ŽÁDOST O UZAVŘENÍ / ZMĚNU
Vodárenská společnost Chrudim, a.s., Novoměstská 626, 537 28 Chrudim
Společnost je zapsána v obchodním rejstříku vedeném Krajským soudem v Hradci Králové, oddíl B, vložka 2471 IČ: 27484211; DIČ: CZ27484211; tel. 000 000 000, 000 000 000, 000 000 000
ŽÁDOST O UZAVŘENÍ / ZMĚNU
SMLOUVY O DODÁVCE PITNÉ VODY A ODVÁDĚNÍ ODPADNÍCH VOD, ŽÁDOST O ZŘÍZENÍ VODOVODNÍ/KANALIZAČNÍ PŘÍPOJKY
Předmět žádosti:
□ uzavření nové smlouvy □ změna smlouvy č. ......................................, ze dne: ...............................
□ nový vlastník nemovitosti Příloha: Předávací protokol se stavem měřidla podepsaný původním a novým odběratelem. (žadatel vyplňuje jen údaje, které požaduje změnit) Stav měřidla . . . . . . . . . . . . . . ke dni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
původní vlastník nemovitosti (jméno,příjmení, adresa, telefonní číslo) …………………………………………………………………………………..
...................................................................................................................................................................................
Předmět smlouvy:
□ dodávka vody z veřejného vodovodu □ odvádění odpadních vod
□ odvádění odpadních vod z jiných zdrojů □ odvádění srážkových vod (nevztahuje se na veřejně přístupné plochy, plochy drah a nemovitostí k trvalému bydlení)
□ žádost o zřízení vodovodní/kanalizační přípojky (nutno vyplnit části žádosti A i B)
Část A - Žádost o uzavření / změnu smlouvy
1. Provozovatel (dodavatel) vodovodu a kanalizace (dále jen „provozovatel“):
Vodárenská společnost Chrudim, a.s., Novoměstská 626, 537 28 Chrudim; IČ: 27484211; DIČ: CZ27484211;
zastoupená Ing. Xxxxxxx Xxxxxx, předsedou představenstva společnosti,Tel.: 000 000 000, 000 000 000, 000 000 000; Fax: 000000000; e-mail: xxxxxxxxx@xxxxxxxxx.xx; xxx.xxxxxxxxx.xx; bank. spojení: Raiffeisenbank a.s., č. ú. 1092006008/5500;
2. Odběratel - vlastník nemovitosti:
Jméno a příjmení / název právnické osoby: ...........................................................................................................................
Adresa trvalého bydliště / sídlo právnické osoby (ulice, č.p., obec, PSČ): ..................................................................................
....................................................................................................................................................................................... Datum narození / IČO: ............................................................. Plátce DPH: □ano □ne
DIČ: .............................................................
Zápis v obchodním rejstříku u: ......................................................................... oddíl: ............ č. vložky: ...........................
Statutární zástupce: .........................................................................................................................................................
Bank. spojení:..................................................................................................................................................................
Telefon: ............................................. E-mail: ......................................................... Datová schránka: ........................
3. Vlastník přípojky: □ viz Odběratel □ viz Oprávněná osoba □ jiný:
Jméno a příjmení / právnická osoba: ..................................................................................................................................
Datum narození / IČO: ............................................................. Adresa (ulice, č.p., obec, PSČ): ............................................
.......................................................................................................................................................................................
4. Oprávněná osoba - nájemník (osoba, jiná než vlastník nemovitosti, která nemovit. užívá např. nájemník):
Jméno a příjmení / právnická osoba: ....................................................................................................................................
Adresa trvalého bydliště / sídlo právnické osoby (ulice, č.p., obec, PSČ): ..................................................................................
........................................................................................................................................................................................ Datum narození / IČO: ............................................................. Plátce DPH: □ano □ne
DIČ: .............................................................
Zápis v obchodním rejstříku u: ......................................................................... oddíl: ............ č. vložky: ...........................
