Životní pojištění Můj život
Životní pojištění Můj život
T. č. 7159 07/2015 KONS
Obsah
Předsmluvní informace verze ŽP-PI-ML-0002 str. 2
Předsmluvní informace o Programu Lady – k životnímu pojištění ČP. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . str. 17
Doplňkové pojistné podmínky verze ŽP-DPP-ML-0002. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . str. 18
Verze ŽP-VPP-ML-0001. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . str. 31
Všeobecné pojistné podmínky pro pojištění osob 02/2014. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . str. 31
Všeobecné pojistné podmínky pojištění pro případ nemoci a pojištění finančních ztrát č.j. 01/2014 (VPP-NFZ). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . str. 34
Zvláštní pojistné podmínky pro pojištění pracovní neschopnosti č.j. 03/2014 (ZPP-PN). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . str. 37 Zvláštní pojistné podmínky pro pojištění pobytu ve zdravotnickém zařízení č.j. 07/2014 (ZPP-ZZ) HOSPITALIZACE PREMIUM. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . str. 38
Zvláštní pojistné podmínky pro pojištění plateb pojistného při pracovní neschopnosti č.j. 05/2014 (ZPP-PP). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . str. 39
Zvláštní pojistné podmínky pro pojištění splátek úvěru při ztrátě příjmu č.j. 11/2014 (ZPP-Ú). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . str. 40
Zvláštní pojistné podmínky pro pojištění zdravotních služeb – Asistence č.j. 17/2014 (ZPP-A). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . str. 41
Zvláštní pojistné podmínky pro pojištění druhého lékařského názoru č.j. 18/2014 (ZPP-SO). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . str. 42
Zvláštní pojistné podmínky pro pojištění zlomeniny č.j. 15/2014 (ZPP-Z). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . str. 46
Zvláštní pojistné podmínky pro pojištění následné péče č.j. 19/2014 (ZPP-NP). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . str. 46
Oceňovací tabulky vydávané Českou pojišťovnou a.s.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . str. 50
Česká pojišťovna a.s., Spálená 75/16, 113 04 Praha 1, Česká republika, IČO 45272956, zapsaná v Obchodním rejstříku u Městského soudu v Praze sp. zn. B 1464
Česká pojišťovna ZDRAVÍ a.s., Na Pankráci 1720/123, 000 00 Xxxxx 0, Xxxxx xxxxxxxxx, IČO 49240749, zapsaná v Obchodním rejstříku u Městského soudu v Praze sp. zn. B 2044 1
Předsmluvní informace k životnímu pojištění Můj život
verze ŽP-PI-ML-0002
V tomto dokumentu naleznete důležité informace k životnímu pojištění Můj život.
1. Informace o pojistiteli
2. Osoby v pojistné smlouvě (pojištění)
3. Proces uzavření pojistné smlouvy
OBSAH
2. OSOBY V POJISTNÉ SMLOUVĚ (POJIŠTĚNÍ)
Fyzická nebo právnická osoba, která s pojistitelem uzavřela pojistnou smlouvu.
POJISTNÍK
Platí pojistné a má právo na odkupné v případě předčasného ukončení pojištění.
Dospělý pojištěný, který může být shodný s pojistníkem. Lze pro něj sjednat všechna nabízená pojištění.
1. POJIŠTĚNÝ
Smrtí 1. pojištěného zanikají všechna sjednaná pojištění a nároky (pojištění je ukončeno).
2. POJIŠTĚNÝ Pro 2. pojištěného lze sjednat téměř všechna nabízená pojištění.
DALŠÍ DOSPĚLÍ Pro další dospělé pojištěné osoby lze sjednat úrazové pojištění, pojištění pro případ nemoci, pojištění
POJIŠTĚNÍ finančních ztrát a asistenci.
POJIŠTĚNÍ DĚTÍ Pro děti lze sjednat úrazové pojištění, pojištění hospitalizace ve zdravotnickém zařízení a asistenci.
OBMYŠLENÁ OSOBA Obmyšlená osoba (obmyšlený) – má právo na pojistné plnění v případě, že dojde ke smrti pojištěného.
(OBMYŠLENÝ) Tato osoba je určena jménem, adresou a datem narození nebo vztahem k pojištěnému.
ZÁKONNÝ ZÁSTUPCE V případě pojištění nesvéprávného pojištěného dítěte je ve smlouvě uveden i jeho zákonný zástupce.
4. Další informace o pojistné smlouvě (vyřizování stížností, daňové otázky)
5. Vlastnosti a struktura pojištění
6. Náklady související s pojištěním a pojistnou smlouvou
7. Výluky a snížení z pojistného plnění
8. Zánik pojištění a odstoupení od pojistné smlouvy
9. Informace o důsledcích, které klient ponese v případě porušení podmínek vyplývajících z pojistné smlouvy
10. Popis pojištění, pojistných událostí a pojistných plnění
11. Povaha podkladových aktiv a vnitřních fondů
12. Vývoj kapitálové hodnoty a odkupného v závislosti na volbě investičního scénáře a na zhodnocení investičních fondů
13. Poučení subjektu údajů
14. Kdo je politicky exponovanou osobou
15. Přehled použitých pojmů
1. INFORMACE O POJISTITELI
3. PROCES UZAVŘENÍ POJISTNÉ SMLOUVY
ROZHODOVÁNÍ PŘEDSMLUVNÍ INFORMACE
POJISTITEL Česká pojišťovna a.s.
(dále také jen „ČP“)
Česká pojišťovna ZDRAVÍ a.s.*
(dále také jen „ČPZ“)
SÍDLO Česká republika, Spálená 75/16, 113 04 Praha 1 Česká republika, Na Pankráci 1720/123,
140 00 Praha 4
INFORMACE IČO 45272956, zapsaná v obchodním rejstříku IČO 49240749, zapsaná v obchodním rejstříku
O REGISTRACI u Městského soudu v Praze, sp. zn. B 1464 u Městského soudu v Praze, sp. zn. B 2044
PRÁVNÍ FORMA akciová společnost akciová společnost
PŘEDMĚT ČINNOSTI
pojišťovací činnost, zajišťovací činnost a související
pojišťovací činnost a související činnosti
DOHLED NAD ČINNOSTÍ Česká národní banka, se sídlem Na Xxxxxxx 00, Xxxxx 0
Při Vašem rozhodování o vhodném pojištění a před samotným uzavřením pojistné smlouvy je nutné, abyste řádně zvážil(a) své potřeby týkající se pojistné ochrany a zvolil(a) odpovídající rozsah pojistného krytí. Za tímto účelem Vám ČP a ČPZ předkládají předsmluvní informace v tomto formátu:
činnosti | ||
XXXXXX XXXXXXXX | v93dkf5 | 63cdkfx |
WEB | ||
KLIENTSKÝ SERVIS | 841 114 114 – linka je zpoplatněna dle aktuálního | 841 111 132 – linka je zpoplatněna dle aktuálního |
(KONTAKTY) | ceníku poskytovatele | ceníku poskytovatele |
MODELOVÝ PŘÍKLAD PRŮBĚHU POJIŠTĚNÍ
Cílem předsmluvních informací je Vám, jako zájemci o uzavření pojistné smlouvy, písemně sdělit hlavní informace o pojistiteli, pojistné smlouvě, podmínkách a vlastnostech pojištění.
PŘEDSMLUVNÍ INFORMACE
– TEXTOVÁ ČÁST
Součástí předsmluvních informací je Váš individuální Modelový příklad průběhu pojištění, který obsahuje konkrétní nastavení parametrů pojištění dle Vašich požadavků a potřeb včetně:
• pojistného za jednotlivá zvolená pojištění,
• pojistného na investice,
• nákladů,
• vývoje kapitálové hodnoty pojištění,
• vývoje odkupného.
S Modelovým příkladem Vás seznámí pojišťovací zprostředkovatel.
ZÁZNAM Z JEDNÁNÍ
V záznamu z jednání jsou uvedeny Vaše potřeby a požadavky týkající se pojištění, které jste sdělil(a) před uzavřením pojistné smlouvy zprostředkovateli.
* V případě pojištění pro případ nemoci a finančních ztrát je pojistitelem Česká pojišťovna ZDRAVÍ a.s.
Pojišťovací zprostředkovatel nebo obchodní poradce v pobočkové síti Vám pomůže při rozhodování ohledně uzavření pojistné smlouvy:
• vyčíslit propady Xxxxxx příjmů v případě pojistné události,
• uvědomit si Xxxx konkrétní potřeby a požadavky na životní pojištění a další nabízená pojištění,
• doporučit pojištění, které reaguje na Vaše konkrétní potřeby,
• upozornit na všechny aspekty životního pojištění včetně negativních dopadů zejména při předčasném ukončení pojištění.
Výstupem tohoto procesu je záznam z jednání, který společně s Xxxxxxxxx příkladem předchází samotnému uzavření smlouvy.
SJEDNÁNÍ POJIŠTĚNÍ UZAVŘENÍ POJISTNÉ SMLOUVY
Součástí procesu uzavření pojistné smlouvy je převzetí následujících dokumentů, se kterými se důkladně seznamte. Dokumenty Vám musí být předloženy společně s nabídkou pojištění.
POJISTNÁ SMLOUVA
Na základě Vašich konkrétních potřeb a požadavků na pojištění Vám pojišťovací zprostředkovatel, zastupující pojistitele, předklá- dá nabídku na pojištění. Přijetím předložené nabídky a podpisem smluvních stran se z ní stává pojistná smlouva.
ZDRAVOTNÍ DOTAZNÍK SAZEBNÍK POPLATKŮ
pojistného), nebo zda pojištění vypoví do dvou měsíců od uzavření pojistné smlouvy. Po uzavření pojistné smlouvy Vám bude zasláno pojistitelem potvrzení (pojistka).
4. DALŠÍ INFORMACE O POJISTNÉ SMLOUVĚ (VYŘIZOVÁNÍ STÍŽNOSTÍ, DAŇOVÉ OTÁZKY)
POJISTNÁ SMLOUVA
Pojistná smlouva je smlouva uzavřená mezi pojistitelem a pojistníkem a vymezuje práva a povinnosti účastníků pojištění.
UZAVŘENÍ POJISTNÉ SMLOUVY
VYŘIZOVÁNÍ STÍŽNOSTÍ
Pojistná smlouva se řídí právním řádem České republiky (dále jen „ČR“). Rozhodování sporů přísluší obecným soudům ČR. Pro uzavření pojistné smlouvy a pro komunikaci mezi smluvními stranami se použije český jazyk.
Pojistná smlouva je uzavřena v okamžiku, kdy je přijata nabídka a vyžaduje písemnou formu. K plat- nosti smlouvy se vyžaduje podpis smluvních stran.
Stížnosti pojistníků, pojištěných a oprávněných osob lze sdělit:
1. Osobně zprostředkovateli nebo pracovníkovi pobočkové sítě
Součástí pojistné smlouvy je i zdravotní dotazník nebo dotaz / dotazy na zdravotní stav pojištěných osob.
Pojistitel je oprávněn požadovat údaje o zdravotním stavu
Sazebník poplatků je součástí pojistné smlouvy.
Pojistitel je oprávněn, především za úkony provedené na žádost pojistníka, účtovat poplatky.
2. Telefonicky na Klientském servisu ČP nebo ČPZ
3. Písemně
Pojištění sjednané s ČP Pojištění sjednané s ČPZ
INFORMACE O ZPROSTŘEDKOVATELI
Klíčové informace o zprostředkovateli, který s Vámi uzavřel pojistnou smlouvu, jsou uvedeny v takto označeném dokumentu.
a zjišťovat zdravotní stav pojištěných osob.
doručením na adresu pojistitele Česká pojišťovna a.s., P. O. BOX 305, 659 05 Brno.
doručením na adresu pojistitele Česká pojišťovna ZDRAVÍ a.s., Na Pankráci 1720/123,
140 00 Praha 4.
Informace o Programu Lady | Informace o benefitu, který je sjednán pro 1., resp. 2. pojištěného. |
Doplňkové pojistné podmínky (DPP) | Pojistné podmínky ČP k jednotlivým druhům pojištění sjednávaným s ČP jako pojistitelem. Obsahují ujednání, která upřesňují ustanovení všeobecných pojistných podmínek pro sjednávaná pojištění s ČP a specifikují detailně jednotlivá pojištění. |
Všeobecné pojistné podmínky pro pojištění osob (VPP) | V návaznosti na ustanovení občanského zákoníku obsahují podmínky ČP pro pojištění osob sjednávaná s ČP. Obsahují zejména vymezení obecných podmínek vzniku, trvání, zániku pojištění a pojistných událostí, ze kterých vzniká právo na plnění pojištěného. |
Všeobecné pojistné podmínky pojištění pro případ nemoci a pojištění finančních ztrát | Pojistné podmínky ČPZ pro pojištění sjednávaná s ČPZ. |
Zvláštní pojistné podmínky pojištění pro případ nemoci a pojištění finančních ztrát | Pojistné podmínky ČPZ k jednotlivým druhům pojištění, včetně přehledů pojistného plnění, které se k jednotlivým druhům pojištění vztahují. |
Oceňovací tabulky | Stanovují podmínky a výši plnění za dobu nezbytného léčení (Tabulka A, příp. A1) a plnění za trvalé následky úrazu (Tabulka B), jsou součástí pojistných podmínek. Pro pojistnou smlouvu se použijí oceňovací tabulky platné k datu uzavření pojistné smlouvy, případnou změnu oceňovacích tabulek je pojistitel oprávněn provést vždy k 30. 9., v případě jiného data ji oznámí pojistníkovi v dostatečném předstihu a pojistník se k takové změně vyjádří. |
POJISTNÉ PODMÍNKY
Pojištění začíná v 0.00 hodin dne sjednaného jako počátek pojištění. Pojištění může začít už následující den po podpisu pojistné
smlouvy. U některých pojištění závisí poskytnutí plnění i na splnění podmínky tzv. čekací doby, u příslušných pojištění jsou tyto lhůty uvedeny dále.
POTVRZENÍ
O UZAVŘENÍ POJISTNÉ POJISTKA SMLOUVY
Na základě posouzení zdravotního stavu pojištěného a případně dalších skutečností uvedených v pojistné smlouvě pojistitel vyhodnotí, zda přijme pojištění v rozsahu uvedeném v pojistné smlouvě, nebo zda pojistníkovi navrhne změnu pojistné smlouvy (např. změnu výše
4. Se stížností se uvedené osoby mohou obrátit i na Českou národní banku, Na Příkopě 28, 115 03 Praha 1, která je orgánem dohledu nad pojišťovnictvím.
5. V případě životního pojištění se pojistníci, pojištění a oprávněné osoby mohou obrátit se svými stížnostmi či žádostmi o mimosoudní vyrovnání též na finančního arbitra, bližší informace na xxx.xxxxxxxxx.xx nebo na adrese Kancelář finančního arbitra, Xxxxxxxx 00, 000 00 Xxxxx 0, tel.: 000 000 000, e-mail:xxxxxx@xxxxxxxxx.xx. Xxxxxx je povinen rozhodovat dle zák. č. 229/2002 Sb., o finančním arbitrovi.
ČP a ČPZ dobrovolně dodržují Kodex etiky v pojišťovnictví České asociace pojišťoven, který je přístup- ný na xxx.xxx.xx.
DANĚ
Pro pojištění osob platí zákon o daních z příjmů č. 586/1992 Sb. Životní pojištění podléhá srážkové dani při výplatě plnění z pojištění v případě dožití nebo odkupného a mimořádného výběru. Ostatní pojistná plnění, včetně pojistných plnění z pojištění sjednávaných s ČPZ aktuálně nepodléhají dani z příjmů. Právní předpisy nicméně mohou v budoucnu takovou povinnost zavést.
Při splnění zákonných podmínek může pojistník uplatnit v souladu se zákonem o daních z příjmů daňové odpočty na soukromé životní pojištění.
5. VLASTNOSTI A STRUKTURA POJIŠTĚNÍ
ŽIVOTNÍ POJIŠTĚNÍ (ČP)
Životní pojištění je pojištěním pro případ smrti nebo dožití, závažných onemocnění a invalidity; s mož- ností úhrad mimořádného pojistného a mimořádných výběrů a s možností umístit pojistné do kapi- tálových hodnot tvořených podílovými jednotkami vnitřních fondů. Tyto vnitřní fondy jsou zřízeny výhradně pro účely pojištění a jim odpovídající aktiva jsou vedena odděleně od ostatních aktiv České pojišťovny a.s. Právo na pojistné plnění má konkrétní pojištěný, tedy dospělý pojištěný nebo pojištěné dítě, v případě smrti pojištěného je to obmyšlený. Pro tato pojištění je pojistitelem Česká pojišťovna a.s.
ÚRAZOVÉ POJIŠTĚNÍ (ČP)
Úrazem se rozumí neočekávané a náhlé působení zevních sil nebo vlastní tělesné síly nezávisle na vůli pojištěného, ke kterému došlo během trvání pojištění a kterým bylo pojištěnému způsobeno poškození zdraví nebo smrt. Pro účely úrazového pojištění se poškozením zdraví rozumí tělesné poškození, které je uvedeno v oceňovacích tabulkách pojistitele. Výše pojistného v úrazovém pojištění závisí na zařazení pojištěného do příslušné rizikové skupiny (tento údaj zohledňuje povolání a věk pojištěného, sportovní aktivity pojištěného a úroveň vykonávaného sportu, případně provozování extrémních sportů). Údaj o rizikové skupině definovaný v předchozí větě se použije pro všechna plnění v úrazovém pojištění. Pro tato pojištění je pojistitelem Česká pojišťovna a.s.
POJIŠTĚNÍ PRO PŘÍPAD NEMOCI
A FINANČNÍCH ZTRÁT
(ČPZ)
Pojištění sjednaná s ČPZ jsou pojištěním pro případ nemoci nebo pojištěním finančních ztrát.
Pro účely pojištění se nemocí rozumí porucha tělesného zdraví zjištěná a klasifikovaná podle všeobecně uznávaného stavu lékařské vědy.
Pro účely pojištění se úrazem rozumí neočekávané a náhlé působení zevních sil nebo vlastní tělesné síly nezávisle na vůli pojištěného nebo neočekávané a nepřerušené působení vysokých nebo nízkých vnějších teplot, plynů, par, záření a jedů (s výjimkou jedů mikrobiálních a látek imunotoxických), kterým bylo pojištěnému způsobeno poškození tělesného zdraví. Pro tato pojištění je pojistitelem ČPZ.
POJISTNÁ DOBA
POJISTNÉ
Pojištění se sjednává na dobu určitou a ta je stanovena počtem let nebo určením konkrétního data. Dobu trvání pro jednotlivá pojištění volí pojistník a je uvedena v pojistné smlouvě. Dobou platnosti pojistné smlouvy se rozumí doba vymezená uzavřením pojistné smlouvy a okamžikem jejího zániku, resp. trváním a existencí závazků z pojistné smlouvy. Významným závazkem pojistníka je povinnost platit pojistné. Doba platnosti pojistné smlouvy (pojistná doba) je vždy uvedena v pojistné smlouvě. Pojistná doba a doba placení pojistného jsou shodné. Pojistná doba se stanoví na celé roky jako rozdíl mezi rokem konce pojištění a rokem počátku pojištění. Pojištění pak končí uplynutím pojistné doby v den před dnem, který se dnem a měsícem shoduje s výročním dnem pojištění.
Pojistným se rozumí úplata za sjednaná pojištění za ujednané pojistné období. Výše běžného pojist- ného za sjednané pojistné období (měsíc, čtvrtletí, pololetí, rok) je uvedena v pojistné smlouvě.
Výše běžného pojistného závisí na tom, jaká pojištění jsou pojistnou smlouvou sjednána, kolik je pojiš- těno osob, a na pojistníkem zvolené částce na investice.
Výše pojistného v životním pojištění a u pojištění pro případ nemoci a finančních ztrát závisí na para- metrech pojištění, jako jsou např. vstupní věk pojištěného, sjednaná pojistná doba a sjednaná pojistná částka.
Výše rizikového pojistného za pojištění pro případ smrti, pojištění závažných onemocnění a pojištění pro případ invalidity se mění v závislosti na věku pojištěného (každý pojistný rok dochází ke změně).
U úrazového pojištění, asistence a pojištění pro případ nemoci a finančních ztrát se výše pojistného v průběhu pojištění nemění.
MOŽNOSTI PLACENÍ
POJISTNÉHO
• souhlasem k inkasu, souhlasem k inkasu ze spořitelního účtu,
• trvalým příkazem, SIPO,
• poštovní poukázkou (složenkou), v hotovosti (na pokladně ČP).
LIMITY POJIŠTĚNÍ
V průběhu trvání pojištění lze bez nahlášení pojistiteli zaplatit mimořádné pojistné. Minimální výše mimořádného pojistného 1 000 Kč Minimální výše příspěvku zaměstnavatele na mimořádné pojistné 100 Kč Minimální výše mimořádného výběru 1 000 Kč
12 výběrů ročně,
Maximální počet výběrů v pojistném roce
maximálně 1 výběr měsíčně
Minimální výše pravidelného mimořádného výběru z kapitálové hod-
noty tvořené mimořádným pojistným, resp. z kapitálové hodnoty ne- 500 Kč garantované za účelem úhrady běžného pojistného
Rozhodná doba (v případě ukončení dosavadní pojistné smlouvy) nejvýše 3 roky
PRAVIDELNÝ MIMOŘÁDNÝ VÝBĚR K ÚHRADĚ BĚŽNÉHO
POJISTNÉHO
Na základě žádosti pojistníka je prováděn pravidelně mimořádný výběr, který slouží k úhradě běžného pojistného.
• Pravidelný mimořádný výběr je prováděn 1x měsíčně, vždy k počátku zúčtovacího období.
• Je-li pravidelný mimořádný výběr ve výši celkového lhůtního pojistného a dojde ke změně výše celko- vého lhůtního pojistného, výše pravidelného mimořádného výběru se upraví na novou výši celkového lhůtního pojistného. Není-li pravidelný mimořádný výběr ve výši celkového lhůtního pojistného a dojde ke změně výše celkového lhůtního pojistného, výše pravidelného mimořádného výběru se nemění.
• Není-li možné z důvodu nedostatku prostředků provést pravidelný mimořádný výběr, dochází k ukon- čení pravidelného mimořádného výběru z kapitálové hodnoty tvořené mimořádným pojistným. Pojist- ník je povinen obnovit po ukončení provádění pravidelného mimořádného výběru placení běžného pojistného v plné výši.
NÁROK NA ODKUPNÉ
Odkupné je částka, kterou vyplatí pojistitel pojistníkovi v případě předčasného ukončení pojištění.
INDEXACE POJIŠTĚNÍ
Indexace chrání reálnou hodnotu pojištění před vlivem inflace. V závislosti na indexu růstu spotřebi- telských cen může dojít jednou ročně k indexaci pojištění. Při indexaci se průběžně upravuje běžné pojistné o indexační procento a odpovídajícím způsobem i výše pojistných částek životního a úrazového pojištění. Zvýšení pojistných částek může být nižší (příp. u některých pojistných částek nulové), než je indexační procento. Výhodou je, že tuto změnu provedeme bez nutnosti předložit dodatečné informa- ce o Vašem aktuálním zdravotním stavu.
Je-li sjednáno pojištění plateb pojistného při pracovní neschopnosti (ČPZ), pak se zvyšuje o stanovené indexační procento pojistné za toto pojištění a na novou výši běžného pojistného i plnění z tohoto pojištění. U ostatních pojištění sjednávaných s ČPZ se indexace pojistného a pojistné částky neprovádí.
STRUKTURA POJIŠTĚNÍ
Zaplacené běžné pojistné za životní pojištění vytváří kapitálovou hodnotu pojištění.
Pojistné za úrazové pojištění, asistenci a pojištění pro případ nemoci a finančních ztrát se hradí každé zúčtovací období a nevstupuje do kapitálové hodnoty pojištění.
Kapitálová hodnota pojištění je tvořena kapitálovou hodnotou s garantovanou technickou úrokovou mírou (TÚM) a kapitálovou hodnotou negarantovanou. Část běžného pojistného určená na investice tvoří kapitálovou hodnotu negarantovanou a je investována do vnitřních fondů nebo kapitálové hod- noty s vyhlašovanou úrokovou mírou (VÚM) dle pojistníkem stanoveného alokačního poměru. Tato část kapitálové hodnoty je také navyšována o zaplacené mimořádné pojistné. Výše kapitálové hodno- ty negarantované se mění s ohledem na vývoj cen podílových jednotek jednotlivých vnitřních fondů, do kterých je investována, resp. zhodnocení odpovídající platné vyhlašované úrokové míře.
Rozdíl mezi pojistným za životní pojištění a pojistným na investice zvyšuje kapitálovou hodnotu s garan- tovanou technickou úrokovou mírou. Kapitálová hodnota s garantovanou technickou úrokovou mírou se zvyšuje o výnos odpovídající úročení technickou úrokovou mírou a snižuje se o aktuální rizikové pojistné za životní pojištění, počáteční náklady, správní náklady a poplatky.
Pojistník může požádat o mimořádný výběr. O výši výběru je přednostně snížena kapitálová hodnota nega- rantovaná, nedostačuje-li její výše, pak také kapitálová hodnota s garantovanou technickou úrokovou mírou.
VĚRNOSTNÍ BONUS
Věrnostní bonus je pojistitelem vyplacen u pojistných smluv, které splňují podmínky pro jeho přiznání. Věrnostní bonus je vyplacen zároveň s pojistným plněním v případě dožití (s výjimkou redukovaného pojištění) nebo v případě smrti 1. pojištěného. V jiných případech není věrnostní bonus pojistitelem vyplacen.
Podmínky pro připsání bonusu, které musejí být splněny při uzavření pojistné smlouvy:
• běžné měsíční pojistné po slevě činí minimálně 1 000 Kč měsíčně (v případě jiného než měsíčního pojistného období je pojistné přepočteno na měsíční pojistné období),
• dohodnutá pojistná doba je minimálně 10 let,
• podíl ročního rizikového pojistného po slevě za sjednaná pojištění, zprůměrovaného za celou po- jistnou dobu vůči běžnému ročnímu pojistnému po slevě, je minimálně 40 % (parametr je uveden v Modelovém příkladu).
Podmínky uvedené výše v první a druhé odrážce musejí být splněny po celou dobu trvání pojištění/
/pojistné smlouvy.
Porušením podmínek je zejména předčasné ukončení pojištění (zánik pojištění, vyplacení odkupného), případně přerušení placení běžného pojistného nebo odstoupení od pojistné smlouvy. Připisované část- ky věrnostního bonusu jsou pojistitelem alokovány v souladu s alokačním poměrem stanoveným pojist- níkem pro běžné pojistné.
6. NÁKLADY SOUVISEJÍCÍ S POJIŠTĚNÍM A POJISTNOU SMLOUVOU
POČÁTEČNÍ NÁKLADY
Počáteční náklady jsou náklady spojené s uzavřením pojistné smlouvy (např. náklady na provizi pojiš- ťovacího zprostředkovatele, náklady na zavedení smlouvy do provozního systému, tiskopisy, oceňování zdravotního stavu pojištěných, propagaci nového produktu). Kapitálová hodnota pojištění je v prvních třech letech trvání smlouvy snižována o splátku počátečních nákladů. Vývoj splátek nákladů v jednotli- vých letech trvání pojištění je uveden v tabulkách na webových stránkách pojistitele.
SPRÁVNÍ NÁKLADY
Odkupné se nerovná výši zaplaceného pojistného ke dni zániku pojištění. Nárok na odkupné vzniká
po zaplacení běžného pojistného za 2 roky. Výše odkupného se stanoví jako vyšší hodnota z částky nula a částky dle výpočtu uvedeného v následující větě. Odkupné se stanoví takto: 0,97 × kapitálová hodnota pojištění + 0,80 z částky připsaných podílů na výnosech ke kapitálové hodnotě garantované
− neuhrazené náklady − neuhrazené poplatky − dlužné částky − dlužné pojistné za sjednaná pojištění.
Správní náklady jsou náklady spojené se správou pojistné smlouvy (např. náklady na likvidaci pojistných událostí, propagaci a administrativu, inkasní náklady). Kapitálová hodnota pojištění je snižována o splát- ku správních nákladů po celou dobu trvání pojištění. Vývoj splátek nákladů v jednotlivých letech trvání pojištění je uveden v tabulkách na webových stránkách pojistitele.
POPLATEK ZA SPRÁVU INVESTIC
REDUKCE POJIŠTENÍ
Pojistník může požádat během pojistné doby o redukci pojištění nebo může dojít k redukci pojištění
v důsledku neplacení pojistného. Nárok na redukci vzniká po zaplacení běžného pojistného za 2 roky. Při redukci pojištění pojistitel vychází z výše kapitálové hodnoty pojištění. Podle výše redukované částky může dojít k redukci pojistné částky, není-li postačující, dochází k redukci pojistné doby. Při redukci pojištění zanikají některá sjednaná pojištění (například úrazové pojištění).
ČP si za správu vnitřních fondů neúčtuje žádné dodatečné poplatky ani náklady. Jejich podkladová aktiva jsou tvořena otevřenými podílovými fondy ČP INVEST investiční společnost, a.s., jejichž poplatky za sprá- vu a celkovou nákladovost jsou uvedeny a pravidelně aktualizovány na webových stránkách pojistitele.
Maximální management fee je statutem fondu určená maximální výše roční úplaty zoabhospodařování fondu a je stanovená jako procento zprůměrné hodnoty vlastního kapitálu fondu zaúčetní období (12 měsíců), o kterou může investiční společnost snížit vlastní kapitál fondu.
TER je ukazatel celkové nákladovosti fondů. Hodnoty ukazatele TER udávají poměr celkové výše ná- kladů fondu k průměrné měsíční hodnotě vlastního kapitálu. Celkovou výší nákladů se rozumí sou- čet nákladů na poplatky a provize, správních nákladů a ostatních provozních nákladů ve výkazu
o nákladech, výnosech aziscích nebo ztrátách fondu poodečtení poplatků aprovizí na operace s inves- tičními nástroji. Poplatky anáklady fondu slouží kzajištění správy fondu amohou snižovat zhodnocení investovaných prostředků.
Syntetické TER je ukazatel celkové nákladovosti používaný ufondů fondů. Zachycuje celkovou výši ná- kladů jak na úrovni vlastního fondu fondů, tak všech fondů, které tvoří portfolio tohoto fondu.
Aktuální výše nákladovosti je zveřejňována na internetových stránkách ČP xxxx://xxx.xxxxxxxxxxxxxxx.xx/xxxxxx-xxxxxxxxxxxx-xxxxxxxx#xxxxxxxx
7. VÝLUKY A SNÍŽENÍ Z POJISTNÉHO PLNĚNÍ
Výlukami se rozumí činnosti nebo aktivity, které jsou vyňaty z pojištění. V rámci výluk jsou tak stanoveny podmínky, kdy pojistitel nemá povinnost poskytnout pojistné plnění. Výluky a snížení z pojistného plnění jsou uvedeny v pojistných podmínkách.
Upozornění: Je v zájmu pojistníka, aby se detailně seznámil s výlukami pojištění před uzavřením pojistné smlouvy!
VÝLUKY A SNÍŽENÍ PLNĚNÍ ZE ŽIVOTNÍHO POJIŠTĚNÍ SJEDNÁVANÉHO S ČP
Pojistitel je oprávněn zejména snížit pojistné plnění až o jednu polovinu, zemřel-li pojištěný v souvislosti
VÝLUKY A OMEZENÍ
Z POJIŠTĚNÍ PRO PŘÍPAD NEMOCI A POJIŠTĚNÍ
FINANČNÍCH ZTRÁT SJEDNÁVANÝCH
S ČPZ
Příklady hlavních výluk zpojištění pro případ nemoci apojištěni finančních ztrát sjednávaných sČPZ, kdy pojistitel neposkytne pojistné plnění:
Pojistitel neposkytne pojistné plnění u nemoci nebo úrazu:
a) které vznikly v souvislosti s požitím či požíváním alkoholu nebo návykových látek nebo zneužitím léků a otrav v důsledku požití pevných, kapalných či plynných látek, včetně následků akomplikací z takovéto nemoci nebo úrazu vyplývajících,
b) které vznikly v souvislosti s provozováním profesionálního sportu a adrenalinových sportů,
c) pokud se pojištěný pokusil o sebevraždu nebo se vědomě poškodil na zdraví.
Pojistitel dále neposkytne pojistné plnění v případě událostí nastalých v důsledku:
a) nemoci, která vznikla nebo podle posudku lékaře určeného pojistitelem musela vzniknout před po- čátkem pojištění nebo v čekací době, včetně jejích příčin, následků a komplikací,
b) úrazu nastalého před počátkem pojištění, včetně jeho následků a komplikací.
K zániku pojištění může dojít:
Kdo je k tomu oprávněn
Časové/věcné určení
8. ZÁNIK POJIŠTĚNÍ A ODSTOUPENÍ OD POJISTNÉ SMLOUVY
Uplynutím doby. Pojištění zaniká uplynutím doby, na kterou bylo sjednáno, ne- skončilo-li dříve.
s jednáním, jímž jinému způsobil těžkou újmu na zdraví nebo smrt anebo jímž jinak hrubě porušil důležitý zájem společnosti.
