PROVOZOVATEL DISTRIBUČNÍ SOUSTAVY (dále jen PDS)

ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ

PROVOZOVATEL DISTRIBUČNÍ SOUSTAVY (dále jen PDS)

ČEZ Distribuce, a. s. Děčín - Děčín VI-Podmokly, Teplická 874/8, PSČ 405 02 | IČO: 24729035 | DIČ: CZ24729035 zapsaná v obchodním rejstříku vedeném Krajským soudem v Ústí nad Labem, sp. zn. B 2145 | licence na distribuci elektřiny č. 121015583 | registrační číslo u OTE: 715 | xxxx@xxxxxxxxxxxxx.xx | xxx.xxxxxxxxxxxxx.xx

D

o právu k transformační stanici a technologii vn / vvn

NÍŽE PODEPSANÁ / PODEPSANÝ JMÉNO A PŘÍJMENÍ / OBCHODNÍ FIRMA / NÁZEV
DATUM NAROZENÍ / IČO	DIČ CZ
ADRESA MÍSTA TRVALÉHO POBYTU / SÍDLA
ULICE	Č. P. / Č. O.	PSČ
OBEC	MÍSTNÍ ČÁST
ZAPSANÁ VE VEŘEJNÉM REJSTŘÍKU VEDENÉM		SP. ZN.
ZASTOUPENÁ
TELEFON	E-MAIL
SPECIFIKACE ODBĚRNÉHO / PŘEDÁVACÍHO MÍSTA ADRESA (pokud je odlišná od adresy místa pobytu / sídla)	EAN 859182400
ULICE	Č. P. / Č. O.	PSČ
OBEC	MÍSTNÍ ČÁST
ČÍSLO PARCELNÍ	KATASTRÁLNÍ ÚZEMÍ

číslo*

ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ

Prohlašuji na svou čest, že mi náleží vlastnické nebo užívací právo k technologii vn, popř. vvn a transformační stanici

a požaduji uzavřít smlouvu o připojení k distribuční soustavě na hladině vn, případně vvn, jak je uvedeno v žádosti o připojení resp. v žádosti o smlouvu o připojení, ke které přikládám toto čestné prohlášení.

* Tento údaj je povinný. Uveďte označení dle systému jednotného značení společnosti ČEZ Distribuce, a. s., které naleznete na tabulce na transformační stanici (např. KO 1865).

Prohlašuji, že všechny údaje mnou uvedené jakož i prohlášení mnou učiněná v tomto čestném prohlášení, jsou správná, úplná a pravdivá, a že jsem si vědom/a všech důsledků vč. povinnosti uhradit PDS způsobenou škodu, pokud by kterýkoli z mnou uvedených údajů či kterékoli z mnou učiněných pro- hlášení bylo nesprávné, neúplné nebo nepravdivé.

Jsem si vědom/a toho, že v případě uzavření smlouvy o připojení na základě tohoto čestného prohlášení nedochází ze strany PDS k uznání nebo vzdání se práv ani k potvrzení mnou deklarovaného skutkového a právního stavu.

Osobní údaje subjektu údajů jsou zpracovávány v souladu s příslušnými aktuálně platnými a účinnými právními předpisy České republiky a Evropské unie. Bližší informace týkající se zpracování osobních údajů a právních předpisů, na jejichž základě je zpracování prováděno, jsou dostupné na stránkách xxx.xxxxxxxxxxxxx.xx/xxxx nebo je PDS subjektu údajů na požádání poskytne.

Fyzické osoby musí učinit (podepsat) čestné prohlášení osobně. Za právnické osoby je nutné, aby čestné prohlášení učinil (podepsal) člen či členové sta- tutárního orgánu. Čestné prohlášení za právnickou osobu může učinit (podepsat) i zmocněnec v případě, že v doložené písemné plné moci podepsané statutárním orgánem bude výslovně uvedeno, že je oprávněn učinit za právnickou osobu čestné prohlášení s tímto obsahem.

V DATUM

JMÉNO, PŘÍJMENÍ, FUNKCE PODPIS ŽADATELE (RAZÍTKO)

SKUPINA ČEZ

xxx.xxxxxxxxxxxxx.xx