Informovaný souhlas
Informovaný souhlas
Vztahující se na příjemce služby (jméno, příjmení):…………………………………………..…………………………………………………………
Zastoupeného:…………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………
(jména a příjmení zákonných zástupců, osoby odpovědné za výchovu, opatrovníka, zastupujícího člena domácnosti, apod. )
Svým podpisem uděluji dobrovolně a svobodně správci, Centrum pro zdravotně postižené děti a mládež – SRDÍČKO, Předměstí, Revoluční 1845/30, 1846/32, Litoměřice, se sídlem Revoluční 1845/30, IČO 70854165 (dále jen „Srdíčko“) souhlas se zpracováním mých následujících osobních údajů:
Pro zajištění vedení dokumentace organizace a služby: Dětská skupina – ZDRAVÁ ŠKOLIČKA
Na základě smlouvy o poskytování služby mezi příjemcem služby a Srdíčkem a na základě Zřizovací listiny ze dne 25. 4. 2012, s účinností od 1. 5. 2012, Dodatku č. 1 ke zřizovací listině ze dne 11. 11. 2013 s účinností od 1. 1. 2014, Dodatku č. 2 ke zřizovací listině ze dne 23. 5. 2019 s účinností od 1. 9. 2019, Srdíčko zpracovává následující typy údajů, které se vztahují ke konkrétní službě:
Pokud nesouhlasíte s nějakým níže uvedeným bodem, prosíme o přeškrtnutí konkrétního bodu
- Požadavek o zařazení do pořadníku - ze strany Srdíčka nezveřejněno
- Vyrozumění o přijetí/nepřijetí- ze strany Srdíčka nezveřejněno
- Smlouva o poskytování služby, smlouva o smlouvě budoucí včetně termínu uzavření a doby ukončení, popř. při plánovaném ukončení výpověď ze smlouvy včetně termínů - nezveřejněno
- Jméno, příjmení - nezveřejněno
- Datum narození - nezveřejněno
- Adresa trvalého bydliště - nezveřejněno
- Adresa faktického bydliště - nezveřejněno
- Telefonní kontakt - nezveřejněno
- E-mail - nezveřejněno
- Doklad totožnosti k nahlédnutí – pouze vizualizace
- Zdravotní pojišťovna – nezveřejněno – zveřejněno pouze konkrétní zdravotní pojišťovně v případě realizace zdravotních výkonů či rychlého zajištění lékařského ošetření
- Zdravotní stav včetně informace o užívání léků – nezveřejněno
- Alergie, dietní režim (potvrzení od lékaře), forma stravování – nezveřejněno
- Potvrzení od lékaře o zdravotní způsobilosti, souhlas se vstupem do kolektivu včetně potvrzení o stavu stanoveném pravidelném očkování
- Prohlášení zákonného zástupce, osoby odpovědné za výchovu dítěte ve věci využití služby ve vztahu se zdravotním stavem dítěte
- Záznam z pracovní skupiny – vnitřní dokument – nezveřejněno
- Zplnomocnění k vyzvedávání (osoba zplnomocněná: jméno, příjmení, datum narození, upřesnění vztahu, adresa bydliště, kontakt telefonický) - nezveřejněno
- Mapování možností, schopností, dovedností a potřeb příjemce služby v rámci poskytované služby – nezveřejněno – zveřejněno konkrétnímu subjektu, pouze v případě požadavku ze strany příjemce služby
- Souhlas s podáváním léků - nezveřejněno
- Záznam z Pracovní skupiny - nezveřejněno
- Záznam z jednání - Záznamový list – nezveřejněno
- Evidence docházky – elektronický docházkový systém včetně karet/čteček - nezveřejněno – vnitřní dokument, který
v případě financování služby z esf OPZ bude postupován na MPSV ČR formou exportu dat ve formátu .xls nebo .xlsx pro přenos údajů do evidence sloužící jako příloha zprávy o realizaci projektu
- Evidence čerpání stravy - nezveřejněno – vnitřní dokument
- Evidence dlužníka, vymáhání dluhu - nezveřejněno – vnitřní dokument – pouze v případě realizace exekučního titulu soud, exekuční kancelář a dále pak případně povinný subjekt ve smyslu zajištění výkonu exekuce
- Elektronická komunikace - nezveřejněno – vnitřní dokument
- Smlouva o participaci obce na úhradě za poskytovanou službu, popř. grantové řízení, finanční participace z jiných zdrojů – obeznámen donátor, akceptován zákon č. 340/2015 o registru smluv,
- Hlášení výletů a akcí včetně souhlasu – nezveřejněno – vnitřní dokument
- Stanovisko o době využití nabídky služby - nezveřejněno – vnitřní dokument
- Souhlas s aplikací xxxxx://xxx.xxxxx.xxxxx.xx/, včetně přístupového hesla s cílem zpřístupnění fotografií dětí v rámci různých akcí, výletů, apod., které se konají ve službě
- Obrazové snímky či obrazové a zvukové záznamy v rámci propagační a prezenčních materiálů
- Uveřejněné výstavky výrobků ve smyslu dojednané formy zveřejňované identifikace
- Uveřejněné dojednané formy zveřejňované identifikace v rámci pořádaných akcí
- Seznam příjemců služby v případě uveřejnění ve smyslu dojednané formy zveřejňované identifikace
- Pověření k zajištění náplně práce a zodpovědnosti za příjemce služeb – nezveřejněno – vnitřní dokument
