dle § 74 odst. 1 zákona č. 134/2016 Sb., o zadávání veřejných zakázek, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „ZZVZ“)
Příloha č. 2a: Rámcová dohoda – dodávka tonerů (část 1.)
dle § 74 odst. 1 zákona č. 134/2016 Sb., o zadávání veřejných zakázek, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „ZZVZ“)
Název zadávacího řízení |
|
Název účastníka vč. právní formy |
|
Sídlo / místo podnikání |
|
IČ |
|
DIČ |
|
Osoba oprávněná jednat |
|
Prohlašuji tímto čestně, že jsem dodavatel, který:
dle § 74 odst. 1 písm. b) ZZVZ – nemá v České republice nebo v zemi svého sídla v evidenci daní zachycen splatný daňový nedoplatek ve vztahu ke spotřební dani
dle § 74 odst. 1 písm. c) ZZVZ – nemá v České republice nebo v zemi svého sídla v evidenci daní zachycen splatný nedoplatek na pojistném nebo na penále na veřejné zdravotní pojištění.
V ……………………dne ……………………
............................................................................................................
Xxxxx, příjmení a podpis osoby oprávněné jednat jménem účastníka
1