V případě smrti následkem sebevraždy dospělého pojištěného v prvních dvou letech trvání pojištění pojistitel vyplatí pojistníkovi, není-li shodný s pojištěným, nebo oprávněné osobě kapitálovou hodnotu pojištění, tzn. nevyplácí se pojistné plnění. Další výluky jsou uvedeny v pojistných podmínkách.
VÝLUKY A OMEZENÍ SNÍŽENÍ PLNĚNÍ Z ÚRAZOVÉHO
POJIŠTĚNÍ SJEDNÁVANÉHO S ČP
Pojistitel neposkytne pojistné plnění (příklady výluk):
a) za sebevraždu, pokus o ni ani úmyslné sebepoškození,
b) za události, k nimž dojde v souvislosti s řízením motorového vozidla při automobilových, moto- ristických nebo motocyklových soutěžích a při přípravě na ně; pojistitel není povinen plnit ani v případech, kdy se pojištěný zúčastní těchto soutěží nebo přípravy na ně jako spolujezdec, to platí i pro jiné soutěže a přípravu na ně (např. buggy, čtyřkolky),
c) za události, k nimž dojde při výkonu horolezeckého sportu, vysokohorské turistice, při lovu spo- jeném s jízdou na koni, hloubkovém potápění s nutností dýchacího přístroje a při provozování extrémních, tzv. adrenalinových sportů, jako je např. canyoning, sky-surfing, sky-bungee, bungee-
-jumping, shark-diving, mega-diving, rocket-bungee, heli-skiing (biking), rafting, black-water-raf- ting apod., v případě sjednání připojištění extrémních sportů jsou výluky odlišné,
d) za události, k nimž dojde v důsledku nebo v souvislosti s řízením motorového vozidla, pro něž pojištěný neměl v době pojistné události řidičské oprávnění,
e) za úraz pojištěného, k němuž dojde ve lhůtě 7 dní od data sjednání pojištění, tato věta se nepoužije v případě plnění za smrt následkem úrazu a plnění za smrt následkem úrazu v motorovém vozidle. Lhůta se počítá v souladu s ustanoveními občanského zákoníku a počíná dnem následujícím po sjednání úra- zového pojištění a končí uplynutím 7 dnů. Tato výluka se týká všech plnění z úrazového pojištění, s vý- jimkou smrti pojištěného následkem úrazu a smrtí pojištěného následkem úrazu v motorovém vozidle.
Další výluky z pojištění jsou uvedeny v pojistných podmínkách.
V souladu s ustanovením občanského zákoníku má pojistitel právo snížit pojistné plnění až na jednu polovinu, došlo-li k úrazu následkem toho, že pojištěný požil alkohol nebo požil návykovou látku nebo přípravek takovou látku obsahující, odůvodňují-li to okolnosti úrazu. Došlo-li ke smrti pojiště- ného, pojistitel sníží pojistné plnění jen tehdy, došlo-li k úrazu v souvislosti s činem, jímž pojištěný jinému způsobil těžkou újmu na zdraví nebo smrt.
Bez ohledu na to, při jaké činnosti k úrazu došlo, pojistitel sníží pojistné plnění za úraz v poměru pojistného, které bylo placeno ke správné výši pojistného, jestliže pojištěný v době úrazu měl být za- řazen vzhledem k vykonávanému povolání do rizikové skupiny 2, resp. 3 nebo vykonával sport patřící mezi vysoce rizikovou činnost (všechny druhy sportů s výjimkou těch, které jsou uvedeny v pojistných podmínkách) a neplatil pojistné ve správné výši. Pojistitel nebude snižovat pojistné plnění, pokud dojde následkem úrazu ke smrti pojištěného.
Pojištěný v rizikové skupině JUNIOR (v Úrazovém pojištění dospělého pojištěného), resp. pojištěné dítě (v Úrazovém pojištění pojištěného dítěte) ve věku od 15 do 26 let je povinen v případě pojistné události z úrazového pojištění doložit doklad prokazující skutečnost, že je studentem. Pokud nebude tento doklad předložen, bude pojistné plnění sníženo o 65 %.
Nezaplacením pojistného.
Výpovědí ke konci pojistného období.
Výpovědí do 2 měsíců od uzavření pojistné smlouvy.
Výpovědí do 3 měsíců ode dne doručení ozná- mení vzniku pojistné události.
Výpovědí pojistníka po zjištění, že pojistitel po- rušil při určení výše pojistného nebo při výpočtu pojistného plnění zásadu rovného zacházení.
Výpovědí pojistníka po doručení oznámení o převodu pojistného kmene nebo jeho části nebo o přeměně pojistitele.
Výpovědí po oznámení, že pojistiteli bylo odňa- to povolení k provozování pojišťovací činnosti.
Odstoupením od pojistné smlouvy. Odmítnutím plnění.
Vyplacením odkupného v životním pojištění.
Zánikem pojistného zájmu, zánikem pojistného nebezpečí.
Dnem smrti pojištěné osoby.
Dohodou o zániku pojištění, k jejíž platnosti se vyžaduje ujednání stran o vzájemném vyrovnání.
Pojištění zaniká marným uplynutím lhůty (v minimální délce 1 měsíc) stanovené pojistitelem v upomínce k zaplacení dlužné- ho pojistného nebo jeho části. U pojištění, u něhož vznikl nárok na redukci pojištění, dochází k tomuto datu k redukci pojistné částky nebo pojistné doby (pojištění nezaniká).
Pojistník Pojistitel
Pojistník Pojistitel
Pojistník Pojistitel
Pojistitel
Lhůta pro doručení výpovědi druhé straně je 6 týdnů přede dnem, ve kterém uplyne pojistné období. Pojistitel nemůže vypovědět životní pojištění.
Dnem doručení výpovědi počíná běžet osmidenní výpovědní doba, jejímž uplynutím pojištění zaniká.
Dnem doručení výpovědi počíná běžet výpovědní doba 1 měsíce, jejímž uplynutím pojištění zaniká. Pojistitel nemůže vypovědět ži- votní pojištění, lze vypovědět pouze úrazové pojištění, asistenci, pojištění pro případ nemoci a pojištění finančních ztrát.
Pojistník
Do dvou měsíců ode dne, kdy se o této skutečnosti dozvěděl, s osmidenní výpovědní dobou.
Pojistník
Do jednoho měsíce ode dne, kdy mu bylo doručeno oznámení o převodu pojistného kmene nebo jeho části nebo o přeměně pojistitele, s osmidenní výpovědní dobou.
Pojistník
Pojistník Pojistitel
Pojistitel
Pojistník
Do jednoho měsíce ode dne, kdy bylo zveřejněno oznámení o odnětí povolení k provozování pojišťovací činnosti, s osmiden- ní výpovědní dobou.
Odstoupení od pojistné smlouvy je popsáno v samostatném bodě.
V případě odmítnutí plnění pojistitel nevyplatí pojistné plnění.
Právo na odkupné vzniká, bylo-li běžné pojistné uhrazeno alespoň za 2 roky.
Pojistník
Pojistník nebo pojištěný oznámí pojistiteli informaci o tom, že pojistný zájem zanikl. Na základě tohoto sdělení může pojištění zaniknout, pojis- titel má právo na pojistné do data, kdy se o této skutečnosti dozvěděl.
Smrtí konkrétní pojištěné osoby zanikají všechna sjednaná pojištění pro tuto osobu. Smrtí 1. pojištěného zanikají všechna sjednaná pojištění.
Pojistník Pojistitel
Pojištěný má oznamovací povinnost a po- jistitel na zákla- dě oznámení pojištění ukončí.
Pojištění pracovní neschopnosti (ČPZ) dále zaniká:
Pojištění pro případ nemoci a pojištění finančních ztrát (ČPZ) dále zanikají:
Odvoláním souhlasu ke zjišťování a přezkoumá- vání zdravotního stavu.
Pokud pojištěný přestane splňovat podmínku, že musí být občanem ČR nebo musí mít trvalý či přechodný pobyt občana Evropské unie na úze- mí ČR ve smyslu platné právní úpravy.
Dnem, ve kterém pojistitel obdrží oznámení pojištěného o od- volání souhlasu.
Pojistitel
Odstoupení od pojistné smlouvy | Kdo je k tomu oprávněn | ||
Pojistník má právo od pojistné smlouvy odstoupit, porušil-li pojistitel povinnost pravdivě a úplně zodpovědět písemné dotazy zájemce při jednání o uzavření po- jistné smlouvy nebo pojistníka při jednání o změně pojistné smlouvy. Pojistník má právo od pojistné smlouvy odstoupit v případě, že pojistitel poruší povinnost upozornit na nesrovnalosti, musí-li si jich být při uzavírání smlouvy vědom, mezi nabízeným pojištěním a po- žadavky zájemce. Porušil-li pojistník nebo pojištěný úmyslně nebo z nedbalosti povinnost k pravdivým sdělením na písemné dotazy pojistitele týkající se skutečností, které mají význam pro pojistitelovo rozhodnutí, jak ohodno- tí pojistné riziko, zda je pojistí a za jakých podmínek, má pojistitel právo od pojist- né smlouvy odstoupit, prokáže-li, že by po pravdivém a úplném zodpovězení do- tazů pojistnou smlouvu neuzavřel. | Pojistník Pojistitel | Odstoupí-li pojistník od smlou- vy, nahradí mu pojistitel do jed- noho měsíce ode dne, kdy se odstoupení stane účinným, za- placené pojistné snížené o to, co již případně z pojištění plnil. Odstoupí-li pojistitel od smlou- vy a získal-li již pojistník, pojiš- těný nebo jiná osoba pojistné plnění, nahradí v téže lhůtě pojistiteli to, co ze zaplacené- ho pojistného plnění přesahuje zaplacené pojistné. Odstoupil- -li od smlouvy pojistitel, má právo započíst si i náklady spojené se vznikem a správou pojištění. | Právo odstoupit od pojistné smlouvy zaniká, nevyužije-li je strana do dvou měsíců ode dne, kdy zjistila nebo musela zjistit porušení povinnosti, které opravňuje k odstoupení. |
Dnem, kdy pojištěný přestane splňovat podmínku.
Přiznáním starobního důchodu.
Posouzením zdravotního stavu s výsledkem vzniku invalidity kteréhokoliv stupně.
Změnou povolání.
Nevykonáváním povolání.
Pojištění plateb pojistného při pracovní neschopnosti (ČPZ) dále zaniká:
Pojistitel
Zproštěním od placení pojistného. Přiznáním starobního důchodu.
Posouzením zdravotního stavu s výsledkem vzniku invalidity třetího stupně.
Dnem, kdy byl pojištěnému přiznán na základě pravomocného rozhodnutí orgánu sociálního zabezpečení nebo soudu starobní důchod, případně starobní důchod před dosažením důchodového věku, nejpozději však ve výroční den pojištění po dovršení 65 let.
Pojištěný má oznamovací povinnost a po- jistitel na zákla- dě oznámení pojištění ukončí.
Dnem, kdy byly zdravotní stav a pracovní schopnost pojištěného posouzeny orgánem sociálního zabezpečení s výsledkem vzniku invalidity kteréhokoliv stupně.
Dnem, který předcházel dni, ve kterém pojištěný zahájil výkon jiného povolání než povolání uvedeného v pojistné smlouvě, ne- byla-li ujednána změna pojištění před jeho zánikem.
Uplynutím doby 6 měsíců, po kterou pojištěný nevykonával po- volání, které je uvedeno v pojistné smlouvě, nebyla-li ujednána změna nebo přerušení pojištění před jeho zánikem, s výjimkou případu, kdy přerušil provozování živnosti z důvodu dlouhodo- bé ztráty schopnosti vykonávat samostatnou výdělečnou čin- nost, ke které došlo v příčinné souvislosti s pojistnou událostí.
Dnem, který bezprostředně předcházel dni, od kterého byl po- jistník zproštěn od placení běžného pojistného.
Pojištěný má oznamovací povinnost a po- jistitel na zákla- dě oznámení pojištění ukončí.
Dnem, kdy byl pojištěnému přiznán na základě pravomocného rozhodnutí orgánu sociálního zabezpečení nebo soudu starobní důchod, případně starobní důchod před dosažením důchodové- ho věku, nejpozději však dnem, který bezprostředně předcházel výročnímu dni počátku pojištění v kalendářním roce, ve kterém pojištěný dosáhl věku 60 let.
Dnem, kdy byly zdravotní stav a pracovní schopnost pojištěného posouzeny orgánem sociálního zabezpečení s výsledkem vzniku invalidity třetího stupně.
Odstoupení od pojistné smlouvy uzavřené pojistníkem – spotřebitelem mimo obchodní prostory
Pojistník má právo od pojistné smlou- vy odstoupit v zákonné lhůtě ode dne uzavření pojistné smlouvy. | Pojistník | Pokud pojistník ve smlouvě požádal, aby poskytování slu- žeb začalo během lhůty pro odstoupení od smlouvy, může pojistitel požadovat zaplacení částky úměrné rozsahu poskyt- nutých služeb do okamžiku odstoupení, a to v porovnání s celkovým rozsahem služeb stanoveným ve smlouvě. V pří- padě neuplatnění práva na od- stoupení od smlouvy je pojist- ná smlouva platnou a účinnou a zavazuje strany k plnění zá- vazků v ní obsažených. | V případě pojistné smlouvy životního pojištění může po- jistník odstoupit od smlouvy vždy do 30 dní ode dne jejího uzavření. V případě pojistné smlouvy pojištění pro případ nemoci a pojištění finančních ztrát a asistence může pojistník odstoupit od smlouvy vždy do 14 dní ode dne jejího uzavření. |
V případě pojistné smlouvy životního pojištění může pojistník odstoupit od pojistné smlouvy vždy do 30 dní ode dne jejího uzavření. Odstoupení od pojistné smlouvy je nutno podat písemně a zaslat je na adresu: Česká pojišťovna a.s., P. O. BOX 305, 659 05 Brno. Formulář pro odstoupení naleznete na internetových stránkách a obchodních místech ČP nebo můžete požádat o jeho doručení prostřednictvím pojišťovacího zprostředkovatele.
Pojištění splátek úvěru při ztrátě příjmu (ČPZ) dále zaniká:
Pojistitel
Pojištěný má oznamovací po- vinnost a pojistitel na základě ozná- mení pojištění ukončí.
Kdo je k tomu oprávněn
Dovršením věku 65 let. Ve výroční den pojištění po dovršení věku 65 let.
Zánikem peněžitých závazků pojištěného, na které se vztahuje pojistná ochrana.
K zániku pojištění může dojít také z dalších důvodů uvedených v právních předpisech nebo pojistných podmínkách.
Pojištění pro případ nemoci (ČPZ) dále zanikají:
Kdo je k tomu oprávněn
9. INFORMACE O DŮSLEDCÍCH, KTERÉ KLIENT PONESE V PŘÍPADĚ PORUŠENÍ PODMÍNEK VYPLÝVAJÍCÍCH Z POJISTNÉ SMLOUVY
Předčasné ukončení pojištění | Při předčasném ukončení pojištění, s výjimkou pojistné události, kterou pojištění pro případ smrti nebo dožití zaniká, je pojistník povinen uhradit veškeré počáteční náklady za celou sjednanou dobu a správní náklady příslušející pojistné smlouvě za skutečnou dobu trvání. V případě zrušení pojistné smlouvy s výplatou odkupného v rozhodné době je z původní pojistné smlouvy vyplacena pouze částka odkupného, nikoliv celá převedená částka. |
Ukončení dosavadní pojistné smlouvy | Pojistník a pojistitel se mohou dohodnout na zániku pojištění sjednaných dosavadní pojistnou smlou- vou a převést částku rezervy nebo kapitálovou hodnotu na novou pojistnou smlouvu. V takovém pří- padě jsou pro novou pojistnou smlouvu náklady stanoveny v plné výši. Dále platí, že všechny do- hodnuté lhůty a doby u pojištění, která byla sjednána návazně v obou pojistných smlouvách, budou v případě posuzování pojistné události zohledněny. V souladu se zněním pojistné smlouvy, bude-li vypovězena pojistitelem nová pojistná smlouva do 2 měsíců od data uzavření s osmidenní výpovědní dobou, pak uplynutím výpovědní doby bude dosavadní pojistná smlouva obnovena a hledí se na ni jako by nikdy nebyla ukončena a nová pojistná smlouva bude zrušena od počátku, jako by nikdy nevznikla. Dojde-li k pojistné události, pak je pojistné plnění vyplaceno pouze jedenkrát, a to z dosavadní pojistné smlouvy. V případě ostatních zániků pojištění, tedy např. při výpovědi pojistníkem do 2 měsíců od uzavření po- jistné smlouvy nebo v případě odstoupení pojistníka nebo pojistitele od nové pojistné smlouvy, zůstává ukončení dosavadní pojistné smlouvy v platnosti. |
Porušení smluvních povinností | V případě, že pojistník, pojištěný či jiná osoba mající právo na pojistné plnění poruší své smluvní povin- nosti, může dle okolností a smluvních ujednání dojít ke snížení či odmítnutí pojistného plnění a/nebo vzniku práva na vrácení vyplaceného pojistného plnění či práva na náhradu pojistného plnění. Porušení povinností může být též důvodem pro ukončení pojištění výpovědí nebo odstoupením. |
Neplacení běžného pojistného | Důsledkem neplacení běžného pojistného je zánik všech sjednaných pojištění nebo redukce pojištění, tj. snížení pojistné ochrany (zkrácení pojistné doby nebo snížení pojistných částek). |
VARIANTY A MOŽNOSTI
POJIŠTĚNÍ
CO JE POJISTNOU
UDÁLOSTÍ
POJISTNÉ PLNĚNÍ
PRACOVNÍ NESCHOPNOST (ČPZ)
Pojištění pracovní neschopnosti lze sjednat pro všechny dospělé osoby uvedené v pojistné smlouvě. Jedná se o volitelné pojištění.
Pojištění lze sjednat pro fyzické osoby s trvalým příjmem ze závislé nebo samostatně výdělečné činnosti ve věku od 18 do 60 let.
Pojištění pracovní neschopnosti lze sjednat s výplatou pojistného plnění od:
• 15. dne pracovní neschopnosti
• 29. dne pracovní neschopnosti
• 57. dne pracovní neschopnosti
Každá dospělá pojištěná osoba si může zvolit jednu z nabízených variant nebo může kombinovat i více variant zároveň.
Při sjednání pojištění lze zvolit snížení denní dávky v klientem zvoleném věku a konec pojištění v klientem zadaném věku.
Pojistnou událostí je dočasná pracovní neschopnost z důvodu nemoci nebo úrazu pojištěného, která nastává, pokud pojištěný nemůže podle lékařského rozhodnutí vykonávat a ani nevykonává své povolání.
Pojistné plnění je vypláceno formou sjednané denní dávky, a to od 15., 29. nebo 57. dne pracovní neschopnosti dle zvolené varianty pojištění.
Maximální doba výplaty pojistného plnění při pojistné události je 52 týdnů. Vyplacením limitu pojist- ného plnění pojištění zaniká.
Při pracovní neschopnosti v souvislosti s těhotenstvím je pojistné plnění vypláceno nejvýše za 14 dnů pracovní neschopnosti pro každé těhotenství.
V konkrétním případě může stanovit délku pracovní neschopnosti, jakož i posoudit nezbytnost lékařské péče, a tím i rozsah pojistného plnění lékař určený pojistitelem. Končí-li pojistná událost dnem, který stanoví lékař určený pojistitelem, končí tímto dnem i povinnost pojistitele poskytnout pojistné plnění.
PŘEDČASNÉ UKONČENÍ
POJIŠTĚNÍ
Ukončení pojištění je zpravidla nevýhodné. Pokud Vám někdo doporučuje ukončit pojištění, kontak- tujte správce své smlouvy nebo se obraťte na Klientský servis ČP, telefon: 000 000 000, kde obdržíte informace o dopadech spojených s ukončením pojištění.
10. POPIS POJIŠTĚNÍ, POJISTNÝCH UDÁLOSTÍ A POJISTNÝCH PLNĚNÍ
Skutečnosti,
které ovlivňují život člověka:
Nemoc Krátkodobé dopady (výpadek příjmu)
Úraz Dlouhodobé dopady (mimořádné výdaje)
Stáří Zabezpečení rodiny pro případ úmrtí
Zabezpečení pro případ krátkodobých dopadů
Zabezpečení pro případ dlouhodobých dopadů
Zabezpečení rodiny pro případ úmrtí
Asistence
POJISTNÉ
CO NENÍ POJISTNOU
Možné dopady těchto situací
UDÁLOSTÍ
KONEC POJIŠTĚNÍ
Potřeby klienta v oblasti pojištění osob:
ČEKACÍ DOBA
OZNÁMENÍ POJISTNÉ UDÁLOSTI
Výše pojistného je stanovena na počátku pojištění. Pokud se během trvání pojištění jeho parametry nezmění, výše pojistného zůstává stejná.
Pojistitel neposkytne pojistné plnění z pojištění pracovní neschopnosti:
• při pracovní neschopnosti v důsledku nemoci z povolání a pracovního úrazu, včetně následků a komplikací z takovéto nemoci nebo úrazu vyplývajících,
• při pracovní neschopnosti v důsledku psychiatrického nebo psychologického nálezu, dále z důvodu duševní choroby nebo psychického stavu, pokud nenastaly následkem úrazu,
• za dobu pracovní neschopnosti, kterou pojištěný nedoložil do smluvně dohodnutého počátku pl- nění potvrzením o trvání pracovní neschopnosti a doklady, které si pojistitel v rámci šetření vyžádal,
• za dobu pracovní neschopnosti, po kterou pojištěný nevykonával povolání, které je uvedeno v pojistné smlouvě (tj. v době, po kterou nebyl zaměstnán, přerušil či ukončil provozování živnosti či jiné samostatné výdělečné činnosti), s výjimkou případu, kdy pojištěný doloží, že přerušil provozo- vání živnosti z důvodu dlouhodobé ztráty schopnosti vykonávat samostatnou výdělečnou činnost, ke které došlo v příčinné souvislosti s pojistnou událostí.
Není-li sjednán dřívější konec, pojištění zaniká ve výroční den pojištění po dovršení věku 65 let.
Právo na výplatu pojistného plnění vzniká po uplynutí čekací doby, tj. tří měsíců od počátku pojištění. V případě úrazu se čekací doba neuplatňuje.
Zvýší-li se pojistná částka za trvání pojištění, uplatní se znovu čekací doba od data účinnosti takové změny, a to k navýšenému rozsahu pojistné částky.
Nejpozději do smluvně dohodnutého počátku plnění zašlete kopii druhého dílu neschopenky (např. je-li sjednáno pojištění od 29. dne pracovní neschopnosti, je třeba nahlásit pojistnou událost do 28. dne od jejího vzniku).
V případě pracovní neschopnosti následkem úrazu zašlete navíc vyplněný formulář Oznámení úrazu. Při sjednání pojistné částky do 300 Kč včetně se při likvidaci pojistné události nedokládá výše příjmu.
Při sjednání pojistné částky od 350 do 500 Kč se při likvidaci pojistné události nedokládá výše příjmu za předpokladu, že má pojištěný zároveň sjednáno pojištění hospitalizace ve zdravotnickém zařízení (ČPZ) na pojistnou částku minimálně ve stejné výši a současně celkové měsíční pojistné dosahuje alespoň pětinásobku sjednané pojistné částky z pojištění pracovní neschopnosti.
PLATBY POJISTNÉHO PŘI PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI (ČPZ)
MOŽNOSTI POJIŠTĚNÍ
Pojištění plateb pojistného při pracovní neschopnosti lze sjednat pouze pro 1. pojištěného. Jedná se o volitelné pojištění.
DOBA NEZBYTNÉHO LÉČENÍ ÚRAZU (DENNÍ PLNĚNÍ) DNL (ČP) | ||
Pojištění lze sjednat pro dospělé i děti uvedené v pojistné smlouvě. Jedná se o volitelné pojištění. Obsahem pojištění je plnění za dobu nezbytného léčení tělesného poškození způsobeného úrazem ve dnech (denní plnění). Dobu nezbytného léčení úrazu lze sjednat ve variantách plnění: • DNL-8 • DNL-30 • DNL-MAX Varianty pojištění lze zvolit samostatně nebo současně. Při sjednání pojištění lze zvolit snížení denní dávky v klientem zvoleném věku a konec pojištění v klientem zadaném věku. Pojistnou událostí je úraz pojištěného, který utrpí během trvání připojištění a skutečná doba léčení je delší než: • DNL-8 a DNL-MAX – 7 dnů • DNL-30 – 29 dnů | ||
DNL-8 | DNL-30 | DNL-MAX |
Pojištění lze sjednat pro fyzické osoby s trvalým příjmem ze závislé nebo samostatně výdělečné čin- nosti ve věku od 15 do 59 let.
OBSAH POJIŠTĚNÍ
Při sjednání pojištění lze zvolit konec pojištění v klientem zadaném věku.
CO JE POJISTNOU
UDÁLOSTÍ
POJISTNÉ PLNĚNÍ
POJISTNÉ
CO NENÍ POJISTNOU
UDÁLOSTÍ
Pojistnou událostí je dočasná pracovní neschopnost z důvodu nemoci nebo úrazu pojištěného, která nastává, pokud pojištěný nemůže podle lékařského rozhodnutí vykonávat a ani nevykonává své povolání.
VARIANTY A MOŽNOSTI
POJIŠTĚNÍ
Pojistné plnění odpovídá měsíční výši celkového běžně placeného pojistného z uzavřené pojistné smlou- vy a je vypláceno, jestliže délka pracovní neschopnosti dosáhne 30 dnů, a dále pak za každých dalších 30 dnů nepřetržitého trvání pracovní neschopnosti.
CO JE POJISTNOU
UDÁLOSTÍ
Výše pojistného plnění při pojistné události může dosáhnout maximálně výše ročního pojistného z uza- vřené pojistné smlouvy.
V konkrétním případě může stanovit délku pracovní neschopnosti, jakož i posoudit nezbytnost lékařské péče, a tím i rozsah pojistného plnění lékař určený pojistitelem. Končí-li pojistná událost dnem, který stanoví lékař určený pojistitelem, končí tímto dnem i povinnost pojistitele poskytnout pojistné plnění.
Pojistnou událostí pojištění nezaniká.
Výše pojistného je stanovena procentem z celkové výše běžného pojistného ze všech pojištění sjed- naných pojistnou smlouvou (pojistná částka). Pokud se během trvání pojištění změní pojistná částka, změní se i výše pojistného.
Pojistitel neposkytne pojistné plnění z pojištění plateb pojistného při pracovní neschopnosti:
• při pracovní neschopnosti v důsledku nemoci z povolání a pracovního úrazu, včetně následků a komplikací z takovéto nemoci nebo úrazu vyplývajících,
• při pracovní neschopnosti v důsledku psychiatrického nebo psychologického nálezu, dále z důvodu duševní choroby nebo psychického stavu, pokud nenastaly následkem úrazu,
• za dobu pracovní neschopnosti, kterou pojištěný nedoložil ve stanovené lhůtě potvrzením o trvání pracovní neschopnosti a doklady, které si pojistitel v rámci šetření vyžádal,
• za dobu pracovní neschopnosti, po kterou pojištěný nevykonával povolání, které je uvedeno v po-
POJISTNÉ PLNĚNÍ
V případě úrazu pojištěného, jehož skutečná doba léčení pře- sáhne 1 týden, vyplatí pojistitel sjednanou denní částku doby nezbytného léčení, a to do ma- ximálního počtu dní, který odpo- vídá příslušnému tělesnému po- škození stanovenému oceňovací tabulkou A.
V případě úrazu pojištěného, jehož skutečná doba léčení pře- sáhne 29 dnů, vyplatí pojistitel sjednanou denní částku doby nezbytného léčení, a to do ma- ximálního počtu dní, který odpo- vídá příslušnému tělesnému po- škození stanovenému oceňovací tabulkou A1.
V případě úrazu pojištěného, jehož skutečná doba léčení pře- sáhne 1 týden, vyplatí pojistitel plnění odpovídající součinu sjed- nané pojistné částky a maximál- ního počtu dní, který odpovídá příslušnému tělesnému poškoze- ní stanovenému oceňovací tabul- kou A, bez ohledu na skutečnou dobu léčení.
KONEC POJIŠTĚNÍ
jistné smlouvě (tj. v době, po kterou nebyl zaměstnán, přerušil či ukončil provozování živnosti či jiné samostatné výdělečné činnosti), s výjimkou případu, kdy pojištěný doloží, že přerušil provozo- vání živnosti z důvodu dlouhodobé ztráty schopnosti vykonávat samostatnou výdělečnou činnost, ke které došlo v příčinné souvislosti s pojistnou událostí,
• při pracovní neschopnosti pojištěného vzniklé pro degenerativní onemocnění páteře a jejich přímé a nepřímé důsledky (VAS).
Není-li sjednán dřívější konec, pojištění zaniká den před výročním dnem v kalendářním roce, kdy pojištěný dosáhne 60 let.
Přesáhne-li doba nezbytného léčení 120 dní, navyšuje pojistitel denní plnění od 121. dne léčení na dvojnásobek a od 241. dne na trojnásobek denního plnění načítaně, a to vždy v každém daném rozpětí zvlášť.
Pojistitel poskytuje plnění za dobu nezbytného léčení úrazu nejvýše za dobu jednoho roku. Pojistnou událostí pojištění nezaniká.
ČEKACÍ DOBA
OZNÁMENÍ POJISTNÉ UDÁLOSTI
Právo na výplatu pojistného plnění vzniká po uplynutí čekací doby, tj. tří měsíců od počátku pojištění. V případě úrazu se čekací doba neuplatňuje.
POJISTNÉ
Výše pojistného je stanovena na počátku pojištění na základě zařazení pojištěného do rizikové skupiny. Výše pojistného zůstává stejná, pokud nedojde ke změně pojištění.
CO NENÍ POJISTNOU
UDÁLOSTÍ
Do doby nezbytného léčení úrazu se nezapočítává doba, ve které se pojištěný podroboval občasným zdravotním kontrolám, nebo rehabilitace, která byla zaměřena na zmírnění bolesti bez
následné úpravy zdravotního stavu.
KONEC POJIŠTĚNÍ
Není-li sjednán dřívější konec pojištění:
• u dětí končí den před výročním dnem pojištění v roce dovršení 26 let věku pojištěného,
• u dospělého končí den před výročním dnem pojištění v roce dovršení 75 let věku pojištěného dospělého.
Zvýší-li se pojistná částka za trvání pojištění, uplatní se znovu čekací doba, a to k navýšenému rozsahu pojistné částky; čekací doba v tomto případě počíná běžet ode dne účinnosti změny pojištění.
Nejpozději do 40. dne trvání pracovní neschopnosti zašlete kopii druhého dílu neschopenky.
V případě pracovní neschopnosti následkem úrazu zašlete navíc vyplněný formulář Oznámení úrazu.
OZNÁMENÍ POJISTNÉ UDÁLOSTI
VARIANTY A MOŽNOSTI
POJIŠTĚNÍ
CO JE POJISTNOU
UDÁLOSTÍ
POJISTNÉ PLNĚNÍ
POJISTNÉ
Úraz můžete oznámit již po prvním ošetření lékařem. V případě, že máte sjednáno úrazové pojištění DNL-MAX, můžete úraz oznámit již po kontrolním vyšetření. Nečekejte na ukončení léčby a úraz nám oznamte co nejdříve.
K oznámení pojistné události přiložte lékařskou zprávu z prvního ošetření. Pokud máte pojištění DNL-MAX, přiložte také zprávu z kontrolního vyšetření potvrzující konečnou diagnózu.
Pokud se rozhodnete oznámit úraz v průběhu nebo po ukončení léčby, doložte lékařské zprávy o průběhu léčení úrazu či další doklady související s úrazem.
V případě, že jste byl(a) pro léčení úrazu hospitalizován(a), přiložte navíc propouštěcí zprávu z hos- pitalizace.
V případě, že máte sjednáno úrazové pojištění dítěte nebo je pojištěný zařazen do rizikové skupiny JUNIOR (J) a k úrazu došlo ve věku od 15 let do 26 let, přiložte navíc potvrzení o studiu/školní do- cházce.
SPLÁTKY ÚVĚRU PŘI ZTRÁTĚ PŘÍJMU (ČPZ)
Pojištění splátek úvěru při ztrátě příjmu lze sjednat pro dospělé osoby uvedené v pojistné smlouvě. Jedná se o volitelné pojištění.
Pojištění lze sjednat pro fyzické osoby ve věku od 18 do 60 let s trvalým příjmem ze závislé nebo samostatně výdělečné činnosti vyjma osob ve služebním poměru, např. voják, hasič či policista.
Pojištění splátek úvěru při ztrátě příjmu lze sjednat s dobou výplaty pojistného plnění v délce:
• 3 měsíců
• 6 měsíců
• 9 měsíců
• 12 měsíců
Z uvedených variant pojištění lze zvolit pouze jednu.
Při sjednání pojištění lze zvolit snížení měsíčního limitu plnění v klientem zvoleném věku a konec pojiš- tění v klientem zadaném věku.
