Dohoda s příbuznými pacienta o podmínkách pobytu
smlouvu uzavírá příbuzný pacienta
HOSPIC ŠTRASBURK o.p.s.
Bohnická 12/57, 181 00 Praha 8 - Bohnice
Dohoda s příbuznými pacienta o podmínkách pobytu
v hospici a o poskytování hospicové péče
uzavřená podle ustanovení § 1746 odst. 2 a ust. §§ 1767 a 1768 zákona č. 89/2012 Sb., Občanský zák., v platném znění a ve smyslu ust. § 52 zák. č. 108/2006 Sb., o sociálních službách
Účastníci dohody
1. HOSPIC Štrasburk, o.p.s.
Sídlo: Xxxxx 0, Xxxxxxxx 00, 181 00
IČO: 613 83 457
provozovatel zdrav. zařízení Hospic Štrasburk Bank. spojení - č.ú.: 19 – 560 133 0227 / 0100
osoba jednající: XXXx. Xxxx Xxxxxxxx, ředitelka hospiců (dále jen „Poskytovatel“)
a
2. pan / paní
Jm., příjm., titul ………………………………………………………………………………..………………..
bytem: ……………………………………………………..………………..………………………..
r.č.: …………………………………………..………………..…………………………………..
(dále jen „Objednatel“)
ve prospěch („třetí osoby“ ve smyslu ust. §§ 1767 a 1768 zákona č. 89/2012 Sb., Občanský zák.)
pan / paní
Jm., příjm., titul ………………………………………………………………………………..………………..
bytem: ……………………………………………………..………………..………………………..
r.č.: …………………………………………..………………..…………………………………..
Zdravotní pojišťovna: ……………………………………………………………………………………….
(dále jen „uživatel“)
uzavírají níže uvedeného dne, měsíce a roku tuto dohodu:
I.
Předmět dohody
1. Poskytovatel je provozovatelem hospicového zdravotnického zařízení poskytující zdravotní péči hospicového paliativního charakteru, vč. souvisejících sociálních služeb ve smyslu příslušné právní úpravy (Sociální služby poskytované ve zdravotnických zařízeních ústavní péče – ust. § 52 ZoSS). Objednatel a/nebo Uživatel požádal o přijetí Uživatele do hospicového domu Poskytovatele.
2. Objednatel a podle možností i Uživatel byli seznámeni lékařem či jiným určeným pracovníkem Poskytovatele jasně a srozumitelně s účelem, povahou, předpokládaným prospěchem, následky i možnými riziky hospitalizace v hospici a byl rovněž seznámen s principy paliativní hospicové péče a jejího poskytování, jakož i s rozsahem sociálních služeb poskytovaných v hospici.
3. Poskytovatel se zavazuje zajistit ve prospěch uživatele jeho pobyt v hospici za dále sjednaných podmínek, a to počínaje datem …………………………………; služby hospice jsou poskytovány v nepřetržitém provozu v budově Hospic Štrasburk na xxxxxx Xxxxx 0, Xxxxxxxx 00/00.
4. Sociální služby, jako nedílná složka Hospicové paliativní péče, jsou poskytovány všem uživatelům - osobám, které již nevyžadují ústavní zdravotní péči, ale vzhledem ke svému zdravotnímu stavu nejsou schopny se obejít bez pomoci jiné fyzické osoby a nemohou být proto propuštěny ze zdrav. zařízení ústavní péče.
II.
Povinnosti Poskytovatele
1. Poskytovatel zajistí po celou dobu pobytu v hospici uživateli ubytování v:
a) jednolůžkovém pokoji1)
nebo
b) dvoulůžkovém pokoji2)
s maximálním vybavením (s televizí, v jednolůžkových pokojích s přistýlkou pro přenocování příbuzných, připojením k internetu - WIFI), celodenní stravu (minimálně 3x denně), celodenní pitný režim a potřebnou lékařskou, paliativní a ošetřovatelskou péči zahrnující i sociální služby pomocného a podpůrného charakteru.
2. V případě žádosti uživatele a/nebo objednatele, poskytovatel zajistí služby sociálního pracovníka, psychologa, rehabilitačního pracovníka a duchovního či případně zprostředkuje další služby žádané uživatelem.
III.
Práva a Povinnosti Uživatele
1. Uživatel má plné právo na rovné a nediskriminující zacházení v rámci poskytování služeb v hospici, může žádat (i objednatel) o zprostředkování konkrétní specializované služby; tuto je však oprávněn Poskytovatel odmítnout, pokud tato není součástí jím (ani výjimečně) nabízených služeb. Náklady spojené se zprostředkováním a případným zajištěním poskytnutí takové služby, přesáhnou-li míru obvyklou) nese plně objednatel, nejedná-li se o nárokovou službu.
2. Uživatel i doprovázející osoba (osoby) a objednatel se zavazují dodržovat pravidla stanovená pro pobyt v lůžkovém zdravotnickém zařízení – hospici. Uživatel a/nebo objednatel se zavazuje uhradit škody, které zaviněně z nedbalosti, či úmyslně způsobil uživatel (nebo osoby jemu blízké, či doprovázející) na majetku Poskytovatele.
