Žádost o výplatu doživotní penze dle Penzijního plánu č. 4 ve smlouvě o penzijním připojištění se státním příspěvkem

NN Penzijní společnost

Žádost o výplatu doživotní penze dle Penzijního plánu č. 4 ve smlouvě o penzijním připojištění se státním příspěvkem

Číslo smlouvy (= variabilní symbol)

Vyberte jednu z možností:

a) starobní penze (pokud jste dosáhli nároku na výplatu dávky ze smlouvy o penzijním připojištění; smlouva penzijního připojištění bude ukončena)

b) výsluhová penze (pokud jste si ve smlouvě o Penzijním připojištění sjednali výsluhovou penzi, spořili minimálně 180 měsíců; smlouva penzijního připojištění zůstává po výplatě prostředků aktivní)

Příjmení

Jméno

Titul

Státní občanství Pohlaví

M Ž

Rodné č. (přidělené v ČR) / Číslo pojištěnce Datum narození Místo narození (město a země)

Průkaz totožnosti

Číslo průkazu totožnosti

Vydaný kým

Platný do

OP Pas Jiný:

Adresa trvalého pobytu (ulice a číslo popisné) / Bydliště v EU PSČ Obec, země (zemi vyplňte v případě, že je jiná než ČR)

Kontaktní adresa (vyplňuje se, jen pokud se liší od trvalé adresy)

PSČ

Obec, země (zemi vyplňte v případě, že je jiná než ČR)

Telefon

+

E-mail

B. Volba dávky

B1. Volba výplatního schématu

A. Účastník

PF F-OPS-16 verze 09/2021 504733

uzavřené mezi NN Penzijní společností, a.s., se sídlem: Nádražní 344/25, 150 00 Praha 5 – Smíchov, IČ: 63078074, zapsanou v obchodním rejstříku vedeném Městským soudem v Praze, oddíl B, vložka 3019 (dále jen „NN PS“) a níže specifikovaným účastníkem.

Žádám o doživotní penzi podle výplatního schématu (zvolenou variantu zaškrtněte a vyplňte požadované údaje)

Výplatní schéma č. 1: Doživotní penze pro účastníka (není třeba dalších údajů). Při úmrtí účastníka nevzniká oprávněným osobám nárok na pozůstalostní penzi.

Výplatní schéma č. 2: Doživotní penze s garantovanou dobou výplaty

a) Zvolte délku garantované doby výplaty, a to na celé roky (Délka garantované doby nesmí přesáhnout 15 let!)

b) Určete jednu nebo více oprávněných osob pro případ úmrtí, vymezte procentuálně způsob rozdělení nároku. V případě, že procentní rozdělení není určeno, provede tak NN PS, a to rovnoměrným rozdělením k počtu oprávněných osob. Při úmrtí účastníka vzniká oprávněné osobě/osobám nárok na pozůstalostní penzi, pouze však do konce garantované doby výplaty. Zemře-li některá oprávněná osoba před koncem garantované doby výplaty, nárok na její pozůstalostní penzi mají další oprávněné osoby dle stanovených podílů.

Pořadí opráv. osob Příjmení Xxxxx Xxxxxxx Rodné číslo Podíl v celých %

1.

2.

Výplatní schéma č. 3: Doživotní penze pro účastníka a oprávněnou osobu

Určete oprávněnou osobu pro případ úmrtí. Věk oprávněné osoby v den žádosti o výplatu penze nesmí být nižší než 50 let.

Při úmrtí účastníka vzniká oprávněné osobě nárok na doživotní pozůstalostní penzi. Zemře-li určená oprávněná osoba, nárok na pozůstalostní penzi zaniká.

Příjmení Xxxxx Xxxxxxx Rodné číslo        

Výplatní schéma č. 4: Doživotní penze pro účastníka a oprávněnou osobu s garantovanou dobou výplaty

a) Zvolte délku garantované doby výplaty, a to na celé roky (Délka garantované doby nesmí přesáhnout 15 let!)

b) Určete dvě oprávněné osoby pro případ úmrtí a zvolte jejich pořadí. Věk první oprávněné osoby v den žádosti o výplatu penze nesmí být nižší než 50 let.

Při úmrtí účastníka vzniká 1. oprávněné osobě nárok na doživotní pozůstalostní penzi. Zemře-li tato oprávněná osoba před koncem garantované doby výplaty, pak nárok na výplatu pozůstalostní penze přechází na 2. oprávněnou osobu a je vyplácena pouze do konce garantované doby. Zemře-li i tato oprávněná osoba před uplynutím garan- tované doby, nárok na pozůstalostní penzi tím zaniká.

Pořadí opráv. osob Příjmení Xxxxx Xxxxxxx Rodné číslo     

1.

2.

Výplatní schéma č. 5: Variabilní doživotní penze pro účastníka a oprávněnou osobu

a) Určete velikost poměru pozůstalostní penze: pozůstalostní penze = % z řádné penze (penze účastníka).

b) Určete oprávněnou osobu pro případ úmrtí. Věk oprávněné osoby v den žádosti o výplatu penze nesmí být nižší než 50 let.

Při úmrtí účastníka vzniká oprávněné osobě nárok na doživotní pozůstalostní penzi. Zemře-li oprávněná osoba, nárok na pozůstalostní penzi tím zaniká.