Pojistnou událostí je ztráta příjmu a zařazení pojištěného do evidence uchazečů o zaměstnání vedené úřadem práce.
Ztrátou příjmu se rozumí:
• ztráta zaměstnání spočívající ve skončení pracovního poměru vypovědí danou zaměstnavatelem nebo dohodou o rozvázání pracovního poměru z organizačních důvodů, pro nadbytečnost, či pozbyl-li zaměstnanec vzhledem ke svému zdravotnímu stavu dlouhodobě zdravotní způsobilost konat dále dosavadní práci,
• okamžité zrušení pracovního poměru zaměstnancem,
• ukončení výkonu samostatné výdělečné činnosti z důvodů, které nejsou závislé na vůli pojištěného a které nevyplývají z porušení právní povinnosti pojištěného,
pokud ztráta příjmu a důvody, které ji způsobily, nastaly po počátku pojištění a po uplynutí čekací doby.
Při pojistné události poskytne pojistitel náhradu škody ve výši splátky (splátek) peněžitých závazků pojiš- těného, nejvýše však do sjednaného měsíčního limitu pojistného plnění a po sjednanou celkovou dobu plnění.
Peněžité závazky pojištěného (splátka hypotečního úvěru, úvěru ze stavebního spoření, leasingu, spotřebitelského úvěru s dobou splatnosti min. 24 měsíců a pojistné) musí být založeny platným a účin- ným smluvním vztahem sjednaným s bankou, jinou peněžní institucí či právnickou osobou oprávněnou poskytovat finanční služby na území ČR.
Pojistné plnění je vypláceno, jestliže ztráta příjmu pojištěného trvá ke dni splatnosti první splátky pe- něžitého závazku po uplynutí karenční doby v délce 30 kalendářních dnů, a dále pak ke dni splatnosti dalších splatných splátek peněžitých závazků pojištěného, trvá-li ke dni jejich splatnosti ztráta příjmu pojištěného.
Pojistnou událostí pojištění nezaniká.
Výše pojistného je stanovena na počátku pojištění. Pokud se během trvání pojištění jeho parametry nezmění, výše pojistného zůstává stejná.
CO NENÍ POJISTNOU
UDÁLOSTÍ
KONEC POJIŠTĚNÍ
ČEKACÍ DOBA
OZNÁMENÍ POJISTNÉ UDÁLOSTI
VARIANTY A MOŽNOSTI
POJIŠTĚNÍ
CO JE POJISTNOU
UDÁLOSTÍ
POJISTNÉ PLNĚNÍ
Pojistitel neposkytne pojistné plnění z pojištění splátek úvěru při ztrátě příjmu:
• z finančních ztrát, které vznikly před počátkem pojištění nebo v čekací době,
• po skončení pracovního poměru pojištěného, o němž se pojištěný dozvěděl před sjednaným počátkem pojištění nebo v čekací době, i když ke ztrátě příjmu pojištěného nebo zařazení pojiš- těného do evidence uchazečů o zaměstnání došlo po uplynutí čekací doby,
• po skončení pracovního poměru pojištěného ve zkušební době nebo sjednaného na dobu určitou,
• při přerušení podnikání ve smyslu platné právní úpravy nebo v případě, kdy bylo soudem nebo správním orgánem rozhodnuto o zákazu činnosti nebo pozastavení oprávnění k podnikání,
• z peněžitých závazků sjednaných pojištěným v době, kdy pojištěný po ztrátě příjmu nevykonával výdělečnou činnost, a z navýšených splátek peněžitých závazků co do rozsahu navýšení, sjedna- ných v tomto období,
• v případě, kdy pojištěný nevykonával výdělečnou činnost bez přerušení nejméně po dobu 12 měsíců bezprostředně předcházejících ztrátě příjmu pojištěného nebo výkon výdělečné činnosti nedoloží příslušnými doklady.
Není-li sjednán dřívější konec, pojištění zaniká ve výroční den pojištění po dovršení věku 65 let.
Právo na výplatu pojistného plnění vzniká po uplynutí čekací doby, tj. tří měsíců od počátku po- jištění.
Zvýší-li se limit plnění za trvání pojištění, uplatní se znovu čekací doba, a to k navýšenému rozsahu limitu plnění; čekací doba v tomto případě počíná běžet ode dne účinnosti změny pojištění.
Nejpozději ke splatnosti první splátky úvěru po uplynutí 30 dnů od zařazení do evidence uchazečů o zaměstnání zašlete formulář Oznámení pojistné události spolu s níže uvedenými doklady:
• kopie smlouvy o úvěru a kopie platebního dokladu,
• kopie rozhodnutí o přiznání hmotného zabezpečení nebo potvrzení o vedení v evidenci uchazečů o zaměstnání,
• kopie dokladů, ze kterých je zřejmé, že výdělečná činnost trvala nejméně 12 měsíců,
ZÁVAŽNÁ ONEMOCNĚNÍ (ČP) Pojištění lze sjednat pro 1. a 2. pojištěného. Jedná se o volitelné pojištění. | |
Závažná onemocnění – pevná pojistná částka • rozšířená varianta • základní varianta Závažná onemocnění – klesající pojistná částka • rozšířená varianta • základní varianta Varianty pojištění lze zvolit samostatně nebo současně. Při sjednání pojištění lze zvolit snížení pojistné částky v klientem zvoleném věku a konec pojištění v klientem zadaném věku. Pojistnou událostí je stanovení diagnózy jednoho ze závažných onemocnění uvedených v pojistných podmínkách (dle sjednané varianty). | |
Je-li sjednána pevná pojistná částka | Je-li sjednána klesající pojistná částka |
V případě diagnózy jednoho ze závažných one- V případě diagnózy jednoho ze závažných one- mocnění uvedených v pojistných podmínkách (dle mocnění uvedených v pojistných podmínkách (dle sjednané varianty) bude pojištěnému jednorázově sjednané varianty) pojistitel pojištěnému jednorá- vyplacena ujednaná pojistná částka a toto pojiš- zově vyplatí aktuální výši klesající pojistné částky tění zanikne. a toto pojištění zanikne. | |
• kopie dokladu prokazující zánik pracovního poměru nebo ukončení výkonu samostatné výděleč- né činnosti.
POJISTNÉ
CO NENÍ POJISTNOU
UDÁLOSTÍ
KONEC POJIŠTĚNÍ
VZNIK NÁROKU NA POJISTNÉ PLNĚNÍ
OZNÁMENÍ POJISTNÉ UDÁLOSTI
Výše pojistného závisí na parametrech pojištění, jako jsou např. vstupní věk pojištěného, sjednaná pojistná doba a sjednaná pojistná částka.
Výše rizikového pojistného za pojištění pro případ závažného onemocnění se mění v závislosti na věku pojištěného (každý pojistný rok dochází ke změně).
Pojistitel neposkytne pojistné plnění, došlo-li k úmrtí pojištěného v 15 kalendářních dnech po sta- novení diagnózy.
Nedojde-li k zániku pojištění dříve z důvodu vyplacení pojistného plnění nebo sjednání dřívějšího konce pojištění, zanikne pojištění nejpozději den před výročním dnem v kalendářním roce, kdy po- jištěný dosáhne 74 let.
Podmínkou vzniku nároku na pojistné plnění je, že od sjednání pojištění do stanovení diagnózy uply- nulo minimálně 6 měsíců. Dojde-li ke stanovení diagnózy do 6 měsíců od sjednání pojištění závaž- ných onemocnění, právo na pojistné plnění nevznikne a pojištění závažných onemocnění zanikne.
Závažné onemocnění můžete oznámit vyplněním formuláře Oznámení pojistné události Onemoc- nění již po stanovení diagnózy odborným pracovištěm. K vyplněnému formuláři přiložte lékařské zprávy, které jsou uvedeny u jednotlivých druhů onemocnění.
HOSPITALIZACE VE ZDRAVOTNICKÉM ZAŘÍZENÍ (ČPZ)
Pojištění pobytu ve zdravotnickém zařízení lze sjednat pro dospělé i děti uvedené v pojistné smlouvě. Jedná se o volitelné pojištění.
ČEKACÍ DOBA
OZNÁMENÍ POJISTNÉ UDÁLOSTI
CO JE POJISTNOU
UDÁLOSTÍ
Pojistnou událostí je lékařsky nutná hospitalizace pojištěného v nemocnici z důvodu úrazu, ke které dochází během trvání pojištění.
Plnění za hospitalizaci následkem úrazu se poskytuje za hospitalizaci v nemocnici výhradně na úze- mí ČR.
POJISTNÉ PLNĚNÍ
V případě úrazu pojištěného, jehož následkem bylo z lékařského hlediska nezbytné poskytnutí ne- mocniční lůžkové péče, vyplatí pojistitel pojistné plnění v závislosti na délce hospitalizace.
Plnění se poskytuje za každý kalendářní den hospitalizace následkem úrazu, která je z lékařského hlediska nezbytná.
Plnění za hospitalizaci následkem úrazu poskytuje pojistitel maximálně za dobu 365 dnů v průběhu dvou let od data pojistné události (úrazu).
Pojistnou událostí pojištění nezaniká.
POJISTNÉ
Výše pojistného je stanovena na počátku pojištění na základě zařazení pojištěného do rizikové sku- piny. Výše pojistného zůstává stejná, pokud nedojde ke změně pojištění.
CO NENÍ POJISTNOU
UDÁLOSTÍ
Právo na plnění nevzniká za hospitalizaci v důsledku úrazu za dny, kdy se pojištěný ve zdravotnickém zařízení nezdržoval (přerušení hospitalizace) nebo jestliže ošetřování trvalo méně než 24 hodin.
Právo na plnění za hospitalizaci následkem úrazu nevzniká například za léčebné pobyty: v lázeň- ských zařízeních, léčebnách, centrech a sanatoriích, zotavovnách, dietetických zařízeních a zvlášt- ních dětských zařízeních, v rehabilitačních zařízeních a centrech, při hospitalizaci z důvodů kosme- tických úkonů provedených za účelem léčení následků úrazu, které nejsou z lékařského hlediska nezbytné, v psychiatrických léčebnách a jiných zdravotnických zařízeních v důsledku psychiatrického nebo psychologického nálezu.
Za lékařsky nezbytnou hospitalizaci se nepovažuje lůžková péče v případě, je-li odůvodněna pouze nedostatkem domácí péče či jinými osobními poměry pojištěného.
KONEC POJIŠTĚNÍ
Není-li sjednán dřívější konec pojištění:
• u dětí končí den před výročním dnem pojištění v roce dovršení 26 let věku pojištěného,
• u dospělého končí den před výročním dnem pojištění v roce dovršení 75 let věku pojištěného dospělého.
OZNÁMENÍ POJISTNÉ UDÁLOSTI
Do ČP zašlete konečnou propouštěcí zprávu co nejdříve od ukončení hospitalizace.
Pokud nebyl úraz doposud pojistiteli oznámen, předložte současně Oznámení úrazu.
MOŽNOSTI POJIŠTĚNÍ
Právo na výplatu pojistného plnění vzniká po uplynutí čekací doby, tj. tří měsíců od počátku pojiš- tění. V případě úrazu se čekací doba neuplatňuje.
Při hospitalizaci pojištěného v souvislosti s porodem a zhotovením zubních nebo ortopedických náhrad se uplatňuje čekací doba v délce 8 měsíců.
Zvýší-li se pojistná částka za trvání pojištění, uplatní se znovu čekací doba, a to k navýšenému roz- sahu pojistné částky; čekací doba v tomto případě počíná běžet ode dne účinnosti změny pojištění.
Nejpozději do 30 dnů od ukončení hospitalizace zašlete konečnou propouštěcí zprávu.
HOSPITALIZACE NÁSLEDKEM ÚRAZU (ČP)
Pojištění lze sjednat pro dospělé i děti uvedené v pojistné smlouvě. Jedná se o volitelné pojištění.
Při sjednání pojištění lze zvolit snížení denního plnění v klientem zvoleném věku a konec pojištění v klientem zadaném věku.
MOŽNOSTI POJIŠTĚNÍ
Při sjednání pojištění lze zvolit snížení denní dávky v klientem zvoleném věku a konec pojištění v klien- tem zadaném věku.
CO JE POJISTNOU
UDÁLOSTÍ
POJISTNÉ PLNĚNÍ
POJISTNÉ
CO NENÍ POJISTNOU
UDÁLOSTÍ
KONEC POJIŠTĚNÍ
Pojistnou událostí je hospitalizace pojištěného ve zdravotnickém zařízení z důvodu nemoci nebo úrazu, která je z lékařského hlediska nezbytná a nemohla být poskytnuta ambulantně.
Pojistná ochrana se vztahuje i na akutní lůžkovou péči v nemocnici poskytnutou na území Evropského hospodářského prostoru (tj. EU, Norska, Islandu, Lichtenštejnska), Švýcarska, Monaka, San Marina, Vatikánu a Andorry.
Pojistné plnění je vypláceno ve výši sjednané pojistné částky za každý kalendářní den strávený ve zdra- votnickém zařízení (nejen nemocnice, ale i ozdravovny, rehabilitační ústavy, lázně, léčebny TBC a respi- račních nemocí, LDN a hospice), přičemž první a poslední den hospitalizace se sčítá v jeden den.
Pojistné plnění je omezeno v případě hospitalizace na:
• 14 dnů v souvislosti s těhotenstvím a 7 dnů při porodu pro každé těhotenství,
• 28 dnů v kalendářním roce při poskytnutí lázeňské léčebně rehabilitační péče (lázně, ozdravovny),
• 90 dnů v kalendářním roce při poskytnutí dlouhodobé lůžkové péče (LDN), následné lůžkové péče (léčebny tuberkulózy a respiračních nemocí, rehabilitační ústavy, ostatní odborné léčebné ústavy) a paliativní péče (hospice).
Pojistnou událostí pojištění nezaniká.
Výše pojistného je stanovena na počátku pojištění. Pokud se během trvání pojištění jeho parametry nezmění, výše pojistného zůstává stejná.
Pojistitel neposkytne pojistné plnění z pojištění pobytu ve zdravotnickém zařízení při hospitalizaci po- jištěného v důsledku psychiatrického nebo psychologického nálezu, dále z důvodu duševní choroby nebo psychického stavu, pokud nenastaly následkem úrazu.
Není-li sjednán dřívější konec, pojištění zaniká dle sjednaného konce pojištění. Pro děti pojištění zaniká dovršením 26 let.
Pojistnou událostí je, že pojištěnému byl v průběhu pojištění Českou správou sociálního zabezpeče- ní přiznán invalidní důchod pro invaliditu příslušného stupně. | |||
Výplata plnění for- mou pevné pojistné částky | Výplata plnění formou měsíční invalidní renty | Výplata plnění formou klesající pojistné částky | Výplata plnění formou zproštění od placení běžného pojistného |
CO JE POJISTNOU
UDÁLOSTÍ
POJISTNÉ PLNĚNÍ
V případě, že je pojiště- nému přiznán invalidní důchod pro invaliditu sjednaného stupně, má pojistné plnění formu výplaty zvolené pojistné částky.
POJISTNÉ
KONEC POJIŠTĚNÍ
Výše pojistného závisí na parametrech pojištění, jako jsou např. vstupní věk pojištěného, sjednaná pojistná doba a sjednaná pojistná částka. V případě změny definovaných parametrů je pojistitel oprávněn změnit výši pojistného způsobem uvedeným v pojistných podmínkách.
Výše rizikového pojistného za pojištění invalidity se mění v závislosti na věku pojištěného (každý pojistný rok dochází ke změně).
Není-li sjednán dřívější konec pojištění, pojištění končí den před výročním dnem v kalendářním roce, kdy pojištěný dosáhne 65 let.
VZNIK NÁROKU NA POJISTNÉ PLNĚNÍ
Podmínkou vzniku nároku na pojistné plnění je, že od sjednání pojištění pro případ invalidity do při- znání invalidního důchodu uplynuly minimálně 2 roky s výjimkou invalidity následkem úrazu.
OZNÁMENÍ POJISTNÉ UDÁLOSTI
Invaliditu oznamte ihned po obdržení Rozhodnutí České správy sociálního zabezpečení o přiznání invalidního důchodu pro invaliditu příslušného stupně.
K písemné žádosti obsahující: datum žádosti, jméno, příjmení, adresu a rodné číslo pojištěného, číslo pojistné smlouvy, číslo občanského průkazu a vlastnoruční podpis pojištěného přiložte kopii roz- hodnutí České správy sociálního zabezpečení o přiznání invalidního důchodu a Posudek o invaliditě Okresní správy sociálního zabezpečení.
TRVALÉ NÁSLEDKY ÚRAZU (ČP) / TRVALÉ NÁSLEDKY ÚRAZU V MOTOROVÉM VOZIDLE (ČP)
Pojištění lze sjednat pro dospělé i děti uvedené v pojistné smlouvě.
Jedná se o volitelné pojištění.
VARIANTY A MOŽNOSTI
POJIŠTĚNÍ
Trvalé následky úrazu lze sjednat:
• včetně progresivního plnění od 0,01 % trvalých následků
• bez progresivního plnění od 0,01 % trvalých následků
• včetně progresivního plnění od 10,01 % trvalých následků
• bez progresivního plnění od 10,01 % trvalých následků Trvalé následky úrazu v motorovém vozidle lze sjednat:
• včetně progresivního plnění
• bez progresivního plnění
Varianty pojištění lze zvolit samostatně nebo současně.
Při sjednání pojištění lze zvolit snížení pojistné částky v klientem zvoleném věku a konec pojištění v klientem zadaném věku.
Vyplacením plnění za sjednaný a přiznaný stupeň invalidity nárok na plnění za tento stu- peň / tyto stupně zaniká a nelze jej v budoucnu znovu sjednat.
V případě, že je pojiště- nému přiznán invalidní důchod pro invaliditu sjednaného stupně, má pojistné plnění formu výplaty měsíční renty.
Výplata se prodlužu- je vždy o jeden rok po ověření trvání náro- ku na výplatu invalidní- ho důchodu.
Výplata plnění se ukončí nejpozději den před vý- ročním dnem pojištění v roce dosažení věku 65 let.
V případě, že je pojiště- nému přiznán invalidní důchod pro invaliditu sjednaného stupně, má pojistné plnění formu výplaty sjednané klesají- cí pojistné částky k datu pojistné události.
Vyplacením plnění za sjednaný a přiznaný stupeň invalidity nárok na plnění za tento stu- peň / tyto stupně zaniká a nelze jej v budoucnu znovu sjednat.
V případě, že je 1. pojiš- těnému přiznán invalid- ní důchod pro invaliditu
III. stupně, má pojistné plnění formu úhrady celého běžného pojist- ného.
Úhrada běžného pojist- ného se prodlužuje vždy o jeden rok po ověření trvání nároku na výplatu invalidního důchodu.
Výplata plnění se ukončí nejpozději den před vý- ročním dnem pojištění v roce dosažení věku 65 let.
ZÁVAŽNÁ PORANĚNÍ (ČP)
Pojištění lze sjednat pro dospělé i děti uvedené v pojistné smlouvě.
Jedná se o volitelné pojištění.
VARIANTY A MOŽNOSTI
POJIŠTĚNÍ
CO JE POJISTNOU
UDÁLOSTÍ
POJISTNÉ PLNĚNÍ
POJISTNÉ
KONEC POJIŠTĚNÍ
OZNÁMENÍ POJISTNÉ UDÁLOSTI
VARIANTY A MOŽNOSTI
POJIŠTĚNÍ
Závažná poranění následkem úrazu lze sjednat ve variantách:
• rozšířená varianta
• základní varianta
Varianty pojištění lze zvolit samostatně nebo současně.
Při sjednání pojištění lze zvolit snížení pojistné částky v klientem zvoleném věku a konec pojištění v klientem zadaném věku.
Pojistnou událostí je závažné poranění pojištěného, které je definováno v doplňkových pojistných podmínkách a ke kterému došlo v době trvání tohoto pojištění.
V případě úrazu definovaného jako závažné poranění uvedené v pojistných podmínkách (dle sjedna- né varianty) bude pojištěnému jednorázově vyplacena sjednaná pojistná částka.
Pojistnou událostí pojištění nezaniká.
Výše pojistného je stanovena na počátku pojištění na základě zařazení pojištěného do rizikové skupiny. Výše pojistného zůstává stejná, pokud nedojde ke změně pojištění.
Není-li sjednán dřívější konec pojištění:
• u dětí končí den před výročním dnem pojištění v roce dovršení 26 let věku pojištěného,
• u dospělého končí den před výročním dnem pojištění v roce dovršení 75 let věku pojištěného dospělého.
Závažné poranění následkem úrazu lze oznámit již po stanovení diagnózy definované v pojistných pod- mínkách odborným lékařem. Nečekejte na ukončení léčby a závažné poranění nám oznamte co nejdříve. K oznámení pojistné události Úraz přiložte lékařské potvrzení o stanovené diagnóze prokazující vznik závažného poranění následkem úrazu.
V případě, že máte sjednáno úrazové pojištění dítěte nebo je pojištěný zařazen do rizikové skupiny JUNIOR (J) a k závažnému poranění došlo ve věku od 15 let do 26 let, přiložte navíc potvrzení o studiu/ školní docházce.
INVALIDITA (ČP)
Pojištění lze sjednat pro 1. a 2. pojištěného. Jedná se o volitelné pojištění.
Invalidita – pevná pojistná částka
• pevná pojistná částka – II., III. stupeň
• pevná pojistná částka – III. stupeň Invalidita – měsíční invalidní renta
• měsíční renta – I., II., III. stupeň
• měsíční renta – II., III. stupeň
• měsíční renta – III. stupeň Invalidita – klesající pojistná částka
• klesající pojistná částka – II., III. stupeň
• klesající pojistná částka – III. stupeň
Invalidita – zproštění od placení běžného pojistného (jen pro 1. pojištěného) – invalidita III. stupně Varianty pojištění lze zvolit samostatně nebo současně.
Při sjednání pojištění lze zvolit:
• snížení pojistné částky nebo snížení měsíční renty v klientem zvoleném věku,
• konec pojištění v klientem zadaném věku.
CO JE POJISTNOU
UDÁLOSTÍ
POJISTNÉ PLNĚNÍ | Zanechá-li úraz nebo úraz v motorovém vozidle (dle sjednané varianty) pojištěnému trvalé následky, vyplatí pojistitel po jejich ustálení, nejpozději dle stavu ke 3 letům od úrazu, plnění ve výši součinu sjednané pojistné částky a procenta odpovídajícího rozsahu trvalého tělesného poškození dle oce- ňovací tabulky B. Je-li sjednáno progresivní plnění za trvalé následky, pak bude částka plnění navýšena v závislosti na rozsahu tělesného poškození (v % viz tabulka níže). Pojistnou událostí pojištění nezaniká. | ||||||||
Procento poškození | Plnění | Procento poškození | Plnění | Procento poškození | Plnění | Procento poškození | Plnění | Procento poškození | Plnění |
1 % | 1 % | 21 % | 21 % | 41 % | 73 % | 61 % | 199 % | 81 % | 385 % |
2 % | 2 % | 22 % | 22 % | 42 % | 76 % | 62 % | 208 % | 82 % | 395 % |
3 % | 3 % | 23 % | 23 % | 43 % | 79 % | 63 % | 217 % | 83 % | 405 % |
4 % | 4 % | 24 % | 24 % | 44 % | 82 % | 64 % | 226 % | 84 % | 415 % |
5 % | 5 % | 25 % | 25 % | 45 % | 85 % | 65 % | 235 % | 85 % | 425 % |
6 % | 6 % | 26 % | 28 % | 46 % | 88 % | 66 % | 244 % | 86 % | 435 % |
7 % | 7 % | 27 % | 31 % | 47 % | 91 % | 67 % | 253 % | 87 % | 445 % |
8 % | 8 % | 28 % | 34 % | 48 % | 94 % | 68 % | 262 % | 88 % | 455 % |
9 % | 9 % | 29 % | 37 % | 49 % | 97 % | 69 % | 271 % | 89 % | 465 % |
10 % | 10 % | 30 % | 40 % | 50 % | 100 % | 70 % | 280 % | 90 % | 475 % |
11 % | 11 % | 31 % | 43 % | 51 % | 109 % | 71 % | 289 % | 91 % | 487,5 % |
12 % | 12 % | 32 % | 46 % | 52 % | 118 % | 72 % | 298 % | 92 % | 500 % |
13 % | 13 % | 33 % | 49 % | 53 % | 127 % | 73 % | 307 % | 93 % | 512,5 % |
14 % | 14 % | 34 % | 52 % | 54 % | 136 % | 74 % | 316 % | 94 % | 525 % |
15 % | 15 % | 35 % | 55 % | 55 % | 145 % | 75 % | 325 % | 95 % | 537,5 % |
16 % | 16 % | 36 % | 58 % | 56 % | 154 % | 76 % | 335 % | 96 % | 550 % |
17 % | 17 % | 37 % | 61 % | 57 % | 163 % | 77 % | 345 % | 97 % | 562,5 % |
18 % | 18 % | 38 % | 64 % | 58 % | 172 % | 78 % | 355 % | 98 % | 575 % |
19 % | 19 % | 39 % | 67 % | 59 % | 181 % | 79 % | 365 % | 99 % | 587,5 % |
20 % | 20 % | 40 % | 70 % | 60 % | 190 % | 80 % | 375 % | 100 % | 600 % |
Pojistnou událostí jsou trvalé následky pojištěného v důsledku úrazu nebo úrazu v motorovém vozi- dle (dle sjednané varianty), které utrpí pojištěný během trvání pojištění.
OZNÁMENÍ POJISTNÉ UDÁLOSTI
KOMU JE POJIŠTĚNÍ URČENO
MOŽNOSTI POJIŠTĚNÍ
CO JE POJISTNOU
UDÁLOSTÍ
POJISTNÉ PLNĚNÍ
POJISTNÉ
CO NENÍ POJISTNOU
UDÁLOSTÍ
KONEC POJIŠTĚNÍ
OZNÁMENÍ POJISTNÉ UDÁLOSTI
Pokud Vám úraz zanechá trvalé následky, oznamte je pojistiteli po ustálení zdravotního stavu, nej- později do tří let od úrazu.
Pokud úraz zanechal jizvy v obličeji, není potřeba chodit k lékaři, stačí vyplnit pouze formulář Ozná- mení pojistné události Trvalé následky úrazu.
Pokud úraz zanechal jako jediný následek omezení hybnosti kloubu (kyčel, koleno, kotník, rameno, loket, zápěstí, prsty horní končetiny mimo palec), přiložte k oznámení trvalých následků vyplněnou lékařskou zprávu, která je součástí formuláře.
Pokud úraz zanechal jiné následky než jizvy v obličeji a omezení hybnosti kloubu, budete po ozná- mení trvalých následků pozván(a) k vyšetření lékařem odpovídající odbornosti.
NÁSLEDKY ZÁVAŽNÉHO ÚRAZU (ČP)
Pojištění lze sjednat pro dospělé i děti uvedené v pojistné smlouvě. Jedná se o volitelné pojištění.
Při sjednání pojištění lze zvolit snížení pojistné částky v klientem zvoleném věku a konec pojištění v klientem zadaném věku.
Pojistnou událostí jsou závažné (trvalé) následky pojištěného v důsledku úrazu, který utrpí během trvání pojištění.
V případě, že úraz zanechá pojištěnému trvalé následky ohodnocené oceňovací tabulkou B ve výši minimálně 50 %, pojistitel vyplatí pojištěnému sjednanou pojistnou částku. Pro posouzení rozsahu závažných následků je rozhodný jejich stav k jednomu roku od úrazu.
Pojistnou událostí pojištění zaniká.
Výše pojistného je stanovena na počátku pojištění na základě zařazení pojištěného do rizikové skupi- ny. Pokud pojištění v průběhu pojištění parametry nezmění, výše pojistného zůstává stejná.
Týkají-li se závažné následky úrazu části těla nebo orgánů, které byly poškozeny již před úrazem, sníží pojistitel pojistné plnění za trvalé následky o tolik procent, kolika procentům odpovídalo před- cházející poškození, posouzené též podle oceňovací tabulky B.
Není-li sjednán dřívější konec pojištění:
• u dětí končí den před výročním dnem pojištění v roce dovršení 26 let věku pojištěného,
• u dospělého končí den před výročním dnem pojištění v roce dovršení 75 let věku pojištěného dospělého.
Pojistnou událost oznamte po uplynutí jednoho roku od data úrazu.
Přiložte kopii lékařské zprávy, ze které je patrný stav následků k jednomu roku od data úrazu.
V případě, že jste neuplatňoval(a) nárok na pojistné plnění za dobu nezbytného léčení tohoto úrazu, je nutné vyplnit formulář Oznámení pojistné události Úraz a přiložit jej spolu s lékařskou zprávou z prvního ošetření.
POJISTNÉ
Výše pojistného je stanovena na počátku pojištění na základě zařazení pojištěného do rizikové skupiny. Pokud pojištění v průběhu pojištění parametry nezmění, výše pojistného zůstává stejná.
SNÍŽENÍ PLNĚNÍ
KONEC POJIŠTĚNÍ
Týkají-li se trvalé následky úrazu/úrazu v motorovém vozidle části těla nebo orgánů, které byly poško- zeny již před úrazem, sníží pojistitel pojistné plnění za trvalé následky o tolik procent, kolika procentům odpovídalo předcházející poškození, posouzené též podle oceňovací tabulky B.
Není-li sjednán dřívější konec pojištění:
• u dětí končí den před výročním dnem pojištění v roce dovršení 26 let věku pojištěného,
• u dospělého končí den před výročním dnem pojištění v roce dovršení 75 let věku pojištěného dospělého.
KOMU JE POJIŠTĚNÍ URČENO
POJIŠTĚNÍ PRO PŘÍPAD SMRTI NEBO DOŽITÍ (ČP)
Pojištění pro případ smrti nebo dožití lze sjednat pro 1. pojištěného. Pojištění pro případ smrti lze sjednat i pro 2. pojištěného.
VARIANTY A MOŽNOSTI
POJIŠTĚNÍ
Pro 1. pojištěného lze sjednat pojistnou částku
VARIANTY A MOŽNOSTI
POJIŠTĚNÍ
CO JE POJISTNOU
UDÁLOSTÍ
• Smrt následkem úrazu
• Smrt následkem úrazu v motorovém vozidle
Při sjednání pojištění lze zvolit snížení pojistné částky v klientem zvoleném věku a konec pojištění v klientem zadaném věku.
Pojistnou událostí je smrt pojištěného z důvodu úrazu nebo úrazu v motorovém vozidle (dle sjed- nané varianty), která nastala nejpozději do tří let ode dne úrazu.
POJISTNÉ PLNĚNÍ
V případě smrti pojištěného následkem úrazu nebo úrazu v motorovém vozidle (dle sjednané vari- anty) vyplatí pojistitel sjednanou pojistnou částku.
Výplatou plnění pojištění zaniká.
POJISTNÉ
Výše pojistného je stanovena na počátku pojištění na základě zařazení pojištěného do rizikové sku- piny. Výše pojistného zůstává stejná, pokud nedojde ke změně pojištění.
KONEC POJIŠTĚNÍ
OZNÁMENÍ POJISTNÉ UDÁLOSTI
Není-li sjednán dřívější konec pojištění:
• u dětí končí den před výročním dnem pojištění v roce dovršení 26 let věku pojištěného,
• u dospělého končí den před výročním dnem pojištění v roce dovršení 75 let věku pojištěného dospělého.
Pojistnou událost nám můžete oznámit ihned po vystavení úmrtního listu pojištěného.
K písemné žádosti obsahující: jméno, příjmení, adresu, rodné číslo žadatele i pojištěného, číslo pojistné smlouvy, číslo občanského průkazu, vlastnoruční podpis žadatele a určení způsobu výplaty přiložte:
• kopii úmrtního listu pojištěného,
• potvrzení o příčině smrti (doklad vystaví ošetřující lékař, popř. je obsaženo ve zprávě z hospitali- zace),
• lékařské zprávy o průběhu léčby v případě, že k úmrtí nedošlo bezprostředně po zranění,
• usnesení o dědictví v případě, že v pojistné smlouvě není určena obmyšlená osoba,
• usnesení nebo relace policie, popř. rozsudek soudu.
ASISTENCE (ČPZ)
KOMU JE POJIŠTĚNÍ URČENO
Balíčky Asistence lze sjednat pro dospělé i děti uvedené v pojistné smlouvě.
Jedná se o volitelné pojištění.
Povinné pojištění pro 1. pojištěného
• pro případ smrti Xxxxxxxx Xxxxxx
• pro případ smrti Varianta Vyšší z PČ (pojistné částky) nebo KH (kapitálové hodnoty)
• pro případ smrti s klesající pojistnou částkou (s úrokovou sazbou nebo lineárně)
Pro 2. pojištěného lze sjednat pojistnou částku
• pro případ smrti s pevnou pojistnou částkou
• pro případ smrti s klesající pojistnou částkou (s úrokovou sazbou nebo lineárně)
V jedné smlouvě lze zvolit jak pojištění pro případ smrti s pevnou pojistnou částkou, tak pojištění pro případ smrti s klesající pojistnou částkou.
