Zadavatel: Nemocnice Nymburk s.r.o. Boleslavská třída 425/9, 288 02 Nymburk IČO: 28762886 Příloha č. 5 – ČESTNÁ PROHLÁŠENÍ k veřejné zakázce s názvem:
Zadavatel:
Nemocnice Nymburk s.r.o.
Xxxxxxxxxxx xxxxx 000/0, 000 00 Xxxxxxx
IČO: 28762886
Příloha č. 5 – ČESTNÁ PROHLÁŠENÍ
k veřejné zakázce s názvem:
Dodávka artroskopické věže pro Nemocnici Nymburk s.r.o.
zadávané v otevřeném nadlimitním řízení dle ust. § 25 a § 56 zákona č. 134/2016 Sb., o zadávání veřejných zakázek (dále jen „ZZVZ“)
Dodavatel:
název: [DOPLNÍ ÚČASTNÍK]
sídlo: [DOPLNÍ ÚČASTNÍK]
IČO: [DOPLNÍ ÚČASTNÍK]
DIČ: [DOPLNÍ ÚČASTNÍK]
Čestné prohlášení o poddodavatelích
Jako osoba oprávněná jednat jménem či za dodavatele předkládám následující seznam poddodavatelů, kteří se budou podílet na realizaci předmětu plnění veřejné zakázky:
Poddodavatel č. 1
Název poddodavatele (vč. právní formy): |
[DOPLNÍ ÚČASTNÍK] |
Sídlo / místo podnikání: |
[DOPLNÍ ÚČASTNÍK] |
IČ/DIČ: |
[DOPLNÍ ÚČASTNÍK] |
Činnosti realizované poddodavatelem na předmětu plnění veřejné zakázky |
[DOPLNÍ ÚČASTNÍK] |
Podíl plnění poddodavatele v % |
[DOPLNÍ ÚČASTNÍK] |
Podíl plnění poddodavatele v tis. Kč |
[DOPLNÍ ÚČASTNÍK] |
Pozn.: tabulku použije účastník dle počtu poddodavatelů.
Jako osoba oprávněná jednat jménem či za dodavatele [DOPLNÍ ÚČASTNÍK] prohlašuji, že zakázka nebude realizována za pomoci poddodavatelů.
(Účastník dle potřeby zvolí jednu z možností 1) či 2), zvolenou možnost označí a pokud je třeba doplní požadované údaje, a druhou (nevyužitou) možnost viditelně škrtne či smaže)
Zadavatel požaduje v souladu s § 103 odst. 1 písm. d) zákona předložení dokumentu, např. čestného prohlášení, ze kterého bude vyplývat informace, že:
Jako osoba oprávněná jednat jménem či za dodavatele čestně prohlašuji, že
účastník zadávacího řízení ve vztahu k § 4b zákona č. 159/2006 Sb.,
o střetu zájmů, ve znění zákona č. 14/2017 Sb., není obchodní společností, ve které veřejný funkcionář uvedený v § 2 odst. 1 písm. c) tohoto zákona nebo jím ovládaná osoba vlastní podíl představující alespoň 25 % účasti společníka v obchodní společnosti,poddodavatel, jehož prostřednictvím prokazuje kvalifikaci účastník zadávacího řízení ve vztahu k § 4b zákona č. 159/2006 Sb., o střetu zájmů, ve znění zákona č. 14/2017 Sb., není obchodní společností, ve které veřejný funkcionář uvedený v § 2 odst. 1 písm. c) tohoto zákona nebo jím ovládaná osoba vlastní podíl představující alespoň 25 % účasti společníka v obchodní společnosti.
Čestné prohlášení o zajištění společensky odpovědného plnění veřejné zakázky
Já, výše uvedený dodavatel čestně prohlašuji, že bude-li se mnou uzavřena smlouva na veřejnou zakázku, zajistím po celou dobu plnění veřejné zakázky:
a) plnění veškerých povinností vyplývající z právních předpisů České republiky, zejména pak z předpisů pracovněprávních, předpisů z oblasti zaměstnanosti a bezpečnosti ochrany zdraví při práci, a to vůči všem osobám, které se na plnění veřejné zakázky podílejí; plnění těchto povinností zajistí dodavatel i u svých poddodavatelů,
b) sjednání a dodržování smluvních podmínek se svými poddodavateli srovnatelných s podmínkami sjednanými ve smlouvě na plnění veřejné zakázky, a to v rozsahu výše smluvních pokut a délky záruční doby; uvedené smluvní podmínky se považují za srovnatelné, bude-li výše smluvních pokut a délka záruční doby shodná se smlouvou na veřejnou zakázku,
c) řádné a včasné plnění finančních závazků svým poddodavatelům, kdy za řádné a včasné plnění se považuje plné uhrazení poddodavatelem vystavených faktur za plnění poskytnutá k plnění veřejné zakázky, a to vždy nejpozději do 5 pracovních dnů od obdržení platby ze strany zadavatele za konkrétní plnění.“
Čestné prohlášení o dodržení nařízení Rady EU č. 2022/576
Prohlašuji, že jako účastník o předmětnou veřejnou zakázku nejsem dodavatelem ve smyslu nařízení Rady EU č. 2022/576, tj. nejsem:
a)
ruským státním příslušníkem, fyzickou či právnickou osobou,
subjektem či orgánem se sídlem
v Rusku,
b) právnickou osobou, subjektem nebo orgánem, který je z více než 50 % přímo či nepřímo vlastněný některým ze subjektů uvedených v písmeni a), nebo
c) dodavatelem jednajícím jménem nebo na pokyn některého ze subjektů uvedených v písmenu a) nebo b).
Současně prohlašuji, že nevyužiji při plnění veřejné zakázky poddodavatele, který by spadal do výše uvedených písm. a) – c), pokud by plnil více než 10 % hodnoty zakázky.
Dále prohlašuji, že neobchoduji se sankcionovaným zbožím, které se nachází v Rusku nebo Bělorusku či z Ruska nebo Běloruska pochází a nenabízím takové zboží v rámci plnění veřejných zakázek.
Současně prohlašuji, že žádné finanční prostředky, které obdržím za plnění veřejné zakázky, přímo ani nepřímo nezpřístupním fyzickým nebo právnickým osobám, subjektům či orgánům s nimi spojeným uvedeným v sankčním seznamu v příloze nařízení Rady (EU) č. 2014/269 ve spojení s prováděcím nařízením Rady (EU) č. 2022/581, nařízení Rady (EU) č. 2014/208 a nařízení Rady (ES) č. 2006/765 nebo v jejich prospěch1.
Datum: [DOPLNÍ ÚČASTNÍK]
Jméno, příjmení, a funkce osoby oprávněné za dodavatele jednat
[DOPLNÍ ÚČASTNÍK]
1 Aktuální seznam sankcionovaných osob je uveden na xxxxx://xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx/xxxxx/00000000-xxx-xxx.xxxx
3 / 3