dle vyhlášky Energetického regulačního úřadu č. 408/2015 Sb. o Pravidlech trhu s elektřinou ve znění pozdějších předpisů.
dle vyhlášky Energetického regulačního úřadu č. 408/2015 Sb. o Pravidlech trhu s elektřinou ve znění pozdějších předpisů.
Číslo místa spotřeby EAN Požadovaný termín zahájení služby distribuční soustavy
Důvod žádosti uzavření smlouvy o distribuci elektřiny
E.ON Distribuce, a.s.
F. A. Gerstnera 2151/6 České Budějovice 7
370 01 České Budějovice
IČ: 28085400 DIČ: CZ28085400
(označte křížkem)
Odběrné místo
Typ měření
Zákazník
změna smlouvy o distribuci elektřiny
A B C
Provozovatel lokální distribuční soustavy - číslo licence:
Společnost je zapsána v obchodním rejstříku
vedeném u Krajského soudu v Českých Budějovicích, oddíl B, vložka 1772.
Korespondenční adresa:
E.ON Česká republika, s.r.o.
Jméno, název zákazníka na odběrném místě
Ulice Číslo popisné / orientační PSČ
Obec, část obce
Název dodavatele silové elektřiny (obchodník s elektřinou)
Žadatel
Obchodní firma / fyzická osoba (příjmení, jméno, titul) IČ / Datum narození DIČ
Předmět podnikání (průmyslová / zemědělská výroba, služby, bytový dům, rekreační objekt, prodejna apod. - název podle OKEČ) Žadatel s povinností zveřejnit smlouvu dle zákona č. 340/2015 Sb., o registru smluv ano
Adresa trvalého pobytu nebo sídla firmy | ||||
Ulice | Číslo popisné / orientační | PSČ | ||
Obec, část obce | Kraj | Stát | ||
Adresa pro doručování korespondence do vlastních rukou včetně daňových dokladů
(vyplňte, pokud se neshoduje s údaji uvedenými v kolonce adresa sídla firmy / trvalého pobytu)
Ulice Číslo popisné / orientační PSČ
Obec, část obce Přijméní, jméno, titul
E-mailová adresa pro zasílání daňových dokladů
Středisko služeb zákazníkům Poštovní přihrádka 54
656 54 Brno
Informace získáte také na: xxx.xxx-xxxxxxxxxx.xx xxxx@xxx.xx
tel. 000 00 00 00
Údaje vyplňte HŮLKOVÝM PÍSMEM.
Osoby, které jsou statutárním orgánem Oprávněny k podpisu smlouvy
ano
neuvádět
Příjmení, jméno, titul Datum narození
Příjmení, jméno, titul Datum narození
Kontaktní osoba Oprávněna k podpisu smlouvy
ano
neuvádět
Příjmení, jméno, titul Datum narození
1100122000-0518-023-9 strana 1
Telefon Mobil Fax E-mail
Úhrada plateb
Způsob úhrady daňových dokladů přímým inkasem z účtu příkazem k úhradě
Bankovní spojení - došlé platby Bankovní spojení - odeslané platby Požadavek platnosti smlouvy na dobu neurčitou dobu určitou (od - do):
Evidenční číslo žádosti (vyplňuje E.ON)
Datum přijetí žádosti (vyplňuje E.ON)
Specifikace odběrného místa
Hladina napětí, na které je odběrné místo připojeno Měření spotřeby elektřiny je umístěno na straně Elektroměr je v nepřítomnosti zákazníka vvn vn nn vvn vn nn přístupný nepřístupný
Typ měření podle převodu
přímé nepřímé - hodnota MTP (A) /
Rezervovaný příkon k datu zahájení distribuce elektrické energie
Pro vn, vvn (kW) Pro nn (A)
Rezervovaný výkon
Pro vn, vvn (kW) Pro nn (A)
Rezervovaná kapacita roční Pro vn, vvn (kW) Pro nn (A)
Počet fází hlavního jističe 1 3
Rezervovaná kapacita měsíční (popsaná v příloze k žádosti) Předpokládané množství odebrané elektřiny za rok (kWh)
ano ne
Požadovaná distribuční sazba nebo TDD odběru z nn
Pro případ změny stávající smlouvy o distribuci elektřiny
Stávající hodnoty
Rezervovaný příkon Rezervovaná kapacita roční
Pro vn, vvn (kW) Pro nn (A) Pro vn, vvn (kW) Pro nn (A)
Stav elektroměru ke dni požadovaného zahájení distribuce Počet fází hlavního jističe 1 3
VT NT Stávající distribuční sazba
nebo TDD odběru z nn
Další sdělení žadate
1100122000-0518-023-9 strana 2
Přílohy k žádosti
- Úředně ověřený výpis z obchodního rejstříku nebo úředně ověřenou kopii listiny o zřízení právnické osoby ne starší než tři měsíce. (Fyzické osoby, které nemají obchodní firmu, uvedené doklady nepředkládají)
- Doklady, které předepisuje smlouva o připojení k distribuční soustavě provozovatele DS pro nové odběrné místo - revizní zprávu přípojky, elektroměrového rozvaděče, geodetické zaměření přípojky, kopii smlouvy o připojení, případně další dokumenty.