Příjmení Xxxxx Xxxxxxx Rodné číslo        

Výplatní schéma č. 6: Variabilní doživotní penze pro účastníka a oprávněnou osobu s garantovanou dobou výplaty

a) Zvolte délku garantované doby výplaty, a to na celé roky (Délka garantované doby nesmí přesáhnout 15 let!)

b) Určete velikost poměru pozůstalostní penze: pozůstalostní penze = % z řádné penze (penze účastníka).

c) Určete dvě oprávněné osoby pro případ úmrtí a zvolte jejich pořadí. Věk první oprávněné osoby v den žádosti o výplatu penze nesmí být nižší než 50 let.

Při úmrtí účastníka vzniká 1. oprávněné osobě nárok na doživotní pozůstalostní penzi. Zemře-li tato oprávněná osoba před koncem garantované doby výplaty, pak nárok na výplatu pozůstalostní penze přechází na 2. oprávněnou osobu a je vyplácena pouze do konce garantované doby. Zemře-li i tato oprávněná osoba před uplynutím garan- tované doby, nárok na pozůstalostní penzi tím zaniká.

B1. Volba výplatního schématu

Pořadí opráv. osob Příjmení Xxxxx Xxxxxxx Rodné číslo     

1.

2.

Výplatní schéma č. 7: Doživotní penze s garantovanou dobou výplaty pro oprávněné osoby

a) Zvolte délku garantované doby výplaty, a to na celé roky (Délka garantované doby nesmí přesáhnout 15 let!)

b) Určete jednu nebo více oprávněných osob pro případ úmrtí, vymezte procentuálně způsob rozdělení nároku. V případě, že procentní rozdělení není určeno, provede tak NN PS, a to rovnoměrným rozdělením k počtu oprávněných osob.

Při úmrtí účastníka vzniká oprávněné osobě/osobám nárok na pozůstalostní penzi po dobu garantované doby výplaty. Zemře-li některá oprávněná osoba před koncem garantované doby výplaty, nárok na její pozůstalostní penzi mají další oprávněné osoby dle stanovených podílů.

Frekvence výplaty: měsíčně pololetně ročně

B2.

B3. Splátky

V

ýpla

ta

Příjmení Jméno Pohlaví Rodné číslo Podíl v celých %

Výše první splátky penze v Kč nebo podíl v %

Účastník může stanovit velikost první splátky penze až do výše 30 % z objemu prostředků určených na příslušnou penzi. Podmínkou je, aby výše následné splátky penze byla vyšší než stanovená minimální penze.

Prohlášení účastníka: Jsou-li příspěvky na mé smlouvě evidované ve prospěch starobní i výsluhové penze, žádám o zrušení výsluhové penze a její sloučení se starobní penzí.

Finanční prostředky žádám zaslat na výše uvedenou kontaktní adresu; není-li uvedena pak na výše uvedenou adresu trvalého pobytu v ČR Finanční prostředky žádám zaslat bankovním převodem na účet

Číslo účtu Kód banky Variabilní symbol Konstatní symbol

–

Při platbě na zahraniční účet je nutno dále uvést SWIFT kód IBAN

Název a adresa Banky (včetně země), ve které je účet veden

Finanční prostředky žádám zaslat na účet podílových fondů KK Investment Partners

Číslo účtu Kód banky VS (číslo komisionářské smlouvy u KK IP)

–

V případě výplaty dávky formou doživotní penze a současném zasílání finančních prostředků na bankovní účet má NN PS právo jednorázově zaslat prostředky jiným způsobem (šekovou poukázkou) pro ověření nároku na výplatu dávek.

Sekce slouží k upřesnění, kam zasílat finanční prostředky (lze zvolit pouze jednu možnost).

0 8 0 0

C. Způsob výplaty

Byla-li tato žádost o výplatu doručena do sídla NN PS po 11. hodině předmětného dne, považuje se za den doručení až pracovní den bezprostředně následující. Podpis účastníka na žádosti musí být úředně ověřen; úředně ověřit podpis lze u notáře nebo na obecním úřadě, popř. na místech veřejné správy označených jako Czech POINT.

Identifikace poradce

Datum a podpis

Účastník potvrzuje svým podpisem, že pokud určil fyzickou(é) osobu(y), jako oprávněnou(é) osobu(y), předem ji(e) o tomto informoval a disponuje souhlasem oprávněné(ých) osoby(osob) s poskytnutím jejích (jejich) osobních údajů pro zpracování pro účely plnění smlouvy o penzijním připojištění se státním příspěvkem a tento souhlas je schopen NN PS na požádání kdykoliv prokázat.

Přikládám fotokopii průkazu totožnosti (OP, pas) Odmítám poskytnout fotokopii průkazu totožnosti (OP, pas)

V

Dne

Podpis účastníka

Poradce ověřil identifikační údaje a shodu podob identifikovaných osob dle předložených průkazů totožnosti:
Jméno a příjmení osoby oprávněné jednat jménem NN PS (poradce)	Identifikační číslo osoby oprávněné jednat jménem NN PS (poradce)	Registrační číslo osoby opráv. jednat jménem NN PS (poradce) u ČNB
Telefon +	E-mail
Název makléřské společnosti poradce
		Podpis osoby oprávněné jednat jménem NN PS (poradce)

Místo pro úřední ověření podpisu účastníka / ověření totožnosti účastníka oprávněným zástupcem NN Penzijní společnosti

(Podpis účastníka musí být úředně ověřen)

Ověření podpisu / totožnosti