Žádost o uzavření pojistné smlouvy
Žádost o uzavření pojistné smlouvy
za podmínek Rámcových pojistných smluv č. 13965930 a 13965964 uzavřených s účinností od 1.1.2014 mezi Sdružením soukromých gynekologů České republiky a Českou podnikatelskou pojišťovnou, Vienna Insurance Group, a.s.
ÚDAJE O POJISTNÍKOVI, který je zároveň POJIŠTĚNÝM (vyplňte požadované údaje)
Jméno a příjmení/Obchodní firma: | ||||||
Adresa/sídlo společnosti (trvelé bydliště/sídlo dle OR) | ||||||
Korespondenční adresa (např. místo ordinace): | ||||||
Identifikační číslo (IČ): | (k žádosti doložte kopii aktuálního Oprávnění k poskytování zdr. služeb!) | |||||
Typ poskytovatele zdravotních služeb | Ordinace gynekologa | |||||
Celkový počet lékařů: (+500 Kč, za každého dalšího lékaře nad počet dva) | Telefon | |||||
Počet odborných zdravotnických pracovníků zdr. sester): (+100 Kč, za každého dalšího nad počet dva) | Email: |
POJIŠTĚNÍ ODPOVĚDNOSTI ZA ŠKODU POSKYTOVATELE ZDRAVOTNÍCH SLUŽEB, LIMITY PLNĚNÍ A SPOLUÚČAST (zakřížkujte zvolenou
variantu) V pojistném je zahrnuto pojistné za 2 odborné zdravotnické pracovníky a 2 lékaře, současně poskytující zdravotní péči.
Limit pojistného plnění v Kč | Spoluúčast v Kč | |||||
1 000,- | 5 000,- | 10 000,- | ||||
forma zdravotní péče | ambulantní | ambulantní, jednodenní | ambulantní | ambulantní, jednodenní | Ambulantní | ambulantní, jednodenní |
10 000 000,- | □ 8 210,- | □ 9 852,- | □ 7 090,- | □ 8 508,- | □ 6 717,- | □ 8 060,- |
15 000 000,- | □ 9 638,- | □ 11 566,- | □ 8 323,- | □ 9 988,- | □ 7 885,- | □ 9 462,- |
20 000 000,- | □ 11 600,- | □ 13 920,- | □ 10 019,- | □ 12 023,- | □ 9 280,- | □ 11 136,- |
25 000 000,- | □ 12 560,- | □ 15 072,- | □ 10 850,- | □ 13 020,- | □ 10 280,- | □ 12 336,- |
30 000 000,- | □ 15 420,- | □ 18 504,- | □ 13 320,- | □ 15 984,- | □ 12 614,- | □ 15 137,- |
□ Ano (+ 30% k pojistnému)
□ Ne
Připojištění oprávněných výkonů pro jiného poskytovatele zdravotních služeb (zaškrtněte):
10let
Retroaktivita, tj. možná příčina škody před počátkem účinnosti pojištění
Vyplňte v případě rozšíření pojistného krytí dle této smlouvy i na fyzickou osobu, na jejíž činnost tato právnická osoba navázala („dosavadní poskytovatel“)
Fyzická osoba, přiložte k žádosti kopii předchozího oprávnění ! | Jméno: | IČ: |
POJIŠTĚNÍ MAJETKU
1. Pojištění obsahu uloženého v chladicím zařízení (očkovací vakcíny) pro případ poškození nebo zničení obsahu následkem poruchy v dodávce elektrického proudu nebo funkční poruchou zařízení. LIMITY PLNĚNÍ A SPOLUÚČAST (zakřížkujte zvolenou variantu)
Celkový roční limit pojistného plnění (spoluúčast 2 000,- Kč) | 100 000,- Kč | 250 000,- Kč |
Roční pojistné | □ 800,- Kč | □ 2 000,- Kč |
