POTVRDENIE O NÁROKU NA VECNÉ DÁVKY PRE VYSLANÝCH PRACOVNÍKOV ZO SLOVENSKEJ REPUBLIKY DO MACEDÓNSKEJ REPUBLIKY (1)

ZMLUVA SLOVENSKOU REPUBLIKOU A MEDZI MACEDÓNSKOU REPUBLIKOU O SOCIÁLNOM ZABEZPEČENÍ ДОГОВОР ПОМЕЃУ СЛОВАЧКА РЕПУБЛИКА И РЕПУБЛИКА МАКЕДОНИЈА ЗА СОЦИЈАЛНО ОСИГУРУВАЊЕ

POTVRDENIE O NÁROKU NA VECNÉ DÁVKY PRE VYSLANÝCH PRACOVNÍKOV ZO SLOVENSKEJ REPUBLIKY DO MACEDÓNSKEJ REPUBLIKY (1)

ПОТВРДА ЗА ПРАВО НА ДАВАЊА ВО НАТУРА ЗА ЛИЦА КОИ ОД СЛОВАЧКА РЕПУБЛИКА

СЕ УПАТЕНИ НА РАБОТА ВО РЕПУБЛИКА МАКЕДОНИЈА (1)

Zmluva: článok 11 ods. 6 / Договор: член 11 став 6

Vykonávacia dohoda: článok 6 ods. 1, 2 a 3 / Административна спогодба: член 6 став 1, 2 и 3

UPOZORNENIE! Tento dokument neplatí, pokiaľ je účelom cesty do Macedónska čerpanie zdravotnej starostlivosti.

ВНИМАНИЕ ! Овој документ нема важност ако е целта на патувањето во Македонија е користење на здравствени услуги.

1	Vyslaný pracovník / Упатен работник
1.1	Priezvisko / Презимe ……………………………………………………………………………………………………………………
1.2	Meno / Име ………………………………………………………………………………………………………………………………
1.3	Dátum narodenia / Датум на раѓање ………………………………………………………………………………………………
1.4	Adresa v Slovenskej republike / Адреса во Словачка (2) ……………………………………………………………….……….….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
1.5	Osobné identifikačné xxxxx v Slovenskej republike (OIČ) ……………………………………………………………………………… Број за идентификација во Словачка (ОИЧ)

2	Rodinní príslušníci / Членови на семејство
2.1	Priezvisko / Презимe	Meno / Имe	Dátum narodenia / Датум на раѓање	Osobné identifikačné xxxxx / Број за идентификација - v SR (OIČ) / во Словачка (ОИЧ)/
	………………………………………	……………………………………	……………………	……………………………
				……………………………
	………………………………………	……………………………………	……………………	……………………………
				……………………………
	………………………………………	……………………………………	……………………	……………………………
				……………………………
	………………………………………	……………………………………	…………………….	……………………………
2.2	Adresa v Slovenskej republike / Адреса во Словачка (2) ………………………………………………………………………………………………………………………......................................

3	Súvislosť: Vaše tlačivo RM/SK 107 zo dňa................................................................................. Врска: Ваш образец РМ/СК 107 од ден
4	Osoba(-y) uvedená(-í) v bode 1 x x xxxx 2 má-majú nárok na vecné dávky pre prípad choroby a materstva Лицето/ата наведено/и во точка 1 и во точка 2 има/ат право на давања во натура во случај на болест и мајчинство
	odo dňa / од ден ................................................................ do / заклучно со ден/ xxxxxxx

5	Slovenská príslušná	inštitúcia / Надлежна словачка институција
5.1	Xxxxx / Назив ................................................................................................................. ..........................................................
5.2	Adresa / Адреса (2) ................................................................................................................................................................ ...................................................................................................................................................................................................
5.3	Identifikačné xxxxx inštitúcie / Број за идентификација на институцијата
5.4	...................................................................................................
	Pečiatka / Печат 5.5 Dátum / Датум ..........................................................................
	5.6		Podpis / Потпис .........................................................................

POUČENIA / УПАТСТВА

1. Slovenská príslušná inštitúcia vyplní tlačivo a odovzdá ho vyslanému pracovníkovi alebo ho zasiela pobočke Fondu zdravotného poistenia Macedónska v mieste pobytu, pokiaľ sa tlačivo vydáva na jej žiadosť. / Надлежната словачка институција го пополнува образецот и го предава на упатениот работник или го испраќа до подрачната служба на Фондот за здравствено осигурување на Македонија во местото на престој, доколку образецот се издава по нејзино барање.

2. PSČ, mesto, ulica, xxxxx domu. / Поштенски број, град, улица и број.

POUČENIE PRE VYSLANÉHO PRACOVNÍKA A RODINNÝCH PRÍSLUŠNÍKOV / УПАТСТВО ЗА УПАТЕНИОТ РАБОТНИК И ЗА ЧЛЕНОВИТЕ НА СЕМЕЈСТВО

Počas Xxxxx pobytu v Macedónskej republike je potrebné predložiť tlačivo SK/RM 128 pobočke Fondu zdravotného poistenia Macedónska v mieste pobytu. Pobočka Fondu zdravotného poistenia Macedónska v mieste pobytu nahradí tlačivo SK/RM 128 potvrdením, ktoré obsahuje odtlačok pečiatky a podpis zodpovedného zamestnanca. Na základe tohto potvrdenia, ktoré sa odvoláva na tlačivo SK/RM 128, majú dotknuté osoby nárok na vecné dávky u všetkých zmluvných poskytovateľov zdravotnej starostlivosti Fondu zdravotného poistenia Macedónska.

При престојот во Република Македонија потребно е образецот СК/РМ 128 да го однесете во подрачната служба на Фондот за здравствено осигурување на Македонија во местото на престој. Подрачната служба на Фондот за здравствено осигурување на Македонија во местото на престоj образецот СК/РМ 128 ќе го замени со Потврда на која одговорниот вработен ќе стави печат и потпис. На основа на Потврдата лицата наведени во образецот СК/РМ 128 имаат право на давања во натура во сите здравствени установи кои имаат договор со Фондот за здравствено осигурување на Македонија.