IČ: 45534306, DIČ: CZ699000761
ČSOB Pojišťovna, a. s., člen holdingu ČSOB
Pardubice, Zelené předměstí, Masarykovo náměstí čp. 1458 PSČ 532 18, Česká republika
IČ: 45534306, DIČ: CZ699000761
Zápis v OR: KS v Hradci Králové, oddíl B, vložka 567 (dále jen „pojistitel“)
Osobní číslo
Číslo zprostředkovatele
Osobní číslo
Číslo zprostředkovatele
1. zprostředkovatel
Podíl v %
2. zprostředkovatel
Podíl v %
tel.: 000 000 000, fax: 000 000 000, xxx.xxxxxxx.xx
uzavírá s pojistníkem dohodu o změně pojistné smlouvy
DOMOV 2010
pro pojištění:
Číslo pojistné smlouvy (variabilní symbol):
Číslo pojistné smlouvy TIS:
Pojistník
Státní příslušnost
Rodné číslo
Příjmení
Jméno
Titul
Adresa bydliště – ulice a č. p.
PSČ
Obec
Telefon
Korespondenční adresa (je-li odlišná od adresy bydliště) – ulice a č. p.
PSČ
Obec
Pojištěný a oprávněná osoba
shodný s pojistníkem 1)
Státní příslušnost Rodné číslo Příjmení Xxxxx Xxxxx
Adresa bydliště – ulice a č. p.
PSČ
Obec
Telefon
Údaje o změně pojistné smlouvy
Datum uzavření dohody
Počátek účinnosti dohody
Pojištění sjednaná touto dohodou o změně pojistné smlouvy (dále jen „dohoda“) se sjednávají na dobu neurčitou s počátkem pojištění v den označený v této dohodě jako Datum účinnosti dohody, a to v 00 hod. tohoto dne.
Dále uvedená pojištění se řídí Všeobecnými pojistnými podmínkami POJIŠTĚNÍ MAJETKU A ODPOVĚDNOSTI OBČANŮ 2010 (dále jen „VPP PMO 2010“) a ujednáními na rubu tohoto formuláře.
Dále vyplňte pouze ty oddíly, v nichž dochází ke změně. Vepište aktuální údaje.
I. POJIŠTĚNÍ NEMOVITOSTÍ
Místo pojištění
Adresa – ulice a č. p. 3)
dliště 2)
PSČ
pojistníka
Obec
pojištěného
Předmět pojištění – hlavní nemovitost
Typ nemovitosti
Obydlenost
Pojistná částka
Nemovitost 4)
rodinný dům rekreační objekt
rozestavěná
byt
garáž
trvale obydlená
trvale neobydlená
Kč
shodné s adresou by
Předmět pojištění – vedlejší nemovitosti, zahradní architektura, součásti nemovitosti
Typ stavby
garáž
Pojistná částka
Typ stavby
Pojistná částka
Kč
komunikace
Kč
hobby dílna
Kč
zahradní architektura
Kč
hospodáiská budova
Kč
součást nemovitosti – popis:
Kč
bazén studna
oplocení
Kč Kč
Kč
součást nemovitosti – popis: jiná – popis:
jiná – popis:
Kč Kč
Kč
Kč
Indexace pojistné částky 5)
ano
ne
Pojistná částka za sjednané piedměty pojištění celkem
Spoluúčast (nevztahuje se na pojištění odpovědnosti za škodu)
500 Kč 1 000 Kč 5 000 Kč
10 000 Kč
1) Pokud není zaškrtnuto ani nejsou vyplněny údaje o pojištěném a oprávněné osobě, je pojištěným a oprávněnou osobou pojistník.
2) Pokud není zaškrtnuto ani nejsou vyplněny údaje o místě pojištění, je místo pojištění shodné s adresou bydliště pojištěného.
3) Není-li č. p. (číslo popisné), zapíše se číslo parcely; není-li ulice, zapíše se katastrální území.
4) Není-li zaškrtnuto, je sjednáno pojištění dokončené nemovitosti.
5) Není-li zaškrtnuto, je indexace pojistné částky sjednána.
