INVALIDITA TŘETÍHO STUPNĚ
Jméno a příjmení pojištěného: | Rodné číslo: | |
Bydliště: | Telefon: | |
Úvěrová smlouva: | Škodná událost: | |
Oznámení pojistné události
INVALIDITA TŘETÍHO STUPNĚ
část A. VYPLNÍ POJIŠTĚNÝ
Datum čerpání úvěru: |
Datum posouzení zdravotního stavu s výsledkem vzniku invalidity třetího stupně NEBO Datum, kdy Úřad práce České republiky vydal rozhodnutí, kterým přiznal průkaz ZTP/P (v případě pojištění sjednaného na základě pojistné smlouvy č. 19100965/2015, č. 19100990/2020 nebo č. 19100991/2020): |
Ošetřující (praktický) lékař: Příjmení, jméno: Telefon: Adresa lékaře: e-mail: |
V souvislosti se vznikem pojištění a šetřením škodné události: – prohlašuji, že jsem byl/a seznámen/a s obsahem příslušné pojistné smlouvy* a souhlasím s pojištěním – souhlasím, aby Generali Česká pojišťovna a.s., popř. UNIQA pojišťovna, a.s.. získávaly a přezkoumávaly údaje o mém zdravotním stavu – zprošťuji lékaře, poskytovatele zdravotních služeb, zdravotní pojišťovny, policii a další orgány činné v trestním řízení povinnosti mlčenlivosti – prohlašuji, že mnou uvedené údaje jsou pravdivé – beru na vědomí, že oprávněnou osobou pro výplatu pojistného plnění je UniCredit Bank Czech Republic and Slovakia, a.s. * Příslušnou pojistnou smlouvou se rozumí v případě: – pojištění schopnosti splácet spotřebitelský úvěr s jednorázovým pojistným pojistná smlouva č. 19100963/2015 nebo č. 19100981/2018 na skupinové pojištění schopnosti splácet spotřebitelský úvěr s jednorázovým pojistným se společností UniCredit Bank Czech Republic and Slovakia, a.s. – pojištění schopnosti splácet spotřebitelský úvěr s měsíčním pojistným pojistná smlouva č. 19100989/2019 nebo č. 19100990/2020 na skupinové pojištění schopnosti splácet spotřebitelský úvěr s měsíčním pojistným se společností UniCredit Bank Czech Republic and Slovakia, a.s. – pojištění schopnosti splácet hypoteční úvěr s jednorázovým pojistným pojistná smlouva č. 19100964/2015 nebo č. 19100982/2018 na skupinové pojištění schopnosti splácet hypoteční úvěr s jednorázovým pojistným se společností UniCredit Bank Czech Republic and Slovakia, a.s. – pojištění schopnosti splácet hypoteční úvěr s měsíčním pojistným pojistná smlouva č. 19100972/2016, č. 19100983/2018 nebo č. 19100991/2020 na skupinové pojištění schopnosti splácet hypoteční úvěr s měsíčním pojistným se společností UniCredit Bank Czech Republic and Slovakia, a.s. – pojištění schopnosti splácet hypoteční úvěr s běžným pojistným pojistná smlouva č. 19100965/2015 na skupinové pojištění schopnosti splácet hypoteční úvěr s běžným pojistným se společností UniCredit Bank Czech Republic and Slovakia, a.s. Datum: Podpis pojištěného: |
V případě vzniku invalidity třetího stupně k vyplněnému a podepsanému formuláři přiložte následující dokumenty a odešlete je do Generali České pojišťovny: • Kopie „Posudku o invaliditě“ vydaného příslušnou Okresní správou sociálního zabezpečení s výsledkem vzniku invalidity třetího stupně • Lékařem vyplněná část B. tohoto formuláře V případě přiznání průkazu ZTP/P (pouze u pojištění sjednaného na základě pojistné smlouvy č. 19100965/2015, č. 19100990/2020 nebo č. 19100991/2020 a pouze pokud pobíráte starobní důchod) k vyplněnému a podepsanému formuláři přiložte následující dokumenty a odešlete je do Generali České pojišťovny: • Kopie potvrzení o pobírání starobního důchodu • Kopie „Rozhodnutí o přiznání průkazu ZTP/P“ vydaného příslušným Úřadem práce České republiky • Kopie „Posudku schopnosti pohyblivosti a orientace“ vydaného příslušnou Okresní správou sociálního zabezpečení Dokumenty můžete odeslat: • poštou: Generali Česká pojišťovna, a.s., P. O. BOX 306, 659 06 Brno 2 • e-mailem: xxxxxx@xxxxxxxxxxxxx.xx V případě jakýchkoli dotazů jsme Vám k dispozici každý pracovní den od 8 do 18 hodin na klientské lince x000 000 000 000. |
Součástí tohoto formuláře je Stručná informace o zpracování osobních údajů při likvidaci pojistné události (viz poslední strana).