Při sjednání pojištění lze zvolit
• snížení pojistné částky v klientem zvoleném věku,
• konec pojištění v klientem zvoleném věku pro 2. pojištěného.
CO JE POJISTNOU
UDÁLOSTÍ
Pojistnou událostí je smrt nebo dožití 1. pojištěného. Pojistnou událostí je smrt 2. pojištěného.
POJISTNÉ PLNĚNÍ
Varianta Součet jen pro 1. pojištěného | Varianta Vyšší z pojist- né částky (PČ) nebo kapitálové hod- noty (KH) jen pro 1. pojištěného | Pevná pojistná částka | Klesající pojistná částka |
V případě smrti pojiš-
V případě smrti pojiš-
V případě smrti 2. pojiš- V případě smrti 2. pojiš-
těného vyplatí pojisti- těného vyplatí pojistitel těného pojistitel vyplatí těného pojistitel vyplatí
tel sjednanou pevnou sjednanou pevnou po-
sjednanou pevnou po-
aktuální výši klesající po-
pojistnou částku pro jistnou částku pro pří- jistnou částku pro případ jistné částky pro případ
případ smrti a aktuální kapitálovou hodnotu
pad smrti nebo aktuální smrti, byla-li sjednána. hodnotu pojištění (dle
smrti, byla-li sjednána.
pojištění. Případně kle- toho, která z těchto dvou
sající pojistnou částku, byla-li sjednána.
hodnot je vyšší). Případně klesající pojistnou částku, byla-li sjednána.
Výplatou plnění zanikají všechna pojištění a veške- Výplatou plnění pojiště- Výplatou plnění pojiště-
ré nároky z pojistné smlouvy.
ní zaniká.
ní zaniká.
POJISTNÉ
KONEC POJIŠTĚNÍ
Dožije-li se 1. pojištěný dne uvedeného v pojistné smlouvě jako konec pojištění, pojistitel vyplatí pojištěnému kapitálovou hodnotu pojištění ve výši stanovené k datu konce pojištění a případný věrnostní bonus.
VARIANTY BALÍČKŮ
• Poradenství • Služby • Rekonvalescence • Péče o dítě | |||
Pojištění zahrnutá v balíčcích pro dospělé | Poradenství | Služby | Rekonvalescence |
Výše pojistného závisí na parametrech pojištění, jako jsou např. vstupní věk pojištěného, sjednaná pojistná doba a sjednaná pojistná částka.
Výše rizikového pojistného za pojištění pro případ smrti se mění v závislosti na věku pojištěného (každý pojistný rok dochází ke změně).
Zdravotní služby – Asistence | ANO | ANO | ANO | |||
Druhý lékařský názor k základ- ním závažným onemocněním | ANO | ANO | ANO | |||
Druhý lékařský názor k rozšíře- ným závažným onemocněním | NE | NE | ANO | |||
Zlomenina (lehká sádra) | NE | ANO | ANO | |||
Následná péče k základním | NE | NE | ANO |
Nedojde-li ke smrti 1. pojištěného v průběhu trvání pojištění, pojištění zaniká dnem dožití 1. pojiště- ného sjednaného konce pojištění, výplatou kapitálové hodnoty pojištění.
OZNÁMENÍ POJISTNÉ UDÁLOSTI
Pojistnou událost můžete oznámit ihned po vystavení úmrtního listu pojištěného.
K písemné žádosti obsahující: jméno, příjmení, adresu, rodné číslo žadatele i pojištěného, číslo po- jistné smlouvy, číslo občanského průkazu, vlastnoruční podpis žadatele a určení způsobu výplaty přiložte:
• kopii úmrtního listu pojištěného,
• potvrzení o příčině smrti v případě, že k úmrtí došlo do 3 let od uzavření pojistné smlouvy (doklad vystaví ošetřující lékař, popř. je údaj obsažen ve zprávě z hospitalizace),
• usnesení o dědictví v případě, že v pojistné smlouvě není určena obmyšlená osoba.
závažným onemocněním
Pojištění zahrnutá v balíčku pro dítě
Péče o dítě
SMRT NÁSLEDKEM ÚRAZU (ČP) / SMRT NÁSLEDKEM ÚRAZU V MOTOROVÉM VOZIDLE (ČP)
KOMU JE POJIŠTĚNÍ URČENO
Pojištění lze sjednat pro dospělé i děti uvedené v pojistné smlouvě.
Jedná se o volitelné pojištění.
Druhý lékařský názor k dětským závažným onemocněním ANO
Následná péče k vybraným dětským závažným onemocněním
Podrobný popis jednotlivých pojištění je uveden v pojistných podmínkách.
ANO
Zlomenina (lehká sádra) ANO
Pojištění | Pojistnou událostí je | Pojistným plněním je |
zdravotních služeb
– Asistence
změna zdravotního stavu pojištěného z důvodu nemoci nebo úrazu
poskytnutí informací a telefonických konzulta- cí, objednání k lékaři, zajištění úklidu, nákupu,
11. POVAHA PODKLADOVÝCH AKTIV A VNITŘNÍCH FONDŮ
VNITŘNÍ FONDY
Profil tohoto typu fondu vyhovuje klientům, kteří hledají vyvážený poměr mezi rizikem a potenciálním
druhého lékařského názoru změna zdravotního stavu pojištěného
z důvodu vybraných závažných onemocnění
zlomeniny (lehké sádry) použití lehké sádry při léčbě zlomeniny
vzniklé v důsledku úrazu
dovozu léků, dopravy apod.
poskytnutí odborné lékařské oponentury proplacení nákladů na lehkou sádru
VYVÁŽENÝ FOND
FONDŮ (VFF)
zhodnocením ve střednědobém až dlouhodobém horizontu. Důraz je kladen na dosažení zhodnocení, kte-
ré bude překonávat klasické konzervativní produkty a přitom umožní částečnou participaci na akciových a komoditních trzích. To umožňuje flexibilní nastavení portfolia v závislosti na podmínkách na trhu. Fond bude alokovat své portfolio mezi konzervativní fondy (konzervativní otevřený podílový fond a fond korpo- rátních dluhopisů) i rizikovější, akciové fondy. Portfolio je aktivně řízeno a je složeno z fondů společnosti ČP INVEST. Profil tohoto typu fondu vyhovuje klientům, kteří hledají vyvážený poměr mezi rizikem a mož- ným zhodnocením. Doporučený investiční horizont u tohoto fondu fondů je více než 5 let.
Tento typ fondu fondů je ideálním nástrojem pro klienty, kteří chtějí využít potenciálu na akciových
následné péče vážné poškození zdraví zajištění přístupu do špičkového zdravot- nického zařízení, poskytnutí následné péče po vážných poškozeních zdraví
POJISTNÉ
Výše pojistného je stanovena na počátku pojištění. Pokud se během trvání pojištění jeho parametry nezmění, výše pojistného zůstává stejná.
CO NENÍ POJISTNOU
UDÁLOSTÍ
Pojistitel neposkytne pojistné plnění z pojištění zdravotních služeb – Asistence a z pojištění druhého lékařského názoru v případě změny zdravotního stavu pojištěného, která nastala před počátkem pojištění.
Pojistitel neposkytne pojistné plnění z pojištění zlomeniny v případě patologické zlomeniny. Pojistitel neposkytne pojistné plnění z pojištění následné péče v případě:
• operace, která byla plánována před počátkem pojištění nebo o jejíž nezbytnosti pojištěný věděl
před počátkem pojištění,
KONEC POJIŠTĚNÍ
• kdy pojištěný není schopen fyzicky ani mentálně aktivní spolupráce při poskytování naturálního plnění.
Není-li sjednán dřívější konec, pojištění zaniká ve výroční den pojištění po dovršení věku 74 let; v pří- padě balíčku Péče o dítě po dovršení věku 26 let.
ČEKACÍ DOBA
Právo na výplatu pojistného plnění vzniká po uplynutí čekací doby, tj. tří měsíců od počátku pojištění. V případě úrazu se čekací doba neuplatňuje.
Čekací doba se neuplatňuje u pojištění zdravotních služeb – Asistence a pojištění zlomeniny.
KDY A JAK OZNÁMIT POJISTNOU UDÁLOST / POŽÁDAT O INFORMACE
Podle potřeby v případě žádosti o informaci, telefonickou konzultaci či zajištění asistenčních služeb.
Bez zbytečného odkladu v případě žádosti o poskytnutí druhého lékařského názoru zašlete veškerou zdravotnickou dokumentaci, která se vztahuje ke změně zdravotního stavu.
Bez zbytečného odkladu v případě pojištění zlomeniny zašlete doklad o úhradě nákladů za lehkou sádru a její aplikaci a příslušnou zdravotnickou dokumentaci, která se vztahuje k úrazu.
Nejpozději do 90 dnů od vzniku pojistné události v případě pojištění následné péče zašlete formulář Oznámení pojistné události spolu s příslušnou zdravotnickou dokumentací.
Pojistnou událost z pojištění ČPZ můžete oznámit
Pojistnou událost z pojištění ČP můžete oznámit
• elektronicky na xxxx@xxxxxx.xx nebo prostřednictvím webového
DYNAMICKÝ FOND
FONDŮ (DFF)
KONZERVATIVNÍ OTEVŘENÝ PODÍLOVÝ
FOND (FPT)
FOND KORPORÁTNÍCH DLUHOPISŮ (FKD)
SMÍŠENÝ FOND (FSM)
FOND FARMACIE A BIOTECHNOLOGIE
(FFB)
FOND GLOBÁLNÍCH ZNAČEK (FGZ)
FOND NEMOVITOSTNÍCH
AKCIÍ (FNA)
FOND NOVÝCH EKONOMIK (FNE)
FOND ROPY A ENERGETIKY (FRE)
FOND ZLATÝ (FZL)
FOND ŽIVÉ PLANETY
a komoditních trzích. Velkou výhodou je, že struktura portfolia není fixována, ale průběžně se mění v závislosti na podmínkách trhu. Je třeba počítat s tím, že vyššího zhodnocení bude dosaženo za cenu vyššího kolísání hodnoty podílového fondu. Fond bude investovat převážně do akciových fondů. Portfo- lio je aktivně řízeno a je složeno z fondů společnosti ČP INVEST. Profil tohoto typu fondu je vhodný pro klienty, kteří chtějí využít potenciálu akciových a komoditních trhů a zároveň jsou ochotni akceptovat vyšší investiční riziko. Možnost vyššího zhodnocení znamená větší kolísání hodnoty fondu a případně riziko ztráty. Doporučený investiční horizont u tohoto fondu fondů je více než 8 let.
Investuje převážně do státních pokladničních poukázek, do termínovaných vkladů u bank a do dluhopisů s nízkým rizikem proměnlivosti ceny, případně do otevřených podílových fondů s totožnou povahou. Tento fond je vhodný pro investora, který požaduje nízkou volatilitu (kolísavost) kurzu a je ochoten akceptovat výnosy obvykle mírně přesahující výnos z bankovních termínovaných vkladů a běžných účtů. Tento fond je vhodný pro klienty, kteří požadují malou kolísavost investice a jsou ochotni akceptovat její
nižší zhodnocení. Doporučený investiční horizont fondu může být kratší než 5 let.
Investuje převážně do vybraných bonitních dluhopisů českých a zahraničních společností a do státních dluhopisů, případně do otevřených podílových fondů s totožnou povahou. Tento fond je vhodný pro investora požadujícího nižší riziko ztrát než u akciového fondu a očekávajícího vyšší výnosy než v případě fondů peněžního trhu. Doporučený investiční horizont fondu je více než 3 roky.
Smíšený fond je určen pro klienty, kteří preferují vyvážený poměr mezi výší očekávaného výnosu, mírou investičního rizika a potřebným časovým horizontem. Úroveň rizika ve Smíšeném fondu je snižována vhodnou strukturou aktiv, diverzifikací v rámci odvětví i titulů a samozřejmě pečlivým výběrem portfolia. Doporučený investiční horizont fondu je více než 5 let.
Fond farmacie a biotechnologie je stejně jako jiné akciové fondy určen investorům, kteří zamýšlejí uložit své prostředky dlouhodobě. Portfolio fondu je zaměřeno na atraktivní odvětví zdravotnictví a farmacie. Předpo- kládané zhodnocení by mohlo být zajímavé především proto, že náklady na zdraví a lékařskou péči celosvětově rostou bez ohledu na hospodářský vývoj. Již nyní se začíná projevovat nový fenomén, tj. stárnutí populace ve vyspělých zemích, což s sebou nese vyšší náklady pro společnost. To představuje značný zdroj příjmů pro farmaceutické a biotechnologické společnosti. Doporučený investiční horizont fondu je více než 8 let.
Fond globálních značek je určen klientům, kteří se rozhodli pro dlouhodobé uložení svých prostředků a očekávají za to vyšší míru výnosů i rizika. Klienti fondu profitují především na výnosu z akcií silných, světově proslulých firem – portfolio tvoří výběr ze 100 nejlépe hodnocených světových společností.
Doporučený investiční horizont fondu je více než 8 let.
Investuje především do akcií bonitních nemovitostních a developerských společností, které operují převáž- ně ve střední a východní Evropě, a je určen pro klienty, kteří se rozhodli pro zhodnocení svých prostředků ve střednědobém až dlouhodobém horizontu a očekávají za to vyšší míru výnosů, přičemž jsou ochotni akceptovat vyšší kolísání hodnoty své investice. Doporučený investiční horizont fondu je více než 8 let.
Fond nových ekonomik představuje nabídku pro zvláště dynamické klienty, kteří vyhledávají příležitost pro vyso- ké zhodnocení a zároveň počítají s vyšším rizikem, a proto i s delším časovým horizontem. Cílem je investovat do diverzifikovaného globálního akciového portfolia na trzích, které se vyznačují značným potenciálem růstu a zá- roveň patří do skupiny tzv. rozvíjejících se ekonomik. Doporučený investiční horizont fondu je více než 8 let.
Investuje převážně do akcií a je určen pro dlouhodobé klienty, kteří hledají ve střednědobém horizon- tu zhodnocení kapitálu prostřednictvím investice do akcií ropného a energetického sektoru. Vzhledem k vysokému stupni rizik (nadprůměrnému v rámci akciových investic) je fond určen pro zkušené investory s vysokou tolerancí vůči riziku. Doporučený investiční horizont fondu je více než 8 let.
Tento fond investuje do akcií firem těžících zlato a stříbro. Fond je určen pro klienty, kteří chtějí profitovat z růstu cen komodit a rozhodli se investovat své prostředky ve střednědobém až dlouhodobém horizontu a očekávají za to vyšší míru výnosů, zároveň ovšem musí počítat s vyšším stupněm rizika. Doporučený investiční horizont fondu je více než 8 let.
Fond živé planety je určen klientům, kteří hledají vysoké zhodnocení a jsou ochotni tolerovat vysokou kolísavost svého majetku. Fond se orientuje na společnosti působící v oblastech, jako jsou např. zpracování a úprava vody,
• elektronicky prostřednictvím internetu na adrese: xxx.xxxxxxxxxxxxxxx.xx
• telefonicky na čísle klientského servisu x000 000 000 000
• osobně na kterémkoli obchodním místě České pojišťovny a.s.
• zasláním papírového formuláře poštou na adresu: Česká pojišťovna a.s., P. O. Box 305, 659 05 Brno
• telefonicky na infolince 841 111 132 v pracovní dny od 8 do 18 hodin
• osobně na kterémkoli obchodním místě České pojišťovny a.s.
• poštou na adresu: Česká pojišťovna ZDRAVÍ a.s., Na Pankráci 0000/000, 000 00 Xxxxx 0
(FZP)
VYVÁŽENÝ DLUHOPISOVÝ FOND
(VDF)
ekologický controlling, recyklace, biopotraviny, alternativní zdroje energie, nové materiály. Vzhledem k ekologic- kým, ale i ekonomickým problémům, které vznikají v důsledku proměny klimatu, a omezeným zásobám nerost- ných surovin jsou řešení v těchto sektorech poptávaná. Doporučený investiční horizont fondu je více než 8 let.
Tento fond investuje do státních a podnikových dluhopisů, převážně však do korporátních dluhopisů bonitních společností s investičním ratingem. Tento fond je vhodný pro investora, který požaduje nízkou volatilitu (kolísa- vost) kurzu a je ochoten akceptovat výnosy obvykle mírně přesahující výnos z bankovních termínovaných vkladů a běžných účtů. Fond je vhodný pro investory, kteří chtějí dosáhnout růstu hodnoty majetku ve Fondu ve střed- nědobém horizontu a mohou investovat své volné finanční prostředky na dobu nejméně tří let.
Vývoj kapitálové hodnoty pojištění
Rok trvání pojištění
VYHLAŠOVANÁ ÚROKOVÁ MÍRA
U vyhlašované úrokové míry jsou podkladovým aktivem zejména krátkodobé státní dluhopisy a jedná se o málo rizikovou investici. Aktuální výše vyhlašované úrokové míry je uvedena na internetových stránkách pojistitele. Pojistitel garantuje dosud připsané zhodno- cení. Pojistitel je oprávněn pro budoucí období měnit výši vyhlašované úrokové míry v návaznosti na zhodnocení podkladových aktiv.
DALŠÍ DŮLEŽITÉ INFORMACE
U pojištění spojeného s vnitřním fondem, kde nese investiční riziko pojistník, není zaručena návratnost investice a v prů- běhu trvání pojištění dochází ke kolísání hodnoty podílových jednotek. Minulé výnosy nejsou zárukou budoucích výnosů.
V souladu s obecnými pravidly pro kolektivní investování upozorňujeme, že minulá výkonnost podílových fondů nezaručuje jejich stejnou výkonnost v budoucnosti. Hodnota investice může kolísat, a není tudíž možno zaručit plnou návratnost investované částky. Vliv kolísání trhů je možno výrazně omezit vhodným nastavením investičního horizontu a pravidelným investová- ním. Při volbě více rizikové investice je třeba očekávat větší kolísání hodnoty podílových jednotek.
Rizika související s investováním:
• Úvěrové riziko, které spočívá v tom, že emitent nebo protistrana nedodrží svůj závazek.
• Riziko likvidity, které nelze zcela vyloučit a spočívá v tom, že investiční nástroje, které se v době nákupu jevily likvidní, tuto likviditu dočasně nebo trvale ztratí, např. v důsledku změny finanční situace emitenta.
• Provozní riziko, které spočívá v nedostatcích či selhání vnitřních procesů nebo lidského faktoru.
• Riziko související s opatrováním majetku, kdy riziko ztráty majetku souvisí s případnou insolvencí, nedbalostí či podvodným jedná- ním osob, které mají majetek fondu v úschově.
Vývoj odkupného
Rok trvání pojištění
• Riziko finančních nástrojů, které zahrnuje všechna rizika podkladových aktiv, a navíc některá další, jako například kreditní riziko emitenta, riziko likvidity, riziko vypořádání a riziko nelineární závislosti na ceně podkladového aktiva.
ČP INVEST investiční společnost, a.s., je 100% dceřinou společností České pojišťovny a.s. a podléhá dohledu České národní banky. Statuty fondů a jejich plné názvy, jakož i další informace naleznete na xxxx://xxx.xxxxxxxxxxxxxxx.xx/xxxxxx-xxxxxxxxxxxx-xxxxxxxx#xxxxxxxx nebo získáte na klientské lince pro podílové fondy 844 111 121.
Cena podílové jednotky se stanoví na základě hodnoty podkladových aktiv vnitřního fondu a celko-
CENA PODÍLOVÉ
JEDNOTKY
vého počtu podílových jednotek tohoto vnitřního fondu.
NÁKUP PODÍLOVÝCH
JEDNOTEK
Nákupem podílových jednotek se rozumí zvýšení jejich počtu v příslušném vnitřním fondu. Pojistník může toto provést například úhradou mimořádného pojistného, za které jsou podle zvoleného alokačního poměru nakoupena podkladová aktiva vnitřního fondu.
ODKUP PODÍLOVÝCH JEDNOTEK
PŘEVOD PODÍLOVÝCH JEDNOTEK
ALOKAČNÍ POMĚR
ZMĚNA ROZLOŽENÍ
UMÍSTĚNÝCH PROSTŘEDKŮ
Odkupem podílových jednotek se rozumí snížení jejich počtu v příslušném vnitřním fondu, například mimořádným výběrem nebo při zániku pojištění výplatou kapitálové hodnoty negarantované.
Převodem podílových jednotek se rozumí snížení jejich počtu ve fondu, z něhož chce klient převádět, a současné zvýšení v nově zvoleném fondu.
Alokačním poměrem se rozumí procentuální poměr, ve kterém se umisťuje (alokuje) zaplacené pojist- né. Může se lišit pro běžné a mimořádné pojistné. Část běžného pojistného určená na sjednaná po- jištění a závazky, včetně nákladů příslušejících pojistné smlouvě je alokována do kapitálové hodnoty s garantovanou technickou úrokovou mírou. Zbývající část běžného pojistného a mimořádné pojistné lze alokovat pouze do kapitálové hodnoty negarantované.
V době trvání pojištění lze provádět převody jednotek mezi jednotlivými vnitřními fondy, příp. kapi- tálovou hodnotou s vyhlašovanou úrokovou mírou. V průběhu trvání pojištění není počet převodů omezen. Převody nelze provádět, je-li přerušeno placení běžného pojistného. Za provedení převodu podílových jednotek je pojistitel oprávněn účtovat poplatek dle platného Sazebníku poplatků.
13. POUČENÍ SUBJEKTU ÚDAJŮ O ZPRACOVÁNÍ OSOBNÍCH ÚDAJŮ
Dovolujeme si Vás informovat o tom, jak chráníme Vaše osobní údaje a údaje o pojištění. Ochrana soukromí, osobních údajů a údajů o pojištění našich klientů patří mezi naše priority. Tyto údaje považujeme za důvěrné a zachováváme o nich mlčenlivost. Klademe důraz na bezpečnost při jejich zpracování, na výběr smluvních partnerů a striktní dodržování pravidel.
Česká pojišťovna a.s. a Česká pojišťovna ZDRAVÍ a.s. (dále souhrnně též „pojistitel“) jsou ze zákona povinny zpracovávat osobní údaje svých klientů, a to včetně rodných čísel. Osobní údaje mimo jiné slouží k jednoznačné a nezaměnitelné identifikaci každého klienta, a tím i k ochraně jeho zájmů i zájmů pojistitele. Poskytnutí osobních údajů včetně citlivých údajů (např. údajů o zdra- votním stavu) je zcela dobrovolné. V rozsahu nezbytném pro výkon pojišťovací činnosti a pro plnění zákonem nám uložených povinností je však poskytnutí těchto údajů podmínkou pro uzavření pojistné smlouvy, bez poskytnutých osobních údajů s Vámi nemůžeme pojistnou smlouvu uzavřít.
12. VÝVOJ KAPITÁLOVÉ HODNOTY A ODKUPNÉHO V ZÁVISLOSTI NA VOLBĚ
INVESTIČNÍHO SCÉNÁŘE A NA ZHODNOCENÍ INVESTIČNÍCH FONDŮ
V následujících grafech je znázorněn vývoj kapitálové hodnoty pojištění a odkupného.
Jedná se modelový příklad pro klienta se vstupním věkem 35 let a sjednanou pojistnou dobou 30 let, se sjednanou pevnou pojistnou částkou 300 000 Kč pro případ smrti ve variantě SOUČET, sjednanou pojistnou částkou 100 000 Kč pro případ závažných onemoc- nění (základní varianta), běžné pojistné 1 000 Kč měsíčně (po slevě).
Uvažované varianty byly s alokací do Vyhlašované úrokové míry, Vyváženého fondu fondů (4 %) a Dynamického fondu fondů (6,5%).
• při volbě konzervativní investice do Vyhlašované úrokové míry s aktuálně předpokládaným zhodnocením 0,5 % – modrá čára,
• při volbě vyvážené investice do Vyváženého fondu fondů s aktuálně předpokládaným zhodnocením 4 % – světle modrá čára,
• při volbě dynamické investice do Dynamického fondu fondů s aktuálně předpokládaným zhodnocením 6,5% – bílá čára.
Riziko související s investicí do vnitřních fondů (investiční riziko) nese pojistník (podrobněji viz kapitola Povaha podkladových aktiv): Uvedené předpokládané zhodnocení je ilustrativní a není garantováno. Pro zjednodušení je v modelovém příkladu uvažováno rovno- měrné zhodnocení vnitřních fondů po celou dobu trvání pojištění. Reálně však cena podílových jednotek kolísá (nahoru i dolů) a ob- dobným způsobem kolísá i výše kapitálové hodnoty a odkupného v průběhu trvání pojištění (týká se scénáře v druhé a třetí odrážce).
ZPRACOVÁNÍ OSOBNÍCH ÚDAJŮ BEZ SOUHLASU KLIENTA
Vaše osobní údaje budeme zpracovávat zejména pro účely pojišťovací činnosti a dalších činností, ke kterým je pojistitel v souladu s právními předpisy oprávněn (např. pro uzavření pojistné smlouvy, pro správu pojištění, pro řešení škodných událostí apod.), a pro plnění povinností uložených nám dalšími zákony (např. archivace, povinně sdělované informace správci daně, v případě životního pojištění plnění povinností uložených nám zákonem o některých opatřeních proti legalizaci výnosů z trestné činnosti). Pro tyto účely můžeme zpracovávat osobní údaje v souladu se zákonem bez Vašeho souhlasu. Bez Xxxxxx souhlasu můžeme zpracovávat osobní údaje také v případě jednání o uzavření nebo změně smlouvy uskutečněné na Váš návrh a v případě již uza- vřené pojistné smlouvy v rozsahu nutném pro plnění smlouvy a pro ochranu práv a právem chráněných zájmů pojistitele (např. pro vymáhání dlužného pojistného apod.)
ZPRACOVÁNÍ CITLIVÝCH ÚDAJŮ SE SOUHLASEM KLIENTA
V některých případech od klientů před uzavřením pojistné smlouvy a při šetření škodní události vyžadujeme souhlas se zpracováním citlivých údajů, zejména údajů o zdravotním stavu. Rozsah a charakter vyžadovaných údajů se u jednotlivých produktů liší, poskytnutí
souhlasu se zpracováním těchto údajů je však u vybraných produktů podmínkou pro uzavření pojistné smlouvy či pro zjištění, zda a v jakém rozsahu nastala pojistná událost. Z těchto důvodů jednou udělený souhlas se zpracováním citlivých údajů v nezbytném rozsahu nemůžete po dobu našeho oprávněného zpracování odvolat.
ZPRACOVÁNÍ OSOBNÍCH ÚDAJŮ SE SOUHLASEM KLIENTA PRO ÚČELY NABÍZENÍ SLUŽEB A MARKETINGOVÉ ÚČELY
Kromě výše uvedených zákonných výjimek smíme Vaše osobní údaje zpracovávat pouze s Vaším souhlasem. S Vaším souhlasem zpra- cováváme osobní údaje včetně rodného čísla za účelem nabízení služeb pojistitele, dalších členů skupiny Generali a spolupracujících obchodních partnerů uvedených na internetových stránkách pojistitele a za účelem marketingového využití, které nám pomáhá lépe poznat Vaše potřeby, vytvářet klientské analýzy a nabízet tomu odpovídající produkty a zkvalitňovat služby poskytované skupinou Ge- nerali. S Vaším souhlasem Vám budeme služby nabízet i prostřednictvím elektronických prostředků (např. SMS, e-mail atp.) Pro tyto účely udělujete souhlas se zpracováním osobních údajů, s přiřazováním dalších osobních údajů a s jejich předáváním také ostatním členům skupiny Generali a spolupracujícím obchodním partnerům, a to i případně do jiných států.
Udělení souhlasu ke zpracování osobních údajů za účelem nabízení služeb a pro marketingové účely je zcela dobrovolné a není ne- zbytnou podmínkou pro uzavření pojistné smlouvy. Svůj souhlas k těmto účelům můžete kdykoliv odvolat na internetových stránkách pojistitele, telefonním čísle pojistitele 841 114 114 (ČP), resp. 841 111 132 (ČPZ), zároveň můžete kdykoliv bez jakýchkoliv zvláštních nákladů zakázat použití své elektronické adresy k zasílání reklamy.
JAKÉ OSOBNÍ ÚDAJE ZPRACOVÁVÁME
Zpracováváme údaje, které nám sdělíte při jednání o uzavření pojistné smlouvy, v průběhu trvání pojištění (např. při změně smlouvy nebo při vyřizování škodní události), a údaje legálně získané z veřejných rejstříků či veřejně dostupných zdrojů, seznamů a evidencí (např. obchodní rejstřík, živnostenský rejstřík, insolvenční rejstřík apod.). Za účelem zkvalitňování námi poskytovaných služeb, pro účely jednání o uzavření nebo změně smlouvy a pro plnění smluvních povinností také pořizujeme hlasové záznamy telefonických hovorů s klienty. Tyto nahrávky mohou sloužit rovněž jako důkaz v případném soudním nebo správním řízení. Jako pojistitel jsme oprávněni dále zpracovávat údaje získané od jiných subjektů v případě, že tak stanoví zákon (např. za účelem prevence a odhalování pojistného podvodu ve smyslu zákona o pojišťovnictví), příp. údaje získané v souladu s Vaším souhlasem od jiných správců osobních údajů.
KOMU MOHOU BÝT VAŠE OSOBNÍ ÚDAJE POSKYTNUTY
• subjektům, u kterých nám poskytnutí údajů ukládá zákon, např. soudům, orgánům činným v trestním řízení, České národní bance, správci daně, exekutorům, insolvenčním správcům a dalším,
• jiným pojišťovnám za účelem prevence a odhalování pojistného podvodu a dalšího protiprávního jednání v souladu se zákonem o pojišťovnictví,
• dalším subjektům, pokud je to nezbytné pro ochranu práv a právem chráněných zájmů pojistitele (např. soudům, exekutorům, soudním komisařům apod.),
• zpracovatelům uvedeným na internetových stránkách pojistitele, kteří poskytují dostatečné záruky technického a organizačního zabezpečení ochrany osobních údajů, se kterými má pojistitel uzavřenou smlouvu o zpracování osobních údajů,
• s Vaším souhlasem ostatním členům skupiny Generali a spolupracujícím obchodním partnerům uvedeným na internetových strán- kách pojistitele,
• s Vaším souhlasem mohou být Vaše osobní údaje poskytnuty i případně dalším subjektům.
JAKÝM ZPŮSOBEM A JAK DLOUHO VAŠE OSOBNÍ ÚDAJE ZPRACOVÁVÁME
Vaše osobní údaje zpracováváme manuálně i automatizovaným způsobem v informačních systémech. Osobní údaje chráníme, aby nemohlo dojít k neoprávněnému nebo nahodilému přístupu k osobním údajům, k jejich přenosu, změně či ztrátě nebo k jinému mož- nému zneužití. Veškeré osoby, které přijdou do styku s osobními údaji při plnění svých pracovních nebo smluvních povinností, jsou vázány povinností mlčenlivosti jak o osobních údajích samotných, tak i o bezpečnostních opatřeních k jejich ochraně; tato povinnost trvá neomezeně i po skončení zaměstnání nebo příslušného vztahu.
Osobní údaje zpracováváme po dobu nezbytně nutnou k realizaci práv a povinností plynoucích z našeho vzájemného smluvního vztahu a dále po dobu vyplývající z právních předpisů, případně po dobu specifikovanou v souhlasu klienta (např. pokud k uzavření smlouvy pojistné smlouvy na základě předložené nabídky nedojde).
POVINNOST MLČENLIVOSTI
Mlčenlivostí jsou chráněny také veškeré informace o klientech a jejich pojištění. Se souhlasem klienta jsme oprávněni poskytnout informace týkající se pojištění ostatním členům skupiny Generali. V takovém případě je pojistitel v zájmu kompatibility péče o klienta v rámci skupiny Generali oprávněn sdělovat ostatním členům skupiny Generali základní pojistně technické informace týkající se sjednaného pojištění, plateb pojistného a pojistných událostí, a to za účelem poskytování a nabízení služeb a pro další marketingové účely, a to po celou dobu oprávněného zpracování osobních údajů.
PRÁVA A POVINNOSTI
Pojistitel jako správce a jeho zpracovatelé jsou povinni:
• přijmout taková opatření, aby nemohlo dojít k neoprávněnému nebo nahodilému přístupu k osobním údajům, k jejich změně, zničení či ztrátě, neoprávněným přenosům, k jejich jinému neoprávněnému zpracování, jakož i k jinému zneužití; tato povinnost platí i po ukončení zpracování osobních údajů,
• shromažďovat údaje pouze v nezbytném rozsahu ke stanovenému účelu,
• nesdružovat osobní údaje, které byly získány k různým účelům,
• při zpracování dbát na ochranu soukromého života subjektu údajů,
• zpracovat a dokumentovat přijatá a provedená technicko-organizační opatření k zajištění ochrany osobních údajů, a to včetně speciálních opatření pro účely automatizovaného zpracování,
• poskytnout na žádost subjektu údajů informace o zpracování jeho osobních údajů, a to za úhradu věcných nákladů s tím spoje- ných,
• zpracovávat pouze pravdivé a přesné osobní údaje.