10 N 8316
Rozsah pojištění
Hlavní pojištění
Pojistná nebezpečí: požár, výbuch, úder blesku, pád letadla, vichřice, krupobití, zemětřesení, pád stromů a stožárů, tíha sněhu nebo námrazy, vodovodní škoda, kouř, nadzvuková vlna (aerodynamický třesk), sesuv půdy a lavin, náraz vozidla, zkrat a přepětí, sklo all risk, asistenční služby
Roční pojistné
✓
Kč
1 | 1 000 000 Kč / 500 000 Kč / 250 000 Kč | 3 | 4 000 000 Kč / 2 000 000 Kč / 750 000 Kč |
2 | 2 000 000 Kč / 1 000 000 Kč / 500 000 Kč | 4 | 6 000 000 Kč / 3 000 000 Kč / 1 000 000 Kč |
Doplȧková pojištění
Pojištění povodně a záplavy
Pojištění odcizení a vandalismu
Pojištění zkratu a piepětí 6)
Limit pojistného plnění
Bylo místo pojištění v posledních dvaceti letech zasaženo záplavou
Pojistná nebezpečí: povodeȧ a záplava
Roční pojistné
nebo povodníị
nebylo
jednou
Kč
Roční pojistné
Kč
Roční pojistné
40 000 Kč
60 000 Kč
100 000 Kč
Kč
Pojištění odpovědnosti za škodu 6)
Roční pojistné
Skupina Limit pojistného plnění (škoda na zdraví / škoda na věci / následná finanční škoda)
Pojištění odpovědnosti za škodu se sjednává bez spoluúčasti.
Kč
Pojistná nebezpečí: odcizení a vandalismus
O doplȧkové pojištění, které není na smlouvě vybráno (zaškrtnuto), pojistník neměl zájem.
Celkové roční pojistné za pojištění nemovitosti
Vinkulace
Vinkulováno ve prospěch (název)
Kč
Číslo smlouvy
Vinkulovat pojistné plnění od
Kč
II. POJIŠTĚNÍ DOMÁCNOSTI
Místo pojištění
Adresa – ulice a č. p. 8)
shodné s adresou xxxxxxxx 0)
pojistníka
PSČ
pojištěného
Obec
Pojištění domácnosti
plocha bytu v m2
Obydlenost
Pojistná částka
trvale obydlená
trvale neobydlená
Kč
Pojištění jednotlivě specifikovaných věcí
Název (značka, výrobní číslo, rok výroby nebo jiný popis)
Pojistná částka
Xx Xx Xx Xx Xx Xx Xx Xx
Kč
Kč
Pojistná částka za domácnost a jednotlivě specifikované věci celkem
Údaje o pojištění věcí v garáži na jiné adrese
Místo pojištění – ulice a č. p. 8)
(dle VPP PMO 2010 části C. článku III odst. 3.)
PSČ
Obec
Spoluúčast (nevztahuje se na pojištění odpovědnosti za škodu)
500 Kč 1 000 Kč 5 000 Kč
10 000 Kč
Rozsah pojištění
Pojistná nebezpečí: požár, výbuch, úder blesku, pád letadla, vichřice, krupobití, zemětřesení, pád stromů a stožárů,
✓ Hlavní pojištění tíha sněhu nebo námrazy, vodovodní škoda, kouř, nadzvuková vlna (aerodynamický třesk), sesuv půdy a lavin, náraz vozidla, zkrat a přepětí, sklo all risk, asistenční služby
Kč
Roční pojistné
6) V případě zaškrtnutí více limitů pojistného plnění platí nejnižší hodnota.
7) Pokud není zaškrtnuto ani nejsou vyplněny údaje o místě pojištění, je místo pojištění shodné s adresou bydliště pojištěného.
8) Není-li č. p. (číslo popisné), zapíše se číslo parcely; není-li ulice, zapíše se katastrální území.
1 | 1 000 000 Kč / 500 000 Kč / 250 000 Kč | 3 | 4 000 000 Kč / 2 000 000 Kč / 750 000 Kč |
2 | 2 000 000 Kč / 1 000 000 Kč / 500 000 Kč | 4 | 6 000 000 Kč / 3 000 000 Kč / 1 000 000 Kč |
Kč
Doplȧková pojištění
Pojištění povodně a záplavy
Pojištění odcizení a vandalismu
Pojištění zkratu a piepětí 6)
Limit pojistného plnění
Bylo místo pojištění v posledních dvaceti letech zasaženo záplavou Roční pojistné
Pojistná nebezpečí: povodeȧ a záplava
nebo povodníị
nebylo
jednou
Kč
Roční pojistné
Kč
Roční pojistné
40 000 Kč
60 000 Kč
100 000 Kč
Kč
Pojištění odpovědnosti za škodu 6)
Roční pojistné
Skupina Limit pojistného plnění (škoda na zdraví / škoda na věci / následná finanční škoda)
Pojištění odpovědnosti za škodu se sjednává bez spoluúčasti.
Kč
C (Praha)
B
A
Poloha domácnosti
Pojistná nebezpečí: odcizení a vandalismus
O doplȧkové pojištění, které není na smlouvě vybráno (zaškrtnuto), pojistník neměl zájem.
