OBCHODNÍK
OBCHODNÍK
ŽÁDOST – SMLOUVA
O SDRUŽENÝCH SLUŽBÁCH DODÁVKY | DOMÁCNOST
Na základě Zákazníkem uvedených údajů v tomto formuláři bude uzavřena nebo změněna smlouva o sdružených službách dodávky elektřiny /smlouva o dodávce elektřiny mezi Obchodníkem a Zákazníkem (dále jen „Smlouva“) z důvodu:
🞏 NOVÝ ODBĚR 🞏 ZMĚNA SMLOUVY 🞏 ZMĚNA ZÁKAZNÍKA V ODBĚRNÉM MÍSTĚ (PŘEPIS)
P
ČEZ Prodej, s. r. o. Duhová 1/425, 140 53 Praha 4 | IČ: 27232433 | DIČ: CZ27232433 | zapsaná v obchodním rejstříku vedeném Městským soudem v Praze, oddíl C, vložka 106349 | číslo licence na obchod s elektřinou: 141015905; číslo registrace u OTE: 714 | bankovní spojení Komerční banka, a.s., č. účtu/kód banky: 7770227/0100 | xxx@xxx.xx | xxx.xxx.xx | Zákaznická linka 371 100 100; 840 840 840
ZÁKAZNICKÉ ČÍSLO
ZÁKAZNÍK
JMÉNO, PŘÍJMENÍ, TITUL
DATUM NAROZENÍ
ZASÍLACÍ ADRESA
🞏 STEJNÁ JAKO ADRESA MÍSTA TRVALÉHO POBYTU
🞏 STEJNÁ JAKO ADRESA OM (viz níže)
🞏 JINÁ (vyplňte):
JMÉNO, PŘÍJMENÍ
ULICE
Č. P. / Č. O.
OBEC
MÍSTNÍ ČÁST
SPECIFIKACE ODBĚRNÉHO MÍSTA (dále jen OM)
EAN OM
ADRESA ODBĚRNÉHO MÍSTA (pokud je odlišná od adresy místa trvalého pobytu) ČÍSLO OM
ADRESA MÍSTA TRVALÉHO POBYTU
ULICE
Č. P. / Č. O.
PSČ
OBEC
MÍSTNÍ ČÁST
TELEFON
E-MAIL (FAX)
MOBIL
PSČ | ||
PSČ | ||
ULICE
Č. P. / Č. O.
OBEC
MÍSTNÍ ČÁST
ČÍSLO PARCELNÍ (u novostavby)
KATASTRÁLNÍ ÚZEMÍ (u novostavby)
PATRO
ČÍSLO BYTU
UPŘESNĚNÍ MÍSTA ODBĚRU (garáž, zahrada apod.)
ZPŮSOB PŘIPOJENÍ
🞏 1-FÁZOVÉ
🞏 3-FÁZOVÉ
HODNOTA JISTIČE PŘED ELEKTROMĚREM
A
PRODUKT, DISTRIBUČNÍ SAZBA (pokud zůstává stávající, nevyplňujte)
D STANDARD D AKUMULACE 8 D AKUMULACE 16 D PŘÍMOTOP D TEPELNÉ ČERPADLO D ELEKTRICKÉ TOPENÍ D VÍKEND
🞏 D01d 🞏 D02d 🞏 D25d 🞏 D26d 🞏 D35d 🞏 D45d 🞏 D55d 🞏 D56d 🞏 D57d 🞏 D61d
PRODUKTOVÁ ŘADA
🞏
ČEZ ELE S ODMĚNOU
🞏
ČEZ GARANT PLUS
🞏
COMFORT
🞏
eTARIF
🞏
BASIC_SP
CENA A PLATEBNÍ PODMÍNKY Xxxx elektřiny je pro sjednaný „Produkt“ elektřiny dána aktuálně platným Ceníkem Obchodníka
ZPŮSOB PROVÁDĚNÍ PLATEB
🞏
BANKOVNÍ INKASO
🞏
VLASTNÍ PODNĚT
🞏
SIPO (jen pro zálohy) – spojovací číslo:
VÝŠE ZÁLOHY DO PRVNÍHO VYÚČTOVÁNÍ ,- Kč/měs. ČÍSLO ÚČTU / KÓD BANKY*
* číslo účtu je nutné uvést pro potřeby vyúčtování
POŽADOVANÉ DATUM zahájení dodávky elektřiny / změny Smlouvy __. __. 20__ SMLOUVA NA DOBU 🞏 NEURČITOU 🞏 URČITOU DO:
__. __. 20__
STAV ELEKTROMĚRU k datu účinnosti nové Smlouvy / změny Smlouvy
ČÍSLO ELEKTROMĚRU
STAV VT
kWh
STAV NT
kWh
DOPLŇKOVÁ UJEDNÁNÍ SMLOUVY – Zákazník požaduje užití:
🞏 APLIKACE ČEZ ON-LINE (pro využití aplikace vyplňte prosím v části „Zákazník“ e-mailovou adresu)
🞏 ZASÍLÁNÍ FAKTUR V ELEKTRONICKÉ PODOBĚ – PDF SOUBOR (pro využití elektronické fakturace vyplňte prosím v části „Zákazník“ e-mailovou adresu)
🞏 ZPOPLATNĚNÁ DOPLŇKOVÁ SLUŽBA ČEZ ASISTENT
OBECNÉ USTANOVENÍ
Zákazník stvrzuje, že vyplněním tohoto formuláře udělil Obchodníkovi svůj souhlas se zpracováním osobních údajů dle platných právních předpisů a Všeobecných obchodních podmínek dodávky elektřiny (VOPD), které tvoří přílohu Smlouvy. Podmínkou uzavření Smlouvy při zřízení nového odběrného místa a/nebo v případech, kdy tak stanoví provozovatel distribuční soustavy (dále jen PDS), je předložení platné revizní zprávy o způsobilosti odběrného místa Obchodníkovi.
POTVRZENÍ O VYDÁNÍ REVIZNÍ ZPRÁVY (pokud není přiložena samostatně)
Podepsaný revizní technik potvrzuje, že odběrné zařízení odpovídá připojovacím podmínkám příslušného PDS a je v souladu s technickými normami a právními předpisy. REVIZNÍ TECHNIK / EVIDENČNÍ ČÍSLO OSVĚDČENÍ
REVIZNÍ ZPRÁVA ZE DNE
ČÍSLO
DATUM POTVRZENÍ, PODPIS A RAZÍTKO
ZA OBCHODNÍKA | ČEZ Prodej, s. r. o.
JMÉNO A PŘÍJMENÍ, FUNKCE
PODPIS (RAZÍTKO)
JMÉNO A PŘÍJMENÍ
PODPIS
VYTISKNOUT
ULOŽIT
DATUM A MÍSTO
ZA ZÁKAZNÍKA
DATUM A MÍSTO
SKUPINA ČEZ
Zákaznická linka 371 100 100