Statutární zástupce: .........................................................................................................................................................
Bank. spojení:..................................................................................................................................................................
Telefon: ............................................. E-mail: ......................................................... Datová schránka: ........................
5. Zasílací adresa: □ viz Odběratel □ viz Oprávněná osoba □ jiná: Elektronické zasílání faktury ANO / NE
Jméno a příjmení / právnické osoby: ..................................................................................................................................
Adresa (ulice, č.p., obec, PSČ): .........................................................................................................................................
6. Odběrné místo / místo odvádění odpadních vod - připojovaná nemovitost:
Obec: ............................................................. ulice: ............................................... č.p.: ............ č.or.: .............
Pozemek č. parcely: ......................................... katastrální území: ............................................................................
umístění měřidla: profil kanal. xxxxxxxx: | □ v objektu □ do DN 200 | □ v šachtě mimo objekt □ 250-400 □ nad 400 | □ jiné: ............................................................. □ jiný: ............................................................. | ||
Druh nemovitosti: □ stávající stavba | □ novostavba | ||||
□ rodinný dům | □ bytový dům | □ rekreační objekt | □ zahrada | ||
Počet trvale připojených osob: ...............
Počet podlaží nemovitosti ………………………..
Předmět podnikání: .................................................................................................................................................
Limit množství dodávané vody:
□ dle kapacity měřidla □ dle požár. obtoku DN: ............... □ jiný: .................................................................
Limit množství odváděné vody:
□ dle kapacity kanal. příp. □ dle kapacity kanal. řadu □ jiný: .................................................................
Způsob zjišťování množství vody:
odebrané vody: □ dle měřidla □ směrné číslo: ..................... m3/rok*) □ jiné: .......................................
odváděných odpadních vod: □ dle měřidla □ směrné číslo: ..................... m3/rok*) □ jiné: .......................................
srážková voda: zpevněné plochy: | .................... m2 | koef.: 0,9 | množství za rok m3 |
těžce propustné plochy: | .................... m2 | koef.: 0,9 | množství za rok m3 |
lehce propustné plochy: | .................... m2 | koef.: 0,4 | množství za rok m3 |
plochy kryté vegetací: | .................... m2 | koef.: 0,05 | množství za rok m3 |
podíl nebytových prostor: ................... m2 Celkem množství za rok m3
7. Způsob plateb: Zálohy: □ ANO □ NE prvotní výše záloh (měsíčně) ………………………..
□ inkasem z účtu č.: ....................................................... □ SIPO č.: ....................................................................
□ převodem z účtu č. □ složenkou (pouze fakturace bez záloh)
Přeplatky budou vráceny na číslo účtu: .....................................................
8. Platnost smlouvy:
Doba patnosti smlouvy: □ na dobu neurčitou □ na dobu určitou do: .............................................................
Dofakturovat na adresu: ..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................Tel.: .............................................
Odběratel (oprávněná osoba) souhlasí s tím, aby provozovatel zpracovával jeho osobní údaje, a to v rozsahu předmětu této žádosti. Odběratel (oprávněná osoba) prohlašuje, že jím uvedené údaje jsou pravdivé a správné.
V ................................................., dne: ..........................
.................................................................... ....................................................................
Podpis (razítko) oprávněné osoby – nájemníka Xxxxxx (razítko) vlastníka nemovitosti – objednatele
Xxxxx a příjmení …………………………………………………… Xxxxx a příjmení ……………………………………………………
čitelně hůlkovým písmem čitelně hůlkovým písmem
Část B - Žádost o zřízení vodovodní přípojky □
kanalizační přípojky □
1. Žádost o zřízení vodovodní/kanalizační přípojky pro nemovitost: viz Část A, čl. 6.
2. Vlastník nemovitosti (objednatel): viz Část A, čl. 2.
3. Technické parametry přípojky: Obec: Číslo popisné nebo č. parcely:
Vodovodní přípojka: Délka přípojky [m]: ................... Profil přípojky [mm]: ................... Druh materiálu: .......................