Celkové roční pojistné za pojištění domácnosti
III. SPOLEČNÁ USTANOVENÍ
Forma placení
složenkou
z účtu
fakturací
Placení pojistného
Placení pojistného ve splátkách
ročních pololetních
Uvedené pojistné je běžné. Číslo účtu pojistitele 187078376/0300
Číslo účtu / kód banky
čtvrtletních
Slevy
Roční četnost placení pojistného Sleva za rozestavěnou nemovitost Obchodní sleva
Sleva celkem
%
%
%
%
Sjednáním libovolného pojištění zůstává v platnosti a platí i pro nově sjednaná pojištění délka pojistného období ujednaná v pojistné smlouvě. Sjednáním libovolného pojištění zůstává v platnosti a platí i pro nově sjednaná pojištění také ujednání o splatnosti pojistného.
Celkovou výši ročního pojistného od data účinnosti této dohody za celou pojistnou smlouvu sdělí pojistitel pojistníkovi v písemném potvrzení o uzavření této dohody o změně pojistné smlouvy (dále jen „potvrzení“).
Výši pojistného za dobu od data účinnosti této dohody do data počátku následujícího pojistného období sdělí pojistitel pojistníkovi taktéž v písemném potvrzení. Splatnost tohoto pojistného je do 15 dnů od doručení potvrzení.
Přílohy k pojistné smlouvě
Prohlášení pojistníka
Prohlašuji, že jsem byl před uzavřením dohody seznámen s rozsahem pojištění a pojistnými podmínkami pojistitele platnými ke dni uzavření dohody a souhlasím s nimi. Dále prohlašuji, že všechny mé odpovědi na písemně položené dotazy pojistitele uvedené v této dohodě a týkající se pojištění jsou pravdivé a úplné. V souladu se zákonem č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a o změně některých zákonů, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „zákon“), souhlasím, aby mé osobní údaje byly pojistitelem zpracovány v rámci činnosti v pojišťovnictví a činnosti související s pojišťovací činností podle zákona č. 277/2009 Sb., o pojišťovnictví a o změně některých zákonů (zákon o pojišťovnictví), ve znění pozdějších předpisů (dále jen „zákon o pojišťovnictví“), a to po dobu nezbytně nutnou k zajištění všech práv a povinností plynoucích ze závazkového vztahu. Ve smyslu § 13c zákona č. 133/2000 Sb., o evidenci obyvatel a o rodných číslech a o změně některých zákonů, ve znění pozdějších předpisů, souhlasím s tím, aby ve stejném rozsahu, za stejným účelem a po stejnou dobu jako ostatní osobní údaje bylo využíváno rodné číslo, jehož jsem nositelem. Dále souhlasím s předáváním mých osobních údajů do jiných států, a to ve smyslu § 27 zákona. Veškeré poskytnuté údaje bude zpracovávat pojistitel nebo zpracovatel registrovaný v souladu s § 16 zákona Úřadem pro ochranu osobních údajů. Prohlašuji, že jsem byl v souladu se zákonem řádně informován o zpracování mých osobních údajů, svých právech a povinnostech zpracovatelů údajů. Výslovně souhlasím s tím, že pojistitel může údaje získané v souvislosti se sjednaným pojištěním sdělovat i ostatním subjektům podnikajícím v oblasti pojišťovnictví, bankovnictví a jiných peněžních služeb a asociacím těchto subjektů. Dále prohlašuji, že nemám tutéž věc pojištěnu proti témuž nebezpečí u jiného pojistitele a v případě, že tak učiním, tuto skutečnost bez zbytečného odkladu oznámím pojistiteli. Jsem si vědom neplatnosti případných ústních ujednání neobsažených v textu pojistné smlouvy. Dále též prohlašuji, že před uzavřením této dohody jsem byl seznámen s informacemi pro zájemce o pojištění ve smyslu § 65 a § 66 zákona č. 37/2004, o pojistné smlouvě a o změně souvisejících zákonů (zákon o pojistné smlouvě) ve znění pozdějších předpisů (dále jen „ZPS“) a stvrzuji to níže svým podpisem. Prohlašuji, že jsem si vědom toho, že obsah právního vztahu pojištění je sjednán v rozsahu dle vybraných variant (zaškrtnutých) v textu dohody. Pojistník (pojištěný) uděluje podle § 128 zákona o pojišťovnictví pojistiteli souhlas s poskytnutím informací o pojištění v případě, že poruší povinnosti, k nimž se v dohodě zavázal, zejména pokud se dostane do prodlení s placením pojistného.
