Česká podnikatelská pojišťovna, a. s., Vienna Insurance Group, Pobřežní 665/23, 186 00 Praha 8, klientská linka 957 444 555,

Česká podnikatelská pojišťovna, a. s., Vienna Insurance Group, Pobřežní 665/23, 186 00 Praha 8, klientská linka 957 444 555,

IČO: 63 99 85 30, zapsaná v obchodním rejstříku vedeném MS v Praze, oddíl B, vložka 3433

Žádanka o ukončení nebo změnu pojistné smlouvy

pro cestovní pojištění

Příslušnou změnu zakřížkujte nebo doplňte požadované údaje.	Číslo pojistné smlouvy:
Xxxxx a příjmení/obchodní jméno pojistníka:
Mobilní telefon / telefon:	E-mail:

Vyjádření souhlasu se zpracováním osobních údajů - zakřížkujte následující varianty:

A) Pojistník odmítá přímý marketing Odmítá

B) Pojistník souhlasí s ostatním marketingem Xxxxxxx Nesouhlas

A) a B) vyplňte pouze v případě, že je pojistník fyzickou osobou!

C) Elektronická komunikace Souhlas Nesouhlas

ZPRACOVÁNÍ OSOBNÍCH ÚDAJŮ

V následující části jsou uvedeny základní informace o zpracování Vašich osobních údajů. Tyto informace se na Vás uplatní, pokud jste fyzickou osobou, a to s výjimkou ustanovení odst. 3, které se na Vás uplatní i pokud jste právnickou osobou. Více informací, včetně způsobu odvolání souhlasu, možnosti podání námitky v případě zpracování na základě oprávněného zájmu, práva na přístup a dalších práv, naleznete v dokumentu Informace o zpracování osobních údajů v neživotním pojištění, který je trvale dostupný na webové stránce xxx.xxx.xx v sekci „O SPOLEČNOSTI“.

1. SOUHLAS SE ZPRACOVÁNÍM OSOBNÍCH ÚDAJŮ PRO ÚČELY MARKETINGU - B) OSTATNÍ MARKETING

Pojistitel bude s Vaším souhlasem zpracovávat Vaše identifikační a kontaktní údaje, údaje pro ocenění rizika při vstupu do pojištění a údaje o využívání služeb, a to pro účely:

- zasílání slev či jiných nabídek třetích stran, a to i elektronickými prostředky, a

- zpracování Vašich osobních údajů nad rámec oprávněného zájmu pojistitele za účelem vyhodnocení Vašich potřeb a zasílání relevantnějších nabídek (jedná se o některé případy sledování Vašeho chování, spojování osobních údajů shromážděných pro odlišné účely, použití pokročilých analytických technik).

Tento souhlas je dobrovolný, platí po dobu neurčitou, můžete jej však kdykoliv odvolat. V případě, že souhlas neudělíte nebo jej odvoláte, nebudou Vám zasílány nabídky třetích stran a některé nabídky pojistitele nebude možné plně přizpůsobit Vašim potřebám. Máte také právo kdykoliv požadovat přístup ke svým osobním údajům.

2. INFORMACE O ZPRACOVÁNÍ OSOBNÍCH ÚDAJŮ BEZ VAŠEHO SOUHLASU Zpracování na základě plnění smlouvy a oprávněnjch zájmů pojistitele

Pojistník bere na vědomí, že jeho identifikační a kontaktní údaje, údaje pro ocenění rizika při vstupu do pojištění a údaje o využívání služeb zpracovává pojistitel:

- pro účely kalkulace, návrhu a uzavření pojistné smlouvy, posouzení přijatelnosti do pojištění, správy a ukončení pojistné smlouvy a likvidace pojistných událostí, když v těchto případech jde o zpracování nezbytné pro plnění smlouvy, a

- pro účely zajištění řádného nastavení a plnění smluvních vztahů s pojistníkem, zajištění a soupojištění, statistiky a cenotvorby produktů, ochrany právních nároků pojistitele a prevence a odhalování pojistných podvodů a jiných protiprávních jednání, když v těchto případech jde o zpracování založené na základě oprávněnjch zájmů pojistitele. Proti takovému zpracování máte právo kdykoli podat námitku, která může být uplatněna způsobem uvedeným v Informacích o zpracování osobních údajů v neživotním pojištění.

Zpracování pro účely plnění zákonné povinnosti

Pojistník bere na vědomí, že jeho identifikační a kontaktní údaje a údaje pro ocenění rizika při vstupu do pojištění pojistitel dále zpracovává ke splnění své zákonné povinnosti

vyplývající zejména ze zákona upravujícího distribuci pojištění a zákona č. 69/2006 Sb., o provádění mezinárodních sankcí.