Každý klient se při uzavření smlouvy zavazuje, že nahlásí jakoukoliv změnu svých osobních údajů, jen tak lze zajistit, že budeme pracovat vždy s aktuálními osobními údaji.
V případě, kdy správce nebo zpracovatel provádí zpracování osobních údajů v rozporu se zákonem nebo v rozporu s ochranou soukromého a osobního života klienta, může klient žádat správce nebo zpracovatele o vysvětlení, příp. požadovat odstranění zá- vadného stavu a v případě nevyhovění této žádosti má možnost obrátit se na Úřad pro ochranu osobních údajů.
14. KDO JE POLITICKY EXPONOVANOU OSOBOU
Podle § 4 odst. 5 zák. č. 253/2008 Sb. se politicky exponovanou osobou pro účely zákona rozumí
a) fyzická osoba, která je ve významné veřejné funkci s celostátní působností, jako je například hlava státu nebo předseda vlády, ministr, náměstek nebo asistent ministra, člen parlamentu, člen nejvyššího soudu, ústavního soudu nebo jiného vyššího soudní- ho orgánu, proti jehož rozhodnutí obecně až na výjimky nelze použít opravné prostředky, člen účetního dvora, člen vrcholného orgánu centrální banky, vysoký důstojník v ozbrojených silách nebo sborech, člen správního, řídícího nebo kontrolního orgánu podniku ve vlastnictví státu, velvyslanec nebo chargé d’affaires, nebo fyzická osoba, která obdobné funkce vykonává v orgá- nech Evropské unie nebo v jiných mezinárodních organizacích, a to po dobu výkonu této funkce a dále po dobu jednoho roku po ukončení výkonu této funkce, a která
1. má bydliště mimo Českou republiku, nebo
2. takovou významnou veřejnou funkci vykonává mimo Českou republiku
b) fyzická osoba, která
1. je k osobě uvedené v písmenu a) ve vztahu manželském, partnerském anebo v jiném obdobném vztahu nebo ve vztahu rodičovském,
2. je k osobě uvedené v písmenu a) ve vztahu syna nebo dcery nebo je k synovi nebo dceři osoby uvedené v písmenu a) osobou ve vztahu manželském (zeťové, xxxxxx), partnerském nebo v jiném obdobném vztahu,
3. je společníkem nebo skutečným majitelem stejné právnické osoby, popřípadě svěřenectví nebo jiného obdobného právního uspořádaní podle cizího právního řádu jako osoba uvedená v písmenu a), nebo je o ní povinné osobě známo, že je v jakém- koli jiném blízkém podnikatelském vztahu s osobou uvedenou v písmenu a), nebo
4. je skutečným majitelem právnické osoby, popřípadě svěřenectví nebo jiného obdobného právního uspořádání podle cizího právního řádu, o kterém je známo, že bylo vytvořeno ve prospěch osoby uvedené v písmenu a).
15. PŘEHLED POUŽITÝCH POJMŮ
POJIŠTĚNÍ DOSPĚLÝCH
Pojištění pro případ nemoci a pojištění finančních ztrát sjednávané s ČPZ zahrnuje tato pojištění: Pracovní neschopnost (ČPZ) od 15., 29., 57. dne pracovní neschopnosti
Platby pojistného při pracovní neschopnosti (ČPZ)
Splátky úvěru při ztrátě příjmu (ČPZ) s počtem měsíců plnění 3, 6, 9, 12 Hospitalizace ve zdravotnickém zařízení (ČPZ)
Asistence (ČPZ) – Poradenství, Služby, Rekonvalescence
Životní pojištění sjednávané s ČP zahrnuje tato pojištění:
Závažná onemocnění (ČP) Invalidita (ČP)
Smrt nebo dožití (ČP)
Úrazové pojištění sjednávané s ČP zahrnuje tato plnění:
Doba nezbytného léčení (ČP), Hospitalizace (ČP), Závažná poranění (ČP), Trvalé následky s progresivním plněním a bez progresivního plnění (ČP), Trvalé následky v motorovém vozidle s progresivním plněním a bez progresivního plnění (ČP), Následky závažného úrazu (ČP), Smrt následkem úrazu (ČP), Smrt následkem úrazu v motorovém vozidle (ČP).
POJIŠTĚNÍ DĚTÍ
Pojištění pro případ nemoci sjednávané s ČPZ zahrnuje tato pojištění:
Hospitalizace ve zdravotnickém zařízení (ČPZ) Asistence (ČPZ) – Péče o dítě
Úrazové pojištění sjednávané s ČP zahrnuje tato plnění:
Doba nezbytného léčení (ČP), Hospitalizace (ČP), Závažná poranění (ČP), Trvalé následky s progresivním plněním a bez progresivního plnění (ČP), Trvalé následky v motorovém vozidle s progresivním plněním a bez progresivního plnění (ČP), Následky závažného úrazu (ČP), Smrt následkem úrazu (ČP), Smrt následkem úrazu v motorovém vozidle (ČP).
Předsmluvní informace o Programu Lady – k životnímu pojištění ČP
Proč Program Lady?
Nádorová onemocnění představují jedno z největších zdravotních rizik ohrožujících českou populaci. Počet těchto onemocnění má stále stoupající tendenci. Nejčastějším zhoubným onemocně- ním u žen je karcinom prsu. Podle dostupných údajů lékaři v ČR každoročně diagnostikují přes 6 000 nových případů tohoto onemocnění a přes 1 000 nových případů rakoviny děložního čípku. Zdravým životním stylem a pravidelnou prevencí lze riziko vzniku onemocnění snížit, zcela vyloučit jej však bohužel nelze.
Jak Vám může Program Lady pomoci?
Zajistí finanční prostředky k úhradě nákladů na kvalitní léčbu, rekonvalescenci, kosmetické zákroky nebo rehabilitační pomůcky. Pomůže pokrýt náklady spojené s provozem domácnosti – složenky, benzín, splátky úvěru, nájem atd.
Usnadní zapojení zpět do plnohodnotného života a udržení životního standardu. Umožní větší nezávislost na systému veřejného zdravotního pojištění.
Jak je možné Program Lady získat?
Program Lady získáváte jako 1. pojištěný a 2. pojištěný automaticky, pokud jste jej při sjednání smlouvy nevyloučil(a) a pokud pojistná částka pro případ smrti (součet pevné pojistné částky a ak- tuální výše klesající pojistné částky pro 1., resp. 2. pojištěného uvedeného v pojistné smlouvě) dosáhne alespoň částky 20 000 Kč pro každého pojištěného jednotlivého (a to i kdykoliv v průběhu trvání pojistné smlouvy), a to bez vlivu na výši pojistného či jakýchkoliv poplatků spojených s Vaší pojistnou smlouvou.
Počátek Programu Lady je shodný s počátkem životního pojištění. Je-li splněna podmínka výše pojistné částky později, pak od data účinnosti změny pojištění. Do Programu Lady mohou vstupovat muži i ženy, a to za zcela shodných podmínek.
Co je obsahem Programu Lady?
Pojištění se vztahuje na podstoupení prvního operačního výkonu v důsledku zhoubného novotvaru definovaných orgánů, který vznikl a byl pojištěnému diagnostikován po uplynutí če- kací doby 3 měsíců, a současně se jedná o první výskyt zhoubného novotvaru definovaného orgánu v průběhu života pojištěného. Čekací doba začíná běžet ode dne počátku Programu Lady.
Na jaké orgány se vztahuje pojistná ochrana?
Pojištění se vztahuje na tyto orgány – prsa, děložní čípek, dělohu, děložní tělo, vaječníky, vejcovody, pochvu a vulvu.
Jaká je výše pojistného plnění?
V případě podstoupení operace v souvislosti s diagnózou zhoubného novotvaru definovaného orgánu ČP ZDRAVÍ vyplatí pojistnou částku* formou měsíčních splátek: první splátka ve výši 40 % pojistné částky,
následujících 5 splátek ve výši 12 % pojistné částky.
Proč je důležité nezanedbat preventivní vyšetření?
Řada vyléčených klientů vděčí za včasné rozpoznání choroby a úspěšnou léčbu preventivnímu vyšetření, které podstoupili.
ČP ZDRAVÍ je oprávněna snížit pojistné plnění na polovinu, pokud neabsolvujete alespoň 2 preventivní prohlídky v oboru gynekologie a porodnictví ve 3 letech před vznikem pojistné události.
Nechodíte na pravidelné preventivní prohlídky, případně nemáte svého lékaře?
Umíme Vám pomoci. Sjednejte si některý z balíčků Prevence a asistence a získejte unikátní asistenční službu, která Vás seznámí s Vašimi nároky na preventivní prohlídky, najde vhodného lékaře, zajistí u něj objednání podle Vámi zadaných požadavků a bude Vám připomínat blížící se termíny dalších prohlídek.
Kde najdu podrobné informace a pojistné podmínky?
Aktuální pojistné podmínky Programu Lady jsou dostupné na xxx.xxxxxxxxxxxxxxx.xx.
Jak postupovat při pojistné události?
Po podstoupení operačního výkonu bez zbytečného odkladu, nejpozději však do 60 dnů, doručit do ČP ZDRAVÍ: kopii operačního protokolu,
kopii lékařské zprávy ze specializovaného zdravotnického pracoviště s histologickým nálezem.
Kdy končí Program Lady?
Pojištění, které je obsahem Programu Lady, končí zánikem pojištění pro případ smrti (např. uplynutím sjednané pojistné doby, zánikem pro nezaplacení pojistného, smrtí pojištěného), nesplně- ním podmínky výše pojistné částky pro případ smrti, nebo výplatou pojistného plnění z Programu Lady, nebo ukončením skupinové pojistné smlouvy č. 19100958/2012 uzavřené mezi Českou pojišťovnou a.s. jako pojistníkem a ČP ZDRAVÍ a.s. jako pojistitelem. V případě změny pojistných podmínek Programu Lady nebo ukončení skupinové pojistné smlouvy Vás budeme v předstihu informovat.
Informace o pojištění:
Program Lady je sjednáván na základě skupinové pojistné smlouvy č. 19100958/2012, jejíž nedílnou součástí jsou Všeobecné pojistné podmínky pojištění pro případ nemoci č.j. 02/2007 (VPP-PN) a Zvláštní pojistné podmínky pro pojištění onkogynekologických výkonů č.j. 05/2012 (ZPP-GŽP).
Vaše dotazy rádi zodpovíme, kontaktujte nás:
Česká pojišťovna ZDRAVÍ a.s., Na Pankráci 0000/000, 000 00 Xxxxx 0, xxx.xxxxxx.xx tel: 000 000 000, infolinka: 000 000 000, fax: 000 000 000, e-mail: xxxx@xxxxxx.xx
17
Bod 1 Úvodní ustanovení
1.1. Pokud pojistnou smlouvou není stanoveno jinak, platí pro toto pojištění ustanovení občanského zákoníku č. 89/2012 Sb. (dále též „zákoník“) a Všeobecné po- jistné podmínky pro pojištění osob 02/2014 (dále též
„VPP PO“). Pokud bylo pojistnou smlouvou připojištěno i pojištění sjednávané s Českou pojišťovnou ZDRAVÍ a.s. (dále též „ČPZ“), platí pro ně ustanovení občanského zákoníku a Všeobecné pojistné podmínky pojištění pro případ nemoci a pojištění finančních ztrát č.j. 01/2014, Zvláštní pojistné podmínky pro pojištění pracovní ne- schopnosti č.j. 03/2014, Zvláštní pojistné podmínky pro pojištění pobytu ve zdravotnickém zařízení č.j. 07/2014, Zvláštní pojistné podmínky pro pojištění plateb pojist- ného při pracovní neschopnosti č.j. 05/2014, Zvláštní pojistné podmínky pro pojištění splátek úvěru při ztrá- tě příjmu č.j. 11/2014, Zvláštní pojistné podmínky pro pojištění zdravotních služeb – Asistence č.j. 17/2014, Zvláštní pojistné podmínky pro pojištění druhého lékař- ského názoru č.j. 18/2014, Zvláštní pojistné podmínky pro pojištění zlomeniny č.j. 15/2014, Zvláštní pojistné podmínky pro pojištění následné péče č.j. 19/2014. Pře- hledy pojistného plnění jsou nedílnou součástí přísluš- ných zvláštních pojistných podmínek. Všeobecné pojist- né podmínky, doplňkové pojistné podmínky a zvláštní pojistné podmínky, které se na pojistnou smlouvu vzta- hují a které byly pojistníkovi při uzavření pojistné smlou- vy předány, jsou nedílnou součástí pojistné smlouvy.
1.2. Pojistná smlouva obsahuje pojištění pro případ smrti nebo dožití. Dále pojistná smlouva obsahuje pojištění pro případ smrti, bylo-li sjednáno, závažných onemoc- nění, bylo-li sjednáno, pojištění pro případ invalidity, bylo-li sjednáno, úrazové pojištění, bylo-li sjednáno, a pojištění pro případ nemoci sjednávané s ČPZ (tím se rozumí i Prevence a Asistence), bylo-li sjednáno.
1.3. Právní jednání činí každý z pojistitelů (tedy ČP nebo ČPZ) samostatně a týkají se pouze jím sjednaného po- jištění, není-li v pojistné smlouvě nebo pojistných pod- mínkách uvedeno jinak. Právní jednání týkající se všech sjednaných pojištění (tedy jak s ČP, tak s ČPZ), s dále uvedenou výjimkou, činí pojistník vždy pouze vůči jed- nomu z pojistitelů, a to vůči ČP. Pouze právní jednání týkající se pojistné události (např. oznámení pojistné události, šetření pojistné události) z pojištění sjedna- ných s ČPZ činí pojistník vůči ČPZ.
1.4. Je-li uvedeno v pojistné smlouvě nebo pojistných pod- mínkách označení „pojištění“, míní se tím všechna sjednaná pojištění pojistnou smlouvou. Pokud není uvedeno jinak.
1.5. Pojistně matematické zásady platné k datu uzavření po- jistné smlouvy jsou neměnné po dobu trvání pojištění.
Bod 2
Definice a výklad pojmů
2.1. Kapitálovou hodnotou se rozumí aktuální hodnota pojištění a člení se na kapitálovou hodnotu s garanto- vanou technickou úrokovou mírou a kapitálovou hod- notu negarantovanou. Kapitálová hodnota se snižuje k 1. dni každého zúčtovacího období o rizikové po- jistné za životní pojištění, počáteční a správní náklady a poplatky. Kapitálová hodnota se zvyšuje o zaplacené pojistné. Kapitálová hodnota se může měnit s ohledem na vývoj cen podílových jednotek jednotlivých vnitřních fondů. Dále se kapitálová hodnota může snižovat o mi- mořádné výběry.
Výplata kapitálové hodnoty pojištění Dojde-li k zá- niku pojištění nebo k pojistné události s výplatou kapitá- lové hodnoty pojištění, stanoví pojistitel výši kapitálové hodnoty pojištění. Výše kapitálové hodnoty se stanovu- je odlišně od výše kapitálové hodnoty s garantovanou technickou úrokovou mírou a výše kapitálové hodnoty s vyhlašovanou úrokovou mírou. Stanovení výše kapitá- lové hodnoty tvořené podílovými jednotkami vnitřního fondu je investičním úkonem, při kterém dochází k od- kupu všech podílových jednotek vnitřního fondu. V sou- ladu s bodem 11.1.11. pojistitel stanoví výši kapitálové hodnoty pojištění tvořené podílovými jednotkami vnitř- ního fondu na základě ceny podílových jednotek vnitřní- ho fondu k datu odkupu všech podílových jednotek.
2.2. Kapitálová hodnota s garantovanou technickou úrokovou mírou se zvyšuje o část zaplaceného běž- ného pojistného určenou na závazky vyplývající ze sjednaného životního pojištění. Dále se zvyšuje k 1. dni každého zúčtovacího období o zhodnocení technickou úrokovou mírou, jejíž výše je zveřejněna na interneto- vých stránkách pojistitele. Pojistník nemůže zvolit umís- tění zbývající části zaplaceného běžného pojistného dle alokačního poměru do této kapitálové hodnoty.
2.3. Kapitálová hodnota negarantovaná se skládá z ka- pitálové hodnoty s vyhlašovanou úrokovou mírou a ka- pitálových hodnot tvořených podílovými jednotkami
Doplňkové pojistné podmínky
období o měsíční úrok odpovídající ročnímu úročení ve výši uvedené na internetových stránkách pojisti- tele.
2.3.2. Kapitálová hodnota tvořená podílovými jednot- kami vnitřního fondu se zvyšuje o podílové jednot- ky nakoupené za zaplacené pojistné do ní alokované.
2.4. Pojistnou částkou se rozumí částka dohodnutá v po- jistné smlouvě, která může být dohodnuta jako pevná pojistná částka (tj. její výše se v průběhu trvání pojištění nemění) nebo jako klesající pojistná částka definovaná v bodě 2.6. Jsou-li dohodnuty u konkrétního pojištění obě pojistné částky, pak pojistitel v případě pojistné udá- losti vyplatí součet pevné a klesající pojistné částky plat- né pro konkrétní rok trvání pojištění. Pro výplatu pojistné částky pro případ smrti a kapitálové hodnoty pojištění platí samostatné body těchto doplňkových pojistných podmínek.
2.5. Snížením pojistné částky ve věku se rozumí sníže- ní určité pevné pojistné částky ve výroční den v roce, v němž příslušný pojištěný dosáhne věku dohodnutého v pojistné smlouvě na výši dohodnutou v pojistné smlou- vě.
2.6. Klesající pojistnou částkou se rozumí snižování urči- té pojistné částky dohodnuté v pojistné smlouvě, a to na základě dohodnuté úrokové sazby. Nebyla-li úroková sazba dohodnuta, pak se jedná o lineární klesání rovno- měrné po dobu trvání daného pojištění pro příslušného pojištěného. Výše klesající pojistné částky platná pro konkrétní rok trvání pojištění je stanovena v závislosti na sjednané pojistné době, pojistné částce a procentu úrokové sazby. Ke snižování pojistné částky dochází ka- ždoročně ve výroční den pojištění.
2.7. Koncem pojištění (příp. Koncem pojištění ve věku po- jištěného) se rozumí konec pojištění dohodnutý v pojist- né smlouvě, který platí pro všechna sjednaná pojištění, pokud nebyl v pojistné smlouvě dohodnut pro některá pojištění a některé pojištěné konec dřívější nebo toto pojištění neskončilo dříve. Pojištění pak končí uplynutím pojistné doby v den před dnem, který se dnem a měsí- cem shoduje s výročním dnem pojištění.
2.8. Investiční riziko spojené s kapitálovou hodnotou nega- rantovanou nese pojistník.
2.9. V případě, že se od počátku nového (tohoto) pojištění ruší dříve uzavřená pojistná smlouva (dosavadní pojist- ná smlouva), platí, že částka rezervy nebo kapitálové hodnoty pojištění z dosavadní pojistné smlouvy, která zaniká, bude v plné výši převedena a umístěna do rezer- vy nebo kapitálové hodnoty pojištění sjednávaného dle nové pojistné smlouvy. V případě, že dosavadní pojištění bylo spojeno s investičním fondem, bude při provedení umístění pro účely nové (této) pojistné smlouvy zohled- něna povaha podkladových aktiv vnitřního fondu dosa- vadního pojištění.
2.10. Nastane-li pojistná událost z pojištění, které bylo sjed- náno dosavadní pojistnou smlouvou v době, po kterou nemá pojistitel jinak povinnost poskytnout pojistné pl- nění, platí, že doba trvání uvedeného pojištění se za- počte pro splnění podmínky této doby u nové pojistné smlouvy. To platí pouze za předpokladu, že:
a) dosavadní a nová pojistná smlouva na sebe bezpro- středně navazují a
b) jedná se o stejnou povahu pojištění, tj. pojištění závažných onemocnění, úrazové pojištění, pojištění invalidity a
c) shoduje se osoba pojištěného.
Výše pojistného plnění se pak určí tak, že bude vyplace- no ve výši pojistné částky (pojistnou částkou se rozumí dohodnuté plnění tedy i renta, důchod nebo denní pl- nění) dohodnuté dosavadní pojistnou smlouvou, pokud nedošlo k jejímu zvýšení v nové pojistné smlouvě. V pří- padě, že výše pojistné částky dohodnutá v dosavadní pojistné smlouvě je vyšší než v nové pojistné smlouvě, pak bude vyplacena výše pojistné částky dohodnutá v nové pojistné smlouvě.
ČLÁNEK 1 SPOLEČNÁ USTANOVENÍ
Bod 1 Pojistné
Běžné pojistné
1.1. Přispívá-li na pojistné tohoto pojištění zaměstnavatel, pojistné je považováno za zaplacené, je-li uhrazena jak část pojistného hrazená pojistníkem, tak část pojistného hrazená zaměstnavatelem.
Rizikové pojistné
1.2. Pojistitel od data počátku pojištění první den každého zúčtovacího období snižuje kapitálovou hodnotu pojiš- tění o rizikové pojistné za životní pojištění. Rizikové po- jistné za úrazové pojištění a pojištění pro případ nemoci sjednávané s ČPZ pojistitel strhává z uhrazeného běžné-
verze ŽP-DPP-ML-0002
Bod 2
Indexace pojištění (zvyšování pojistného se současným zvýšením pojistné částky)
2.1. Je-li sjednána (zahrnuta) indexace pojištění, pak pojiště- ní se sjednanou pojistnou dobou 10 let a více zahrnuje indexaci pojištění. S výjimkou případů uvedených pod body 2.6., 2.7., 2.8., 2.9., 2.10., 2.11. a 2.12. se pojist- né za životní pojištění zvyšuje o procento z pojistného (dále indexační procento) stanovené pojistitelem dle následujících pravidel. Pojistitel navýší pojistné, pokud za kalendářní rok předcházející indexu růstu spotřebi- telských cen publikovaný Českým statistickým úřadem (dále též „index“) dosáhne alespoň hodnoty 2 %. Hodnota indexu se posuzuje pro účely indexace jako jednotlivá hodnota indexu nebo součet hodnot indexů za předchozí neuplatněná období. Pro účely indexace se zohledňují indexy nejvýše za 4 roky zpětně. Je-li však hodnota indexu nižší než 3 %, nemusí pojistitel svého práva navýšit pojistné využít. Nedosáhne-li v daném roce hodnota indexu za předcházející kalendářní rok alespoň hodnoty 2 %, navýšení pojistného není pojistitelem v daném roce provedeno. Je-li hodnota indexu záporná, započítává se pro účely indexace hodnota 0. Indexační procento se stanoví jako hodnota indexu za předcháze- jící kalendářní rok zaokrouhlená na celá procenta naho- ru zvýšená o jeden procentní bod, minimálně však jako 4 %. Přesáhne-li však hodnota indexu za uplynulý ka- lendářní rok hodnotu 10 %, pojistitel stanoví indexační procento maximálně ve výši 10 %. Pojistná částka pro případ smrti (pevná), pojistná částka pojištění závažných onemocnění (pevná), byla-li sjednána, výše měsíční in- validní renty (pevná), byla-li sjednána, a pojistná částka pro případ invalidity (pevná), byla-li sjednána, se zvyšují podle pojistně matematických zásad pojistitele. Sjed- nané klesající pojistné částky nejsou indexací dotčeny. Při výpočtu pojistné částky pojistitel vychází zejména z aktuální pojistné částky, resp. výše měsíční invalidní renty, aktuálního věku pojištěného, nového pojistného a pojistné doby zbývající do konce pojištění. Jiné částky životního pojištění se nezvyšují. Je-li sjednáno úrazové pojištění, zvyšují se o stanovené indexační procento pojistné i sjednané pojistné částky tohoto pojištění. Pojistitel nemusí stanovit indexační procento každý rok. V případě, že je indexační procento pojistitelem stanoveno, platí vždy od 1. července běžného roku do
30. června následujícího roku. Výše indexačního procen- ta je zveřejňována na internetových stránkách pojistitele a současně na obchodních místech pojistitele. Pojistitel rovněž umožní pojistníkovi dostupnost informace o výši indexačního procenta komunikačními prostředky, např. písemně zasláním obyčejnou zásilkou na adresu pojist- níka uvedenou v pojistné smlouvě nebo některým z pro- středků komunikace na dálku.
2.2. Pojistné a pojistná částka, resp. měsíční invalidní ren- ta, se zvyšují vždy od výročního dne pojištění, pokud stanoví pojistitel indexační procento a zároveň pojistník neodmítne zvýšení pojistného a pojistné částky způso- xxx uvedeným v bodě 2.3.
2.3. Odmítnutí zvýšení pojistného a pojistných částek může pojistník provést kdykoliv v průběhu kalendářního roku. Odmítnutí musí být doručeno pojistiteli. Odmítnutí se vztahuje vždy k nejbližšímu výročnímu dni pojištění následujícímu po doručení odmítnutí pojistiteli. Je-li sjednáno úrazové pojištění, odmítnutí zvýšení pojist- ného a pojistné částky je současně odmítnutím za ži- votní i úrazové pojištění. Pokud pojistník odmítne dvě po sobě následující zvýšení pojistného a pojistné částky, nebude pojistitel provádět indexaci pojištění po dobu 5 let od posledního odmítnutí indexace podle bodu
2.1. Po uplynutí této lhůty pojistitel může provádění indexace obnovit. Pojistník může požádat o obnovení indexace před uplynutím této lhůty.
2.4. Zvyšování pojistného a pojistné částky se provádí bez dalšího došetřování zdravotního stavu.
2.5. Zvyšování pojistného za životní pojištění i úrazové pojiš- tění nemá vliv na výši pojistného a rozsah nároků z po- jištění pro případ nemoci, s výjimkou pojištění plateb po- jistného při pracovní neschopnosti (ČPZ), je-li sjednáno.
2.6. Pojistitel nebude provádět indexaci pojištění po dobu trvání zproštění od placení pojistného, bylo-li sjednáno pojištění zproštění od placení pojistného.
2.7. Pojistitel nebude provádět indexaci pojištění u pojist- ných smluv, u nichž je vyplácena měsíční invalidní renta.
2.8. Pojistitel nebude provádět indexaci pojištění, bylo-li vy- placeno pojistné plnění z pojištění závažných onemoc- nění.
2.9. Pojistitel nebude provádět indexaci pojištění po tu dobu, kdy bylo ocenění rizika hodnoceno jako nadstan- dardní a bylo stanoveno nadstandardní pojistné.
vnitřních fondů. Kapitálová hodnota negarantovaná se zvyšuje o část zaplaceného běžného pojistného alo- kovanou pojistníkem do jednotlivých složek kapitálové hodnoty negarantované. Kapitálová hodnota negaran- tovaná se zvyšuje o zaplacené mimořádné pojistné.
2.3.1. Kapitálová hodnota s vyhlašovanou úrokovou mírou se zvyšuje o zaplacené pojistné do ní aloko- vané a dále se zvyšuje k 1. dni každého zúčtovacího
1.3.
ho pojistného.
Rizikové pojistné za životní pojištění stanoví pojistitel po- dle pojistně matematických zásad pojistitele, především s ohledem na věk pojištěného, pojistnou částku platnou pro aktuální zúčtovací období a na zdravotní stav pojiš- těného k datu sjednání pojištění nebo k datu poslední změny pojistné částky nebo pojistného. Ke změně ri- zikového pojistného dochází pravidelně každý pojistný rok vždy ve výroční den pojištění.
2.10. Pojistitel nebude provádět indexaci pojištění u pojist-
ných smluv, u nichž k výročnímu dni pojištění přispívá na pojistné zaměstnavatel v plné výši.
2.11. Pojistitel nebude provádět indexaci pojištění u pojist- ných smluv, u nichž došlo k redukci pojištění.
2.12. Pojistitel nebude provádět indexaci pojištění u pojist- ných smluv po dobu trvání přerušení placení běžného pojistného.
18
Bod 3 Náklady
3.1. Pojistitel od data počátku pojištění první den každého zúčtovacího období snižuje kapitálovou hodnotu pojiš- tění o počáteční a správní náklady stanovené podle po- jistně matematických zásad pojistitele. Pojistitel započ- te neuhrazené náklady vůči pojistnému plnění, které je vypláceno při skončení pojištění nebo vůči odkupnému. Pojistitel rozpočítává částku počátečních a správních nákladů rovnoměrně na celou pojistnou dobu.
3.2. Pojistitel umořuje počáteční náklady za životní pojištění (tedy pojištění pro případ smrti nebo dožití 1. pojiště- ného, pojištění pro případ smrti, pojištění závažných onemocnění, pojištění pro případ invalidity – ve for- mě zproštění, invalidní renty, pojistné částky) po dobu 3 let. Předchozí věta platí přiměřeně i pro změny uvede- ných pojištění, včetně indexace pojištění. U úrazového pojištění a pojištění sjednávaného s ČPZ se počáteční náklady umořují po celou pojistnou dobu. Správní ná- klady za sjednaná pojištění se uhrazují po dobu trvá- ní pojištění. Pojistitel uhrazuje z kapitálové hodnoty vytvořené částí běžného pojistného stanovenou po- dle pojistně matematických zásad nejprve počáteční a správní náklady, matematickou rezervu na budoucí rizikové pojistné a rizikové pojistné za sjednaná pojiš- tění. Zbývající část zaplaceného běžného pojistného je umístěna dle pojistníkem zvoleného alokačního pomě- ru do kapitálové hodnoty s vyhlašovanou úrokovou mí- rou nebo do vnitřních fondů. V případě, že kapitálová hodnota nepostačuje na úhradu rizikového pojistného, správních a počátečních nákladů a poplatků, dojde k počátku následujícího zúčtovacího období k vytvoření dluhu pojistníka, který je pohledávkou pojistitele za po- jistníkem vždy pro další zúčtovací období. Tuto pohle- dávku pojistitel umořuje primárně při následné platbě běžného pojistného, tedy včetně pojistného určeného k umístění do vnitřních fondů a kapitálové hodnoty s garantovanou a vyhlašovanou úrokovou mírou.
Bod 4 Vznik pojištění
Úrazové pojištění, pojištění závažných onemocnění, pojištění pro případ invalidity a pojištění pro případ nemoci má počátek pojištění shodný se sjednaným počátkem životního pojištění, pokud bylo sjednáno při uzavření pojistné smlouvy.
Bod 5 Změny pojištění
5.1. V době trvání pojištění může pojistník požádat pojis- titele o změnu rozsahu pojištění (např. zahrnutí nebo vyloučení pojištění závažných onemocnění, úrazového pojištění, pojištění pro případ nemoci, změna výše po- jistné částky pro případ smrti, změna pojistné doby, změna výše běžně placeného pojistného). Pojistitel si vyhrazuje právo v závislosti na aktuálním stavu pojist- né smlouvy (např. aktuální věk pojištěného, aktuální zdravotní stav pojištěného) žádost o změnu pojiště- ní zamítnout. V případě změny pojištění může dojít k prodloužení pojistné doby. V případě změny pojiště- ní může pojistitel nebo pojistník odstoupit od takové změny za stejných podmínek, jako je oprávněn od- stoupit od pojistné smlouvy.
5.1.1. Přispívá-li na běžné nebo mimořádné pojistné toho- to pojištění zaměstnavatel pojistníka a požádá-li po- jistník o změnu v pojistné smlouvě mající vliv na výši pojistného hrazeného zaměstnavatelem a na uplat- nění daňových výhod, bude tato změna provedena, pouze pokud bude společně se žádostí o provedení změny předložen písemný souhlas zaměstnavatele s touto změnou.
Bod 6 Pojistné
6.1. Mimořádné pojistné
6.1.1. Pojistník může v době trvání pojištění zaplatit mimo- řádné pojistné, a to v české měně a na místo (účet) určené pojistitelem. Pojistitel si vyhrazuje právo mi- mořádné pojistné odmítnout.
6.1.2. Pojistitel stanoví bližší podmínky pro výši, četnost a podmínky placení mimořádného pojistného v in- formacích před uzavřením pojistné smlouvy.
6.1.3. Zaplacení mimořádného pojistného nemá vliv na povinnost platit běžné pojistné.
6.1.4. Mimořádné pojistné nelze hradit u redukovaného pojištění.
6.1.5. Mimořádné pojistné lze alokovat pouze do kapitálo- vé hodnoty negarantované.
6.2. Přerušení placení běžného pojistného
6.2.1. Je-li zaplaceno běžné pojistné za dva roky, může po- jistník požádat o přerušení placení běžného pojist- ného. Maximální délka přerušení placení je stanove- na pojistitelem na základě pojistně matematických zásad pojistitele. Pojistitel může žádost pojistníka o přerušení placení běžného pojistného zamítnout.
6.2.2. K přerušení placení dochází od nejbližší splatnosti pojistného po doručení žádosti pojistiteli. Běžné po- jistné musí být k tomuto datu řádně zaplaceno.
6.2.3. Za provedení přerušení placení si pojistitel účtuje po- platek podle platného Sazebníku poplatků.
6.2.4. V průběhu trvání přerušení placení pojistného se přerušuje povinnost platit běžné pojistné. Nelze provádět mimořádné výběry, převod podílových jed- notek a převod peněžních prostředků z kapitálové hodnoty s vyhlašovanou úrokovou mírou. Během přerušení placení běžného pojistného nebude pro- váděna indexace pojištění.