Závěrečná ujednání
Dohoda je uzavřena podle ZPS a spolu s přílohami tvoří nedílný celek. Dohoda je vyhotovena ve třech stejnopisech, přičemž jedno vyhotovení obdrží pojistník a zbývající dvě vyhotovení pojistitel. Dohoda je zároveȧ pojistkou ve smyslu ZPS, nebyla-li vystavena samostatná pojistka.
Prohlášení osoby pověřené sjednáním pojištění
Prohlašuji, že jsem jako oprávněný zástupce pojistitele předložil návrh dohody a dne
převzal sdělení o jeho přijetí, čímž byla dohoda uzavřena.
V ................................................................... dne ............................................
.................................................................................................................................
jméno a podpis osoby pověřené pojistitelem
uzavřením dohody
.............................................................................................
podpis pojistníka
Limity pojistného plnění
stavební materiál, mechanizace a zaiízení staveniště sloužící ke stavbě,
rekonstrukci nebo opravám nemovitosti, které byly poškozeny, zničeny nebo odcizeny vlivem pojistné události způsobené pojistným nebezpečím odcizení a vandalismus
80 000 Kč
zkrat a piepětí
20 000 Kč*
sklo all risk
10 000 Kč
vandalismus – znečištění, zabarvení
10 000 Kč
Limit pojistného plnění
Nemovitosti
Limity pojistného plnění
Domácnost Limit pojistného plnění
cennosti (vyjma peněz) 20 %**
věci zvláštní umělecké nebo zvláštní historické hodnoty, starožitnosti a sbírky 20 %**
součásti bytu 20 %**
peníze 20 000 Kč**
věci uložené v piíslušenství pojištěné domácnosti nebo v garáži na jiné adrese 20 %** věci uložené v piíslušenství pojištěné domácnosti – sklepní kóji odcizené krádeží vloupáním 50 000 Kč domácí a drobné zvíiectvo 5 000 Kč**
věci osobní potieby, které byly uloženy na místě pojištění ve smyslu článku III odst. 4. části C. VPP PMO 2010
věci osobní potieby za podmínky, že je pojištěný nebo spolupojištěná osoba měli na sobě nebo u sebe a věci osobní potieby byly odcizeny loupežným piepadením na místě pojištění ve smyslu článku III odst. 5. části C. VPP PMO 2010
jízdní kolo za podmínky, že bylo pojištěno jako jednotlivě specifikovaná věc a jízdní kolo bylo odcizeno z místa pojištění ve smyslu článku III odst. 4. části C. VPP PMO 2010
zkrat a piepětí sklo all risk
* není-li zvolen vyšší limit
** je-li předmět pojištěn jako jednotlivě specifikovaná věc, limity se na něj nevztahují
Limity pojistného plnění, které jsou vyjádřeny v procentech, se vztahují k pojistné částce pojištěné domácnosti.
5 000 Kč
5 000 Kč
10 000 Kč
20 000 Kč*
10 000 Kč
Pro pojistné události způsobené odcizením věcí krádeží vloupáním je výše pojistného plnění dále omezena limity pojistného plnění ve smyslu článku X části C. VPP PMO 2010.
Bonus za bezeškodní průběh
1. Za každé pojistné období nepřetržitého trvání pojištění, během něhož nenastala pojistná událost, za kterou pojistitel vyplatil pojistné plnění, poskytne pojistitel na další pojistné období za podmínek uvedených v tomto ujednání bonus (slevu z běžného pojistného) ve výši 5 % z běžného pojistného sjednaného v pojistné smlouvě. Celková výše takto poskytnutého bonusu může za celou dobu trvání pojištění být max. 20 %.
2. Při uzavření pojistné smlouvy se bonus neposkytuje.
3. Za každou pojistnou událost nastalou v pojistném období sníží pojistitel od bezprostředně následujícího pojistného období do té doby dosaženou výši bonusu o 5%.
4. Pokud pojistitel z jakýchkoliv důvodů neukončí šetření pojistné události v pojistném období, ve kterém pojistná událost nastala, je oprávněn upravit výši pojistného podle odst. 3. tohoto ujednání až na pojistné období následující po skončení šetření pojistné události.
5. V dalších pojistných obdobích následujících po snížení bonusu podle odst. 3. tohoto ujednání poskytne pojistitel bonus uvedený v odst.
1. tohoto ujednání.
Podpojištění
1. Odchylně od VPP PMO 2010 části C. článku IX odst. 12. se ujednává, že je-li v době vzniku pojistné události pojistná částka nižší, než je pojistná hodnota věci, pojistitel nesníží pojistné plnění.