Smlouva o poskytnutí péče multidisciplinárního týmu Domácího hospice Dobrého Pastýře v Čerčanech
Smlouva o poskytnutí péče multidisciplinárního týmu Domácího hospice Dobrého Pastýře v Čerčanech
č /2019
Smluvní strany:
TŘI, o.p.s.
provozovatel nestátního zdravotnického zařízení - Hospic Dobrého Pastýře Sokolská 584, 257 22 Čerčany
IČO: 18623433
č.ú.: 530530359/0800
Zastoupený: PharmDr. Xxxxxx Xxxxxxxxx, MHA
dále jen „poskytovatel“
a
jméno a příjmení:
nar.:
bydliště:
adresa nynějšího pobytu:
r.č.:
dále jen „uživatel“
a
jméno a příjmení:
vztah:
bydliště:
tel.:
dále jen „pečovatel“
níže uvedeného dne, měsíce a roku uzavřeli tuto Smlouvu o poskytnutí péče multidisciplinárního týmu Domácího hospice Dobrého Pastýře v Čerčanech (dále jen „smlouva“):
Článek I.
Rozsah poskytování péče
multidisciplinárního týmu Domácího hospice Dobrého Pastýře v Čerčanech (dále jen „DH“)
(1) Uživatel má právo požádat poskytovatele o následující úkony při poskytování péče DH:
a. konzultace a návštěvy lékaře a zdravotní sestry včetně poskytnutí pohotovostních služeb DH (tzn. předání kontaktu na pohotovostní mobil, telefonická konzultace či návštěva zdravotní sestry či lékaře);
b. návštěvy členů multidisciplinárního týmu: sociálního pracovníka, psychologa a duchovního;
c. zapůjčení kompenzačních pomůcek, jejich dovoz, montáž, demontáž a odvoz;
d. praktickou pomoc při úmrtí uživatele doma;
e. odborné sociální poradenství;
(2) Uživatel si stanovuje osobní cíl, kterého chce dosáhnout po dobu platnosti smlouvy. Poskytovatel se zavazuje vytvořit s uživatelem individuální plán, který je nedílnou součástí této smlouvy.
(dále jen „služby“)
Článek II.
Místo a čas poskytování péče DH
(1) Péče DH se poskytuje v domácnosti, kde se nachází uživatel, v okruhu 30 km od sídla DH v Čerčanech.
(2) Péče DH se poskytuje po dobu platnosti smlouvy nepřetržitě. Kontrolní předem domluvené návštěvy probíhají ve všední dny mezi 8.00 - 16.00 hodinou, v ostatních případech dle aktuální situace.
Článek III.
Výše a způsob úhrady za péči DH
(1) Výše úhrady za péči DH je uvedena v Ceníku služeb – Domácí hospic, který je nedílnou součástí této smlouvy.
(2) Poskytovatel si vyhrazuje právo na úpravy a změny ceníku. Uživatel nebo pečovatel bude o této změně v dostatečném časovém předstihu informován.
(3) Poskytovatel je povinen předložit uživateli nebo pečovateli písemné vyúčtování úhrady za poskytnutou péči DH za kalendářní měsíc formou faktury, a to nejpozději do 10. dne následujícího měsíce.
(4) Uživatel nebo pečovatel se zavazuje zaplatit úhradu za péči DH na základě vystavené faktury, ve které je stanoveno i datum splatnosti.
(5) Uživatel nebo pečovatel se zavazuje platit úhradu v hotovosti v pokladně poskytovatele, bankovním převodem nebo poštovní poukázkou na účet poskytovatele.
(6) Uživatel a pečovatel souhlasí se zasíláním faktury na email:………………………………….
(7) Pokud je uživatel pojištěncem smluvní pojišťovny Domácího hospice, mohou být zdravotní služby uvedené v článku I., odst. 1, písm. a) zařazeny do úhrady z prostředků veřejného zdravotního pojištění. V takovém případě uživatel nebo pečovatel úhradu za péči DH nehradí.
(8) O zařazení pacienta do úhrady z prostředků veřejného zdravotního pojištění nebo opětovného vyřazení rozhoduje lékař na základě indikačních kritérií daných zdravotní pojišťovnou. Tuto skutečnost oznamuje poskytovatel uživateli nebo pečovateli písemně.
(9) V případě neschopnosti hradit službu je možno požádat poskytovatele o snížení výše úhrady.
Článek IV.
Splnění podmínek péče DH
(1) Uživatel a pečovatel prohlašují, že znají a splňují podmínky přijetí do péče DH uvedené v dokumentech: Podmínky péče a ochrana práv uživatelů DH (dále jen Podmínky) a Informovaný souhlas s péčí DH.
Článek V.