- Konečný zákazník připojený na hladinu napětí vn,vvn přiloží rozpis měsíční rezervované kapacity, předpokládané spotřeby el. energie v následujících měsících roku a výkony pro regulační stupně dle vyhl. 80/2010 Sb.
- Provozovatel lokální distribuční soustavy, do které je připojena výrobna elektřiny, popíše parametry dodávky a lokální spotřeby této výrobny.
Prohlášení žadatele (Formulář vytiskněte a toto prohlášení vyplňte ručně.)
- Žadatel souhlasí se zněním smlouvy o distribuci elektřiny zveřejněné na xxx.xxx.xx
- Žadatel potvrzuje správnost a pravdivost údajů uvedených v žádosti i na všech přílohách této žádosti.
- Žadatel potvrzuje, že je oprávněn odběrné zařízení užívat na základě vlastnického nebo jiného práva.
- Žadatel dále uvádí, že byl srozuměn s možnými následky neposkytnutí smluvených osobních údajů. E.ON Distribuce, a.s., se zavazuje neposkytnout tyto údaje žádné třetí osobě, s výjimkou povinností uložených zákonem.
- Žadatel je seznámen se skutečností, že nevyplní-li všechny údaje požadované legislativou a potřebné k uzavření smluvního vztahu, může být žádost vrácena.
Informace o zpracování osobních údajů
V této části jsou uvedeny základní informace o zpracování vašich osobních údajů společností E.ON Distribuce, a.s. (dále jen „My“). Více informací naleznete na webové stránce xxx.xxx-xxxxxxxxxx.xx v sekci Ochrana osobních údajů.
Informace o zpracování osobních údajů žadatele fyzické osoby
Pro níže uvedené účely budeme zpracovávat zejména Vaše identifikační a kontaktní údaje, údaje o využívání našich služeb a údaje pro poskytování služeb.
Zpracování na základě plnění smlouvy
Berete na vědomí, že budeme zpracovávat Vaše osobní údaje pro účely přípravy, uzavření a plnění smlouvy se zákazníkem, když v těchto případech jde o zpracování nezbytné pro uzavření smlouvy.
Zpracování na základě plnění zákonné povinnosti
Berete na vědomí, že budeme zpracovávat Vaše osobní údaje ke splnění naší zákonné povinnosti vyplývající zejména ze zákona č. 458/2000 Sb., energetický zákon.
Zpracování na základě oprávněných zájmů
Berete na vědomí, že budeme zpracovávat Vaše osobní údaje na základě našeho oprávněného zájmu pro účely provozních potřeb, ochrany právních nároků a zlepšování zákaznické zkušenosti. Proti takovému zpracování máte právo kdykoli podat námitku, která může být uplatněna způsobem uvedeným v příslušných informacích o zpracování osobních údajů.
Informační povinnost žadatele
Zavazujete se informovat kontaktní osobu o zpracování její osobních údajů.
Informace o zpracování osobních údajů dalších osob Zpracování na základě oprávněných zájmů
Pokud jednáte jako osoba, která je statutárním orgánem nebo jako kontaktní osoba, která je oprávněná k podpisu smlouvy, berete na vědomí, že Vaše identifikační a kontaktní údaje budeme zpracovávat na základě oprávněného zájmu pro účely přípravy, uzavření a plnění smlouvy se zákazníkem, ochrany právních nároků a provozních potřeb. Proti takovému zpracování máte právo kdykoliv podat námitku způsobem uvedeným v příslušných informacích o zpracování osobních údajů.
Informační povinnost těchto osob
Kontaktní osoba, která je oprávněná k podpisu smlouvy, se zavazuje informovat žadatele o zpracování jeho osobních údajů.
Podpisem tohoto dokumentu potvrzujete, že jste se důkladně seznámil s informacemi o zpracování osobních údajů, rozsahem zpracovávaných údajů, právními základy (důvody), účely a dobou zpracování osobních údajů, možností podání námitky v případě zpracování na základě oprávněného zájmu a právy, která Vám v této souvislosti náleží.
1100122000-0518-023-9 strana 3
Datum Podpis žadatele / otisk razítka