Všeobecné pojistné podmínky pro pojištění stomatologické péče nehrazené veřejným zdravotním pojištěním, schválené Ministerstvem financí pod č.j. 321/71280/1997
Všeobecné pojistné podmínky pro pojištění stomatologické péče nehrazené veřejným zdravotním pojištěním, schválené Ministerstvem financí pod č.j. 321/71280/1997
dne 10. října 1997
Úvodní ustanovení
Pro pojištění stomatologické péče nehrazené veřejným zdravotním pojištěním, které sjednává Česká pojišťovna ZDRAVÍ a.s. (dále jen „pojistitel“) platí příslušná ustanovení občanského zákoníku a tyto všeobecné pojistné podmínky vydané v souladu s ustanovením § 788 odst. 2 občanského zákoníku a s ustanovením § 13 zákona č. 185/1991 Sb. o pojišťovnictví.
SPOLEČNÁ USTANOVENÍ
Článek 1 Předmět pojištění
V případě pojistné události uhradí pojistitel osobě, na jejíž zdraví se pojištění vztahuje (dále jen „pojištěný“), dohodnutou část nákladů stomatologické péče nehraz ené veřejným zdravotním pojištěním.
Článek 2 Pojistná událost
1. Pojistnou událostí je z lékařského hlediska nezbytná stomatologická péče, tj. ošetření chrupu pojištěného, spočívající v léčebných stomatologických výkonech, zubních náhradách, ortodontických výkonech a výkonech v čelistní ortopedii a čelistní chirurgii, pokud toto ošetření není hrazeno z veřejného zdravotního pojištění.
2. Ošetření chrupu je z lékařského hlediska nezbytné, pokud je nutné k zabezpečení a zajištění plné funkčnosti chrupu.
3. Přesný rozsah poskytovaných pojistných plnění, výluk a omezení pojistného krytí dle bodu 1 výše je upraven v jednotlivých pojistných tarifech a smluvních ujednáních, které jsou neoddělitelnou součástí pojistné smlouvy.
Článek 3
Rozsah a územní platnost pojištění
1. Rozsah pojistné ochrany je vymezen pojistnou smlouvou, písemnými smluvními ujednáními, všeobecnými pojistnými podmínkami a zákonnými ustanoveními.
2. Pojistná ochrana se vztahuje na stomatologickou péči provedenou v České republice.
Článek 4 Uzavření pojistné smlouvy
1. Pojistná smlouva musí být uzavřena písemně.
2. Všechny úkony nutné k uzavření pojistné smlouvy musí mít písemnou formu. Těmito úkony se rozumí jak dotazy pojistitele, týkající se zdravotního stavu pojištěného, zvláště pak stavu jeho chrupu (dále jen „ zdravotní stav“) a případné dotazy na toho, kdo s pojistitelem uzavírá pojistnou smlouvu (dále jen
„pojistník“), tak i odpovědi na ně. To platí též, jde -li o změnu pojistné smlouvy.
Článek 5
Oprávnění pojistitele zjišťovat a přezkoumávat zdravotní stav
1. Pojištěný i pojistník jsou povinni pravdivě a úplně odpovědět na dotazy pojistitele týkající se zdravotního stavu pojištěného. Pravdivé a úplné zodpovězení dotazů a uvedení údajů je nezbytné pro uzavření pojistné smlouvy.
2. Pojistitel je oprávněn zjišťovat a p řezkoumávat zdravotní stav osob uvedených v odstavci 1) při uzavírání pojistné smlouvy i při vyřizování pojistné události, a to na základě zpráv
vyžádaných s jejich souhlasem od zubních lékařů, u kterých se léčili, jakož i prohlídkou, příp. vyšetřením zubn ím lékařem, kterého pojistitel sám určí.
3. Souhlas se zjišťováním a přezkoumáváním zdravotního stavu dává pojištěný nebo pojistník podpisem pojistné smlouvy nebo návrhu na pojistnou smlouvu.
4. Skutečnosti, o kterých se pojistitel při zjišťování zdravotního stavu dozví, smí použít pouze pro svou potřebu.
5. Dojde-li před uzavřením pojistné smlouvy k jakýmkoli změnám ve zdravotním stavu pojištěného, je pojištěný nebo pojistník povinen tyto změny pojistiteli neprodleně oznámit.
6. Za úplnost, pravdivost a správnost posk ytnutých údajů je odpovědný pojištěný nebo pojistník i v těch případech, jestliže dotazník vyplňuje třetí osoba, např. zprostředkovatel.
