Čestné prohlášení
Politicky exponovaná osoba
Číslo návrhu smlouvy/
Číslo smlouvy
Smlouva
Zvolte jednu z možností:
Životní pojištění Podílové fondy/programy pravidelného investování /obhospodařování majetku klienta Doplňkové penzijní spoření
uzavřená s: UNIQA investiční společností, a.s. / UNIQA pojišťovnou, a.s. / UNIQA penzijní společností, a.s.
Klient
Příjmení, jméno, titul: | |
Rodné číslo / datum narození: | |
Místo a země narození: | |
Trvalý pobyt – adresa: | |
DIČ vyplňte pouze v případě, pokud bylo přiděleno: | Kód státu, který DIČ vydal: |
K Čestnému prohlášení – politicky exponovaná osoba přiložte kopii dokladu totožnosti.
Čestné prohlášení politicky exponované osoby
Výše uvedený klient tímto prohlašuje, že je politicky exponovanou osobou:
na základě výkonu významné veřejné funkce
název funkce | |
vykonávané na území (název země) | |
od | do |
na základě svého vztahu k osobě
její příjmení a jméno | |
která vykonává významnou veřejnou funkci jako (název funkce) | |
vykonávané na území (název země) | |
od | do |
Definice politicky exponované osoby
CZ_Čestné prohlášení PEO 11/2022mik
1. Politicky exponovanou osobou se rozumí fyzická osoba, která je nebo byla ve významné veřejné funkci s celostátním nebo regionálním významem, a to po dobu výkonu této funkce a dále po dobu jednoho roku po ukončení výkonu této funkce.
2. Významnou veřejnou funkcí zejména hlava státu, předseda vlády, vedoucí ústředního orgánu státní správy a jeho zástupce (náměstek, státní tajemník), člen parlamentu, člen řídícího orgánu politické strany, vedoucí představitel územní samosprávy, soudce nejvyššího soudu, ústavního soudu nebo jiného nejvyššího justičního orgánu, proti jehož rozhodnutí obecně až na výjimky nelze použít opravné prostředky, člen bankovní rady centrální banky, vysoký důstojník ozbrojených sil nebo sboru, člen nebo zástupce člena, je-li jím právnická osoba, statutárního orgánu obchodní korporace ovládané státem, velvyslanec nebo vedoucí diplomatické mise, anebo fyzická osoba, která obdobnou funkci vykonává nebo vykonávala v jiném státě, v orgánu EU anebo v mezinárodní organizaci.
UNIQA linka x000 000 000 000, e-mail: xxxx@xxxxx.xx, xxx.xxxxx.xx
UNIQA investiční společnost, a.s., IČO: 645 79 018, společnost je zapsána v obchodním rejstříku vedeném Městským soudem v Praze, oddíl B, vložka 7462 UNIQA pojišťovna, a.s., XXX: 492 40 480, společnost je zapsána v obchodním rejstříku vedeném Městským soudem v Praze, oddíl B, vložka 2012
UNIQA penzijní společnost, a.s., IČO: 618 59 818, společnost je zapsána v obchodním rejstříku vedeném Městským soudem v Praze, oddíl B, vložka 26024 Kontaktní adresa: Úzká 488/8, 602 00 Brno, Česká republika; Sídlo společnosti: Evropská 810/136, 160 00 Praha 6, Česká republika
3. Politicky exponovanou osobou se pro účely tohoto zákona rozumí také fyzická osoba, která je osobou blízkou k osobě uvedené v bodu 1, dle definice v bodu 2, tzn.:
a) ve vztahu manželském, partnerském a/nebo v jiném obdobném vztahu, ve vztahu rodičovském, ve vztahu syna nebo dcery nebo ve vztahu manželském k synovi nebo dceři osoby uvedené v bodu 1 (zeťové, snachy), partnerském nebo v jiném obdobném vztahu,
b) společníkem nebo skutečným majitelem stejné právnické osoby, popřípadě svěřenectví nebo jiného obdobného právního uspořádání podle cizího právního řádu, jako osoba uvedená v bodu 1, nebo je o ní povinné osobě známo, že je v jakémkoli blízkém podnikatelském vztahu s osobou uvedenou v bodu 1,
c) je skutečným majitelem právnické osoby, popřípadě svěřenectví nebo jiného obdobného právního uspořádání podle cizího právního řádu, o kterém je známo, že bylo vytvořeno ve prospěch osoby uvedené v bodu 1.
Podpisy
Datum podpisu: Místo podpisu:
Podpis klienta
Za klienta podepisuje toto čestné prohlášení stejná osoba, která podepsala návrh smlouvy/smlouvu.
CZ_Čestné prohlášení PEO 11/2022mik
UNIQA linka x000 000 000 000, e-mail: xxxx@xxxxx.xx, xxx.xxxxx.xx
UNIQA investiční společnost, a.s., IČO: 645 79 018, společnost je zapsána v obchodním rejstříku vedeném Městským soudem v Praze, oddíl B, vložka 7462 UNIQA pojišťovna, a.s., XXX: 492 40 480, společnost je zapsána v obchodním rejstříku vedeném Městským soudem v Praze, oddíl B, vložka 2012
UNIQA penzijní společnost, a.s., IČO: 618 59 818, společnost je zapsána v obchodním rejstříku vedeném Městským soudem v Praze, oddíl B, vložka 26024 Kontaktní adresa: Úzká 488/8, 602 00 Brno, Česká republika; Sídlo společnosti: Evropská 810/136, 160 00 Praha 6, Česká republika