Zpracování pro účely přímého marketingu - A) PŘÍMÝ MARKETING

Pojistník bere na vědomí, že jeho identifikační a kontaktní údaje a údaje o využívání služeb může pojistitel také zpracovávat na základě jeho oprávněného zájmu pro účely zasí- lání svých reklamních sdělení a nabízení svých služeb; nabídku od pojistitele můžete dostat elektronicky (zejména SMSkou, e-mailem, přes sociální sítě nebo telefonicky) nebo klasickým dopisem či osobně od zaměstnanců pojistitele.

Proti takovému zpracování máte právo kdykoli podat námitku.

3. POVINNOST POJISTNÍKA INFORMOVAT TŘETÍ OSOBY

Pojistník se zavazuje informovat každého pojištěného, jenž je osobou odlišnou od pojistníka, a případné další osoby, které uvedl v pojistné smlouvě, o zpracování jejich osobních údajů.

4. INFORMACE O ZPRACOVÁNÍ OSOBNÍCH ÚDAJŮ ZÁSTUPCE POJISTNÍKA

Zástupce právnické osoby, zákonný zástupce nebo jiná osoba oprávněná zastupovat pojistníka bere na vědomí, že její identifikační a kontaktní údaje pojistitel zpracovává na základě oprávněného zájmu pro účely kalkulace, návrhu a uzavření pojistné smlouvy, správy a ukončení pojistné smlouvy, likvidace pojistných událostí, zajištění a soupojištění, ochrany právních nároků pojistitele a prevence a odhalování pojistných podvodů a jiných protiprávních jednání. Proti takovému zpracování má taková osoba právo kdykoli podat námitku, která může být uplatněna způsobem uvedeným v Informacích o zpracování osobních údajů v neživotním pojištění.

Zpracování pro účely plnění zákonné povinnosti

Zástupce právnické osoby, zákonný zástupce nebo jiná osoba oprávněná zastupovat pojistníka bere na vědomí, že identifikační a kontaktní údaje pojistitel dále zpracovává ke

splnění své zákonné povinnosti vyplývající zejména ze zákona upravujícího distribuci pojištění a zákona č. 69/2006 Sb., o provádění mezinárodních sankcí.

Podpisem této Žádanky o ukončení nebo změnu pojistné smlouvy potvrzujete, že jste se důkladně seznámil se smyslem a obsahem souhlasu se zpracováním osob- ních údajů a že jste se před jejich udělením seznámil s dokumentem Informace o zpracování osobních údajů v neživotním pojištění, zejména s bližší identifikací dalších správců, rozsahem zpracovávanjch údajů, právními základy (důvody), účely a dobou zpracování osobních údajů, způsobem odvolání souhlasu a právy, která Vám v této souvislosti náleží.

C) Elektronická komunikace - Pojistník souhlasí s tím, aby v záležitostech pojistného vztahu byl kontaktován prostředky elektronické komunikace (např. mobilní telefon, e-mail).

ŽÁDÁM O NÁSLEDUJÍCÍ ZMĚNY:

I. Ukončení – zánik smlouvy před počátkem účinnosti pojištění

- způsob vrácení pojistného dle pojistných podmínek

Důvod žádosti pojistníka:

II. Ukončení – zánik smlouvy na základě dohody v době účinnosti pojištění

Datum ukončení: (nesmí předcházet datu podpisu žádosti)

Důvod ukončení:

Čestné prohlášení: Čestně prohlašuji, že po dobu platnosti tohoto cestovního pojištění nevznikla nahodilá událost, která by mohla být důvodem k pojistnému plnění z této smlouvy.

Návrh dohody: Z výše uvedených důvodů žádám o uzavření dohody o zrušení pojistné smlouvy.

Vyúčtovaní pojistného k bodu I. a II. – pojistné vrátit pojistníkovi:

Na účet číslo:

(Jméno, příjmení, číslo účtu, kód banky)

Složenkou na adresu:

(Jméno, příjmení, ulice, číslo popisné, obec, PSČ)

Stanovisko pojistitele k bodu I., II. Ano Vrátit: %

Odůvodnění stanoviska pojistitele:

III. Změny v pojistné smlouvě – náhrada novou smlouvou (již uzavřená pojistná smlouva)
Číslo nové pojistné smlouvy:
Doplatek pojistného:	Kč	Úhrada ihned
Přeplatek pojistného:	Kč
	Na účet číslo:
	Složenkou na adresu:

IV. Poznámky

V Dne

Převzal:

Podpis zástupce pojistitele, datum Sjednatelské číslo Podpis pojistníka