V případě nepravdivosti nebo neúplnosti uvedených údajů může pojistitel za předpokladů uvedených v příslušných ustanoveních občanského zákoníku a všeobecných pojistných podmínkách pro pojištění stomatologické péče nehrazené veřejným zdravotním pojištěním (dále jen „VPPSP“) přiměřeně snížit plnění z titulu pojistné smlouvy, poskytnutí plnění zcela odmítnout, nebo od pojistné smlouvy odstoupit.
Článek 6
Pojistná doba, počátek pojištění, konec pojištění
1. Pojistná smlouva se uzavírá na dobu jednoho roku a její platnost je každoročně automaticky prodlužována, pokud není písemně vypovězena v souladu s článkem 18.
2. Doba trvání pojištění (dále jen „pojistná doba“) je uvedena v pojistné smlouvě.
3. Pojistná doba počíná v okamžiku uvedeném v pojistné smlouvě, nikoliv však před uzavřením pojistné smlouvy.
4. U novorozenců začíná pojistná ochrana bez čekací lhůty a včetně eventuelních vrozených vad, pokud je v den narození dítěte jeden z rodičů již u pojistitele pojištěn na základě VPPSP a novorozené dítě je do pojištění přihlášeno během prvních dvou měsíců života.
5. Pojistná ochrana končí dnem zániku pojištění.
Článek 7 Čekací lhůta
1. Nárok na plnění z titulu uzavřené pojistné smlouvy vzniká teprve po uplynutí čekací lhůty.
2. Čekací lhůta počíná běžet od počátku pojištění.
3. Délka čekací lhůty činí tři měsíce.
Článek 8
Pojistné období, pojistné, doba placení pojistného
1. Pojistným obdobím se rozumí dohodnuté časové období, za které se platí pojistné.
2. Pojistné je úplata za poskytování pojistné ochrany.
3. Výše a splatnost pojistného je uvedena v pojistné smlouvě. Výše pojistného se určuje podle sazeb pojistného stanovených pojistitelem. Jedenkrát ročně může pojistitel provést porovnání kalkulovaného a skutečného plnění a provést odpovídající přizpůsobení sazeb pojistného novým skutečnostem, a to i v průběhu pojistného období.
4. Pro stanovení výše pojistného je určující pohlaví a věk pojištěného. Za věk pojištěného se považuje rozdíl mezi kalendářním rokem počátku pojištění a kalendářním rokem narození pojištěného.
5. Pokud bylo v důsledku nesprávně uvedeného data narození stanoveno chybně pojistné, pojistná doba nebo pojistná částka,
je pojistitel oprávněn plnění ze smlouvy snížit v poměru výše pojistného, které bylo placeno, ke správné výši pojistného.
6. Pojistník je povinen platit pojistné po sjednanou pojistnou dobu a ve lhůtách stanovených v pojistné smlouvě.
7. Je-li pojistník v prodlení s placením pojistného, je pojistitel oprávněn požadovat úrok z prodlení.
Článek 9
Důsledky neplacení pojistného
Pro neplacení pojistného zaniká za podmínek stanovených v
§ 801 občanského zákoníku pojištění bez náhrady.
Článek 10
Rozsah povinností poskytnout pojistné plnění
1. Výše a rozsah pojistného plnění je stanovena v pojistné smlouvě.
2. Pojistitel nehradí náklady ošetření chrupu hrazené veřejným zdravotním pojištěním. U léčebných stomatologických výkonů, zubních náhrad a u výkonů v čelistní ortopedii a čelistní chirurgii částečně hrazených veřejným zdravotním pojištěním je pojistitel povinen plnit pouze tu část, kterou veřejné zdravotní pojištění nehradí, a to ve výši a rozsahu stanoveném v pojistné smlouvě.
3. Pojistitel může vyloučit z pojistného krytí ošetření chrupu provedené určitými stomatology. K účinnosti tohoto opatření musí pojistitel s vyloučením určitého stomatologa pojištěného seznámit před provedením ošetření.
4. Při ošetření chrupu manželem, manželkou, dítětem nebo rodičem je pojistné plnění omezeno na prokázané věcné náklady.
5. Pokud ošetření chrupu přesahuje rozsah z lékařského hlediska nezbytně nutný, může pojistitel pojistné plnění přiměřeně snížit.