2. Živelní pojištění vlastních a cizích věcí movitých, zásob a vakcín. LIMITY PLNĚNÍ A SPOLUÚČAST (zakřížkujte zvolenou variantu)
Celkový roční limit pojistného plnění (spoluúčast 1 000,- Kč) | 300 000,- Kč | 500 000,- Kč | 1 000 000,- Kč | 1 500 000,- Kč | 2 000 000,- Kč |
Roční pojistné | □ 450,- Kč | □ 750,- Kč | □ 1 050,- Kč | □ 1 575,- Kč | □ 2 100,- Kč |
3. Pojištění pro případ odcizení vlastních a cizích věcí movitých, zásob a vakcín. LIMITY PLNĚNÍ A SPOLUÚČAST (zakřížkujte zvolenou variantu)
Celkový roční limit pojistného plnění (spoluúčast 1 000,- Kč) | 300 000,- Kč | 500 000,- Kč | 1 000 000,- Kč | 1 500 000,- Kč | 2 000 000,- Kč |
Roční pojistné v Kč | □ 1 350,- Kč | □ 2 250,- Kč | □ 4 500,- Kč | □ 6 750,- Kč | □ 9 000,- Kč |
4. Připojištění vlastních cenností a cenin uložených v uzamčené schránce nebo trezoru (vč. hotovosti). LIMITY PLNĚNÍ A SPOLUÚČAST (zakřížkujte zvolenou variantu)
Celkový roční limit pojistného plnění (spoluúčast 1 000,- Kč) | 10 000,- Kč | 20 000,- Kč | 50 000,- Kč |
Roční pojistné v Kč | □ 100,- Kč | □ 200,- Kč | □ 500,- Kč |
5. Pojištění pro případ úmyslného poškození nebo zničení vlastních a cizích věcí movitých, zásob a vakcín (Vandalismus). LIMITY PLNĚNÍ A SPOLUÚČAST (zakřížkujte zvolenou variantu)
Celkový roční limit pojistného plnění (spoluúčast 1 000,- Kč) | 50 000,- Kč | 100 000,- Kč | 250 000,- Kč | 500 000,- Kč |
Roční pojistné v Kč | □ 225,- Kč | □ 450,- Kč | □ 1 125,- Kč | □ 2 250,- Kč |
6. Pojištění proti všem nebezpečím vlastních a cizích mobilních ultrazvukových zařízení včetně příslušenství. Spoluúčast 2.000,- Kč (doplňte)
Typ zařízení | Pojistná částka (nová hodnota zařízení) zaokrouhlit na celé tisíce | Výpočet pojistného | Roční pojistné v Kč | |
Mobilní ultrazvukové zařízení do stáří 8 let | Kč | Pojistná částka x 0,004 | Kč |
7. Pojištění pro případ přerušení provozu z důvodu pracovní neschopnosti a požáru s dobou ručení 12 měsíců (vyplňte). NELZE SJEDNAT BEZ BODU 2!
Pojištěný lékař | Xxxxx | Příjmení | Rodné číslo |
LIMITY PLNĚNÍ A SPOLUÚČAST (spoluúčast 30 dní pro pracovní neschopnost a 2 dny pro požár) (zakřížkujte zvolenou variantu)
Celkový měsíční/roční limit pojistného plnění za jednoho lékaře | 30 000/360 000,- Kč | 35 000/420 000,- Kč | 40 000/480 000,- Kč | 50 000/540 000,- Kč | 60 000/720 000,- Kč |
Roční pojistné v Kč za každého pojištěného lékaře | □ 7 920,- Kč | □ 9 240,- Kč | □ 10 560,- Kč | □ 11 880,- Kč | □ 15 840,- Kč |
POČÁTEK POJIŠTĚNÍ (doplňte údaj)
Datum požadovaného počátku pojištění: | V …………………………… dne ……………………… ………………………………………… podpis (případně elektronický podpis) |
PŘÍLOHY (přiložte v kopii k žádosti !)
