ŽÁDOST/SMLOUVA O VYDÁNÍ A UŽÍVÁNÍ ELEKTRONICKÉHO PENĚŽNÍHO PROSTŘEDKU
ŽÁDOST/SMLOUVA O VYDÁNÍ A UŽÍVÁNÍ
ELEKTRONICKÉHO PENĚŽNÍHO PROSTŘEDKU
Originál pro vydavatele karty / kopie pro žadatele xxx.xxxxx.xx
Formulář, prosím, vyplňte čitelně hůlkovým písmem s diakritikou nejlépe černou propisovací tužkou.
I. Smluvní strany Vydavatel EPP KORID LK, spol. s r.o., U Jezu 642/2a, 461 80 Liberec 2, IČ: 27267351 Společnost je zapsána v Obch. rejstříku u Kraj. soudu, v Ústí nad Labem, oddíl C, vložka 21625 |
Povinné údaje: Tučně orámované údaje je nutné vyplnit. Bez jejich uvedení není možné aktivovat elektronický peněžní prostředek na kartě.
Jméno
Příjmení
Datum narození
Pro kartu číslo *
Držitel karty opuscard
Místo pro vlepení čísla žádosti
9 | 2 | 0 | 3 | 1 | 0 | 0 | 0 | - | - |
Jméno
Příjmení
Datum narození
II. Úvodní ustanovení Smluvní vztah mezi vydavatelem a držitelem vzniká okamžikem vydání elektronických peněz. Podepsaný formulář „Žádost/Smlouva o vydání a užívání elektronického peněžního prostředku“ se současně mění ve „Smlouvu o vydání a užívání elektronického peněžního prostředku“. III. Předmět žádosti/smlouvy 1. Žádám o vydání elektronického peněžního prostředku (dále jen „elektronická peněženka“) pro úhradu jízdného a dovozného u vydavatele EPP a dalších smluvních dopravců. 2. Nebude-li elektronická peněženka vystavena ihned, bude připravena k vyzvednutí do 21 dnů od podání žádosti na stejném místě, kde byla tato žádost podána. IV. Závěrečná ustanovení 1. Držitel souhlasí se zpracováním osobních údajů dopravcem v souladu se zákonem č. 110/2019 Sb., o zpracování osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů, v souladu s Nařízením EP a Rady (EU) 2016/679 o ochraně fyzických osob v souvislosti se zpracováním osobních údajů a o volném pohybu těchto údajů a dokumentem „Zásady zpracování osobních údajů a poučení o právech subjektu údajů při používání bezkontaktních čipových karet s aplikací IDOL“, uvedený na druhé straně Žádosti/Smlouvy, a bere na vědomí Smluvní přepravní podmínky a Tarif. 2. Držitel prohlašuje, že se seznámil s Obchodními podmínkami pro vydávání a užívání elektronických platebních prostředků. Pokud není v těchto podmínkách uvedeno jinak, řídí se právní vztahy vzniklé ze Smlouvy o vydání a užívání elektronického peněžního prostředku dle zákona č. 89/2012 sb, občanský zákoník, ve znění pozdějších předpisů. 3. Platnost této Žádosti/Smlouvy končí výpovědí dle čl. IV. Obchodních podmínek pro vydávání a užívání elektronických peněžních prostředků pro úhradu jízdného. | ´ Podpis žadatele (ky) nebo zákonného zástupce |
Zákonný zástupce u dětí do 15 let
Vyplní obsluha kontaktního místa
Datum přijetí žádosti | Identifikace Kontaktního místa a podpis vydavatele EPP |
Žádost/smlouva o EPP Korid ver. 6.0
* Uveďte v případě, že karta Vám již byla vydána.