Ujednání o dodržování vnitřních pravidel stanovených poskytovatelem pro poskytování péče DH
(1) Uživatel a pečovatel prohlašují, že byli seznámeni s pravidly poskytovatele pro poskytování péče DH, které jsou vloženy do Deníku pacienta v domácnosti, že si je přečetli a že jim porozuměli. Jedná se dokumenty: Základní pravidla ke stížnostem a Podmínky.
(2) Uživatel a pečovatel se zavazují tato pravidla dodržovat.
Článek VI.
Poskytnutí osobních údajů
(1) Uživatel a pečovatel souhlasí s poskytnutím osobních údajů nutných pro vnitřní potřebu poskytovatele.
Osobní data jsou vnímána jako citlivá a je s nimi obezřetně zacházeno ve smyslu zák. č. 101/2000 Sb., O ochraně osobních údajů. Správa, zpracování a uchování osobních údajů bude probíhat po dobu platnosti této smlouvy a po dobu nezbytné archivace dokumentů v souladu s platnými zákony ČR.
(2) Uživatel a pečovatel souhlasí s tím, že jejich osobní údaje nezdravotního charakteru mohou být dány k dispozici orgánům státní správy a samosprávy v rámci žádostí poskytovatele o dotaci/grant.
(3) Zaměstnanci poskytovatele jsou vázáni mlčenlivostí o osobních údajích, tato jejich povinnost trvá i po skončení pracovního poměru k poskytovateli resp. skončení spolupráce. Poskytovatel je registrován u Úřadu pro ochranu osobních údajů.
Článek VII.
Trvání smlouvy, výpovědní důvody a lhůty
(1) Smlouva se uzavírá na dobu neurčitou.
(2) Smluvní strany se mohou kdykoli dohodnout na ukončení smluvního vztahu.
(3) Za datum ukončení smlouvy je považován den úmrtí uživatele.
(4) Uživatel nebo pečovatel může smlouvu vypovědět bez udání důvodu ústním oznámením nebo doručením písemné výpovědi poskytovateli. Ukončení smlouvy je písemně zaznamenáno ve zdravotnické dokumentaci.
(5) Poskytovatel může smlouvu vypovědět, pokud:
a) uživatel nebo pečovatel přestal splňovat podmínky uvedené v článku IV. této smlouvy;
b) dojde k jednoznačné a neodstranitelné neslučitelnosti vzájemného očekávání smluvních stran ohledně možností, postupů nebo cílů paliativní medicíny, uživatel nebo pečovatel nesouhlasí s navrhovanými léčebnými postupy nebo porušuje, i po opětovném napomenutí, vnitřní pravidla uvedená v článku V. této smlouvy;
c) nastane-li oprávněná obava o bezpečnost zaměstnanců nebo dobrovolníků poskytovatele při péči podle této smlouvy;
d) dojde-li k prodlení s placením úhrady za poskytnutí služby DH po dobu delší než 15 dní od data splatnosti faktury.
(6) Výpověď daná uživatelem nebo pečovatelem podle odst. 4 tohoto článku má okamžitou účinnost.
(7) Výpověď daná poskytovatelem podle odst. 5 tohoto článku, písm. a) – c) má okamžitou účinnost a podle písm. d) činí výpovědní lhůta 7 dní a počíná běžet prvním dnem následujícím po dni doručení výpovědi uživateli nebo pečovateli.
Článek VIII.
Závěrečná ustanovení
(1) Smlouva je vyhotovena ve dvou vyhotoveních s platností originálu. Uživatel a pečovatel obdrží jedno vyhotovení, druhé obdrží poskytovatel.
(2) Pro případ, kdy uživatel není schopen podpisu, ale vyjádřil souhlas se zněním smlouvy ústně nebo konkludentně (například gestem) připojuje své jméno, příjmení, datum narození a podpis svědek, který byl tomuto úkonu přítomen.
(3) Jakékoliv změny této smlouvy mohou být prováděny pouze písemnou formou dodatku k této smlouvě. Dodatek musí být podepsán všemi smluvními stranami.
(4) Smluvní strany prohlašují, že smlouva vyjadřuje jejich pravou a svobodnou vůli a že smlouvu neuzavřely v tísni za nápadně nevýhodných podmínek.
(5) Smluvní strany prohlašují, že si smlouvu přečetly, jejímu obsahu rozumí a s jejím obsahem úplně a bezvýhradně souhlasí, což stvrzují vlastnoručními podpisy.
(6) Smlouva nabývá platnosti a účinnosti okamžikem jejího podpisu oběma smluvními stranami anebo datem začátku poskytování péče DH, které je uvedeno v Informovaném souhlasu s péčí DH.
Příloha této smlouvy:
(1) Ceník služeb – Domácí hospic
(2) Individuální plán
V Čerčanech dne
…………………………………….. …..……………………………..
podpis uživatele podpis pečovatele
…………………………………….. podpis poskytovatele
Svědek:
jméno a příjmení:…………………………………………………………………….
datum narození:………………………………………………………………………
bydliště:………………………………………………..………………………………..
podpis:…………………………………………………………………………………….