1. Aktuální platné Oprávnění k poskytování zdravotních služeb
2. Předchozí Oprávnění k poskytování zdravotních služeb fyzické osoby (pouze pokud se Vás týká transformace na právnickou osobu)
Vysvětlivky a instrukce k vyplňování žádosti
Výběr druhů pojištění
V žádosti vyplňte údaje u těch druhů pojištění, o jejichž sjednání máte zájem. Lze volit nezávisle na sobě kterákoliv z těchto pojištění (například jen odpovědnost), pouze u majetkového pojištění v případě sjednávání pojištění proti odcizení (bod 3) je nezbytné pojistit i živelní pojištění (bod 2) minimálně na stejný limit.V případě potřeby odlišného limitu u některého rizika, prosím obraťte se na nás s pomocí kontaktu uvedeného níže.
Typ poskytovatele zdravotních služeb
Tato žádost je určena pro ordinace gynekologů. V případě, že Xxxx oprávnění zahrnuje i další odbornost prosím kontaktujte ještě před podáním žádosti správce pojistné smlouvy, tj. společnosti HARPAG s.r.o. Pojištění lze rozšířit i o další odbornost, ale může to mít vliv na výši pojistného za pojištění odpovědnosti.
Počet lékařů a odborných zdravotnických pracovníků
Uvádí se skutečný počet lékařů a odborných zdravotnických pracovníků, včetně pojištěné fyzické osoby, zaměstnanců, pracovníků na dohodu a pracovní činnosti nebo provedení práce, případně osob vykonávajících činnost z titulu společníka právnické osoby bez ohledu na velikost úvazku. Za každého lékaře nad počet dva a odborného zdravotnického pracovníka nad počet dva je účtována přirážka k základnímu pojištění odpovědnosti (500 resp. 100 Kč).
V případě dodatečného navýšení počtu lékařů nebo odborných zdravotnických pracovníků v průběhu pojištění (vždy nad počet dva), je potřeba tuto informaci nahlásit správci pojistné smlouvy, tj. společnosti HARPAG s.r.o. Změny v konkrétních osobách není nutné hlásit.
Oprávnění k poskytování zdravotních služeb - kopie
Přikládá se aktuálně platná (poslední) verze oprávnění k poskytování zdravotních služeb. V případě, že poslední oprávnění vyznačuje jen údaje o změnách (bez kompletních údajů) přiložte i předchozí oprávnění se všemi údaji. V případě, že v průběhu pojištění dojde ke změně v oprávnění k poskytování zdravotních služeb, nezapomeňte neprodleně toto oprávnění předat Vašemu správci pojistné smlouvy, tj. společnosti HARPAG s.r.o., k doplnění do pojistné smlouvy.
Připojištění výkonů pro jiného poskytovatele zdravotních služeb
Pojištění se může vztahovat i na povinnost pojištěného nahradit poškozenému újmu vzniklou při poskytování zdravotní péče v oboru vymezeném v oprávnění k poskytování zdravotních služeb, která je pojištěným, nebo jeho zaměstnancem, poskytována na základě smlouvy s jiným poskytovatelem zdravotních služeb poskytujícím zdravotní péči včetně lůžkové (nikoli však v pracovněprávním vztahu) mimo zdravotnické zařízení v místě uvedeném v oprávnění k poskytování zdravotních služeb. Pojištění se vztahuje pouze na výkony, ke kterým je dle právních předpisů daný lékař (pojištěný, nebo zaměstnanec) kvalifikován. Netýká se to odbornostního „kolečka“ zaměstnance, které je kryto v základu.
Retroaktivita
V základním rozsahu pojištění odpovědnosti jsou zahrnuty i pojistné události, jejichž příčina nastala až 10 let před datem počátku tohoto pojištění a není pojištěnému v době sjednání pojištění známa.
Fyzická osoba, na jejíž činnost tato právnická osoba navázala
V případě, že pojišťujete právnickou osobu, která vznikla transformací fyzické osoby, bude se vztahovat retroaktivita i na tento předchozí subjekt (dosavadní poskytovatel zdravotních služeb) pokud tuto osobu v žádosti v tomto bodě výslovně uvedete a přiložíte k žádosti také její předchozí oprávnění.