LÉKAŘSKÁ ZPRÁVA
část B. VYPLNÍ LÉKAŘ
Pacient/ka: Jméno a příjmení: Rodné číslo: | |
Zdravotní stav pacienta/ky: Invalidita třetího stupně přiznána od: Diagnóza, pro kterou byla invalidita třetího stupně přiznána Datum prvního záchytu (v případě více diagnóz uveďte jejich procentní podíl) onemocnění/vznik úrazu Diagnóza 1: _ Procentní podíl: Diagnóza 2: _ Procentní podíl: Diagnóza 3: _ Procentní podíl: Diagnóza 4: _ Procentní podíl: Diagnóza 5: _ Procentní podíl: | |
Datum vystavení: | Razítko a podpis lékaře: |
Náklady na vystavení tohoto potvrzení nese pojištěný (pacient/ka).
Stručná informace o zpracování osobních údajů při likvidaci pojistné události
Pojištěnísjednané na základě pojistných smluv 19100963/2015, 19100964/2015 a 19100972/2016 poskytují pojišťovny Generali Česká pojišťovna a.s. a UNIQA pojišťovna, a.s.
Pojištěnísjednané na základě pojistných smluv 19100965/2015, 19100981/2018, 19100982/2018, 19100983/2018, 19100989/2019,
19100990/2020 a 19100991/2020 poskytuje pojišťovna Generali Česká pojišťovna a.s.
Obě společnosti dále jako „Pojišťovna“.
Dovolujeme si Vás stručně informovat o zpracování Xxxxxx osobních údajů v Pojišťovně. Další podrobnosti naleznete na w w w .xxxxxxxxxxxxx.xx v sekci Osobní údaje, na www .xxxxx.xx/xxxxxx-xxxxx nebo Vám je Pojišťovna ráda poskytne na vyžádání na telefonním čísle 542 595 933 a na e- mailu xxxxxx@xxxxxxxxxxxxx.xx.
1. Kdo je správcem Xxxxxx osobních údajů
Správcem Vašich osobních údajů jsou Generali Česká pojišťovna a.s., IČO 45272956, se sídlem Spálená 75/16, 110 00 Praha 1 a UNIQA pojišťovna, a.s., se sídlem Evropská 810/136, 160 00 Praha 6, Česká republika, IČO: 492 40 480, společnost je zapsána v obchodním rejstříku vedeném Městským soudem v Praze, oddíl B, vložka 2012
2. Jaké údaje o Vás zpracováváme?
Při likvidaci pojistné události zpracováváme:
- Vaše identifikační a kontaktní údaje (e-mailová adresa a telefonní číslo nejsou povinné údaje, pokud nám je však poskytnete, bude naše komunikace rychlejší a efektivnější),
- údaje, které nám v rámci likvidace pojistné události sdělíte bez ohledu na to, zda komunikace probíhala osobně, písemně, telefonicky či jinak,
- platební údaje (např. číslo účtu pro účely výplaty pojistného plnění),
- údaje zjištěné v souladu s platnými právními předpisy při šetření pojistné události (údaje získáváme dle povahy pojistné události, a to vlastním šetřením, ale též od dalších subjektů, např. policie, hasičů, pojistníků, pojištěných, lékařů ale i z veřejně dostupných zdrojů, seznamů a evidencí).
3. Kdy zpracováváme údaje o Vašem zdravotním stavu? Údaje o zdravotním stavu budeme zpracovávat, pokud je to nezbytné pro určení, výkon nebo obhajobu právních nároků, tedy
zejména pro účely likvidace pojistných událostí z pojištění pro případ nemoci či z pojištění finančních ztrát.
4. Potřebujeme ke zpracování osobních údajů Váš zvláštní souhlas?
Xxx souhlas ke zpracováníosobních údajů při likvidaci pojistných událostí nepotřebujeme.