Kanalizační přípojka: Profil přípojky [mm]: .................. Druh materiálu: ....................
4. Právní stav:
Ke zřízení vodovodní/kanalizační přípojky byl vydán dokument stavebním úřadem v: ...............................................................
dne: ................................................ č.j.: ...............................................................................................................
5. Ekonomická činnost:
Stavební práce na vodovodní/kanalizační přípojce zcela nebo částečně souvisí s ekonomickou činností odběratele : □ ANO □ NE Ustanovení pro plátce DPH o zřízení vodovodní/kanalizační přípojky
a) Odběratel potvrzuje, že si od zhotovitele objednává níže uvedené stavební nebo montážní práce (odpovídající číselnému kódu klasifikace produkce CZ-CPA 41 až 43) a že si je vědom toho, že zhotovitelem budou tyto práce fakturovány v režimu přenesení daňové povinnosti podle ustanovení § 92e zákona č. 235/2044 Sb. o dani z přidané hodnoty, v platném znění.
b) Odběratel dále potvrzuje, že nepoužije výše uvedené práce výlučně pro soukromou potřebu nebo výlučně pro plnění, která nejsou předmětem daně. Pokud je odběratelem stát, kraj, obec, organizační složka státu, kraje či obce, dobrovolný svazek obcí, hlavní město Praha nebo jeho městská část, právnická osoba založená nebo zřízená zvláštním právním předpisem nebo na základě zvláštního právního předpisu, potvrzuje tímto, že výše uvedené práce nepoužije výlučně při výkonu své působnosti v oblasti veřejné správy.
6. Prohlášení žadatele – dohoda:
V souladu se zákonem č. 274/2001 Sb. o vodovodech a kanalizacích, v platném znění, se tímto prohlášením zavazuji, že:
▪ Veškeré náklady spojené se zřízením vodovodní přípojky uhradím z vlastních prostředků. Vodovodní přípojkou se rozumí úsek potrubí od hlavního uzávěru (hlavní uzávěr je součástí vodovodu) k vodoměrné sestavě včetně, vyjma vodoměru, který dodává společnost Vodovody a kanalizace Chrudim, jako vlastník vodovodu;
▪ Veškeré náklady spojené se zřízením napojovacího místa kanalizační přípojky uhradím z vlastních prostředků. Zřízením napojovacího místa se rozumí osazení napojovací tvarovky na kanalizační potrubí (napojovací tvarovka je součástí kanalizace, dodává společnost Vodovody a kanalizace Chrudim, jako vlastník kanalizace).
Před zahájením prací uhradím zálohovou fakturu na částku:
Sazba DPH ve výši: | 15 % | 21 % | Sazba DPH ve výši: | 15 % | 21 % |
Vodovodní přípojka Cena vč. DPH [v Kč]: | Kanalizační přípojka Cena vč. DPH [v Kč]: | ||||
Cena při režimu PDP [základ v Kč] | Cena při režimu PDP [základ v Kč] |
Po dokončení prací na základě konečné faktury se zavazuji uhradit případný nedoplatek dle aktuálního ceníku VS Chrudim, a.s.
□ vodovod zkolaudován | □ ano | □ kanalizace zkolaudována | □ ano |
□ ne | □ ne |
Mimořádné technické upozornění: □ na vodovodní řad s problematickým tlakem vody □ na oddílnou kanalizaci
Kontrolu kompletnosti Žádosti – části B provedl:
…………........................................ ...............................................