6.2.5. Pojistník při žádosti o přerušení placení zvolí, zda zů- stanou zachována všechna sjednaná pojištění, nebo zůstane sjednáno pouze pojištění pro případ smrti nebo dožití 1. pojištěného a ostatní sjednaná pojiš- tění budou zrušena k datu počátku přerušení pla- cení. Přerušení placení pojistného neovlivňuje právo na pojistné plnění ze sjednaných pojištění platných v době přerušení placení pojistného.
Bod 7
Podíly na výnosech z rezerv pojistného
7.1. Oprávněná osoba má právo na podíl na výnosech z fi- nančního umístění aktiv, jejichž zdrojem jsou technické rezervy (dále jen „výnosy“) za každý kalendářní rok trvání pojištění, a to za podmínky, že o jejich přizná- ní za příslušný kalendářní rok rozhodne jednostranně představenstvo společnosti, a v rozsahu, který ve svém rozhodnutí určí představenstvo společnosti. Předsta- venstvo společnosti učiní rozhodnutí o přiznání či nepři- znání a rozsahu podílu oprávněné osoby na výnosech za uplynulý kalendářní rok do 30. 6. běžného kalen- dářního roku. Částka podílů na výnosech z rezerv není nárokovou částkou pojistného plnění.
7.2. Podíly na výnosech z rezerv pojistného jsou přiznávány pouze ke kapitálové hodnotě s garantovanou tech- nickou úrokovou mírou. Podíly na výnosech z rezerv pojistného se nepřiznávají ke kapitálové hodnotě s vy- hlašovanou úrokovou mírou a kapitálovým hodnotám tvořeným podílovými jednotkami vnitřních fondů.
7.3. Podíly na výnosech z rezerv pojistného se vyplácejí při skončení pojištění, při kterém se vyplácí kapitálová hod- nota pojištění.
7.4. Při skončení pojištění, u něhož došlo k redukci pojištění, se podíly na výnosech z rezerv pojistného nepřiznávají. Podíly na výnosech z rezerv pojistného přiznané do dne účinnosti redukce podle VPP PO se k tomuto dni podle pojistně matematických zásad pojistitele zahrnují do re- dukované pojistné částky nebo doby.
Bod 8 Mimořádné výběry
8.1. Pojistník může požádat o mimořádný výběr z kapitálo- vé hodnoty negarantované v průběhu trvání pojištění po úhradě mimořádného pojistného. Pojistník může požádat o mimořádný výběr z kapitálové hodnoty s ga- rantovanou technickou úrokovou mírou po zaplacení běžného pojistného za dva roky.
8.2. Mimořádný výběr lze provést ve lhůtách a četnosti uve- dených v informacích před uzavřením pojistné smlouvy.
8.3. Za provedení mimořádného výběru pojistitel účtuje po- platek podle platného Sazebníku poplatků.
8.4. Mimořádný výběr je nejprve realizován z kapitálové hodnoty negarantované, poté z kapitálové hodnoty s garantovanou technickou úrokovou mírou, neposta- čují-li prostředky na provedení mimořádného výběru z kapitálové hodnoty negarantované.
8.5. Pojistitel si vyhrazuje právo žádost o mimořádný výběr zamítnout.
8.6. Mimořádný výběr nelze provádět při redukci pojištění a při přerušení placení běžného pojistného.
8.7. Minimální výše mimořádného výběru je uvedena v in- formacích před uzavřením pojistné smlouvy. Maximální výše mimořádného výběru je stanovena pojistitelem na základě pojistně matematických zásad pojistitele. Pojistitel vyplatí požadovaný mimořádný výběr nejvýše v hodnotě maximální výše mimořádného výběru.
8.8. Mimořádný výběr z kapitálové hodnoty negarantované bude proveden v aktuálním poměru peněžních hodnot jednotlivých kapitálových hodnot tvořených podílový- mi jednotkami vnitřních fondů a kapitálové hodnoty s vyhlašovanou úrokovou mírou, nebude-li dohodnuto jinak.
Bod 9 Redukce pojištění
9.1. Pokud bylo zaplaceno běžné pojistné za dobu stano- venou ve VPP PO a nezaplatí-li pojistník řádně běžné pojistné za další pojistná období, dojde v 00.00 hodin prvního dne po uplynutí lhůty stanovené pojistitelem v upomínce na zaplacení pojistného k redukci pojištění.
9.2. Pokud bylo zaplaceno běžné pojistné za dobu stanove-
nou ve VPP PO, může pojistník o redukci pojištění požá- dat. V 00.00 hodin prvního dne nejbližšího zúčtovacího období, na které není zaplaceno běžné pojistné, dojde k redukci pojištění (redukce na žádost).
9.3. Je-li vypočtena redukovaná pojistná částka pro případ smrti, příp. pojistná částka pojištění závažných one- mocnění, 1. pojištěného minimálně ve výši 10 000 Kč, dojde v důsledku neplacení pojistného nebo na žádost pojistníka k redukci pojistné částky, zůstává zacho- váno pojištění pro případ smrti nebo dožití 1. pojiště- ného, pojištění závažných onemocnění 1. pojištěného, bylo-li sjednáno, a zanikají všechna další sjednaná pojištění a nároky všech pojištěných. Pojistná částka pro případ smrti, pro případ závažných onemocnění, byla-li sjednána, se snižuje na redukovanou pojistnou částku stanovenou podle pojistně matematických zásad pojistitele. Při dožití konce pojištění pojistitel vyplatí 1. pojištěnému kapitálovou hodnotu pojiště- ní ve výši stanovené k datu konce pojištění. Při smrti
1. pojištěného před dožitím sjednaného konce pojiště- ní vyplatí pojistitel oprávněné osobě redukovanou po- jistnou částku pro případ smrti a kapitálovou hodnotu pojištění ve výši stanovené k datu oznámení pojistné události pojistiteli.
9.4. Je-li redukovaná pojistná částka pro případ smrti, příp. redukovaná pojistná částka pojištění závažných one- mocnění, 1. pojištěného menší než 10 000 Kč, dojde v důsledku neplacení pojistného (dle VPP PO, avšak odchylně od bodu 2., čl. VIII. VPP PO) nebo na žádost pojistníka k redukci pojistné doby, zůstává zachová- no pojištění pro případ smrti nebo dožití 1. pojištěného, pojištění závažných onemocnění 1. pojištěného, bylo-li sjednáno, a zanikají všechna další sjednaná pojištění a nároky všech pojištěných. Pojistná částka pro případ smrti, pro případ závažných onemocnění, byla-li sjed- nána, zůstává zachována. Při dožití konce redukované pojistné doby bude 1. pojištěnému vyplacena kapitá- lová hodnota pojištění ve výši stanovené k datu konce redukovaného po jištění. Při smrti 1. pojištěného před uplynutím redukované pojistné doby vyplatí pojistitel oprávněné osobě pojistnou částku pro případ smrti a kapitálovou hodnotu pojištění k datu oznámení po- jistné události pojistiteli.
9.5. U redukovaného pojištění pojistníkovi zaniká povinnost platit běžné pojistné. Pojistník není oprávněn platit mi- mořádné pojistné a provádět mimořádné výběry.
9.6. U redukovaného pojištění nelze provést přerušení pla- cení pojistného.
Bod 10 Zánik pojištění
10.1. U úrazového pojištění, pojištění závažných onemoc- nění, pojištění pro případ invalidity a pojištění pro pří- pad nemoci je konec pojištění shodný se sjednaným koncem životního pojištění, pokud nezaniklo některé z těchto pojištění v průběhu trvání pojištění nebo po- kud nebyl dohodnut v pojistné smlouvě dřívější konec pojištění.
10.2. Zánik pojištění odpadnutím důvodu dalšího pojiš- tění a uplynutím doby, na niž bylo sjednáno
10.2.1. Všechna sjednaná pojištění zanikají smrtí 1. pojiš- těného. Nejpozději pojištění zanikají, dožije-li se
1. pojištěný konce pojištění.
10.2.2. Jestliže u pojištění s redukovanou pojistnou dobou součet rizikového pojistného, počátečních a správ- ních nákladů a poplatků je vyšší než kapitálová hod- nota s garantovanou technickou úrokovou mírou, pojištění zaniká. Pojistitel je povinen o takovém zá- niku pojistníka informovat.
10.3. Zánik pojištění jako důsledek neplacení běžného pojistného
Pokud pojištění zanikne z důvodu neplacení běžného pojistného, pojistitel má právo na rizikové pojistné, počáteční a správní náklady a na poplatky do zániku pojištění. Pojistníkovi je vyplacena část kapitálové hod- noty negarantované stanovené na základě pojistně ma- tematických zásad pojistitele.
10.4. Zánik pojištění odmítnutím plnění
Pokud pojištění zanikne odmítnutím plnění podle usta- novení § 2809 a § 2810 zákoníku, pojistitel vyplatí oprávněné osobě kapitálovou hodnotu negarantova- nou k datu oznámení pojistné události pojistiteli, sníže- nou o poplatek za ukončení pojištění. Není-li pojištěný zároveň pojistníkem, bude kapitálová hodnota nega- rantovaná vyplacena pojistníkovi.
10.5. Dojde-li k zániku tohoto pojištění v době označené jako
„Rozhodná doba“, nevzniká nárok na výplatu částky, která byla převedena na tuto pojistnou smlouvu a jež odpovídá výši rozdílu částky rezervy nebo kapitálové hodnoty pojištění dle dosavadní pojistné smlouvy, sta- novené k datu jejího zániku, a částky, jež by byla vypla- cena jako odkupné z takto zaniklé dosavadní pojistné smlouvy („částka převyšující odkupné dle dosavadní pojistné smlouvy“). O částku převyšující odkupné dle dosavadní pojistné smlouvy se v takovém případě sníží plnění nebo částka, vyplácené z důvodu zániku tohoto
19
pojištění (např. odkupné). Ustanovení předchozí věty neplatí, jedná-li se o zánik pojištění z důvodu výplaty pojistného plnění při pojistné události nebo pokud bude uzavřena nová pojistná smlouva, na niž by byla převáděna rezerva nebo kapitálová hodnota zanikají- cího pojištění. Pojistitel započte vůči částce odkupné- ho dle dosavadní pojistné smlouvy hodnotu závazků pojistníka vůči pojistiteli, zejména dosud neuhrazené počáteční a správní náklady.
10.6. Výpovědí životního pojištění zanikají všechna sjednaná pojištění. Pojistitel vyplatí pojistníkovi negarantovanou kapitálovou hodnotu sníženou o hodnotu závazků pojistníka vůči pojistiteli vzniklých v souvislosti s tímto pojištěním včetně dosud neuhrazených počátečních a správních nákladů. Výpovědí úrazového pojištění, po- jištění závažných onemocnění, pojištění invalidity nebo pojištění pro případ nemoci zaniká jen vypovězené po- jištění.
10.7. Všechna sjednaná pojištění konkrétního pojištěného nebo pojištěného dítěte zanikají jeho smrtí.
Bod 11 Vnitřní fondy
11.1. Definice investičních pojmů
11.1.1. Vnitřním fondem se rozumí soubor různých typů investic spravovaných pojistitelem výhradně pro účely pojištění (dále jen portfolio). Pojistitel spravuje toto portfolio investic vytvořené z prostředků tohoto pojištění odděleně od ostatního majetku pojistitele.
11.1.2. Podílovou jednotkou se rozumí podíl vnitřního fondu sloužící k výpočtu peněžních nároků plynou- cích z pojištění.
11.1.3. Cena podílové jednotky se stanoví na základě hodnoty podkladových aktiv vnitřního fondu a cel- kového počtu podílových jednotek tohoto vnitřního fondu. Pokud vyjde najevo, že v důsledku chybně stanovené ceny podílové jednotky obdržela opráv- něná osoba, příp. pojistník, vyšší částku, než které odpovídá reálná hodnota podílové jednotky, je oprávněná osoba, příp. pojistník, povinna uhradit pojistiteli částku představující rozdíl mezi obdrženým plněním a reálnou hodnotou podílové jednotky, a to bez zbytečného prodlení poté, co jí bude tato sku- tečnost pojistitelem oznámena. Pohledávku podle předchozí věty pojistitel započte proti pojistnému plnění nebo jakékoli jiné pohledávce oprávněné osoby, příp. pojistníka, za pojistitelem a s ohledem na tuto skutečnost upravit parametry pojistné smlouvy. Bližší informace k ceně podílové jednotky a povaze podkladových aktiv uvádí pojistitel rovněž na svých internetových stránkách.
11.1.4. Účtem pojistníka se rozumí individuální účet vede- ný pojistitelem k pojistné smlouvě, tvořený podílový- mi jednotkami jednotlivých vnitřních fondů.
11.1.5. Oceňovací den je den, ke kterému pojistitel stanoví cenu podílových jednotek jednotlivých vnitřních fon- dů.
11.1.6. Obchodováním s podílovými jednotkami se ro- zumí nákup, odkup a převod podílových jednotek vnitřního fondu.
11.1.7. Nákupem podílových jednotek se rozumí zvýšení počtu podílových jednotek vnitřního fondu vede- ných na účtu pojistníka.
11.1.8. Odkupem podílových jednotek se rozumí snížení počtu podílových jednotek vnitřního fondu vede- ných na účtu pojistníka.
11.1.9. Převodem podílových jednotek se rozumí snížení počtu podílových jednotek vedených na účtu pojist- níka u daného vnitřního fondu a současné zvýšení počtu podílových jednotek vedených na účtu pojist- níka pro nově zvolený vnitřní fond.
11.1.10. Alokačním poměrem se rozumí procentuální po- měr, ve kterém se umisťuje (dále jen alokuje) za- placené pojistné. Alokační poměry se stanovují pro běžné a mimořádné pojistné. Běžné a mimořádné pojistné lze alokovat do kapitálové hodnoty nega- rantované.
11.1.11. Investičním úkonem se rozumí provedení náku- pu, odkupu nebo převodu podílových jednotek vnitřního fondu. Investiční úkon je důsledkem změ- ny, popř. důsledkem zániku pojistné smlouvy, pro- vedené pojistitelem na základě žádosti pojistníka nebo vyplývající z těchto doplňkových pojistných podmínek a všeobecných pojistných podmínek, při které dochází ke změně počtu podílových jednotek vedených na účtu pojistníka. Investiční riziko spoje- né s prováděním investičního úkonu a proměnlivou cenou podílové jednotky nese pojistník. K provedení požadovaného investičního úkonu pojistníka, resp. investičního úkonu pojistitele, dojde ke dni realizace skutečného nákupu nebo odkupu podkladových ak- tiv vnitřních fondů pojistitelem. K tomuto datu jsou nakoupeny, odkoupeny nebo převedeny podílové jednotky na účtu pojistníka.
11.1.12. Souběh investičních úkonů. Pojistitel může za- mítnout, popř. pozastavit, provedení investičního
úkonu vyplývajícího z pojistně technického úkonu, provádí-li jiné investiční úkony související s touto po- jistnou smlouvou. Pominou-li důvody pozastavení, pojistitel provede daný investiční úkon bez zbyteč- ného odkladu.
11.2. Informace o vnitřních fondech
11.2.1. Pojistitel nabízí vnitřní fondy vedené v podílových jednotkách, a to v české měně, které se odlišují in- vestiční strategií, povahou podkladových aktiv, a tím i výnosem a rizikem.
11.2.2. Každý vnitřní fond je veden pojistitelem jako odděle- ná a identifikovatelná podkladová aktiva.
11.2.3. Výnosy z podkladových aktiv v příslušném vnitřním fondu, snížené o prokazatelné náklady, zvyšují hod- notu vnitřního fondu.
11.2.4. Pojistník může zvolit vnitřní fondy pojistitele, které se odlišují investiční strategií, druhem podkladových aktiv, a tím i výnosem a rizikem.
11.2.5. Vzhledem k charakteru vnitřních fondů není cena je- jich podílových jednotek garantována. Pojistitel ga- rantuje počet podílových jednotek vnitřního fondu s výjimkou bodu 11.3.
11.2.6. Pojistitel si vyhrazuje právo pro účely pojištění ome- zit vstup do vnitřního fondu.
11.2.7. Pojistitel tvoří ze zaplaceného pojistného alokované- ho do vnitřního fondu rezervu na úhradu závazků z finančního umístění jménem pojištěných (rezervu životních pojištění s investičním rizikem pojistníka).
11.2.8. Způsob umístění prostředků rezerv na úhradu závaz- ků z finančního umístění jménem pojištěných se řídí obecně platnými právními předpisy a za podmínek v nich stanovených pak rozhodnutími pojistitele. Pojistitel stanoví podmínky, za kterých investuje v příslušném vnitřním fondu, v investiční strategii vnitřního fondu.
11.2.9. Podílové jednotky mohou být nakoupeny, pouze pokud jsou do fondu přidána podkladová aktiva, jejichž hodnota je rovna hodnotě těchto podílových jednotek vnitřního fondu.
11.2.10. S výjimkou bodů 11.2.13. a 11.2.14. mohou být po- dílové jednotky z vnitřního fondu odkoupeny, pouze pokud je z vnitřního fondu proveden odkup pod- kladových aktiv, jejichž hodnota je rovna hodnotě těchto podílových jednotek vnitřního fondu.
11.2.11. Nákup, odkup a převod podílových jednotek jednot- livých vnitřních fondů na účtu pojistníka slouží jen ke stanovení výše pojistného plnění a jiných závazků z pojištění.
11.2.12. Podkladová aktiva jednotlivých vnitřních fondů a vý- nosy plynoucí z těchto podkladových aktiv jsou vlastnictvím pojistitele a zůstávají jím po celou dobu trvání pojištění. Z pojištění nevzniká právní nárok na žádná podkladová aktiva společnosti a vnitřních fondů ani na žádné výnosy z těchto aktiv plynoucí.
11.2.13. Pojistitel má právo snížit hodnotu vnitřního fondu o všechny daňové srážky spojené s podkladovými aktivy tohoto vnitřního fondu a jiné srážky, které společnost uzná skutečným nebo potenciálním zá- vazkem tohoto vnitřního fondu.
11.2.14. Pojistitel od data počátku pojištění každý oceňo- vací den snižuje hodnotu vnitřního fondu o po- platek za správu portfolia. Poplatek je odečítán po částech a jeho roční výše je uvedena v platném Sazebníku poplatků. Společnost může snížit hod- notu vnitřního fondu o administrativní poplatek, jehož výše nepřesáhne 2 % ročně z podkladových aktiv vnitřního fondu. Tento poplatek je odečítán po částech, a to při každém oceňování, a je sou- částí poplatku za správu portfolia. Tento bod se nepoužije pro správce investičního fondu.
11.3. Změna podkladových aktiv vnitřního fondu Pojistitel může měnit podkladová aktiva vnitřních fon- dů. Povaha podkladových aktiv těchto fondů je neměn- ná. Při změně podkladových aktiv pojistitel negarantuje počet podílových jednotek vnitřního fondu, ale garan- tuje zachování hodnoty podílových jednotek vnitřního fondu k datu změny podkladových aktiv.
11.4. Omezení obchodování s podílovými jednotkami vnitřního fondu
11.4.1. V průběhu trvání pojištění může ve výjimečných pří- padech dojít k omezení obchodování s podílovými jednotkami vnitřního fondu. V takovém případě bude pojistitel pojistníka informovat o podmínkách tohoto omezení, zejména o předpokládané délce trvání omezení obchodování.
11.4.2. V době omezení obchodování pojistitel přijímá požadavky pojistníka k provedení úkonů, které mají vliv na kapitálovou hodnotu, tvořené podí- lovými jednotkami vnitřního fondu, např. převod podílových jednotek, změna alokačního poměru, mimořádné výběry, platba běžného a mimořád- ného pojistného, žádost o zrušení pojištění s vý-
platou odkupného. Pojistitel provede požadova- né úkony, které nemohl provést v době omezení obchodování, po ukončení omezení obchodová- ní s podílovými jednotkami tohoto vnitřního fon- du.
11.4.3. Nebude-li možné, při stanovení výše pojistného pl- nění a při stanovení výše odkupného z důvodu ome- zení obchodování s podílovými jednotkami daného vnitřního fondu, stanovit výši kapitálové hodnoty pojištění, bude výše kapitálové hodnoty pojištění stanovena pojistitelem pouze z podílových jedno- tek vnitřního fondu se známou cenou. Po ukončení omezení obchodování s podílovými jednotkami da- ného vnitřního fondu bude bez zbytečného odkla- du zbývající hodnota podílových jednotek vnitřního fondu vyplacena.
11.4.4. Nebude-li možné, při stanovení výše plnění při záni- ku pojištění podle bodu 10 z důvodu omezení ob- chodování s podílovými jednotkami daného vnitřní- ho fondu, stanovit výši kapitálové hodnoty pojištění, bude výše kapitálové hodnoty pojištění stanovena pojistitelem po ukončení omezení obchodování s podílovými jednotkami daného vnitřního fondu a pojistitel vyplatí celé plnění.
11.5. Změna vnitřního fondu
11.5.1. Pojistitel může rozhodnout o změně vnitřního fondu při zachování povahy podkladových aktiv, zejména v případě, že dochází k významnému poklesu ceny podílových jednotek měněného vnitřního fondu. V takovém případě bude pojistitel pojistníka infor- movat o této skutečnosti a možnosti volby nového fondu. V případě, že pojistník nezvolí nový fond, bude pojistitelem vybrán fond s obdobnou strategií a úrovní regulace.
11.5.2. Změnou vnitřního fondu se rozumí převod podílo- vých jednotek do jiného vnitřního fondu se stejnou povahou podkladových aktiv a odpovídající změna alokačního poměru.
Bod 12 Alokační poměr
12.1. Alokace běžného pojistného
Pojistitel může stanovit minimální procento alokace pojistného nebo minimální peněžní hodnotu alokova- ného pojistného do kapitálové hodnoty s vyhlašovanou úrokovou mírou a do kapitálových hodnot tvořených podílovými jednotkami vnitřních fondů.
12.2. Změna alokačního poměru
12.2.1. Pojistník může požádat o změnu alokačních poměrů běžného i mimořádného pojistného.
12.2.2. Změna alokačního poměru běžného pojistného je účinná ode dne uvedeného pojistníkem v žádosti o provedení změny, nejdříve však od nejbližší splat- nosti nezaplaceného běžného pojistného.
12.2.3. Změna alokačního poměru mimořádného pojist- ného je účinná ode dne uvedeného pojistníkem v žádosti o provedení změny. Touto změnou nelze ovlivnit již alokované mimořádné pojistné.
12.2.4. Změnu alokačních poměrů nelze provádět při reduk- ci pojištění.
12.2.5. Pojistitel si vyhrazuje právo žádost o změnu alokač- ního poměru zamítnout.
12.2.6. Pojistitel má právo na poplatek za provedení změny alokačního poměru podle platného Sazebníku po- platků.
Bod 13
Změna rozložení prostředků
13.1. Převod podílových jednotek mezi kapitálovými hodnotami tvořenými podílovými jednotkami vnitřních fondů
13.1.1. Pojistník může požádat o převod podílových jed- notek mezi jednotlivými kapitálovými hodnotami tvořenými podílovými jednotkami vnitřních fondů. Na základě této žádosti pojistitel provede odkup po- dílových jednotek daného vnitřního fondu a nakou- pí podílové jednotky jiného pojistníkem určeného vnitřního fondu.
13.1.2. Podílové jednotky se převádějí mezi kapitálovými hodnotami tvořenými podílovými jednotkami vnitř- ních fondů podle cen k datu provedení požadované- ho investičního úkonu.
13.1.3. Pojistitel může stanovit minimální počet nebo mini- mální peněžní hodnotu převáděných podílových jed- notek. Pojistitel může stanovit minimální počet nebo minimální peněžní hodnotu podílových jednotek, která musí být ponechána na účtu pojistníka.
13.1.4. Pojistitel si vyhrazuje právo žádost o převod podílo- vých jednotek mezi kapitálovými hodnotami tvoře- nými podílovými jednotkami vnitřních fondů zamít- nout.
13.1.5. Pojistitel má právo na poplatek za provedení převo- du podle platného Sazebníku poplatků.
20
13.2. Převod podílových jednotek z kapitálové hodnoty tvořené podílovými jednotkami vnitřního fondu do kapitálové hodnoty s vyhlašovanou úrokovou mírou
13.2.1. Pojistník může požádat o převod podílových jed- notek z kapitálové hodnoty tvořené podílovými jednotkami vnitřního fondu do kapitálové hodnoty s vyhlašovanou úrokovou mírou. Na základě této žá- dosti pojistitel provede odkup podílových jednotek daného vnitřního fondu a vloží peněžní prostředky v hodnotě odkupu do kapitálové hodnoty s vyhlašo- vanou úrokovou mírou.
13.2.2. Pojistitel může stanovit minimální počet nebo mini- mální peněžní hodnotu převáděných podílových jed- notek. Pojistitel může stanovit minimální počet nebo minimální peněžní hodnotu podílových jednotek, která musí být ponechána na účtu pojistníka.
13.2.3. Pojistitel si vyhrazuje právo žádost o převod podí- lových jednotek z kapitálové hodnoty tvořené po- dílovými jednotkami vnitřního fondu do kapitálové hodnoty s vyhlašovanou úrokovou mírou zamítnout.
13.2.4. Pojistitel má právo na poplatek za provedení převo- du podle platného Sazebníku poplatků.
13.3. Převod peněžních prostředků z kapitálové hodnoty s vyhlašovanou úrokovou mírou do kapitálové hodnoty tvořené podílovými jednotkami vnitřního fondu
13.3.1. Pojistník může požádat o převod peněžních pro- středků z kapitálové hodnoty s vyhlašovanou úro- kovou mírou do kapitálové hodnoty tvořené podí- lovými jednotkami vnitřního fondu. Na základě této žádosti pojistitel provede výběr peněžních prostřed- ků z kapitálové hodnoty s vyhlašovanou úrokovou mírou a nakoupí podílové jednotky pojistníkem ur- čeného vnitřního fondu.
13.3.2. Pojistitel může stanovit minimální peněžní hodnotu převáděných peněžních prostředků.
13.3.3. Pojistitel si vyhrazuje právo žádost o převod peněž- ních prostředků z kapitálové hodnoty x xxxxxxxxx- nou úrokovou mírou do kapitálové hodnoty tvořené podílovými jednotkami vnitřního fondu zamítnout.
13.3.4. Pojistitel má právo na poplatek za provedení převo- du podle platného Sazebníku poplatků.
13.4. Převod podílových jednotek a peněžních pro- středků do kapitálové hodnoty s garantovanou technickou úrokovou mírou (převod peněžních prostředků z kapitálové hodnoty s garantovanou technickou úrokovou mírou).
13.4.1. Pojistník není oprávněn provádět převod podílových jednotek z kapitálových hodnot tvořených podílo- vými jednotkami vnitřních fondů a peněžních pro- středků z kapitálové hodnoty s vyhlašovanou úroko- vou mírou do kapitálové hodnoty s garantovanou technickou úrokovou mírou.
13.4.2. Současně pojistník není oprávněn provádět převod peněžních prostředků z kapitálové hodnoty s garan- tovanou technickou úrokovou mírou do kapitálo- vých hodnot tvořených podílovými jednotkami vnitř- ních fondů a do kapitálové hodnoty s vyhlašovanou úrokovou mírou.
ŽIVOTNÍ POJIŠTĚNÍ ČLÁNEK 2
POJIŠTĚNÍ PRO PŘÍPAD SMRTI NEBO DOŽITÍ
1. POJIŠTĚNÉHO
Bod 1 Rozsah nároků
1.1. Dožije-li se 1. pojištěný dne uvedeného v pojistné smlou- vě jako konec pojištění, pojistitel vyplatí pojištěnému kapitálovou hodnotu pojištění ve výši stanovené k datu konce pojištění.
1.2. Pojistné plnění v případě smrti
1.2.1. Pevná pojistná částka
A. varianta Vyšší z pojistné částky nebo kapi- tálové hodnoty
Dojde-li v době trvání pojištění ke smrti 1. pojištěné- ho nikoli následkem sebevraždy do dvou let trvání pojištění a byla-li sjednána varianta pojistného plně- ní Vyšší z pojistné částky nebo kapitálové hodnoty, vyplatí pojistitel obmyšlenému buď sjednanou po- jistnou částku, nebo kapitálovou hodnotu pojištění, podle toho, která z těchto částek je k datu pojistné události pojistiteli vyšší. Dojde-li v průběhu trvání pojištění k mimořádnému výběru, pak se provede- ný mimořádný výběr vůči pojistné částce zohledňuje ve vypláceném pojistném plnění. Pokud je k datu pojistné události sjednaná pojistná částka pro případ smrti 1. pojištěného vyšší než kapitálová hodnota a v předchozích 6 měsících před datem pojistné udá- losti došlo k mimořádným výběrům, potom se pojist- né plnění stanoví jako vyšší z částek mezi sjednanou pojistnou částkou sníženou o mimořádné výběry
a kapitálovou hodnotou. Ve výpočtu pojistného pl- nění jsou zohledněny platby mimořádného pojistné- ho ve stejném období.
B. varianta Součet
Dojde-li v době trvání pojištění ke smrti 1. pojištěné- ho nikoli následkem sebevraždy do dvou let trvání pojištění a byla-li sjednána varianta pojistného plnění Součet, vyplatí pojistitel obmyšlenému sjednanou pojistnou částku a kapitálovou hodnotu pojištění ve výši stanovené k datu oznámení pojistné události pojistiteli.
1.2.2. Klesající pojistná částka
Dojde-li v době trvání pojištění ke smrti 1. pojištěného nikoli následkem sebevraždy do dvou let trvání pojiš- tění, pojistitel vyplatí pojistnou částku pro případ smr- ti platnou pro příslušný rok trvání pojištění subjektu, v jehož prospěch je pojistné plnění vinkulováno (např. peněžní ústav), nebo obmyšlenému, nebylo-li pojist- né plnění vinkulováno. V případě výplaty peněžnímu ústavu je pojistná částka vyplacena maximálně ve výši nesplacené jistiny včetně příslušenství. Případný rozdíl pojistné částky a částky dle předchozí věty je vyplacen obmyšlenému.
1.3. Zemře-li 1. pojištěný v prvních dvou letech trvání pojiš- tění následkem sebevraždy, zanikají bez práva na plnění všechna sjednaná pojištění. V takovém případě pojistitel vyplatí oprávněné osobě kapitálovou hodnotu pojiště- ní ve výši stanovené k datu oznámení úmrtí pojistiteli. Není-li pojištěný zároveň pojistníkem, bude kapitálová hodnota pojištění vyplacena pojistníkovi.
1.4. Zemře-li 1. pojištěný ve třetím nebo dalším roce trvání pojištění následkem sebevraždy a neuplynuly-li alespoň dva roky od posledního zvýšení pojistné částky, k němuž došlo z jiného důvodu než v důsledku indexace pojiš- tění, vyplatí pojistitel oprávněné osobě součet nejnižší pojistné částky platné v průběhu dvou let před datem úmrtí pojištěného a kapitálové hodnoty pojištění ve výši stanovené k datu oznámení pojistné události pojistiteli a všechna sjednaná pojištění zaniknou.
1.5. V případě, že smrt 1. pojištěného není pojistnou udá- lostí, vyplatí pojistitel oprávněné osobě část kapitálové hodnoty stanovenou podle pojistně matematických zá- sad k datu, kdy se o smrti dozvěděl. Není-li pojištěný zároveň pojistníkem, bude tato částka vyplacena pojist- níkovi.
1.6. Dojde-li ke smrti 1. pojištěného do 6 měsíců od data uzavření pojistné smlouvy, pojistitel neposkytne po- jistné plnění, pokud pojištěný nezodpověděl pojistiteli dotaz ke zdravotnímu stavu pojištěného nebo nevyplnil zdravotní dotazník. V takovém případě pojistitel vyplatí oprávněné osobě kapitálovou hodnotu stanovenou po- dle pojistně matematických zásad pojistitele a zanikají všechna sjednaná pojištění.
1.7. Nebyl-li obmyšlený v pojistné smlouvě určen nebo nena- byl-li práva na plnění, nabývají ho osoby určené podle
§ 2831 zákoníku.
Bod 2 Věrnostní bonus
2.1. K pojistným smlouvám, které splňují podmínky uvedené v tomto bodě, bude pojistitelem připisován věrnostní bonus.
2.2. Podmínky přiznání věrnostního bonusu, které muse- jí být splněny k datu uzavření pojistné smlouvy a dále po celou dobu trvání pojištění:
– pojistná smlouva je uzavřena na pojistnou dobu mini- málně 10 let,
– běžné měsíční pojistné po slevě je rovno nebo vyšší hodnotě 1 000 Kč (v případě jiného než měsíčního pojistného období je pojistné přepočteno na měsíční pojistné období).
Podmínkou přiznání věrnostního bonusu je také splnění podmínky dále definovaného koeficientu k datu uza- vření pojistné smlouvy v požadované výši. Koeficient se stanoví jako podíl ročního rizikového pojistného po sle- vě zprůměrovaného za celou pojistnou dobu a běžné- ho ročního pojistného po slevě za sjednaná pojištění. Požadovaná výše koeficientu je nejméně 40 % a výše. V případě, že je sjednána varianta „Vyšší z kapitálové hodnoty nebo pojistné částky“, zohlední se v podmínce koeficientu 60 % rizikového pojistného pevné pojistné částky pro případ smrti 1. pojištěného.
