Contract
PŘIHLÁŠKA ODBĚRATELE | D | |||||||||||||
PODKLADY PRO UZAVŘENÍ SMLOUVY O DODÁVCE VODY A ODVÁDĚNÍ ODPADNÍCH VOD | ||||||||||||||
ÚDAJE O ODBĚRATELI - VLASTNÍKOVI NEMOVITOSTI | ||||||||||||||
Číslo partnera: | Zákaznický účet: | |||||||||||||
Číslo smlouvy: | Technické číslo: | |||||||||||||
Příjmení a jméno, titul (název firmy) | ||||||||||||||
Adresa trvalého bydliště / sídla firmy | ||||||||||||||
Xxxxx | č.p. | č.o. | ||||||||||||
Obec | Pošta | PSČ | ||||||||||||
Část obce | ||||||||||||||
Elektronické zasílání faktur | ANO | NE | ||||||||||||
IČO | DIČ | CZ | Datum narození | |||||||||||
Kontaktní osoba (u firmy): | Mobil | |||||||||||||
Telefon | ||||||||||||||
Zasílací adresa: | ||||||||||||||
Xxxxx | č.p. | č.o. | ||||||||||||
Obec | PSČ | |||||||||||||
Část | ||||||||||||||
Adresa pro zasílání faktur za vodné a stočné | VYPLŇTE POKUD SE LIŠÍ OD ZASÍLACÍ ADRESY VLASTNÍKA NEMOVITOSTI | |||||||||||||
Příjmení a jméno, titul | ||||||||||||||
Xxxxx | č.p. | č.o. | ||||||||||||
Obec | PSČ | |||||||||||||
Část | ||||||||||||||
ZPŮSOB ÚHRADY PLATEB | ||||||||||||||
ZÁLOHOVÉ PLATBY měsíční* s ročním vyúčtováním na základě fyzického odečtu | ||||||||||||||
Navrhovaná výše zálohy: | SPLATNÁ NA ÚČET SPOLEČNOSTI : 5012008213/5500 | |||||||||||||
Úhrada zálohových plateb: | ||||||||||||||
SIPO (Soustředěné inkaso plateb obyvatelstva) | Spojovací číslo: | |||||||||||||
Trvalým příkazem k úhradě | Variabilní symbol = číslo zákaznického účtu (ZÚ) | |||||||||||||
Složenkou na poště nebo v pokladně VAK Beroun | ||||||||||||||
Způsob vrácení přeplatku: | Složenkou | Na účet | ||||||||||||
Bankovní účet plátce | Název banky: | |||||||||||||
Číslo účtu: | Kód banky: | |||||||||||||
Poznámky: | ||||||||||||||
* Jinou četnost platby zálohových plateb lze sjednat po dohodě.
Tiskopis je možné stáhnout a vyplnit na webových stránkách společnosti xxx.xxxxxxxxx.xx
ÚDAJE O ODBĚRNÉM MÍSTĚ | ||||||||||||
Místo odběru vody a produkce odpadních vod | ||||||||||||
Xxxxx | č.p. | č.o. | č.parc. | |||||||||
Obec | PSČ | |||||||||||
Část | ||||||||||||
Jiné označení místa | č.ev. | |||||||||||
Účel dodávky vody | ||||||||||||
Rekreační objekt | ANO | NE | Probíhá stavba | ANO | NE | |||||||
Vodné a stočné bude rozděleno dle vyhl. Č. 428/2001 Sb., v poměru: | ||||||||||||
Domácnost | % | Počet osob | ||||||||||
Nebytový (komerčně využívaný) | % | Účel využití | ||||||||||
Zdroje vody | ||||||||||||
Vodovod ve správě VaK Beroun | spotřeba měřena vodoměrem | ANO | NE | |||||||||
užití vody pro | Domácnost | % | Zahrada | % | Ostatní | % | ||||||
Umístění vodoměru: | šachta | sklep | jiné: | |||||||||
Vlastní zdroj (studna) | spotřeba měřena vodoměrem | ANO | NE | |||||||||
užití vody pro | Domácnost | % | Zahrada | % | Ostatní | % | ||||||
Jiný vodovod | ||||||||||||
Odvádění odpadních vod | |||||
Připojení na kanalizaci ve správě VaK Beroun | ANO | NE | Počet osob | ||
Místo připojení na kanalizaci | |||||
Datum připojení (pokud je známo) | Stav vodoměru ke dni připojení | ||||
V případě, že odběr vody není měřen, je množství odebrané/vypouštěné vody stanoveno paušálem dle ročních směrných čísel uvedených ve vyhl. 428/2001 Sb. | |||||
Předčištění | |||||
D ČOV | Jímka | Septik | Drtič DO | ||
Odlučovač tuků | Odlučovač RL | Stomatologická souprava | |||
Odvádění srážkových vod | ||||
Odvádění srážkových vod do kanalizace | ANO | |||
Zastavěné plochy a těžce propusné plochy | m2 | |||
(stavby, asfalt, beton, atd.) | z toho nebytových ploch | m2 | ||
Lehce propustné zpevněné plochy | m2 | |||
(štěrkové povrchy, nezpevněné plochy) | z toho nebytových ploch | m2 | ||
Plochy kryté vegetací | m2 | |||
(ze kterých vody stékají do kanalizace, tzn. nevsakují se) | z toho nebytových ploch | m2 | ||
Odvádění srážkových vod do kanalizace | NE | |||
Způsob likvidace srážkových vod | ||||
Odběratel svým podpisem stvrzuje pravdivost a úplnost výše uvedených údajů
Datum | Podpis odběratele | Podpis zástupce společnosti VaK Beroun, a.s. |
Tiskopis je možné stáhnout a vyplnit na webových stránkách společnosti xxx.xxxxxxxxx.xx