6. Pokud má pojištěný nárok na náhradu škody proti třetím osobám, je povinen tyto nároky až do výše poskytnutého pojistného plnění pojistiteli písemně postoupit. Pokud se pojištěný takovýchto nároků nebo práva k zajištění takových nároků bez vědomí pojistitele vzdá, pak je pojistitel zproštěn povinnosti plnit do té míry, do jaké by mohl požadovat od třetí osoby náhradu.
7. Pokud má pojištěný nárok na pojistné plnění z titulu jedné pojistné události vůči více pojistitelům, je pojistitel oprávněn pojistné plnění přiměřeně snížit.
Článek 11 Výluky z pojištění
1. Pojistitel neplní v těchto případech:
a) u pojistných událostí, které vznikly v souvislosti s válečnou událostí nebo občanskou válkou nebo v přímé souvislosti s nimi,
b) u pojistných událostí, které vznikly v souvislosti s občanskými nepokoji, na nichž se pojištěný přímo podílel,
c) pokud se pojištěný pokusil o sebevraždu nebo se vědomě poškodil na zdraví,
d) pokud pojištěný utrpěl úraz v souvislosti s výtržností, kterou vyvolal nebo v souvislosti s úmyslnou trestnou činností, kterou spáchal a pro kterou byl soudem uznán vinným,
e) pokud pojištěný utrpěl úraz v souvislosti s profesionálním provozováním sportu.
2. Pokud pojištěný utrpěl úraz v souvislosti s požitím alkoholu nebo návykových látek nebo se zneužitím léků, je pojistitel oprávněn pojistnou náhradu snížit podle okolností případu až na jednu čtvrtinu.
Článek 12 Oprávněnost plnění
1. Oprávněnosti plnění a jeho výši rozhoduje pojistitel v souladu s VPPSP, v souladu s pojistnou smlouvou a
smluvními ujednáními a na základě originálů dokladů o ošetření chrupu předložených pojištěným.
2. Pojistitel si vyhrazuje právo prověřovat předložené dokumenty, stejně tak i právo vyžadovat znalecké posudky odborníků. Pojistitel je též oprávněn složité pojistné události konzultovat nebo zasílat k odbornému posouzení a to ještě před poskytnutím plnění z pojistné smlouvy. Pojistitel je rovněž oprávněn vyžadovat od pojištěného doklady o rozsahu jeho veřejného zdravotního pojištění.
Článek 13 Výplata pojistného plnění
1. Z pojistné smlouvy je pojistitelem poskytováno plnění pojištěnému nebo tomu, kdo má právo na plnění.
2. Pojistitel je povinen poskytnout plnění teprve tehdy, jestliže mu byly předloženy veškeré doklady, které požadoval. Tyto doklady si pojistitel ponechává.
3. Pokud bylo vyplaceno plnění, které pojištěnému nebo pojistníkovi z nějakého důvodu nenáleželo, potom je pojištěný nebo pojistník povinen částku pojistného p lnění, která mu byla neprávem vyplacena, vrátit, a to i tehdy, jestliže pojistná smlouva již není v platnosti.
Článek 14 Měna pojištění
Pojistné a pojistné plnění jsou splatná v České republice a v českých korunách, pokud není v pojistné smlouvě dohodnuto jinak.
Článek 15
Povinnosti pojištěného a pojistníka
1. Pojistník je povinen platit pojistné podle podmínek stanovených pojistnou smlouvou.
2. Pojištěný je povinen zachovávat povinnosti, které byly dohodnuty v pojistné smlouvě, nebo které mu vyplývají z občanského zákoníku nebo z VPPSP.
3. Pojištěný je povinen svědomitě dodržovat rady lékaře, léčebný režim a vyloučit veškeré jednání, které brání jeho uzdravení.
4. Ten, kdo má právo na plnění, je povinen bez zbytečných průtahů pojistiteli písemně oznámit, že nastala pojistná událost a předložit potřebné doklady, které si pojistitel vyžádá. Pokud ze závažných důvodů nemůže uvedenou povinnost dodržet, je povinen učinit tak co nejdříve poté, jakmile uvedené důvody pominuly.
5. Pojištěný je povinen pojistiteli neprodleně ohl ásit:
a) jakmile změní svoji zdravotní pojišťovnu
b) každou změnu rozsahu plnění léčebných stomatologických výkonů a náhrad jeho zdravotní pojišťovnou,
c) jakmile je na rizika, krytá jeho pojistnou smlouvou s pojistitelem, sjednáno skupinové pojištění u jiného pojistitele.