5. Proč budeme Vaše údaje zpracovávat?
• Plnění právní povinnosti
Povinnost zpracovávat Vaše osobní údaje (v různém rozsahu) nám ukládá mnoho právních předpisů. Vaše údaje potřebujeme například při plnění povinností, které nám ukládají předpisy upravující distribuci pojištění a pojišťovnictví či opatření proti legalizaci výnosů z trestné činnosti a financování terorismu. Také jsme povinni poskytnout součinnost soudům, orgánům činným v trestním řízení, správci daně, České národní bance jako orgánu dohledu, exekutorům apod. Pojišťovací činnost jsme povinni
Osobní údaje můžeme v souvislosti s likvidací pojistné události zpracovávat též z důvodu oprávněných zájmů spočívajících:
- ve vyhodnocování a řízení rizik,
- v řízení kvality poskytovaných služeb a vztahů se zákazníky,
- v plnění smlouvy ve Váš prospěch,
- v zajištění a soupojištění,
- ve vnitřních administrativních účelech (např. interní evidence, reporting),
- v ochraně našich právních nároků (např. při vymáhání našich pohledávek souvisejících s pojistnou událostí a sjednaným pojištěním, dále v rámci soudních řízení či řízení před orgány mimosoudního řešení sporů, před Českou národní bankou či dalšími orgány veřejné moci),
- v prevenci a odhalování pojistného podvodu a dalšího protiprávního jednání.
6. Kdo je příjemcem osobních údajů?
Vaše osobní údaje předáváme v odůvodněných případech a pouze v nezbytném rozsahu těmto kategoriím příjemců:
- zajistitelům,
- jiným pojišťovnámv souladu se zákonem za účelem prevence a odhalování pojistného podvodu a dalšího protiprávního jednání, a to i prostřednictvím k tomuto účelu zřízeného systému,
- našim smluvním partnerům, ať už se jedná o další společnosti skupiny Generali nebo členům finanční skupiny UNIQA Insurance Group v České republice nebo mimo ně, např. našim distributorům, asistenčním službám, samostatným likvidátorům pojistných událostí, lékařům, znalcům, dodavatelům informačních technologií, poskytovatelům poštovních služeb,
- jiným subjektům v případech, kdy nám poskytnutí Vašich údajů ukládají právní předpisy, nebo pokud je to nutné pro ochranu našich oprávněných zájmů (např. soudům, exekutorům),
- v omezeném rozsahu akcionáři.
7. Jak dlouho budou u nás Vaše údaje uloženy?
Vaše osobní údaje zpracováváme po dobu trvání pojištění. Po ukončení pojištění uchováváme Vaše osobní údaje dále po dobu trvání promlčecí doby, kdy je možné uplatnit jakýkoliv nárok z ukončeného pojištění a dále po dobu jednoho roku po marném uplynutí promlčecí doby jakéhokoliv nároku. Kromě toho zpracováváme Vaše osobní údaje též v případě pokračujícího nebo opakovaného finančního plnění ze sjednaného pojištění a po dobu trvání případných soudních sporů či jiných řízení.
8. Jaká máte práva?
Máte zejména právo na přístup k osobním údajům, které o Vás zpracováváme, právo na opravu nepřesných či neúplných údajů a právo podat stížnost u Úřadu pro ochranu osobních údajů, Pplk. Sochora 27, 170 00 Praha 7, w w w .xxxx.xx. V situacích předvídaných právní úpravou máte dále právo na výmaz osobních údajů, které se Vás týkají, nebo na omezení jejich zpracování; na přenositelnost svých údajů a právo vznést námitku proti zpracování údajů.
Máte právo kdykoli bezplatně vznést námitku proti zpracování Vašich osobních údajů, které provádíme z důvodů našich oprávněných zájmů, včetně profilování.
9. Jak můžete kontaktovat našeho pověřence pro ochranu osobních údajů?
provozovat s odbornou péčí, proto zpracováváme osobní údaje
pro řádnou správu pojistné smlouvy, správu pojištění včetně změn, likvidaci pojistných událostí včetně případného poskytování asistenčních služeb, bylo-li sjednáno, a pro naši vzájemnou komunikaci.
• Ochrana našich oprávněných zájmů či oprávněných
zájmů třetí strany
Pověřence Pojišťovny pro ochranu osobních údajů můžete se svými žádostmi, dotazy či stížnostmi kontaktovat na adrese: Generali Česká pojišťovna a.s., Xx Xxxxxxxx 0000/000, 000 00 Xxxxx 0, xxx@xxxxxxxxxxxxx.xx nebo UNIQA pojišťovna, a.s., Evropská 810/136, 160 00 Praha 6, xxxxxxx@xxxxx.xx.