Smlouva o poskytnutí sociální služby v Domově se zvláštním režimem
Smlouva o poskytnutí sociální služby v Domově se zvláštním režimem
Alternativní – obrázková smlouva
Zjednodušená verze
Smlouva o poskytnutí sociální služby v Domově se zvláštním režimem
Účastnící smlouvy
1. Já - Uživatel/ka:
jméno a příjmení:
datum narození:
trvale bytem:
zastoupení:
a
2. Poskytovatel:
Domov Březiny, příspěvková organizace
uzavřeli v souladu se zákonem o sociálních službách v platném znění, tuto Smlouvu o poskytnutí sociální služby v Domově se zvláštním režimem.
I. Předmět smlouvy
Předmětem Smlouvy je poskytování sociálních služeb
v Domově se zvláštním režimem.
Smlouva stanovuje podmínky, za kterých Vám bude poskytována sociální služba.
II. Místo a čas poskytování sociální služby
Služba dohodnutá v této smlouvě se poskytuje
v Domově Březiny, příspěvkové organizaci
Adresa: ulice Xxxxxxxxxxx 000, x Xxxxxxxxx,
Služba je poskytována celoročně, nepřetržitě, dle individuálních potřeb a v rozsahu sjednaných činností.
III. Rozsah poskytování sociální služby
Poskytujeme:
1.
ubytování, stravování, úkony péče, poradenství
IV. Ubytování
1. Uživateli se poskytuje ubytování v pavilonu P1, P2.
2. Pokoj je vybaven:
postelí, nočním stolkem, šatní skříní, stolem a židlí
3. K pokoji náleží sociální zařízení, které je umístěné přímo na pokoji nebo je společné na patře.
4. Uživatel může využívat všechny společenské místnosti a venkovní areál Domova Březiny.
5. Uživatel si může požádat o klíč od pokoje.
6. Uživatel si může pokoj vybavit vlastním zařízením
např.:
televizí, rádiem, obrázky a upomínkovými předměty.
7. Ubytování také zahrnuje:
topení, teplou a studenou vodu, elektřinu
úklid, praní a žehlení, opravy osobního prádla
V. Stravování
1. Celodenní strava zahrnuje:
snídani, oběd, svačinu, večeři
2. Uživatel má právo zvolit si dietu dle nabídky domova.
NEBO
VI. Služby sociální péče, další služby
1. Uživatel si sjednal s poskytovatelem tuto péči:
a) Pomoc při zvládání běžných úkonů péče o vlastní osobu.
b) Pomoc při osobní hygieně a poskytnutí podmínek pro osobní hygienu.
c) Zprostředkování kontaktu se společenským prostředím.
d) Aktivizační činnosti
e) Pomoc při uplatňování práv, oprávněných zájmů a při obstarávání osobních záležitostí.
2. Individuální plánování
Individuální plán představuje společné plánování
osobních cílů a přání uživatele.
3. Ošetřovatelskou péči poskytují zdravotní sestry.
4. Další služby
Uživatel si může požádat o tyto služby:
- zajištění úhrady za nákup potravin a předmětů denní spotřeby,
- zajištění kadeřníka, pedikúry,
- přebírání poštovních zásilek a poukázek,
- zajištění revize vlastních elektrospotřebičů.
VII. Výše úhrady za ubytování, stravu a péči, způsob placení a vyúčtování
1. Uživatel se zavazuje a je povinen platit úhradu za veškeré služby.
2. Cena za ubytování:
Jednolůžkový pokoj (jedna postel v pokoji) Cena od 175 - 205 Kč/den
Dvoulůžkový pokoj (dvě postele v pokoji) Cena od 155 - 175 Kč/den
3. Cena za stravu: 155,- nebo 160,- Kč/den
4. Úhrada za poskytované služby:
Cena za ubytování + stravu X počet dní v daném měsíci
x
5. Pokud uživatel nemá na zaplacení, může požádat o snížení úhrady.
6. Uživatel je povinen zaplatit úhradu do konce kalendářního měsíce, za který má být zaplacena.
7. Péči hradí uživatel celým svým přiznaným příspěvkem na péči domovu.
8. Způsob placení za služby
Uživatel může zvolit způsob úhrady platby za ubytování a stravu.
a) Může platit v hotovosti v pokladně poskytovatele,
b) nebo převodem ze svého účtu na účet poskytovatele,
c) na požádání může být zařazen na hromadný výplatní seznam důchodů
9. Poskytovatel předkládá uživateli
měsíční vyúčtování poskytovaných služeb (ubytování, strava, péče)
do 15. dne následujícího měsíce.
O výpis z depozitního účtu může uživatel požádat kdykoliv.
VIII. Ujednání o dodržování vnitřní pravidel stanovených poskytovatelem
1. Uživatel byl seznámen s vnitřními pravidly poskytovatele „Život v domově“ a je povinen tento řád dodržovat.
2. Uživatel byl dále seznámen se:
• Sazebníkem Domova se zvláštním režimem,
• Informacemi pro nakládání s depozity,
• Pravidly pro podávání podnětů, připomínek, stížností,
• Postupem při havarijních a nouzových situacích.
3. Uživatel má právo vznášet podněty, připomínky případně podávat stížnosti.
4. Uživatel může přechodně pobývat mimo Domov. Pokud včas nahlásí svůj odchod, pak uživateli náleží vratka za stravu a příspěvek na péči.
IX. Výpovědní důvody, výpovědní lhůty
Smlouva může být ukončena:
a) dohodou
b) výpovědí ze strany uživatele bez udání důvodu
c) výpovědí ze strany poskytovatele z důvodů:
- nezaplacení úhrady 0,- Kč
- hrubé porušení vnitřních pravidel Život v domově
X. Ochrana osobních údajů
1. Poskytovatel se zavazuje, že všechny osobní a citlivé údaje uživatele bude shromažďovat a zpracovávat v rozsahu nezbytně nutném a pouze pro potřeby spojené s poskytováním sociální služby.
2. Tyto údaje nebudou zpřístupněny či sdělovány
nepovolaným fyzickým a právnickým osobám a nebudou použity k jinému, než výše uvedenému účelu.
3. Uživatel má právo nahlížet do osobní dokumentace, kterou o něm vede Xxxxxxxxxxxx, jiná osoba bez svolení uživatele (mimo zákonem stanovené osoby) nesmí do dokumentace nahlížet.
4. Uživatel si volí, zda chce vizitku se svým jménem
u dveří pokoje.
5. Fotografie může být pořízená
pouze s ústním souhlasem uživatele.
Zveřejnit tuto
fotografii můžeme pouze s
písemným souhlasem uživatele.
6. Výrobky označené jménem uživatele můžeme vystavit pouze s jeho písemným souhlasem.
Jméno uživatele
7. Uživatel může udělit souhlas o poskytnutí informací o jeho zdravotním stavu, poskytované službě a mimořádných událostech další osobě.
INFORMACE
XI. Doba platnosti a účinnosti smlouvy
Smlouva se sjednává na dobu NEURČITOU.
XII. Ostatní ujednání
Smlouva je ve 2 originálech (1 vyhotovení smlouvy pro uživatele a 1 smlouva pro poskytovatele).
Změna smlouvy je vždy písemně podepsaným Dodatkem uživatelem a poskytovatelem.
Obsah smlouvy chápu a jsem schopen ji podepsat.
V Petřvaldě dne
…………………..….. ………………….……
podpis poskytovatele podpis uživatele