Jsou-li výše uvedené podmínky splněny později než k datu uzavření pojistné smlouvy, právo na věrnostní bonus nevzniká.
2.3. Jsou-li splněny podmínky pro přiznání věrnostního bonu- su definované v bodě 2.2., pojistitel začne od výročního dne pojištění v 6. roce trvání pojištění připisovat každé zúčtovací období částku měsíčního věrnostního bonusu definovanou jako 20 % z částky měsíčního rizikového pojistného po slevě za sjednaná pojištění v daném roce.
2.4. Právo na výplatu věrnostního bonusu ve výši připsané podle bodu 2.3. vzniká, dojde-li ke smrti 1. pojištěného nebo dožije-li se 1. pojištěný sjednaného konce pojištění (s výjimkou redukovaného pojištění), v jiných případech právo na výplatu věrnostního bonusu nevzniká.
2.5. V případě, že dojde v průběhu trvání pojištění k poruše- ní uvedených podmínek nebo zániku pojištění (s výjim- kou uvedenou v bodě 2.4.) nebo redukci pojištění nebo přerušení placení nebo odstoupení od pojistné smlou- vy, právo na věrnostní bonus zaniká a dosud připsané částky věrnostního bonusu podle bodu 2.3. se rozpustí bez nároku na jeho výplatu.
2.6. Částka odpovídající přípisu věrnostního bonusu bude každé zúčtovací období umístěna do vnitřních fondů formou nákupu podílových jednotek nebo kapitálové hodnoty s vyhlašovanou úrokovou mírou dle alokační- ho poměru pro běžné pojistné zvoleného pojistníkem. V případě umístění věrnostního bonusu nebo jeho části do vnitřních fondů platí, že investiční riziko nese pojistník.
2.7. Z připsaných částek věrnostního bonusu nevzniká prá- vo na podíly na výnosech z rezerv pojistného.
2.8. V případě změny alokačního poměru pojistníkem se po- užije nový alokační poměr od data účinnosti této změny pro další zúčtovací období dle pravidel uvedených v těch- to DPP i pro připisované částky věrnostního bonusu.
2.9. V případě převodu podílových jednotek mezi vnitřními fondy nebo kapitálovými hodnotami dojde i k převodu příslušných částek nebo podílových jednotek příslu- šejících věrnostnímu bonusu dle pravidel uvedených v těchto DPP.
2.10. Pojistník nemá právo na mimořádný výběr z připsaných částek věrnostního bonusu a souvisejících podílových jednotek.
ČLÁNEK 3
POJIŠTĚNÍ PRO PŘÍPAD SMRTI 2. POJIŠTĚNÉHO
Bod 1 Rozsah nároků
1.1. Pojištění pro případ smrti s pevnou pojistnou část- kou
Dojde-li v době trvání pojištění ke smrti 2. pojištěného nikoli následkem sebevraždy do dvou let trvání pojiště- ní, pojistitel vyplatí obmyšlenému sjednanou pojistnou částku pro případ smrti. Dojde-li v době trvání pojištění ke smrti pojištěného následkem sebevraždy do dvou let trvání pojištění, zaniká pojištění bez práva na plnění.
1.2. Pojištění pro případ smrti s klesající pojistnou částkou
Dojde-li v době trvání pojištění ke smrti 2. pojištěného nikoli následkem sebevraždy do dvou let trvání pojiš- tění, pojistitel vyplatí pojistnou částku pro případ smrti platnou pro příslušný rok trvání pojištění subjektu, v jehož prospěch je pojistné plnění vinkulováno (např. peněžní ústav), nebo obmyšlenému, nebylo-li pojist- né plnění vinkulováno. V případě výplaty peněžnímu ústavu je pojistná částka vyplacena maximálně ve výši nesplacené jistiny včetně příslušenství. Případný rozdíl pojistné částky a částky dle předchozí věty je vyplacen obmyšlenému.
1.3. Zemře-li 2. pojištěný v prvních dvou letech trvání pojiš- tění následkem sebevraždy nebo smrt 2. pojištěného není pojistnou událostí, zaniká bez práva na plnění jeho pojištění pro případ smrti. Dále zanikají další sjednaná pojištění pro tohoto pojištěného.
1.4. Zemře-li 2. pojištěný ve třetím nebo dalším roce trvání pojištění následkem sebevraždy a neuplynuly-li alespoň dva roky od posledního zvýšení pojistné částky, k ně- muž došlo z jiného důvodu než v důsledku indexace pojištění, vyplatí pojistitel oprávněné osobě pojistnou částku a pojištění pro případ smrti 2. pojištěného za- nikne. Dále zanikají další sjednaná pojištění pro tohoto pojištěného.
1.5. Dojde-li ke smrti 2. pojištěného do 6 měsíců od data uzavření pojistné smlouvy, pojistitel neposkytne pojistné plnění, pokud pojištěný nezodpověděl pojistiteli dotaz ke zdravotnímu stavu pojištěného nebo nevyplnil zdra- votní dotazník. V takovém případě zaniká bez práva na plnění pojištění pro případ smrti 2. pojištěného. Dále zanikají další sjednaná pojištění pro tohoto pojištěného.
1.6. Nebyl-li obmyšlený v pojistné smlouvě určen nebo ne- nabyl-li práva na plnění, nabývají ho osoby určené po- dle § 2831 zákoníku.
1.7. Pojištění pro případ smrti 2. pojištěného končí nejpoz- ději den před výročním dnem pojištění v kalendářním roce, ve kterém tento pojištěný dosáhne věku 99 let, nezaniklo-li toto pojištění dříve. Výše běžného pojistné- ho se nemění a část pojistného za pojištění pro případ smrti 2. pojištěného bude směrována dle pojistníkem zvoleného alokačního poměru pro běžné pojistné.
ČLÁNEK 4
POJIŠTĚNÍ ZÁVAŽNÝCH ONEMOCNĚNÍ
Bod 1 Rozsah nároků
1.1. Dojde-li v době trvání pojištění k pojistné události z pojištění závažných onemocnění a jsou splněny pod
21
mínky definované u tohoto závažného onemocnění podle bodu 6 tohoto článku, nejdříve po šesti měsících od sjednání pojištění závažných onemocnění, vyplatí pojistitel příslušnému pojištěnému (1. nebo 2. pojiště- nému) sjednanou pojistnou částku závažných onemoc- nění a toto pojištění zanikne.
1.2. Je-li závažné onemocnění diagnostikováno dříve než za 6 měsíců od uzavření pojistné smlouvy nebo od sjednání pojištění závažných onemocnění, právo na výplatu pojistného plnění závažných onemocnění nevzniká a pojištění závažného onemocnění zaniká. Pojistitel přestane od nejbližšího zúčtovacího ob- dobí strhávat z kapitálové hodnoty rizikové pojist- né za pojištění závažných onemocnění příslušného pojištěného. Jinak zůstávají sjednaná pojištění beze změny.
1.3. Je-li vyloučeno některé ze závažných onemocnění defi- novaných v bodě 6 tohoto článku, pak za takové one- mocnění pojistitel neposkytne pojistné plnění.
Bod 2 Pojistná částka
Pojistná částka pojištění závažných onemocnění je uvede- na v pojistné smlouvě. V případě klesající pojistné částky se za výši pojistné částky považuje ta částka, která je platná k datu pojistné události.
Bod 3 Pojistné plnění
3.1. Dojde-li během trvání pojištění závažných onemocnění ke snížení pojistné částky pojištění závažných onemoc- nění, vzniká právo na pojistné plnění ve výši snížené pojistné částky pojištění závažných onemocnění nejdří- ve v den účinnosti této změny.
3.2. Dojde-li během trvání pojištění závažných onemocnění ke zvýšení pojistné částky pojištění závažných onemoc- nění z jiného důvodu než zvyšování v důsledku inde- xace pojištění, vzniká právo na pojistné plnění ve výši zvýšené pojistné částky pojištění závažných onemocně- ní nejdříve po uplynutí šesti měsíců ode dne účinnosti této změny.
Bod 4 Pojistné
Dojde-li k pojistné události z pojištění závažných onemocnění, pojistitel přestává od nejbližšího zúčtovacího období strhávat z kapitálové hodnoty rizikové pojistné za pojištění závažných onemocnění příslušného pojištěného. Výše běžného pojistné- ho se nemění a část pojistného za pojištění závažných one- mocnění bude směrována dle pojistníkem zvoleného alokač- ního poměru pro běžné pojistné.
Bod 5 Zánik pojištění
Zánikem pojištění pro případ smrti nebo dožití 1. pojištěného zaniká i pojištění závažných onemocnění. Pojištění závažných onemocnění konkrétního pojištěného končí nejpozději den před výročním dnem pojištění v kalendářním roce, ve kterém tento pojištěný dosáhne věku 74 let. Výše běžného pojistného se nemění a část pojistného za pojištění závažných onemoc- nění bude směrována dle pojistníkem zvoleného alokačního poměru pro běžné pojistné.
Bod 6
Definice závažných onemocnění
A. Závažná onemocnění – základní varianta
1. POKROČILÁ RAKOVINA
Pokročilou rakovinou ve smyslu tohoto pojištění se rozumí diagnóza zhoubného nádoru vyžadující radi- kální operační řešení (odstranění orgánu nebo jeho významné části) nebo vyžadující léčbu poškozující dlouhodobě integritu pacienta (radioterapie, chemo- terapie, biologická léčba), případně terminální nádo- rové onemocnění vyžadující paliativní léčbu. Pojem pokročilá rakovina zahrnuje i melanom kůže stadia IIIA a vyšší a také leukémii, maligní lymfomy, sarkomy, Hodgkinovu nemoc – vše od stadia II. (resp. stadia B) a vyšší.
Diagnóza musí být doložena lékařskou zprávou ze specializovaného pracoviště včetně histologického nálezu a záznamu o léčbě.
2. CÉVNÍ MOZKOVÁ PŘÍHODA (MRTVICE) S VÝZNAMNÝMI TRVALÝMI NÁSLEDKY
Cévní mozkovou příhodou ve smyslu tohoto pojištění se rozumí stanovení diagnózy akutní mozkové ische- mie, vedoucí k objektivně stanovenému významnému neurologickému postižení (odpovídajícímu alespoň středně těžkému postižení hybnosti minimálně jed- né končetiny, případně alespoň středně závažnému postižení řeči), které je přítomno ještě po uplynutí 3 měsíců po akutní mozkové příhodě.
Diagnóza musí být potvrzena neurologickým vyšetře- ním včetně CT nebo MRI nálezu při vzniku onemoc- nění a neurologickým vyšetřením minimálně po 3 měsících.
3. KRVÁCENÍ DO MOZKU S VÝZNAMNÝMI TRVALÝMI NÁSLEDKY
Krvácením do mozku ve smyslu tohoto pojištění se rozumí stanovení diagnózy intracerebrálního nebo subarachnoidálního krvácení, vedoucího k objektivně stanovenému významnému neurologickému postižení (odpovídajícímu alespoň středně těžkému postižení hybnosti minimálně jedné končetiny, případně alespoň středně závažnému postižení řeči), které je přítomno ještě po uplynutí 3 měsíců od vzniku krvácení. Dia- gnóza musí být potvrzena neurologickým vyšetřením včetně CT nebo MRI nálezu při vzniku onemocnění a neurologickým vyšetřením minimálně po 3 měsících.
4. AKUTNÍ INFARKT MYOKARDU S TRVALÝM PO- ŠKOZENÍM SRDCE
Infarktem myokardu ve smyslu tohoto pojištění se rozu- mí akutní ložisková ischemická nekróza srdečního svalu vzniklá na podkladě náhlého uzávěru či extrémního zúžení věnčité tepny s trvalým postižením významné části myokardu a poklesem ejekční frakce levé komory pod 40 %. Diagnóza musí být potvrzena typickým vze- stupem biochemických markerů nekrózy myokardu při současné přítomnosti alespoň jednoho z následujících kritérií:
a) typický průběh bolestí na hrudi,
b) vývoj EKG svědčící pro ischemii,
c) přesvědčivý koronarografický nález dokládající posti- žení příslušné tepny.
Závažnost postižení funkce levé komory musí být dolo- žena hodnotou ejekční frakce levé komory (EF LK) nižší nebo rovnou 40 % změřenou zobrazovacím vyšetře- ním provedeným minimálně za 3 měsíce po infarktu. Diagnóza musí být doložena uvedeným vyšetřením a propouštěcí zprávou z nemocnice, kde byl infarkt diagnostikován.
5. KARDIOMYOPATIE
Kardiomyopatií, tj. onemocněním srdeční svaloviny (myokardu), se ve smyslu tohoto pojištění rozumí skupi- na onemocnění srdečního svalu spojených s významnou poruchou srdeční funkce – dilatační, restriktivní nebo hypertrofická kardiomyopatie. Musí se jednat o závažné onemocnění s postižením ejekční frakce levé komory menší nebo rovné 40 % při minimálně dvou zobrazova- cích vyšetřeních s odstupem alespoň 3 měsíců.
Diagnóza musí být potvrzena lékařskými zprávami z kardiologie obsahujícími výsledky výše uvedených vyšetření.
Vyloučena je kardiomyopatie při abusu alkoholu.
6. TRANSPLANTACE ŽIVOTNĚ DŮLEŽITÝCH ORGÁNŮ
Transplantací životně důležitých orgánů ve smyslu to- hoto pojištění se rozumí provedení transplantace orgá- nu pojištěnému jako příjemci – srdce, plic, ledvin, jater, slinivky břišní, kostní dřeně (u kostní dřeně heterotrans- plantát) nebo vedení pojištěného v oficiálním seznamu čekatelů na transplantaci (waiting-list).
Diagnóza musí být doložena lékařskou zprávou potvr- zující indikaci k operaci. Zprávu musí vypracovat specia- lizované pracoviště na území Evropské unie.
7. NÁHRADY SRDEČNÍCH CHLOPNÍ
Náhradou srdečních chlopní ve smyslu tohoto pojištění se rozumí operace srdečních chlopní s náhradou srdeč- ní chlopně (mitrální, pulmonální, trikuspidální či aortál- ní) na základě hemodynamicky významné srdeční vady. Chirurgický výkon musí být proveden při otevřeném hrudníku s použitím náhradní chlopně.
Provedení výkonu musí být doloženo operačním pro- tokolem nebo propouštěcí zprávou z kardiochirurgie.
8. OPERACE VĚNČITÝCH TEPEN
Operací věnčitých tepen ve smyslu tohoto pojištění se rozumí kardiochirurgický výkon – operace věnčitých tepen (by-pass) – provedený při otevřeném hrudníku. Provedení výkonu musí být doloženo operačním pro- tokolem nebo propouštěcí zprávou z kardiochirurgie.
9. OPERACE AORTY
Operací aorty ve smyslu tohoto pojištění se rozumí chirurgický zákrok na hrudní nebo břišní aortě pro po- tvrzené významné aneurysma. Chirurgický výkon musí být proveden při otevřeném hrudníku či břišní dutině. Provedení výkonu musí být doloženo operačním proto- kolem nebo propouštěcí zprávou z chirurgie provádějící daný operační výkon.
10. TĚŽKÁ PLICNÍ NEDOSTATEČNOST
Těžkou plicní nedostatečností se ve smyslu tohoto po- jištění rozumí pokročilé onemocnění plic s dechovým selháváním (chronická respirační insuficience) splňující všechna následující kritéria současně:
a) hodnota FEV1 měřená spirometricky musí být stále pod 1 litr,
b) je nutná trvalá kyslíková terapie pro hypoxemii,
c) parciální tlak kyslíku (PaO2) při analýze krevních plynů je roven nebo nižší než 55 mmHg,
d) je pociťována klidová dušnost.
Diagnóza musí být doložena nálezem pneumologa.
11. SLEPOTA
Slepotou se ve smyslu tohoto pojištění rozumí postižení zraku hodnocené specialistou jako praktická či úplná slepota, tedy zraková ostrost s nejlepší možnou korekcí nejvýše 1/60 (0,02) nebo omezení zorného pole do 5 stupňů kolem centrální fixace.
Diagnóza musí být doložena lékařskou zprávou ze specializovaného pracoviště (oftalmologie) a potvrzena vyšetřením visu.
12. SELHÁNÍ LEDVIN
Selháním ledvin ve smyslu tohoto pojištění se rozumí zahájení dialyzačního programu ve specializovaném zdravotnickém zařízení na základě stanovení diagnózy chronického onemocnění obou ledvin s nevratným po- škozením jejich funkce a vyžadující trvalou dialýzu nebo transplantaci ledviny.
Diagnóza musí být doložena lékařskou zprávou ze spe- cializovaného pracoviště (interna, nefrologie).
13. AMPUTACE
Amputací ve smyslu tohoto pojištění se rozumí neúra- zová amputace libovolné končetiny na úrovni dlouhé kosti (tzn. minimálně v bérci, případně nad zápěstím) z důvodu jakéhokoliv onemocnění (diabetická noha, trombóza, embolie…).
14. ROZTROUŠENÁ SKLERÓZA
Roztroušenou sklerózou ve smyslu tohoto pojištění se rozumí všechna onemocnění postihující ložiska bílé hmoty centrálního nervového systému (mozku nebo míchy). Podmínkou vzniku práva na plnění je onemoc- nění ve stadiu výrazných klinických příznaků (upoutání na invalidní vozík a závislost na pomoci druhé osoby), nereagující na terapii. Tento stav musí trvat nejméně po dobu 6 měsíců.
Diagnóza musí být doložena zprávou ze specializova- ného pracoviště (neurologie).
B. Závažná onemocnění – rozšířená varianta
Zahrnuje všechna onemocnění definovaná v tomto bodě v pís- menu A. Závažná onemocnění – základní varianta body 1.–14. a dále:
15. RAKOVINA
Rakovinou ve smyslu tohoto pojištění se rozumí dia- gnóza zhoubného nádoru od stadia I. a všechny formy aktivně léčených leukemií. Vyloučeny jsou nádory kůže kromě maligního melanomu od stadia IIA. Diagnóza musí být doložena lékařskou zprávou ze specializova- ného pracoviště včetně histologického nebo cytologic- kého nálezu.
16. CÉVNÍ MOZKOVÁ PŘÍHODA
Cévní mozkovou příhodou ve smyslu tohoto pojištění se rozumí stanovení diagnózy akutní mozkové ische- mie, vedoucí k objektivně stanovenému neurologic- kému postižení, které pacienta jakýmkoliv způsobem omezuje ještě po uplynutí 3 měsíců po akutní mozkové příhodě. Diagnóza musí být potvrzena neurologickým vyšetřením včetně CT nebo MRI nálezu při vzniku one- mocnění a neurologickým vyšetřením minimálně po 3 měsících.
17. KRVÁCENÍ DO MOZKU
Krvácením do mozku se ve smyslu tohoto pojištění rozumí stanovení diagnózy intracerebrálního nebo subarachnoidálního krvácení vyžadujícího lékařskou intervenci, případně způsobující trvalé neurologic- ké postižení dokumentovatelné ještě po 3 měsících od vzniku onemocnění. Diagnóza musí být doložena nálezem ze specializovaného pracoviště (neurologie, neurochirurgie) včetně nálezu ze zobrazovacích metod (CT, MRI, angiografie...).
18. INFARKT MYOKARDU
Infarktem myokardu ve smyslu tohoto pojištění se rozu- mí akutní ložisková ischemická nekróza srdečního svalu vzniklá na podkladě náhlého uzávěru či extrémního zúžení věnčité tepny s trvalým postižením části myo- kardu – trvalá porucha kontraktility. Diagnóza musí být potvrzena typickým vzestupem biochemických marke- rů nekrózy myokardu při současné přítomnosti alespoň dvou z následujících kritérií:
a) typický průběh bolestí na hrudi,
b) vývoj EKG svědčící pro ischemii,
c) přesvědčivý koronarografický nález dokládající posti- žení příslušné tepny.
Diagnóza musí být doložena propouštěcí zprávou z ne- mocnice, kde byl infarkt diagnostikován, včetně popisu nálezu následné poruchy kontraktility myokardu (např. echokardiografie).
19. MYELODYSPLASTICKÝ SYNDROM
Myelodysplastickým syndromem ve smyslu tohoto po- jištění se rozumí jakékoliv onemocnění z této skupiny poruch krvetvorby. Onemocnění musí splňovat jednu z podmínek:
22
1. pravidelné krevní transfuze s intervalem maximálně dvou měsíců,
2. pravidelnou aplikaci imunomodulačních léků (včetně chemoterapie) po dobu nejméně 3 měsíců,
3. je indikována transplantace kostní dřeně nebo zařa- zení do jejího programu.
Diagnóza musí být doložena lékařskou zprávou ze specializovaného pracoviště (hematologie, hematoon- kologie).
20. PRIMÁRNÍ PLICNÍ HYPERTENZE
Primární plicní hypertenzí se ve smyslu tohoto pojištění rozumí idiopatická a hereditární plicní arteriální hyper- tenze katetrizačně diagnostikovaná a léčená na odbor- ném pracovišti na území EU.
21. (NEZHOUBNÝ) NÁDOR MOZKU NEBO MÍCHY
Nezhoubným nádorem mozku nebo míchy se ve smy- slu tohoto pojištění rozumí solidní nezhoubný nádor mozkové či míšní tkáně nebo mozkových (míšních) plen, který vyžaduje operační zákrok. V případě, že je nádor inoperabilní, musí způsobovat svým růstem pří- znaky trvalého neurologického poškození.
Diagnóza a způsob léčebného řešení musí být doloženy lékařskou zprávou z neurochirurgie případně neurolo- gie.
22. KÓMA
Kómatem ve smyslu tohoto pojištění se rozumí takový stav bezvědomí netraumatického původu, kdy postiže- ný nereaguje na zevní stimuly ani vnitřní potřeby. Stav vyžaduje nepřetržitou přístrojovou podporu životních funkcí po dobu nejméně 96 hodin. Trvání neurologic- kého deficitu musí být potvrzeno specialistou – neuro- logem nebo anesteziologem.
Výluka z plnění: kóma způsobené abusem alkoholu a drog.
23. HLUCHOTA
Hluchotou ve smyslu tohoto pojištění se rozumí úpl- ná a nevratná ztráta sluchu obou uší (praktická nebo úplná hluchota) následkem nemoci nebo úrazu, bez ohledu na to, zda se jedná o poruchu centrálního či periferního původu.
Diagnóza musí být doložena lékařskou zprávou ze spe- cializovaného pracoviště (ORL – otorinolaryngologie) a potvrzena audiometrickým vyšetřením.
24. LYMSKÁ BORELIÓZA
Lymskou boreliózou ve smyslu tohoto pojištění se ro- zumí stanovení diagnózy onemocnění ve II. a III. stadiu nemoci. Musí být dokumentována přítomností klinic- kých příznaků, sérologickým vyšetřením krve a případ- ně dle lokalizace postižení vyšetřením mozkomíšního moku nebo kloubního punktátu.
Diagnóza musí být doložena lékařskou zprávou ze spe- cializovaného pracoviště.
25. APLASTICKÁ ANÉMIE
Aplastickou anémií se ve smyslu tohoto pojištění ro- zumí selhání funkce kostní dřeně, v jehož důsledku je v krvi nedostatek červených i bílých krvinek a krevních destiček. Onemocnění musí splňovat jednu z podmí- nek:
1. pravidelné krevní transfuze po dobu nejméně dvou měsíců,
2. pravidelná aplikace imunosupresivních látek po dobu nejméně 3 měsíců,
3. transplantace kostní dřeně nebo zařazení do jejího programu.
Diagnóza musí být doložena lékařskou zprávou ze specializovaného pracoviště (hematologie, hematoon- kologie).
26. CHRONICKÁ VIROVÁ HEPATITIDA
Chronickou virovou hepatitidou se ve smyslu tohoto pojištění rozumí stav po prodělaném zánětlivém one- mocnění jater způsobeném virem hepatitidy, které přešlo do chronického stadia (nezáleží na typu viru). Patologické laboratorní hodnoty (průkaz viru, proti- látek, jaterní testy) musí přetrvávat nejméně po dobu 6 měsíců od vzniku onemocnění. Diagnóza musí být doložena lékařskou zprávou ze specializovaného pra- coviště (infektologie, interna, hepatologická poradna). Vyloučena jsou onemocnění hepatitidou získaná v dů- sledku aplikace návykových látek.
27. REVMATICKÁ HOREČKA
Revmatickou horečkou se ve smyslu tohoto pojištění rozumí autoimunitní reakce na protilátky tvořené proti bakteriím beta hemolytického streptokoka s potvrzený- mi komplikacemi v důsledku postižení buď
a) srdce (perikardu, epikardu, myokardu, endokardu včetně chlopní) s klinickými příznaky funkční závaž- nosti srdečního selhávání hodnocené podle klasifika- ce NYHA třídy II.–IV., nebo
b) kloubů (opakované záněty kloubů, deformace klou- bů).
Diagnóza musí být doložena lékařskou zprávou ze specializovaného pracoviště (interna, kardiologie, rev- matologie).
28. SYSTÉMOVÝ LUPUS ERYTEMATODES
Systémovým lupus erytematodes se ve smyslu tohoto pojištění rozumí multiorgánové autoimunitní one- mocnění s excesivní tvorbou autoprotilátek (difuzní onemocnění pojivové tkáně) projevující se specifickým orgánovým postižením kůže, kloubů a alespoň jedno- ho dalšího orgánu (plic, srdce, ledvin, mozku, trávicího ústrojí, krvetvorby...).
Diagnóza musí být stanovena příslušným odborným lékařem včetně laboratorních vyšetření a splněním defi- novaných diagnostických kritérií.
29. SYSTÉMOVÁ SKLERODERMIE
Systémovou sklerodermií ve smyslu tohoto pojištění se rozumí chronické autoimunitní onemocnění pojiva (ko- lagenóza) s postižením kůže, kloubů nebo svalů a mi- nimálně jednoho z vnitřních orgánů (trávicí ústrojí, plic, srdce nebo ledvin). Diagnóza musí být stanovena pří- slušným odborným lékařem včetně histologického vy- šetření a laboratorních testů.
30. PARKINSONOVA CHOROBA (DO 65 LET VĚKU)
Parkinsonovou chorobou ve smyslu tohoto pojištění se rozumí neurodegenerativní onemocnění centrální nervové soustavy s nadměrným úbytkem nervových buněk. Onemocnění musí vést k vážným pohybovým potížím, k zásadnímu způsobu ovlivnění života a k trva- lé neschopnosti zvládat běžné životní aktivity.
Diagnóza musí být stanovena do věku 65 let pojiště- ného, sledování a léčba musí trvat minimálně po dobu 3 měsíců.
Diagnóza musí být stanovena příslušným odborným lékařem a doložena výsledky provedených diagnostic- kých vyšetření.
31. ALZHEIMEROVA CHOROBA (DO 65 LET VĚKU)
Alzheimerovou chorobou ve smyslu tohoto pojištění se rozumí neurodegenerativní onemocnění na podkladě specifických degenerativních změn mozkové tkáně pro- jevující se demencí do věku 65 let pojištěného. Postiže- ní musí vést k výraznému snížení poznávacích (kogni- tivních) funkcí, úbytku paměti, vnímání, intelektu, řeči, orientace v čase a prostoru takového stupně, že brání výkonu povolání a schopnosti zvládání aktivit běžného života a kontaktu s okolím. Diagnóza musí být stanove- na do věku 65 let pojištěného, sledování a léčba musí trvat minimálně po dobu 3 měsíců. Diagnóza musí být stanovena příslušným odborným lékařem a doložena výsledky provedených diagnostických vyšetření.
Výluka z plnění: demence následkem zneužívání alko- holu.
32. BŘIŠNÍ TYFUS
Břišním tyfem ve smyslu tohoto pojištění se rozumí infekční onemocnění způsobené bakterií Salmonella typhi provázené vysokými teplotami, krvavými průjmy a dalšími komplikacemi (např. krvácení do střev, zánět pobřišnice, kostní dřeně…).
Diagnóza musí být doložena lékařskou zprávou ze specializovaného pracoviště (infektologie) a průkazem infekčního agens.
33. TBC
Tuberkulózou (TBC) ve smyslu tohoto pojištění se rozu- mí infekční onemocnění způsobené bakterií Mycobak- terium tuberculosis (Kochův bacil).
Diagnóza musí být doložena lékařskou zprávou ze spe- cializovaného pracoviště včetně přímé detekce Myco- bakterium tuberculosis.
Výluky z plnění: abusus návykových látek nebo diagnostikovaná HIV pozitivita. Pojištěný, který nebyl řádně očkován dle platného očkovacího kalendáře.
34. MORBUS BECHTĚREV
Bechtěrevovou nemocí se ve smyslu tohoto pojištění rozumí zánětlivé onemocnění páteře s průkazem anti- genu HLA-B 27 (ankylozující spondylitida páteře). Pod- mínkou vzniku práva na plnění je onemocnění v pokro- čilém stadiu (stadium IV a výše) potvrzené rentgenovým snímkem, vyšetřením CT nebo MRI páteře zobrazujícím zánětem změněné a srostlé obratle (bambusová páteř) a výrazné klinické obtíže (bolestivé pohybové potíže a omezení dýchací mechaniky). Tento stav musí trvat nejméně po dobu 6 měsíců.
Diagnóza musí být doložena zprávou ze specializova- ného pracoviště popisující klinické příznaky a výsledky provedených vyšetření.
35. REVMATOIDNÍ ARTRITIDA
Revmatoidní artritidou ve smyslu tohoto pojištění se rozumí autoimunitní systémové onemocnění šlach a kloubů splňující kritéria této choroby a s jistotou potvrzené revmatologem. Musí se jednat o závažný stupeň postižení, kdy pojištěný není schopen vykoná- vat alespoň tři běžné denní činnosti bez pomoci druhé osoby:
a) oblékání vyžaduje asistenci,
b) přemístění z lůžka do křesla a zpět vyžaduje asis- tenci,
c) pohyb z místnosti do místnosti vyžaduje asistenci,
d) nespolehlivé ovládání střev nebo kontroly močení,
e) přijímání potravy (překonání vzdálenosti talíř–ústa) vyžaduje pomoc,
f) koupání či sprchování vyžaduje pomoc. Diagnóza musí být doložena nálezy z revmatologie.
36. ONEMOCNĚNÍ HIV (AIDS)
Onemocněním HIV ve smyslu tohoto pojištění se rozumí nákaza virem HIV přenesená do organismu prokazatelně pouze cestou krevní transfuze podané ve zdravotnickém zařízení na území Evropské unie. Pře- nos onemocnění musí být doložen písemným uznáním odpovědnosti instituce, která provedla transfuzi, nebo soudním rozhodnutím s doložkou právní moci, které takovou odpovědnost potvrzuje.
37. MENINGITIDA, ENCEFALITIDA ČI MENINGOENCE- FALITIDA
Meningitidou, encefalitidou či meningoencefalitidou se ve smyslu tohoto pojištění rozumí zánět mozkové tkáně nebo mozkových blan jakéhokoliv původu (bak- teriálního, virového, klíšťového i Creutzfeldt-Jakobova nemoc). Musí se jednat o závažný stupeň postižení, kdy pojištěný není schopen vykonávat alespoň tři běžné denní činnosti bez pomoci druhé osoby:
a) oblékání vyžaduje asistenci,
b) přemístění z lůžka do křesla a zpět vyžaduje asis- tenci,
c) pohyb z místnosti do místnosti vyžaduje asistenci,
d) nespolehlivé ovládání střev nebo kontroly močení,
e) přijímání potravy (překonání vzdálenosti talíř–ústa) vyžaduje pomoc,
f) koupání či sprchování vyžaduje pomoc.
Diagnóza musí být stanovena na odborném pracovišti
– neurologie (infektologie) a dokumentována neurolo- gickým nálezem trvajícím po dobu nejméně 3 měsíců.
38. CROHNOVA CHOROBA
Crohnovou chorobou ve smyslu tohoto pojištění se ro- zumí histologicky ověřené onemocnění touto chorobou vyžadující alespoň 3 měsíce aktivní léčby.
39. TETANUS
Tetanem ve smyslu tohoto pojištění se rozumí akutní infekce způsobená bakterií Clostridium tetani u řád- ně očkovaného klienta, u kterého onemocnění vedlo ke svalové ochablosti a respirační nedostatečnosti trva- jící po dobu nejméně čtyř týdnů, potvrzené odborným lékařem, a byla nutná léčba za hospitalizace. Diagnóza musí být doložena lékařskou zprávou ze specializova- ného pracoviště.
Bod 6
Právo na pojistné plnění
Právo na pojistné plnění má příslušný pojištěný (1. nebo 2. po- jištěný).
ČLÁNEK 5
POJIŠTĚNÍ PRO PŘÍPAD INVALIDITY
Bod 1 Rozsah nároků
Dojde-li v době trvání pojištění k pojistné události z pojištění pro případ invalidity, má pojistné plnění formu úhrady běž- ného pojistného (dále též „zproštění od placení pojistného“), formu měsíční invalidní renty nebo pojistné částky, podle toho, co bylo sjednáno v pojistné smlouvě.
