např. Investičním konzultantem). 2) Pokud není uvedeno jinak, bude variabilním symbolem výplaty výtěžku číslo Smlouvy, případně rodné číslo Klienta (v případě nečíslovaného typu Smlouvy). 3) Peněžní prostředky z výplaty výtěžku budou Obchodníkem odeslány bez zbytečného prodlení po vypořádání posledního Prodeje Investičních nástrojů a po obdržení originálu listiny Pokynu / Avíza (tzn. obvykle do 10 pracovních dnů od data realizace Prodeje jsou Peněžní prostředky připsány na účet Klienta). 4) Pokud je uvedená měna účtu jiná než CZK, je nutné uvést do Poznámky jméno majitele bankovního účtu. 5) Doporučuje se, aby ve formuláři uvedená měna výplaty výtěžku korespondovala s měnou účtu, na který má být výplata výtěžku zaslána, a to z důvodů poplatků bank za měnové konverze. Neuvede-li Klient požadovanou měnu výplaty výtěžku, bude výtěžek vyplacen v českých korunách (Kč). 6) Při prodeji Podílových listů nakoupených na základě Smlouvy typu Classic Invest nebo Classic Invest - Profil je nutné do Pokynu k prodeji vypsat jednotlivé Fondy, jejichž Podílové listy chce Klient prodat, nikoliv pouze typ Smlouvy či název Profilu. 7) Pokud je na Pokynu k prodeji Investičních nástrojů uvedena částka v jiné měně, než je měna denominace příslušného Investičního nástroje, může se hodnota realizovaného Obchodu od požadované částky lišit. INSTRUKCE K POKYNŮM K VÝMĚNĚ 1) Pole „Přestup“ vyplňte pouze v případě, že má být k nákupu Investičních nástrojů použita částka získaná Prodejem Investičních nástrojů realizovaných na základě Pokynu/ů uvedených v sekci B „Pokyny k prodeji“. Po vyznačení této skutečnosti zatržením symbolu „ “ doplňte číslo souvisejícího proti Pokynu ze sekce B. V případě Přestupu nevyplňujte „Hrubou částku k investování“ a „Měnu“. 2) Pokud není uvedena výše vstupního poplatku, není vstupní poplatek aplikován. INSTRUKCE K POKYNŮM K NÁKUPU 1) Hrubá částka investovaná do jednotlivých Investičních nástrojů v sekci C - Pokyn k nákupu může být vyjádřena buď jako hodnota v příslušné měně, nebo jako procentní podíl z „Hrubé částky k investování celkem“. V tomto případě jsou ve sloupci „Hrubá částka k investování“ uváděny procentní podíly, jejichž součet musí být roven 100 %. 2) Hrubé částky k investování poukažte ve prospěch účtu Obchodníka uvedených v sekci A Vámi podepsané Smlouvy. Instrukce k placení naleznete níže, viz tabulka Instrukce k zasílání peněžních prostředků. 3) Není-li uvedeno jinak, bude při nákupu Investičních nástrojů aplikován vstupní poplatek dle platného sazebníku. 4) K Pokynu k nákupu je nutné přiložit vyplněný Investiční dotazník pro smlouvy o obstarání nákupu a prodeje investičních nástrojů. OBECNÉ INSTRUKCE 1) Do poznámky je možno uvádět doplňující informace k Pokynu / Avízu, které nejsou zřejmé z ostatních částí tohoto formuláře. 2) Pokud Klient vydává Pokyn k prodeji ke Smlouvě, ve které byla sjednána strategie obchodování, a zaškrtne-li pole VŠE, platí, že vydává pokyn k prodeji všech Investičních nástrojů, které drží v rámci Investičního programu na svém Investičním účtu vedeném podle Xxxxxxx. Uvede-li v Pokynu částku, platí, že vydává pokyn k proporčnímu prodeji všech Investičních nástrojů v takových částkách, aby jejich suma odpovídala částce uvedené Klientem. 3) Pojmy uvedené v tomto formuláři s velkými počátečními písmeny mají význam definovaný Smlouvou nebo příslušnými Obchodními podmínkami; Obchodníkem se pro účely tohoto formuláře rozumí Investiční manažer, je-li Smlouva smlouvou o obhospodařování portfolia investičních nástrojů.