Xxxxx a příjmení Podpis
▪ Přípravné stavební práce spojené se zřízením vodovodní/kanalizační přípojky zahájím až po předchozí dohodě se zástupci provozovatele a v celém rozsahu stavby se budu řídit jejich pokyny. Zavazuji se, že dodržím podmínky stanovené stavebním úřadem, úřady státní správy a souhlasy osob a zajistím dodržení příslušných bezpečnostních opatření (pažení výkopů, zábrany kolem výkopů, noční výstražné osvětlení a pod.) v celém průběhu stavby;
▪ Po ukončení montážních prací na vodovodní/kanalizační přípojce a na základě souhlasu zástupce provozovatele zajistím provedení záhozu uloženého potrubí včetně zhutnění zeminy a po úplném sednutí zeminy zajistím dokončení definitivní úpravy dotčeného povrchu včetně osazení poklopu vodovodní armatury do úrovně nivelety okolního terénu. Dotčené úpravy terénu budu udržovat na své náklady a na svou zodpovědnost do skončení záruční doby stanovené vlastníkem pozemku nebo správcem komunikace. Po uplynutí záruční doby předám úpravu zasažené komunikace jejímu správci;
▪ Právo na výběr vodného vč. pevné složky vzniká napojením vodovodní přípojky na vodovodní řad a osazením měřidla.
▪ Právo na výběr stočného vč. pevné složky vzniká napojením funkční kanalizační přípojky na odbočení z kanalizačního řadu. Zavazuji se, že nejpozději do 5 pracovních dnů od zprovoznění kanalizační přípojky, oznámím tuto skutečnost provozovateli kanalizace.
▪ Zajistím, aby po celou dobu provozu vodovodní/kanalizační přípojky nebyly v její trase vybudovány ani osazeny jakékoliv nesnadno odstranitelné překážky a v případě poruchy či údržby přípojky v úseku mimo veřejné prostranství (ve smyslu platné legislativy) zajistím její opravu a údržbu;
▪ V případě, že bych porušil podmínky uvedené v této žádosti, v rozhodnutích správních orgánů týkajících se vodovodní/kanalizační přípojky a ve vyjádřeních dotčených účastníků řízení, že bych nedodržel bezpečnostní předpisy, platné technické normy a pokyny zástupců provozovatele, jsem plně odpovědný za veškerou škodu vzniklou mně, provozovateli či třetí osobě;
V ......................................................., dne: ............................... ………...................................................................
Podpis (razítko) vlastníka nemovitosti – objednatele
Xxxxx a příjmení ……………………………………………………
čitelně hůlkovým písmem
Přílohy:
1) doklad totožnosti, v případě podnikatelského subjektu výpis z obchodního rejstříku;
2) doklad o vlastnictví nemovitosti připojené na vodovod/kanalizaci a účel využití (list vlastnictví, příp. kopie kupní smlouvy s potvrzením návrhu na vklad od příslušného katastrálního úřadu);
3) seznam vlastních zdrojů, z nichž je voda následně odváděna do veřejné kanalizace (studna, užitková voda z vodoteče, odvodnění pozemku či stavby apod.);
4) výměry potřebné pro stanovení množství srážkových vod odváděných do kanalizace (zastavěné a těžce propustné plochy vč. střech, lehce propustné zpevněné plochy, plochy kryté vegetací, plochy odvodněné jinam než do veřejné kanalizace – kopie geometrického plánu či jiný dokument se zákresem ploch). Tato podmínka se nevztahuje na odvádění srážkových vod z veřejně přístupných komunikací, ploch drah a ploch nemovitostí určených k trvalému bydlení a na domácnosti;
5) kopie územního souhlasu se záměrem nebo rozhodnutí o umístění stavby s nabytím právní moci nebo udělení souhlasu se stavbou přípojky včetně situačního výkresu a včetně zákresu trasy přípojky ve snímku katastrální mapy s výpisem vlastníků dotčených pozemků opatřeného ověřovací doložkou nebo včetně ověřené projektové dokumentace;
6) potvrzení o úhradě zálohy za zřízení vodovodní/kanalizační přípojky. Uhradit zálohu na zřízení vodovodní přípojky je možné v pokladně ústředí VS Chrudim nebo bezhotovostně na účet vedený u Raiffeisenbank a.s., č. ú. 1092006008/5500, variabilní symbol - datum narození odběratele ve tvaru DDMMRRRR;