6. Uzavření eventuelního dalšího pojištění u jiného pojistitele na pojistná rizika krytá touto pojistnou smlouvou je pojistník povinen do jednoho měsíce od okamžiku, kdy tato skutečnost nastala, oznámit pojistiteli.
7. Mělo-li vědomé porušení povinností uvedených v odstavcích 2), 3), 4), 5) a 6) vliv na vznik pojistné události nebo na zvětšení rozsahu následků pojistné události, je pojistitel oprávněn plnění ze smlouvy snížit podle toho, jaký vliv mělo toto porušení na rozsah jeho povinnosti plnit.
Článek 16 Omezení plnění pojistitele
Za pojistné události, které vznikly počátkem pojištění, se pojistné plnění neposkytuje.
Článek 17 Změna pojištění
Pokud se účastníci dohodnou o změně rozsahu pojištění již sjednaného, plní pojistitel ze změněného pojišt ění až z pojistných událostí, které nastanou od smluvně stanoveného dne, nejdříve však v 00 hodin dne následujícího po uzavření dohody o změně pojistné smlouvy. Znovu platí čekací lhůta podle článku 7. Během této čekací lhůty plní pojistitel podle původního rozsahu pojištění. Ostatní podmínky pojistné smlouvy, především počátek a konec pojištění, se nemění.
Článek 18 Zánik pojištění
1. Pojištění zanikne výpovědí ke konci pojistného období. Výpověď musí být dána aspoň šest týdnů před jeho uplynutím.
2. Pojistitel nemůže pojistnou smlouvu vypovědět po uplynutí pěti let od počátku pojištění.
3. Pojištění může vypovědět každý z účastníků do dvou měsíců po uzavření pojistné smlouvy. Výpovědní lhůta je osmidenní a jejím uplynutím pojištění zanikne.
4. Pokud pojištění zanikne na písemnou žádost pojistníka před počátkem smluvně stanovené doby pojištění, vrátí mu pojistitel zaplacené pojistné snížené o náklady, které vznikly s uzavřením a se správou pojistné smlouvy.
5. Pokud pojištění zanikne odstoupením od smlouvy podle § 802 odst. 1) občanského zákoníku, vrátí pojistitel pojistníkovi zaplacené pojistné snížené o náklady, které vznikly s uzavřením a správou pojistné smlouvy. Pojistník je povinen vrátit pojistiteli to, co bylo ze smlouvy plněno.
6. Pokud pojištění zanikne odmítnutím p lnění podle § 802 odst. 2) občanského zákoníku, pojistitel pojistné do zániku pojištění nevrací.
7. Pokud pojištění zaniklo z jiných důvodů, než je uvedeno v odst.1) a 3), ne však proto, že pojistnou událostí odpadl důvod dalšího pojištění, je pojistitel povi nen vrátit zbývající část běžného pojistného.
8. Pojistník může vypovědět pojistnou smlouvu, jestliže pojistitel zvýší sazby pojistného, a to během jednoho měsíce od okamžiku, kdy mu bylo doručeno oznámení o zvýšení sazeb pojistného.
9. Pojištění zaniká rovněž smrtí pojištěného.
ZÁVĚREČNÁ USTANOVENÍ
Článek 19
1. Případné přebytky pojistného použije pojistitel nejméně z 80 % ke zvýhodnění pojištění formou snížení sazeb pojistného, případně rozšíření rozsahu pojištění.
2. Přebytky na pojistném stanoví pojistitel z celkového přijatého pojistného pro druh pojištění sjednaného podle těchto všeobecných podmínek na základě kalkulací pro období minimálně 5 let.
Článek 20 Slevy
Pojistitel může písemně stanovit podmínky, při jejichž splnění poskytne pojistníkovi slevu na pojis tném.
Článek 21
Příslušnost soudu a použitelné právo
Jakýkoliv spor, vyplývající z pojištění podle těchto všeobecných pojistných podmínek bude řešen u příslušného soudu v České republice podle platných právních předpisů na území České republiky.
Článek 22
Změna všeobecných pojistných podmínek
Pokud to zákon vyžaduje, mohou být všeobecné pojistné podmínky měněny pouze se souhlasem dozorčího orgánu nad pojišťovnictvím.
Článek 23
1. Od těchto všeobecných pojistných podmínek se lze v pojistných smlouvách odchýlit pouze ve prospěch pojištěného.
2. Všeobecné pojistné podmínky a změny příslušných ustanovení občanského zákoníku jsou součástí pojistné smlouvy.