3. Uživatel, osoby jemu blízké či ho doprovázející i objednatel se rovněž zavazuje respektovat pokyny ošetřujícího personálu.
IV.
Platební podmínky
1. Objednatel se zavazuje hradit pobytovou taxu dle Ceníku služeb (příloha č. 1 této Dohody) hospice Poskytovatele. Svým podpisem této Dohody objednatel potvrzuje, že byl plně seznámen s výší pobytové (denní) taxy. Jde o platbu smluvní za služby spojené s ubytováním a dalšími službami souvisejícími s kvalitou pobytu v hospici.
2. Tato platba bude prováděna objednatelem, uživatelem/pacientem nebo jeho
příbuznými, osobou blízkou či opatrovníkem
zálohově předem v hotovosti/složenkou/převodem na účet hospicu; jako variabilní symbol platby bude uváděno rodné číslo uživatele/klienta/pacienta. Ubytování a případně i stravování osob blízkých hradí tyto osoby průběžně hotově (nebo způsobem dle dohody) podle ceníku.
3. Je-li uživatel/klient/pacient příjemcem příspěvku na péči (PnP), náleží tento
v souladu s ust. § 7 odst. 2 z. č. 206/2009 Sb. od počátku pobytu hospici.
4. Poskytovatel - Hospic Štrasburk obvykle nespravuje finanční hotovost uživatelů (jen výjimečně, požádá-li o to uživatel výslovně); plátce pobytové taxy je tímto informován, že uživateli služeb hospice by mělo pro jeho osobní potřebu (po úhradě pobytové taxy) zůstat měsíčně 15% z celkové sumy jeho příjmů (důchod+PnP).
1 ) odpovídající zaškrtněte
2 ) odpovídající zaškrtněte
V.
Další ujednání
1. Objednatel je oprávněn vypovědět tuto Dohodu bez udání důvodu. Je však povinen současně uhradit pobytovou taxu do data propuštění – ukončení pobytu uživatele. Poskytovatel je oprávněn dohodu vypovědět z důvodu závažného porušení pravidel pro pobyt v hospici na straně uživatele a/nebo objednatele, či pro porušení obecně závazných právních předpisů, anebo pro neplacení pobytové taxy po dobu delší než 10 dnů.
2. Výpovědní doba činí pro obě strany této Dohody 10 dnů a její běh počíná dnem následujícím po doručení písemné výpovědi druhému účastníkovi. Poskytovatel/Provozovatel hospice však obvykle zajistí možnost náhradní pobytové služby v jiném podobném zařízení, nejedná-li se o případy, kdy si uživatele bere do domácí ošetřování rodina či jiní příbuzní. Poskytovatel bere vždy zřetel na zdravotní stav uživatele a na jeho prospěch.
3. Pokud pominou indikační důvody hospitalizace uživatele/klienta/pacienta a nebude- li možné ubytovat uživatele na tzv. sociálním lůžku (toto lze jen po omezenou dobu) zavazují se rodinní příslušníci, či osoby blízké převzít klienta do 7 dnů od data jejich vyrozumění/výzvy. Neučiní-li tak, zavazují se objednatel, rodinný příslušník či osoba blízká, podepsaní pod touto Dohodou, uhradit částku, o kterou hospic přijde v důsledku faktu, že zdravotní pojišťovna odmítne hradit platby za uživatele/pacienta.
Dojde-li k převedení uživatele na tzv. sociální lůžko, je samostatným ujednáním sjednána celková doba takového pobytu a jeho další podmínky.
VI.
Prohlášení uživatele
1. Xxxxxxxxx, že smlouvu uzavírám ve prospěch mě blízké osoby. Rovněž potvrzuji, že mi bylo poskytnuto plné vysvětlení a seznámení s účelem, povahou, předpokládaným prospěchem, následky i možnými riziky hospitalizace v hospici; byl/a jsem rovněž plně informován/a o principech paliativní péče a jejího poskytování. Vše mi bylo sděleno a vysvětleno jasně a srozumitelně.
2. Byl/a jsem poučen/a o možnosti uložení finančních prostředků a cenností v trezoru hospicu.
VII.
Závěrečná ustanovení
1. Tato Xxxxxx se uzavírá na dobu neurčitou; je vyhotovena ve dvou stejnopisech, z nichž po podepsání obdrží jedno vyhotovení všechny podepisující osoby. Dohoda může skončit smrtí uživatele, propuštěním, výpovědí nebo dohodou účastníků o jejím ukončení.
2. Účastníci smlouvy výslovně prohlašují, že se s obsahem této smlouvy seznámili, a že všechna ujednání v ní obsažená byla učiněna svobodně a vážně, určitě a srozumitelně a tato Dohoda je tedy projevem jejich svobodné vůle.
Příloha č. 1 Ceník služeb hospice další listiny:
PŘEDBĚŽNÁ PROHLÁŠENÍ a Informace o péči v hospici Informace před a při přijetí do hospicu
Praha, dne ....................……….. Praha, dne ....................………..
……………………………………………………. …………………………………………………….
Poskytovatel Objednatel