- Údaje týkající se zákonných zástupců, příp. osob odpovědných za výchovu, jméno, příjmení, datum narození, adresa trvalého a faktického bydliště, telefonní číslo, e-mail – nepovinný údaj, záznamy z komunikace – ze strany Srdíčka nezveřejněné dokumenty
- Údaje týkající se zákonných zástupců, příp. osob odpovědných za výchovu vztahující - Potvrzení vztahující se k vazbě na trh práce
- Identifikační údaje – GDPR dojednaná forma zveřejněné identifikace - osobních údajů- nezveřejněno
- Informovaný souhlas – GDPR - nezveřejněno
Beru na vědomí, že:
- mám právo požadovat od správce přístup k osobním údajům, jejich opravu nebo výmaz, popřípadě omezení zpracování, a to v rozsahu slučitelném s akceptací povinností vyplývající s platné legislativy, vznést námitku proti zpracování nebo svůj souhlas mohu kdykoliv písemně odvolat, a to písemně na adresu sídla Srdíčka, zasláním e-mailu na adresu xxxxxxxxxxxxxx@xxxxxxxxxxxxxx.xx
- mám právo kdykoli bezplatně vznést námitku proti tomuto zpracování, včetně profilování, v rozsahu, v němž souvisí s konkrétní formou přímého marketingu, a to kterýmkoli ze způsobů uvedených v předchozím bodě
- Srdíčko osobní údaje zlikviduje také, jakmile pomine účel, pro který byly mé osobní údaje zpracovány,
- mám právo na přenositelnost poskytovaných údajů a podat stížnost u dozorového úřadu
- nemám povinnost osobní údaje Srdíčku poskytnout, přičemž, pokud tak neučiním, nebude to pro mne mít žádné právní následky. Beru však na vědomí, že pokud osobní údaje v rozsahu shora uvedeném neposkytnu, Srdíčko v kontextu akceptace platné legislativy vztahující se na poskytování služby a své právní formy, nemůže nadále službu poskytovat
(dále jen „rozsah poskytnutých údajů“) ve smyslu ust. § 5 odst. 2 zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů (dále jen
„Zákon“), a od 25. 5. 2018 ve smyslu čl. 7 nařízení Evropského parlamentu a Rady (EU) 2016/679 o ochraně fyzických osob v souvislosti se zpracováním osobních údajů a o volném pohybu těchto údajů a o zrušení směrnice 95/46/ES (obecné nařízení o ochraně osobních údajů) („Nařízení“), a to na dobu 10 let či do odvolání tohoto souhlasu.
Srdíčko jako správce zpracovává osobní údaje v rozsahu poskytovaných údajů za účelem:
Poskytování služby, v souladu s ustanovením zákon č. zákon č. 372/2011 Sb., zákon o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování včetně dalších souvisejících předpisů a vyhlášek ministerstva zdravotnictví, zdravotních výkonů a zdravotních pojišťoven; zákon č. 250/2000 Sb. Zákon o rozpočtových pravidlech územních rozpočtů; zákon č. 320/2001 Sb., Zákon o finanční kontrole ve veřejné správě a o změně některých zákonů (zákon o finanční kontrole; zákon č. 89/2012 Sb., občanský zákoník; zákon č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví; zákon č. 255/2012 Sb., o kontrole zákon č. 586/1992 Sb., Zákon České národní rady o daních z příjmů, aj. legislativy vztahujících se k dané poskytované službě, a to včetně podkladů pro projety, granty, dotace, dary, apod.
Beru na vědomí a souhlasím s tím, že Xxxxxxx, jako příspěvková organizace Města Litoměřice může mít jmenovaného Pověřence - zpracovatele (dále jen „Pověřenec - zpracovatel“), který poskytuje dostatečné záruky zavedení dostatečných technických a organizačních opatření k ochraně osobních údajů. Osobní údaje mohou být zpřístupněny Pověřenci - zpracovateli pouze na základě uzavřené smlouvy o zpracování osobních údajů a dále v rozsahu povinností správce osobních údajů poskytovat informace stanovené zvláštními právními předpisy. O konkretizaci Pověřence – zpracovatele lze získat informace u zodpovědné osoby Srdíčka, paní Xxxxx Xxxxxxxxxx, kontakt uveden viz. níže. Beru na vědomí, že ostatní zpracovatelé již nepodléhají dalšímu souhlasu.
Souhlasím s tím, že mé osobní údaje budou v rozsahu poskytnutých údajů zpracovávány manuálně v písemné formě a automatizovaně v elektronické formě, a to vlastními zaměstnanci Srdíčka nebo Pověřence - zpracovatele. Dále jsem srozuměn(a)s tím, že shora uvedený výčet osobních údajů může být zpřístupněn v rozsahu povinností správce osobních údajů poskytovat informace stanovené Zákonem, Nařízením nebo zvláštními právními předpisy.
Za agendu ochrany osobních údajů včetně GDPR v rámci organizace zodpovídá xxxx Xxxxx Xxxxxxxxxx. Kontakty: Tel. 000 000 000; E-mail: xxxxxx@xxxxxxxxxxxxxx.xx.
Svým podpisem stvrzuji, že na formuláři jsou správné údaje a že jsem se dostatečně seznámil(a) se zněním svého souhlasu se zpracováním osobních údajů poskytovaného Srdíčku, který považuji za srozumitelný, informovaný, konkrétní a jasný.
V Litoměřicích dne:………………………………. ……………………………………………………… ………………………………………………
Podpis zákonných zástupců, popř. osoby odpovědné za výchovu