Contract

NN Životní pojišťovna

*1*

*VYPO*

Určeno pro elektronické zpracování

Určeno pro razítko podatelny

Číslo pojistné smlouvy

Žádost o ukončení pojistné smlouvy

Pojistník

Pojistitel: NN Životní pojišťovna N.V., pobočka pro Českou republiku, se sídlem: Nádražní 344/25, 150 00 Praha 5 – Smíchov, Česká republika, IČ: 40763587, zapsaná v obchodním rejstříku vedeném Městským soudem v Praze, oddíl A, vložka 6305, jako organizační složka společnosti NN Životní pojišťovna N.V., se sídlem: Weena 505, 3013AL Rotterdam, Nizozemské království, zapsaná v obchodním rejstříku Obchodní komory v Rotterdamu, Nizozemské království, datum zápisu 17. ledna 1863, číslo zápisu 24042211 (dále jen „pojišťovna“ nebo „NN Životní pojišťovna“)

Vždy se vyplní aktuální údaje o pojistníkovi, tj. v případě jejich změny údaje po změně. Je-li kterýkoliv z těchto údajů uveden v nové, aktualizované podobě, považuje se tato skutečnost za žádost o změnu těchto údajů.
Příjmení / Obchodní název společnosti 1		Jméno 1	Titul	Pohlaví M Ž	Telefon
Rodné číslo / IČO 1	Místo narození (město a země)	Státní občanství	E-mail
Průkaz totožnosti OP Pas jiný:						Číslo průkazu	Vydaný kým	Platný do
	Místo trvalého pobytu (ulice a číslo popisné) / Sídlo společnosti		PSČ	Obec, země (zemi vyplňte v případě, že je jiná než ČR)
Kontaktní adresa (ulice a číslo popisné)		PSČ	Obec, země (zemi vyplňte v případě, že je jiná než ČR)

Jste daňovým rezidentem jiného státu než ČR (tj. máte povinnost přiznávat daně jinde než v ČR)? Ano Ne. Jste držitelem zelené karty nebo je váš investiční poradce či zástupce americká osoba? Ano Ne.

Pokud je označená odpověď ANO, vyplňte Daňovou identifikaci (viz konec formuláře). Pokud není označena žádná nabízená varianta odpovědi, má se za to, že odpověď pojistníka je záporná.

Pojistník žádá o ukončení pojistné smlouvy

s výplatou odkupného / odbytného. Pojištění zaniká výplatou. Pokud mu nárok na výplatu odkupného / odbytného nevznikl, žádá o ukončení smlouvy dohodou, a to k poslednímu dni sjednaného pojistného období, ve kterém byla žádost doručena pojišťovně (tj. k nejbližší následující splatnosti pojistného).

výpovědí do 2 měsíců od uzavření pojistné smlouvy. Pojištění zaniká uplynutím 8 denní výpovědní doby od doručení žádosti pojišťovně.

Důvod ukončení:

Odkupné /odbytné a případný přeplatek pojistník žádá zaslat na: na bankovní účet

kód banky

specifický symbol

variabilní symbol

konstantní symbol

poštovní poukázkou na adresu 2

Ulice a číslo popisné

PSČ

Obec

na pojistnou smlouvu u NN Životní pojišťovny č.

Mimořádné pojistné umístit

do následujících fondů, tj. jako jednorázové mimoř. pojistné do fondů pro opakované mimoř. pojistné

do fondů s garant. výplatou pro opakované mimoř. pojistné (lze jen u 3260) do Garantovaného fondu pro mimoř. pojistné (lze jen u RZ3C, UM3C, UM4C)

do podílových fondů NN Investment Partners:

, a to jako – běžné pojistné

Do fondu

Kč – mimořádné pojistné

Kč

%

VS (číslo komis. smlouvy u NN IP)

Datum sjednání nové komis. smlouvy

na novou komisionářskou smlouvu na stávající komisionářskou smlouvu částka číslo účtu podílového fondu

Kč

číslo účtu podílového fondu

Kč

číslo účtu podílového fondu

Kč

číslo účtu podílového fondu

Kč

číslo účtu podílového fondu

Kč

kód banky

0 8 0

kód banky

0 8 0

kód banky

0 8 0

kód banky

0 8 0

kód banky

0 8 0

0

částka

0

částka

0

částka

0

částka

0

– zbývající částku převést na bankovní účet:

číslo účtu kód banky specifický symbol

variabilní symbol

konstantní symbol

Způsob ukončení

Důvod

Je-li pojistníkem právnická osoba, je nutné předložit také vyplněný formulář „Doplnění identifikace“ s uvedením identifikačních údajů osob oprávněných jednat za danou právnickou osobu.

