Prohlášení zákonných zástupců o bezinfekčnosti dítěte

Prohlášení zákonných zástupců o bezinfekčnosti dítěte

Příjmení a jméno zákonného zástupce:................................................................................................................

Příjmení a jméno žáka:...............................................................................................Třída: ...............................

Datum narození:..........................................................Rodné číslo dítěte: ..........................................................

Místo trvalého pobytu žáka:.................................................................................................................................

.....................................................................................Zdravotní pojišťovna: .....................................................

Prohlašuji, že mému dítěti lékař nenařídil změnu zdravotního režimu, dítě nejeví známky akutního onemocnění (průjem, teplota apod.) a obvodní hygienik ani ošetřující lékař nenařídili karanténní opatření. Rovněž mi není známo, že by v posledních dvou týdnech přišlo mé dítě do styku s osobami, které onemocněly infekčním onemocněním nebo byly podezřelé z nákazy či jim nebylo nařízeno karanténní onemocnění. Prohlašuji, že mé dítě bylo řádně očkováno dle zákona č. 267/2015 Sb. Dítě je schopno zúčastnit se pobytové

akce pořádané ZŠ a MŠ Xxxx Xxxxxxxxx v době: ................................................................................................

Jsem si vědom(a) právních následků, které by mě postihly, kdyby mé prohlášení bylo nepravdivé.

V Praze dne: ...................................................... .............................................................................

datum nesmí být starší než 1 den před odjezdem podpis zákonného zástupce nebo pověřené osoby

V případě podpisu pověřenou osobou nutno doložit notářsky ověřenou plnou moc.

Informace o zdravotním stavu dítěte

Telefonický kontakt na rodiče v době pobytu dítěte na akci pořádané školou:...................................................

Zdravotní obtíže (xxxxxxx, xxxxx, xx.): ..................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................. Stravovací obtíže (alergie, nechutenství, aj.): ......................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

Užívání léků*: ano ne * - nehodící se škrtněte

Pokud ano, jaké + medikace: ...............................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

Jiná sdělení:..........................................................................................................................................................

Prohlašuji, že dítě nemá jiné zdravotní obtíže než ty, které jsme uvedli na tomto formuláři.

...............................................................................

podpis zákonného zástupce

Nedávejte dítěti s sebou jiné léky, než jste uvedli na tomto prohlášení, pobyt dětí je zdravotnicky zajištěn včetně nezbytně nutných vyhláškou předepsaných léků.