Dohoda o způsobu placení
Dohoda o způsobu placení
Allianz pojišiovna, a. s.
Ke Štvanici 656/3, 186 00 Praha 8, Česká republika
IČO 47 11 59 71, obch. rejstřík u Měst. soudu v Praze, oddíl B, vložka 1815
xxx.xxxxxxx.xx, xxxx@xxxxxxx.xx, tel: 000 000 000
Allianz penzijní společnost, a. s.
Ke Štvanici 656/3, 186 00 Praha 8, Česká republika
IČO 25 61 26 03, obch. rejstřík u Měst. soudu v Praze, oddíl B, vložka 4972
xxx.xxxxxxx.xx, xxxx@xxxxxxx.xx, tel: 000 000 000
V případě, že nebudete souhlasit s inkasovanou částkou, obraite se, prosím, s reklamací přímo na Allianz pojišiovnu, a. s., (odd. plateb klientů) nebo na Allianz penzijní společnost, a. s., (odd. evidence plateb) prostřednictvím e-mailové adresy xxxx@xxxxxxx.xx, nebo tel. čísla 000 000 000.
Smlouva číslo
Pojistník/Účastník
Xxxxx a příjmení
Rodné číslo
Adresa
Majitel účtu/Plátce SIPO (není-li totožný s pojistníkem/účastníkem)
Xxxxx a příjmení
Rodné číslo
Adresa
INKASO Z ÚČTU
Číslo účtu /
(včetně kódu banky)
Ve prospěch účtu Allianz pojišiovny, a. s., číslo:
2700/2700 (životní pojištění)
2727/2700 (neživotní pojištění)
SIPO
Spojovací číslo
Souhlasím s úhradou pojistného/příspěvků prostřednictvím SIPO od (měsíc/rok)
a s tím, že platba bude v rozpisu SIPO vždy pro ten měsíc, ve kterém je pojistné/ příspěvek splatné.
V rozpisu „SIPO“ bude předepsáno:
Kód popl. = 50 – 58
Částka = lhůtní pojistné/příspěvek Název = POJISTNÉ
Detail = ALLIANZ + číslo smlouvy
Limit pro platby bezhotovostním způsobem doporučujeme navýšit při každém dalším navýšení platby pojistného/příspěvků.
Ve prospěch účtu Allianz penzijní společnosti, a. s., číslo:
3033/2700
Souhlasím s úhradou pojistného/příspěvků prostřednictvím inkasa z účtu, souhlas s inkasem bude peněžnímu ústavu oznámen tak, aby první inkaso mohlo být provedeno od (měsíc/rok)
V případě platby pojistného/příspěvků inkasem z účtu je nutné zajistit souhlas s inkasem u Vašeho peněžního ústavu.
Limit inkasované částky doporučujeme stanovit vyšší než celkové lhůtní pojistné/ příspěvek.
Při převodu dříve sjednaných smluv na způsob placení inkasem z účtu/SIPO je nutné platit pojistné/příspěvky do měsíce souhlasu s provedením prvního inkasa z účtu/platby SIPO stáva- jícím způsobem.
Datum a podpis
2 | 0 |
Datum podpisu
. .
Podpis majitele účtu/plátce SIPO
Podpis pojišiovacího zprostředkovatele