INSTRUKCE K ZASÍLÁNÍ PENĚŽNÍCH PROSTŘEDKŮ

1) SMLOUVY S VIRTUÁLNÍMI ÚČTY
Smlouvy začínající dvojčíslími 96, 97, 98 nebo 99 mají vždy uvedeno jedinečné bankovní spojení pro zasílání peněžních prostředků: 666777 - číslo smlouvy / 2700, variabilní ani specifický symbol se u těchto smluv neuvádí.
2) SMLOUVY CLASSIC INVEST
Bankovní spojení pro číslované smlouvy (podle měny, v níž platbu provádíte):	Číslo účtu v CZK: 6850 057 / 2700	Číslo účtu v EUR: 6850 081 / 2700	Číslo účtu v USD: 6850 137 / 2700
Bankovní spojení pro nečíslované smlouvy (podle měny, v níž platbu provádíte):	Číslo účtu v CZK: 6850 102 / 2700	Číslo účtu v EUR: 6850 129 / 2700	Číslo účtu v USD: 6850 110 / 2700
Povinná pole:	Variabilní symbol	číslované smlouvy	číslo Smlouvy
		nečíslované smlouvy	rodné číslo
	Specifický symbol	jednorázová investice na základě Písemného pokynu	specifický symbol se neuvádí
		jednorázová investice bez Písemného pokynu do jednoho Investičního nástroje (Pokyn platbou)	číselná část ISIN **) kódu vybraného Investičního nástroje
		pravidelná investice na základě Trvalého pokynu	999

**) Pro Jednorázový pokyn k nákupu jednoho Investičního nástroje bez Písemného pokynu (Pokyn platbou) zadejte jako specifický symbol číselnou část ISIN kódu vybraného Investičního nástroje (např. z ISIN kódu IE0031282662 bude specifický symbol 0031282662 - je možné, že počáteční nuly budou při zaslání prostředků smazány, to však není na škodu). V případě, že vydáváte Jednorázový pokyn písemně, se specifický symbol NEUVÁDÍ.

Platnost písemného pokynu k nákupu je 30 dní od data jeho vydání. Po uplynutí této lhůty platnost jednorázového písemného pokynu vyprší a peněžní prostředky připsané na účet po uplynutí lhůty není možné na základě tohoto písemného pokynu investovat.

Conseq Investment Management, a.s., (dále jen „Conseq“) upozorňuje klienta, že investiční dotazník slouží k vyhodnocení toho, zda poskytnutí požadované investiční služby odpovídá odborným znalostem a zkušenostem klienta potřebným pro pochopení a pečlivé uvážení všech souvisejících rizik. Z toho důvodu žádá klienta o úplné a pravdivé zodpovězení všech dále uvedených otázek.

Klient:

Jméno a příjmení / název: ....................................................................................................... RČ/IČO: .............................................

Zástupce klienta*:

Jméno a příjmení: ....................................................................................................... RČ: ....................................................

*) Nevyplňuje se v případě, že klient není zastoupen

Číslo smlouvy: .............................................................................

Prohlášení klienta pro případ odmítnutí vyplnění investičního dotazníku („testu přiměřenosti“):

Prohlašuji, že odmítám odpovědět na otázky uvedené níže nebo jejich část. V tom případě beru na vědomí poučení, že takový postoj neumožňuje společnosti Conseq vyhodnotit, zda poskytnutí požadované investiční služby nebo provedení obchodu s investičním nástrojem odpovídá mým odborným znalostem a zkušenostem potřebným pro pochopení souvisejících rizik (otázky č. 1 až 7), nebo určit, do jakého cílového trhu patřím (otázky č. 1 až 10).

TEST PŘIMĚŘENOSTI:

1. Jaký je podle Vás vztah mezi potenciálním výnosem investice a jejím rizikem?

Rizikovost investice s potenciálním výnosem nesouvisí, investice může nést vysoký výnos při nízkém riziku.

Vyšší potenciální výnos je spojen s vyšším rizikem, nižší riziko naopak znamená nižší potenciál výnosu.

Neznám správnou odpověď.

3. Čím je charakteristická akcie?

Je to cenný papír, se kterým je spojen závazek emitenta splatit nominální hodnotu a vyplácet úroky z dluhu.

Je to cenný papír, se kterým je spojeno mj. právo podílet se na zisku akciové společnosti a na jejím řízení formou hlasování na valné hromadě.

Neznám správnou odpověď.

5. Máte vzdělání či kvalifikaci vztahující se k obchodování s investičními nástroji?

Ne.

Ano, vysokoškolské vzdělání se zaměřením mj. na finanční trhy a investiční nástroje.

Ano, složil/a jsem odbornou zkoušku nebo jsem prošel odborným kurzem se zaměřením na obchodování s investičními nástroji (makléřská zkouška, odborné vzdělání pro registraci investičního zprostředkovatele/vázaného zástupce apod.).

2. Jaké jsou hlavní výhody investování do standardních otevřených fondů kolektivního investování?

Diverzifikace, likvidita a regulace snižující rizika pro neprofesionální investory. Garance výnosu investiční společností.

Neznám správnou odpověď.

4. Která z uvedených investic je méně riziková pro investora sledujícího svůj výnos v CZK?

Dluhopisy denominované v USD se splatností 10 let vydané společností s ratingem spekulativního stupně.

České státní dluhopisy denominované v CZK se splatností 5 let. Neznám správnou odpověď.