Pojištění pro případ odcizení
Věnujte pozornost předepsanému způsobu zabezpečení místa pojištění (ordinace), které pro tuto pojistnou smlouvu je:
- do 500 000,- Kč - všechny vstupní dveře do uzavřeného prostoru jsou opatřeny zámkem s bezpečnostní cylindrickou vložkou nebo jedním bezpečnostním doplňkovým zámkem
- do 1.000 000,- Kč - všechny vstupní dveře do uzavřeného prostoru jsou opatřeny certifikovaným bezpečnostním uzamykacím systémem a přídavným bezpečnostním zámkem a zajištěny proti vysazení a vyražení nebo jsou zajištěny dveřní závorou uzamykatelnou bezpečnostním zámkem.
- do 2.000 000,- Kč - všechny vstupní dveře do uzavřeného prostoru jsou opatřeny certifikovaným bezpečnostním uzamykacím systémem a opatřeny přídavným bezpečnostním zámkem a zajištěny proti vysazení a vyražení nebo jsou zajištěny dveřní závorou uzamykatelnou bezpečnostním zámkem. Uzavřený prostor je zabezpečen funkčním EZS se zvukovou signalizací nebo s vyvedením na PCO nebo Policii ČR
Pro zabezpečení cenností platí:
- do 20 000,- Kč cennosti uloženy v uzamčené kovové schránce (příruční pokladna) v uzamčeném prostoru, ve kterém jsou vstupní dveře opatřeny zámkem s bezpečnostní cylindrickou vložkou nebo jedním bezpečnostním doplňkovým zámkem.
- do 50 000,- Kč cennosti uloženy v uzamčeném trezoru BT 0, který je nerozebíratelným způsobem připevněn k podlaze nebo ke zdi, který lze demontovat jen po jejich odemčení, nebo jehož hmotnost přesahuje 100kg. Trezor je uložen v uzamčeném prostoru, ve kterém jsou vstupní dveře opatřeny zámkem s bezpečnostní cylindrickou vložkou nebo jedním bezpečnostním doplňkovým zámkem.
V případě nesplnění předepsaného způsobu zabezpečení bude v případě odcizení plněno jen do limitu, který odpovídá skutečnému stavu v době pojistné události.
Pojištění mobilních ultrazvukových zařízení proti všem pojistným nebezpečím
Toto pojištění zahrnuje kromě živelního pojištění a pojištění pro případ odcizení také další případné škody na zařízení (např. pádem, nárazem, nedbalostí, působením el. proudu). Pojištěna jsou všechna pojistná nebezpečí, která nejsou uvedena ve výlukách (pojistné podmínky VPPM 1/14 a DPPAR MP 1/14 se zahrnutím výluk dle čl. 5 bod 4 a) až i)). Pojistná částka se stanovuje jako hodnota nového zařízení. Pojištění se vztahuje na ultrazvuková zařízení do stáří 8 let. Přístroje starší 8 let lze zahrnout do pojistné částky na živelní pojištění a pojištění pro případ odcizení.
Pojištění přerušení provozu
Pojištění přerušení provozu nelze sjednat bez živelního pojištění (dle bodu 2 Žádosti). Pojistné se vztahuje na každého uvedeného pojištěného lékaře. Pojištěny mohou být takto osoby do věku max. 65 let. V případě požadavku na pojištění dalších lékařů uveďte je na samostatném listu, který přiložíte k žádosti nebo napište do emailu, kterým budete žádost odesílat.
Datum počátku pojištění
Požadované datum počátku pojištění musí být minimálně 1 den po podpisu a odeslání žádosti.
Další informace a dotazy
Další informace k této problematice nebo vyplňování žádosti je možné získat dotazem na makléřskou společnost HARPAG, tel. 000 000 000, email
xxxxx@xxxxxx.xx , xxx.xxxxxx.xx