Zaslání / převod odkupného

LI VPS 12 verze 5/2017 504503

Originál pro pojišťovnu; 1. kopie pro poradce; 2. kopie pro klienta

1 Označené změny je nutno doložit kopií nového průkazu totožnosti, popř. u právnických osob originálem výpisu z obchodního rejstříku z data ne staršího 3 měsíců (přiložte k návrhu).

2 Nejsou-li vyplněny údaje k adrese, má se za to, že pojistné plnění má být zasláno na adresu trvalého pobytu žadatele o pojistné plnění uvedenou výše.

Pojišťovna v následujících případech vyžaduje, aby podpis pojistníka byl úředně ověřen (notář/obecní úřad/CzechPOINT):

– při výplatě částky vyšší než 25 000 Kč na jiný bankovní účet, než ze kterého je hrazeno pojistné 3 (s výjimkou účtu k NN Investment Partners),

– při výplatě částky vyšší než 500 000 Kč na libovolný bankovní účet (s výjimkou účtu k NN Investment Partners),

– při výplatě částky vyšší než 25 000 Kč poštovní poukázkou adresovanou jiné osobě než pojistníkovi.

V odůvodněných případech je pojišťovna oprávněna požadovat rovněž identifikaci ve smyslu zákona č. 253/2008 Sb.

Žádost je nutné doručit do sídla pojišťovny: Odd. likvidací pojistných událostí, Nádražní 344/25, 150 00 Praha 5 (tj. doručením pojišťovně se rozumí výhradně doručení do sídla pojišťovny). Bude-li žádost neúplná nebo vykazovat vady (včetně chybějícího ověření/identifikace ve smyslu zákona č. 253/2008 Sb., o některých opatřeních proti legalizaci výnosů z trestné činnosti a financování terorismu), považuje se za doručenou až dnem doplnění veškerých chybějících údajů a odstranění všech vad. Žadatel o pojistné plnění níže uvedeným podpisem bere na vědomí, že za předpokladu včasného doručení této žádosti pojišťovně je pojistné plnění splatné nejpozději do 1 měsíce ode dne pojistné události.

Část C

Jste daňovým rezidentem jiného státu než ČR (tj. máte povinnost přiznávat daně jinde než v ČR)? Ano Ne V návaznosti na Vaši odpověď k daňovému rezidentství se vyplňuje:

Daňová identifikace (viz konec formuláře) – uveďte zemi daňové rezidence

+ daňové identifikační číslo

Dne

Příjmení a jméno zástupce pojistníka

zákonný zástupce plná moc opatrovník

Podpis pojistníka / popřípadě jeho zástupce

Je-li pojistník odlišný od pojištěného, vyžaduje se k vyplacení odkupného / odbytného písemný souhlas 1. a 2. pojištěného stvrzený podpisem.

Příjmení a jméno zástupce pojištěného

zákonný zástupce plná moc opatrovník

Podpis 1. pojištěného / popřípadě jeho zástupce

Příjmení a jméno zástupce pojištěného

zákonný zástupce plná moc opatrovník

Podpis 2. pojištěného / popřípadě jeho zástupce

Příjmení a jméno osoby oprávněné jednat za pojišťovnu
Kontaktní telefon	E-mail	Registrační číslo poradce u ČNB
Název společnosti poradce		Číslo poradce/IDMA
Poradce ověřil identifikační údaje a shodu podob identifikovaných osob dle předložených průkazů totožnosti. Podpis poradce

Doplnění identifikace

Poradce

Datum a podpis

Upozornění

Daňová identifikace

Daňovým rezidenstvím se rozumí daňová příslušnost k určitému státu z důvodu bydliště, stálého pobytu, sídla nebo místa vedení v daném státě. Pojišťovna je povinna shromažďovat a správci daně (Specializovaný finanční úřad) oznamovat údaje o klientovi, jeho daňovém rezidentství a jeho pojistné smlouvě na základě zákona č. 164/2013 Sb., o mezinárodní spolupráci při správě daní a o změně dalších souvisejících zákonů.

3 Za jakých podmínek je určitý účet považován za bankovní účet, ze kterého je hrazeno pojistné, je blíže specifikováno na internetových stránkách pojišťovny xxx.xxxxxxxxxxxx.xx