6. Má Vaše povolání vztah k obchodování s investičními nástroji?

Ne.

Částečně – pracuji nebo jsem dříve více než rok pracoval/a ve finančním sektoru, ale nezastávám pozici přímo spojenou s obchodováním s investičními

nástroji.

Ano, zastávám nebo jsem dříve více než rok zastával/a pozici přímo spojenou s obchodováním s investičními nástroji (např. makléře, portfolio manažera,

investičního poradce apod.).

7. Uveďte Vaše zkušenosti s investičními nástroji

	Fondy peněžního trhu, dluhopisové nebo zajištěné	Fondy smíšené nebo akciové	Akcie, certifikáty bez zajištění	Pákové certifikáty, deriváty
Neinvestoval/a jsem nikdy
Investoval/a jsem v posledních 3 letech
Investuji na pravidelné (měsíční nebo čtvrtletní) bázi
Držím investice již více než 3 roky
Investoval/a jsem celkem více než 100.000,- CZK

DOPLŇUJÍCÍ OTÁZKY K INVESTIČNÍMU PROFILU:

8. Jaký je investiční horizont Vaší investice, tj. jak dlouho plánujete ponechat Vaše prostředky zainvestované?

minimálně 1 rok

minimálně 3 roky

minimálně 5 let

10. Graf níže zobrazuje možnou nejvyšší roční ztrátu a nejvyšší roční výnos v případě potenciální investice ve výši 100.000 CZK. Vzhledem k možným výnosům či ztrátám byste se rozhodl(a) investovat do:

portfolia A portfolia B portfolia C portfolia D

80 000

minimálně 8 let

60 000

                     55 980    

67 000

9. S ohledem na Vaše investiční cíle a schopnost unést případné ztráty, se kterou z následujících odpovědí se ztotožňujete nejvíce?

„Nejsem ochoten/na akceptovat žádné ztráty, chci získat zpět minimálně částku investovaných prostředků, a to i za cenu nižšího výnosu

z investice.“

„Jsem ochoten/na akceptovat nízkou kolísavost a případné ztráty hodnoty

40 000

20 000

0

-20 000

-40 000

4 980

-2 980

22 980

-16 980

-43 980

investice v jednotkách procent, ale prioritou je pro mne spíše ochrana investovaných prostředků než vysoký růst jejich hodnoty.“

„Prioritou je pro mne růst hodnoty investice, jsem ochoten/na akceptovat i vyšší míru kolísání této hodnoty a případné riziko ztráty větší části

investovaných prostředků.“

-60 000

                              -53 000  

Portfolio A Portfolio B Portfolio C Portfolio D

VYHODNOCENÍ TESTU PŘIMĚŘENOSTI (VYPLNÍ INVESTIČNÍ KONSULTANT DLE NÁVODU K VYHODNOCENÍ): ............0 bodů

Pro účely vyhodnocení se základními investičními nástroji rozumí cenné papíry vydané fondy kolektivního investování, akcie, dluhopisy a certifikáty, s nimiž je spojen závazek emitenta splatit nominální hodnotu certifikátu.

< 0 bodů Investor bez potřebných odborných znalostí nebo zkušeností. Za přiměřené nelze považovat žádné investiční nástroje. 0 – 3 bodů Základní investor. Za přiměřené lze považovat pouze cenné papíry vydané fondy kolektivního investování.

4 – 20 bodů Informovaný investor. Za přiměřené lze považovat pouze základní investiční nástroje. 21 bodů a více Pokročilý investor. Za přiměřené lze považovat i jiné než základní investiční nástroje.

VYHODNOCENÍ CÍLOVÉHO TRHU, DO KTERÉHO ZÁKAZNÍK PATŘÍ (VYPLNÍ INVESTIČNÍ KONSULTANT DLE NÁVODU K VYHODNOCENÍ):

Kategorie zákazníka: neprofesionální

..............................................................................................................................................................................................................

Znalosti a zkušenosti: .z...á...k..l.a...d...n...í...i.n...v..e...s...t.o...r........................................................................................................................................................................

Investiční horizont: ..............................................................................................................................................................................................................

Investiční preference: ..............................................................................................................................................................................................................

Schopnost nést ztráty: ..............................................................................................................................................................................................................

Tolerance rizika: ..............................................................................................................................................................................................................

Prohlašuji, že jsem obsahu investičního dotazníku porozuměl/a, že mnou uvedené údaje jsou pravdivé, úplné a prosté zkreslení. Pro případ, že požaduji investiční nástroje, které dle vyhodnocení investičního dotazníku pro mne nejsou přiměřené, beru na vědomí upozornění, že takový přístup neodpovídá mým odborným znalostem nebo zkušenostem potřebným pro pochopení souvisejících rizik.

V ................................................................ dne ............................................................. Podpis (zástupce) Klienta .............................................................