Měsíční invalidní renta
1.1. Byla-li sjednána výplata měsíční invalidní renty, začne pojistitel vyplácet příslušnému pojištěnému (1. nebo
2. pojištěnému) měsíčně sjednanou výši měsíční inva- lidní renty (dále též „pojistné plnění“), jsou-li splněny podmínky uvedené ve VPP PO.
1.2. Výplata měsíční invalidní renty počíná ode dne nejbližší splatnosti pojistného po přiznání invalidního důchodu pro invaliditu příslušného stupně a platí pro jeden rok trvání pojištění. Dnem přiznání invalidního důchodu se rozumí den, resp. datum, které je uvedeno ve výroku rozhodnutí oprávněného orgánu jako den, od něhož se přiznává invalidní důchod. Výplata měsíční inva- lidní renty se prodlužuje vždy na další rok na základě skutečnosti, že nárok na pobírání invalidního důchodu příslušného stupně a pojistná smlouva trvá. Výplata měsíční invalidní renty končí uplynutím doby, na kterou bylo placení pojistného sjednáno, nejpozději však den před výročním dnem pojištění v kalendářním roce, kdy pojištěný dosáhne 65 let.
1.3. Pojištění pro případ invalidity v části měsíční invalidní renty končí nejpozději den před výročním dnem pojiš- tění v kalendářním roce, ve kterém pojištěný dosáhne věku 65 let. Došlo-li k zahájení výplaty měsíční invalidní
23
renty před tímto dnem, končí vyplácení měsíční invalid- ní renty nejpozději den před výročním dnem pojištění v kalendářním roce, ve kterém pojištěný dosáhne věku 65 let. Po ukončení pojištění výplaty měsíční invalid- ní renty pojistitel přestává od nejbližšího zúčtovacího období strhávat z kapitálové hodnoty rizikové pojistné za pojištění pro případ invalidity v části měsíční invalidní renty. Výše běžného pojistného se nemění a část pojist- ného za pojištění pro případ invalidity v části měsíční invalidní renty bude směrována dle pojistníkem zvole- ného alokačního poměru pro běžné pojistné.
1.4. Pojistník je na žádost pojistitele povinen prokázat, že invalidní důchod je pojištěnému dále vyplácen.
1.5. Dojde-li během trvání pojištění ke zvýšení výše měsíční invalidní renty z jiného důvodu než indexace pojištění, má pojištěný právo na výplatu měsíční invalidní renty v této zvýšené výši nejdříve po uplynutí dvou let ode dne účinnosti této změny. V případě, že není splněna podmínka uplynutí dvou let ode dne účinnosti zvýše- ní výše měsíční invalidní renty a přitom vzniká právo na výplatu měsíční invalidní renty, pak se výše měsíční invalidní renty mění na hodnoty nejnižší výše měsíční invalidní renty za poslední dva roky. Pojistitel si v tako- vém případě vyhrazuje právo v souladu se stavem pojiš- tění změnit odpovídajícím způsobem pojistně technic- ké parametry pojištění.
1.6. Je-li invalidní důchod přiznán výlučně v důsledku úrazu, který splňuje požadavky uvedené ve VPP PO, nebyla-li pojistitelem uplatněna výluka dle VPP PO, nevyžaduje se splnění podmínky dvou let trvání pojištění podle VPP PO.
1.7. Měsíční invalidní rentu lze sjednat v následujících variantách:
a) pro invaliditu prvního (I.) nebo druhého (II.) nebo tře- tího stupně (III.), pak platí, že pojistitel bude vyplácet pojistné plnění, pokud bude potvrzen invalidní dů- chod pro invaliditu jednoho z těchto stupňů,
b) pro invaliditu druhého (II.) nebo třetího stupně (III.), pak platí, že pojistitel bude vyplácet pojistné plnění, pokud bude potvrzen invalidní důchod pro invaliditu jednoho z těchto stupňů,
c) třetího stupně (III.), pak platí, že pojistitel bude vyplá- cet pojistné plnění, pokud bude potvrzen invalidní důchod pro invaliditu tohoto stupně.
Jsou-li sjednány zároveň varianty podle písmen a), b) nebo c), pak pojistitel vyplácí pojistné plnění v součtu těchto sjednaných variant.
Pojistná částka
1.1. Byla-li sjednána výplata pojistné částky, vyplatí pojisti- tel příslušnému pojištěnému (1. nebo 2.pojištěnému) sjednanou pojistnou částku, jsou-li splněny podmínky uvedené ve VPP PO.
1.2. Pojistná částka je vyplacena pojištěnému po přiznání invalidního důchodu pro invaliditu příslušného stupně. Dnem přiznání invalidního důchodu se rozumí den, resp. datum, které je uvedeno ve výroku rozhodnutí oprávněného orgánu jako den, od něhož se přiznává invalidní důchod. Po vyplacení pojistné částky pojisti- tel přestává od nejbližšího zúčtovacího období strhávat z kapitálové hodnoty rizikové pojistné za pojištění vý- platy pojistné částky. Výplatou pojistného plnění ve for- mě pojistné částky pojištění pro případ invalidity v části pojistné částky zaniká. Výše běžného pojistného se ne- mění a část pojistného za pojištění pro případ invalidity v části pojistné částky bude směrována dle pojistníkem zvoleného alokačního poměru pro běžné pojistné.
1.3. Pojištění výplaty pojistné částky končí nejpozději den před výročním dnem pojištění v kalendářním roce, ve kterém pojištěný dosáhne věku 65 let.
1.4. Dojde-li během trvání pojištění ke zvýšení výše pojistné částky z jiného důvodu než indexace pojištění, má po- jištěný právo na výplatu pojistné částky v této zvýšené výši nejdříve po uplynutí dvou let ode dne účinnosti této změny. V případě, že není splněna podmínka uply- nutí dvou let ode dne účinnosti zvýšení výše pojistné částky a přitom vzniká právo na výplatu pojistné částky, pak se pojistná částka mění na nejnižší hodnotu výše pojistné částky za poslední dva roky. Pojistitel si v ta- kovém případě vyhrazuje právo v souladu se stavem pojištění změnit odpovídajícím způsobem pojistně technické parametry pojištění.
1.5. Je-li invalidní důchod přiznán výlučně v důsledku úrazu, který splňuje požadavky uvedené ve VPP PO, nebyla-li pojistitelem uplatněna výluka dle VPP PO, nevyžaduje se splnění podmínky dvou let trvání pojištění podle VPP PO.
1.6. Výplatu pojistné částky lze sjednat v následujících variantách:
a) pro invaliditu druhého (II.) nebo třetího stupně (III.), pak platí, že pojistitel vyplatí pojistné plnění, pokud bude potvrzen invalidní důchod pro invaliditu jedno- ho z těchto stupňů, pojistné plnění bude za pojist- nou událost vyplaceno pouze jedenkrát, a to za první pojistnou událost,
b) třetího stupně (III.), pak platí, že pojistitel vyplatí po- jistné plnění, pokud bude potvrzen invalidní důchod pro invaliditu tohoto stupně, pojistné plnění bude za pojistnou událost vyplaceno pouze jedenkrát, a to za první pojistnou událost.
Jsou-li sjednány zároveň varianty podle písmen a) a b), pak pojistitel vyplatí pojistné plnění v součtu těchto po- jistných částek dle sjednaných variant.
V případě klesající pojistné částky se za výši pojistné částky považuje ta částka, která je platná k datu po- jistné události.
Zproštění od placení pojistného (pro 1. pojištěného)
1.1. Bylo-li sjednáno zproštění od placení pojistného, je pojistník zproštěn povinnosti platit běžné pojistné za sjednaná pojištění, jsou-li splněny podmínky uvede- né ve VPP PO.
1.2. Zproštění od placení pojistného počíná ode dne nejbliž- ší splatnosti pojistného po přiznání invalidního důcho- du pro invaliditu třetího stupně (III.) a týká se běžného pojistného za jeden rok trvání pojištění. Dnem přiznání invalidního důchodu se rozumí den, resp. datum, které je uvedeno ve výroku rozhodnutí oprávněného orgá- nu jako den, od něhož se přiznává invalidní důchod. Zproštění se prodlužuje vždy na další rok na základě skutečnosti, že nárok na pobírání invalidního důchodu a pojistná smlouva trvá. Zproštění od placení běžného pojistného končí uplynutím doby, na kterou bylo place- ní pojistného sjednáno, nejpozději však den před výroč- ním dnem pojištění v kalendářním roce, kdy pojištěný dosáhne 65 let. Je-li pojištění sjednáno na dobu delší, než dosažení věku 65 let pojištěného, může pojistník požádat o předčasné ukončení všech sjednaných pojiš- tění. Výše běžného pojistného se nemění a část pojist- ného za pojištění pro případ invalidity v části zproštění od placení pojistného bude směrována dle pojistníkem zvoleného alokačního poměru pro běžné pojistné.
1.3. Pojištění zproštění od placení pojistného končí nejpoz- ději den před výročním dnem pojištění v kalendářním roce, ve kterém pojištěný dosáhne věku 65 let.
Po ukončení pojištění zproštění od placení pojistného pojistitel přestává od nejbližšího zúčtovacího období strhávat z kapitálové hodnoty rizikové pojistné za po- jištění zproštění od placení pojistného. Výše běžného pojistného se nemění a část pojistného za pojištění pro případ invalidity v části zproštění od placení placení bude směrována dle pojistníkem zvoleného alokačního poměru pro běžné pojistné.
1.4. Pojistník je na žádost pojistitele povinen prokázat, že invalidní důchod pro invaliditu třetího stupně je pojiště- nému dále vyplácen.
1.5. Zproštění od placení pojistného se vztahuje na výši běžného pojistného za poslední pojistné období před přiznáním invalidního důchodu, není-li uvedeno jinak.
1.6. Dojde-li během trvání pojištění ke snížení běžného po- jistného, je pojistník zproštěn od placení běžného po- jistného ve výši sníženého pojistného nejdříve ode dne účinnosti změny pojištění.
1.7. Dojde-li během trvání pojištění ke zvýšení běžného po- jistného z jiného důvodu než indexace pojištění, je po- jistník zproštěn od placení pojistného ve výši zvýšeného běžného pojistného nejdříve po uplynutí dvou let ode dne účinnosti této změny. V případě, že není splněna podmínka uplynutí dvou let ode dne účinnosti zvýšení běžného pojistného a přitom vzniká právo na zproštění od placení běžného pojistného, pojištění se mění tak, že běžné pojistné je sníženo na hodnotu nejnižšího lhůtního (běžného) pojistného za poslední dva roky. Pojistitel si v takovém případě vyhrazuje právo v soula- du se stavem pojištění změnit odpovídajícím způsobem pojistně technické parametry pojištění.
1.8. Dojde-li během trvání pojištění ke zvýšení běžného po- jistného, vzniká právo na zproštění od placení běžného pojistného ve výši zvýšeného pojistného nejdříve v den účinnosti této změny, pokud invalidní důchod byl při- znán výlučně v důsledku úrazu, který splňuje požadav- ky uvedené ve VPP PO, nebyla-li pojistitelem uplatněna výluka dle VPP PO, a k němuž došlo nejdříve v den účin- nosti zvýšení pojistného.
Bod 2 Pojistné plnění
2.1. Pojištěný je povinen při oznámení pojistné události k rozhodnutí příslušného orgánu pro invaliditu daného stupně přiložit i lékařský posudek příslušející k tomuto rozhodnutí.
2.2. Pojistitel neplní za pojistné události, k nimž dojde:
a) v důsledku užívání alkoholu, drog, sebepoškozením, nedodržením doporučené léčby,
b) onemocněním, které bylo individuálně vyloučeno v důsledku ocenění zdravotního stavu pojištěného
c) úrazem či onemocněním, které započalo před sjed- náním pojištění,
2.3. Pojistitel je oprávněn zvýšit rizikové pojistné za pojiště- ní pro případ invalidity ve sjednaném rozsahu, pokud dojde ke zvýšení hodnoty koeficientu nejméně o 10 % kumulovaně. Koeficientem se rozumí podíl počtu nově
přiznaných invalidních důchodů podle stupně invalidity (parametr vůči hodnotě tohoto parametru v referenč- ním roce), a to pro každý stupeň invalidity zvlášť. In- formace o počtu nově přiznaných invalidních důchodů podle věku důchodce a stupně invalidity jsou zveřejně- ny na internetových stránkách (například České správy sociálního zabezpečení, dále též „ČSSZ“). Referenčním rokem se rozumí kalendářní rok zveřejněný na interne- tových stránkách pojistitele (jedná se o rok stanovení výše rizikového pojistného pro pojištění pro případ in- validity nebo o rok jeho posledního zvýšení). V případě, že dojde ke zvýšení rizikového pojistného, pak se odpo- vídajícím způsobem zvýší i částka běžného pojistného.
2.4. V případě změny pojistného má pojistník právo projevit svůj nesouhlas dle ustanovení zákoníku o změně výše pojistného.
Bod 3 Zánik pojištění
Zánikem pojištění pro případ smrti nebo dožití 1. pojištěného zaniká i pojištění pro případ invalidity.
Bod 4 Odmítnutí plnění
4.1. Pojistitel stanovuje výši pojistné částky v pojištění pro případ invalidity v závislosti ohodnocení pojistného ri- xxxx, vyjádřeného zejména zdravotním stavem pojiště- ného a výší jeho příjmů. V případě porušení povinnosti pojištěného k pravdivým odpovědím uvedeným v před- chozí větě může pojistitel odmítnout pojistné plnění.
ÚRAZOVÉ POJIŠTĚNÍ ČLÁNEK 6
ÚRAZOVÉ POJIŠTĚNÍ DOSPĚLÉHO POJIŠTĚNÉHO
Bod 1 Rozsah nároků
Dojde-li v době trvání pojištění k úrazu dospělého pojištěného (dále jen „pojištěného“), pojistitel vyplatí za podmínek sjed- naných v pojistné smlouvě plnění za smrt následkem úrazu, za smrt následkem úrazu v motorovém vozidle, za trvalé ná- sledky úrazu, za trvalé následky úrazu v motorovém vozidle, za následky závažného úrazu, za dobu nezbytného léčení tě- lesného poškození způsobeného úrazem, za hospitalizaci ná- sledkem úrazu, za závažná poranění následkem úrazu. Pojis- titel neposkytne pojistné plnění za úraz pojištěného, k němuž dojde ve lhůtě 7 dní od data sjednání pojištění, tato věta se nepoužije v případě plnění za smrt následkem úrazu a plnění za smrt následkem úrazu v motorovém vozidle.
Bod 2
Plnění za smrt následkem úrazu
2.1. Je-li v pojistné smlouvě sjednáno plnění za smrt násled- kem úrazu, pak pojistitel určuje výši plnění podle zásad uvedených v tomto bodě a podle výše sjednané pojist- né částky.
2.2. Byla-li v době trvání pojištění úrazem způsobena po- jištěnému smrt, která nastala nejpozději do tří let ode dne úrazu, vyplatí pojistitel sjednanou pojistnou částku za smrt následkem úrazu.
2.3. Pojistitel nebude snižovat plnění za smrt následkem úrazu, jestliže pojištěný v době úrazu měl být zařazen vzhledem k vykonávanému povolání do rizikové skupi- ny 2, resp. 3, nebo vykonával sport patřící mezi vysoce rizikové činnosti nebo vykonával sport jako profesio- nální sportovec nebo již neměl být zařazen do rizikové skupiny JUNIOR (J) a neplatil pojistné ve správné výši.
2.4. Dojde-li ke smrti pojištěného následkem úrazu, právo na plnění má obmyšlený, který byl určen v pojistné smlouvě. Nebyl-li obmyšlený v pojistné smlouvě určen nebo nenabyl-li práva na plnění, nabývají ho osoby ur- čené podle § 2831 zákoníku.
Bod 3
Plnění za smrt následkem úrazu v motorovém vozidle
3.1. Je-li v pojistné smlouvě sjednáno plnění za smrt ná- sledkem úrazu v motorovém vozidle, pak pojistitel určuje výši plnění podle zásad uvedených v tomto bodě a podle výše sjednané pojistné částky.
3.2. Byla-li v době trvání pojištění při provozu motorové- ho vozidla (určeného pro přepravu osob) s maximál- ním počtem 9 sedadel způsobena pojištěnému smrt následkem úrazu, která nastala nejpozději do tří let ode dne úrazu, vyplatí pojistitel sjednanou pojistnou částku za smrt následkem úrazu v motorovém vozidle.
3.3. Pojistitel nebude snižovat plnění za smrt následkem úrazu v motorovém vozidle, jestliže pojištěný v době úrazu měl být zařazen vzhledem k vykonávanému povolání do rizikové skupiny 2, resp. 3, nebo vyko- nával sport patřící mezi vysoce rizikové činnosti nebo vykonával sport jako profesionální sportovec nebo již neměl být zařazen do rizikové skupiny JUNIOR (J) a neplatil pojistné ve správné výši.
3.4. Dojde-li ke smrti pojištěného následkem úrazu v mo- torovém vozidle, právo na plnění má obmyšlený, kte- rý byl určen v pojistné smlouvě. Nebyl-li obmyšlený
24
v pojistné smlouvě určen nebo nenabyl-li práva na plnění, nabývají ho osoby určené podle § 2831 zákoníku.
3.5. Pojistnou událostí ve smyslu VPP PO je smrt následkem úrazu pojištěného, která nastala během trvání pojištění při dále uvedené činnosti. Odchylně od VPP PO se pojiš- tění vztahuje na pojistné události, které utrpí pojištěný při provozu motorového vozidla.
3.6. Pojištění se vztahuje na úrazy, které způsobily smrt po- jištěného při dále uvedené činnosti:
a) úrazy vzniklé při uvádění motoru do chodu bezpro- středně před zahájením jízdy,
b) úrazy vzniklé při nastupování nebo vystupování z motorového vozidla,
c) úrazy dopravovaných osob (dopravovanou osobou se rozumí i řidič), k nimž dojde za jízdy motorového vozidla nebo při jeho havárii,
d) úrazy vzniklé při krátkodobých zastávkách motoro- vého vozidla, pokud k úrazu dopravované osoby do- jde v motorovém vozidle nebo jeho blízkosti na sil- niční komunikaci,
e) úrazy dopravovaných osob při odstraňování běžných poruch motorového vozidla, vzniklých během jízdy.
3.7. Pojištění se nevztahuje na:
a) úrazy osob dopravovaných na místech motorového vozidla, která nejsou určena k dopravě osob (blatní- ky, kapota apod.),
b) úrazy při účasti motorového vozidla na rychlostních závodech a na závodech s rychlostní vložkou (včetně tréninku),
c) úrazy při provádění typových zkoušek rychlosti, brzd, zvratu a stability motorového vozidla, dojezdu s nej- větší rychlostí, zajíždění apod.,
d) úrazy při nakládání a vykládání nákladu,
e) úrazy osob dopravovaných ve vozidlech autoškoly, taxislužby, rychlé záchranné služby, motokaravanů,
autobusů, traktorů, motocyklů a invalidních vozíků,
f) úrazy osob dopravovaných ve vozidlech, která ne- slouží k dopravě osob, např. silniční válce, buldozery,
g) úrazy osob dopravovaných v nákladních automo- bilech v prostoru pro náklad, i když tento byl pro dopravu osob upraven.
Bod 4
Plnění za trvalé následky úrazu
4.1. Je-li v pojistné smlouvě sjednáno plnění za trvalé ná- sledky úrazu, pak pojistitel určuje výši plnění podle zásad uvedených v tomto bodě, tabulek pro hodnoce- ní tělesných poškození v úrazovém pojištění platných k datu pojistné události (dále „oceňovací tabulky B“) a podle výše sjednané pojistné částky. Oceňovací ta- bulky jsou pojistníkovi předány při uzavření pojistné smlouvy.
4.2. Zanechá-li úraz pojištěnému trvalé následky, vyplatí pojistitel z pojistné částky tolik procent, kolika procen- tům odpovídá pro jednotlivá tělesná poškození podle oceňovací tabulky B rozsah trvalých následků po jejich ustálení, a v případě, že se neustálily do tří let ode dne úrazu, kolika procentům odpovídá jejich stav ke kon- ci této lhůty. Stanoví-li oceňovací tabulka B procentní rozpětí, určí pojistitel výši pojistného plnění tak, aby v rámci daného rozpětí odpovídalo pojistné plnění povaze a rozsahu tělesného poškození způsobeného úrazem.
4.3. Nemůže-li pojistitel plnit podle předchozího odstavce proto, že trvalé následky úrazu nejsou po uplynutí šesti měsíců ode dne úrazu ještě ustáleny, avšak je již známo, jaký bude jejich minimální rozsah, poskytne pojištěnému na jeho požádání přiměřenou zálohu.
4.4. Týkají-li se trvalé následky úrazu části těla nebo orgá- nu, které byly poškozeny již před úrazem, sníží pojis-
titel pojistné plnění za trvalé následky o tolik procent, kolika procentům odpovídalo předcházející poškození, posouzené též podle oceňovací tabulky B.
4.5. Způsobil-li jediný úraz pojištěnému několik trvalých následků, hodnotí pojistitel celkové trvalé následky součtem procent pro jednotlivé následky, nejvýše však 100 %.
4.6. Týkají-li se jednotlivé následky po jednom nebo více úrazech téhož údu, orgánu nebo jejich částí, hodnotí je pojistitel jako celek, a to nejvýše procentem stano- veným v oceňovací tabulce B pro anatomickou nebo funkční ztrátu příslušného údu, orgánu nebo jejich částí.
4.7. Právo na plnění za trvalé následky úrazu má pojištěný.
4.8. Jestliže před výplatou plnění za trvalé následky úrazu pojištěný zemře, vyplatí pojistitel jeho dědicům částku, která odpovídá rozsahu trvalých následků úrazu pojiš- těného k datu jeho smrti. Pokud ke smrti pojištěného došlo po 3 letech od data úrazu, stanoví pojistitel roz- sah trvalých následků k datu 3 let od úrazu.
4.9. Je-li v pojistné smlouvě sjednáno příslušné procento hodnocení trvalých následků úrazu, od kterého je pojistné plnění poskytováno, pojistitel vyplatí pojistné plnění pouze tehdy, pokud celkové hodnocení trvalých následků (po případném snížení podle bodu 4.4.) do- sáhne alespoň výše tohoto sjednaného procenta. Výše sjednaného procenta se vztahuje na každou pojistnou událost samostatně.
4.10. Je-li sjednáno progresivní plnění za trvalé následky úrazu, pojistitel vyplatí plnění za trvalé následky úra- zu v závislosti na jejich rozsahu (po případném snížení podle bodu 4.4.) stanoveném v procentech podle oce- ňovací tabulky B takto:
Procento poškození | Pojistné plnění (procento z po- jistné částky) | Procento poškození | Pojistné plnění (procento z po- jistné částky) | Procento poškození | Pojistné plnění (procento z po- jistné částky) | Procento poškození | Pojistné plnění (procento z po- jistné částky) | Procento poškození | Pojistné plnění (procento z po- jistné částky) |
1 % | 1 % | 21 % | 21 % | 41 % | 73 % | 61 % | 199 % | 81 % | 385 % |
2 % | 2 % | 22 % | 22 % | 42 % | 76 % | 62 % | 208 % | 82 % | 395 % |
3 % | 3 % | 23 % | 23 % | 43 % | 79 % | 63 % | 217 % | 83 % | 405 % |
4 % | 4 % | 24 % | 24 % | 44 % | 82 % | 64 % | 226 % | 84 % | 415 % |
5 % | 5 % | 25 % | 25 % | 45 % | 85 % | 65 % | 235 % | 85 % | 425 % |
6 % | 6 % | 26 % | 28 % | 46 % | 88 % | 66 % | 244 % | 86 % | 435 % |
7 % | 7 % | 27 % | 31 % | 47 % | 91 % | 67 % | 253 % | 87 % | 445 % |
8 % | 8 % | 28 % | 34 % | 48 % | 94 % | 68 % | 262 % | 88 % | 455 % |
9 % | 9 % | 29 % | 37 % | 49 % | 97 % | 69 % | 271 % | 89 % | 465 % |
10 % | 10 % | 30 % | 40 % | 50 % | 100 % | 70 % | 280 % | 90 % | 475 % |
11 % | 11 % | 31 % | 43 % | 51 % | 109 % | 71 % | 289 % | 91 % | 487,5 % |
12 % | 12 % | 32 % | 46 % | 52 % | 118 % | 72 % | 298 % | 92 % | 500 % |
13 % | 13 % | 33 % | 49 % | 53 % | 127 % | 73 % | 307 % | 93 % | 512,5 % |
14 % | 14 % | 34 % | 52 % | 54 % | 136 % | 74 % | 316 % | 94 % | 525 % |
15 % | 15 % | 35 % | 55 % | 55 % | 145 % | 75 % | 325 % | 95 % | 537,5 % |
16 % | 16 % | 36 % | 58 % | 56 % | 154 % | 76 % | 335 % | 96 % | 550 % |
17 % | 17 % | 37 % | 61 % | 57 % | 163 % | 77 % | 345 % | 97 % | 562,5 % |
18 % | 18 % | 38 % | 64 % | 58 % | 172 % | 78 % | 355 % | 98 % | 575 % |
19 % | 19 % | 39 % | 67 % | 59 % | 181 % | 79 % | 365 % | 99 % | 587,5 % |
20 % | 20 % | 40 % | 70 % | 60 % | 190 % | 80 % | 375 % | 100 % | 600 % |
Bod 5
Plnění za trvalé následky úrazu v motorovém vozidle
5.1. Je-li v pojistné smlouvě sjednáno plnění za trvalé ná- sledky úrazu v motorovém vozidle, pak pojistitel urču- je výši plnění podle zásad uvedených v tomto bodě, tabulek pro hodnocení tělesných poškození v úrazo- vém pojištění platných k datu pojistné události (dále
„oceňovací tabulky B“) a podle výše sjednané pojistné částky. Oceňovací tabulky jsou pojistníkovi předány při uzavření pojistné smlouvy.
5.2. Pro plnění za trvalé následky úrazu v motorovém vo- zidle se použijí ustanovení bodu 4. tohoto článku, konkrétně 4.2.–4.10., s tím, že úrazem se rozumí úraz pojištěného v motorovém vozidle definovaný v bodě 3 tohoto článku, konkrétně 3.2., 3.5., 3.6. a 3.7., kdy pojistnou událostí jsou trvalé následky pojištěného, ni- koliv smrt pojištěného.
5.3. Právo na plnění za trvalé následky úrazu v motorovém vozidle má pojištěný.
Bod 6
Plnění za následky závažného úrazu
6.1. Je-li v pojistné smlouvě sjednáno plnění za následky závažného úrazu, pak pojistitel určuje výši plnění podle
zásad uvedených v tomto bodě, tabulek pro hodnoce- ní tělesných poškození v úrazovém pojištění platných k datu pojistné události (dále „oceňovací tabulky B“) a podle výše sjednané pojistné částky. Oceňovací ta- bulky jsou pojistníkovi předány při uzavření pojistné smlouvy.
6.2. Zanechá-li úraz pojištěnému trvalé následky podle oce- ňovací tabulky B ve výši nejméně 50 % (po případném snížení podle bodu 6.3.), a to v součtu jednotlivých trvalých následků, pojistitel vyplatí sjednanou pojist- nou částku. Pro posouzení uvedeného rozsahu trva- lých následků je rozhodný stav trvalých následků, které úraz zanechal jeden rok od data úrazu. Pojistná částka bude vyplacena pojištěnému z této pojistné smlouvy pouze jednou, a to za první úraz pojištěného, který splní podmínky tohoto plnění. Výplatou pojistného plnění pojištění následků závažného úrazu tohoto po- jištěného zaniká.
6.3. Týkají-li se trvalé následky úrazu části těla nebo orgá- nu, které byly poškozeny již před úrazem, sníží po- jistitel pojistné plnění za následky závažného úrazu o tolik procent, kolika procentům odpovídalo před- cházející poškození, posouzené též podle oceňovací tabulky B.
6.4. Týkají-li se jednotlivé následky po jednom nebo více úrazech téhož údu, orgánu nebo jejich částí, hodnotí
je pojistitel jako celek, a to nejvýše procentem stano- veným v oceňovací tabulce B pro anatomickou nebo funkční ztrátu příslušného údu, orgánu nebo jejich částí.
6.5. Právo na pojistné plnění za následky závažného úrazu může uplatnit pojištěný nejdříve za jeden rok od data úrazu na příslušném formuláři pojistitele nebo dohod- nutým způsobem.
6.6. Jestliže před výplatou plnění za následky závažného úrazu, nejdříve však po 1 roce od data úrazu, pojištěný zemře, vyplatí pojistitel jeho dědicům plnění za násled- ky závažného úrazu, pokud rozsah trvalých následků stanovený k datu jednoho roku od data úrazu splňoval definici uvedenou v bodě 6.2.
6.7. Právo na plnění za následky závažného úrazu má pojiš- těný.
Bod 7
Plnění za dobu nezbytného léčení tělesného poškození způsobeného úrazem ve dnech (denní plnění)
7.1. Plnění za dobu nezbytného léčení úrazu (DNL-8)
7.1.1. Je-li v pojistné smlouvě sjednáno plnění za dobu ne- zbytného léčení tělesného poškození způsobeného úrazem, pak pojistitel určuje výši plnění podle zásad
25
uvedených v tomto bodě, tabulek pro hodnocení tělesných poškození v úrazovém pojištění platných k datu pojistné události (dále „oceňovací tabulky A“), tabulky přepočtového koeficientu a podle výše částky sjednaného denního plnění. Oceňovací tabulky jsou pojistníkovi předány při uzavření pojistné smlouvy.
7.1.2. Dojde-li k úrazu pojištěného a skutečná doba léčení tělesného poškození způsobeného úrazem je delší než jeden týden, vyplatí pojistitel plnění za každý den doby nezbytného léčení, a to do maximálního počtu dní, který odpovídá příslušnému tělesnému poškození stanovenému oceňovací tabulkou A.
7.1.3. Plnění vyplatí pojistitel načítaně v závislosti na délce doby nezbytného léčení tělesného poškození způ- sobeného úrazem násobené příslušným přepočto- vým koeficientem takto:
Délka nezbytného léčení Přepočtový koeficient od 1. dne do 120. dne (včetně) 1
od 121. dne do 240. dne (včetně) 2
od 241. dne do 365. dne (včetně) 3
7.1.4. Do doby nezbytného léčení úrazu se nezapočítává doba, ve které se pojištěný podroboval občasným zdravotním kontrolám, nebo rehabilitace, která byla zaměřena na zmírnění bolesti bez následné úpravy zdravotního stavu.
7.1.5. Bylo-li pojištěnému způsobeno jediným úrazem ně- kolik tělesných poškození, vyplatí pojistitel plnění jen za dobu nezbytného léčení toho poškození, které je hodnoceno v oceňovací tabulce A nejvyš- ším počtem dní.
7.1.6. Pojistitel poskytuje plnění za dobu nezbytného léčení úrazu nejvýše za dobu jednoho roku. Před- chozí věta platí pro diagnózy, u kterých je v oce- ňovacích tabulkách stanoven maximální počet dní do 365.
7.1.7. Právo na plnění za dobu nezbytného léčení úrazu má pojištěný.
7.2. Plnění za dobu nezbytného léčení úrazu (DNL-MAX)
7.2.1. Je-li v pojistné smlouvě sjednáno plnění za dobu ne- zbytného léčení tělesného poškození způsobeného úrazem, pak pojistitel určuje výši plnění podle zásad uvedených v tomto bodě, tabulek pro hodnocení tělesných poškození v úrazovém pojištění platných k datu pojistné události (dále „oceňovací tabulky A“), tabulky přepočtového koeficientu a podle výše částky sjednaného denního plnění. Oceňovací tabulky jsou pojistníkovi předány při uzavření pojistné smlouvy.
7.2.2. Dojde-li k úrazu pojištěného a skutečná doba léčení tělesného poškození způsobeného úrazem je delší než jeden týden, vyplatí pojistitel plnění za maxi- mální počet dní, který odpovídá příslušnému těles- nému poškození stanovenému oceňovací tabulkou A, bez ohledu na skutečnou dobu léčení.
7.2.3. Plnění vyplatí pojistitel načítaně za maximální počet dní uvedený u položky oceňovací tabulky A náso- bené příslušným přepočtovým koeficientem takto: Délka nezbytného léčení Přepočtový koeficient
od 1. dne do 120. dne (včetně) 1
od 121. dne do 240. dne (včetně) 2
od 241. dne do 365. dne (včetně) 3
7.2.4. Bylo-li pojištěnému způsobeno jediným úrazem několik tělesných poškození, vyplatí pojistitel plnění jen za dobu nezbytného léčení toho poškození, které je hodnoceno nejvyšším počtem dní v oceňovací tabulce A.
7.2.5. Pojistitel poskytuje plnění za dobu nezbytného léčení úrazu nejvýše za dobu jednoho roku. Před- chozí věta platí pro diagnózy, u kterých je v oce- ňovacích tabulkách stanoven maximální počet dní do 365.
7.2.6. Právo na plnění za dobu nezbytného léčení úrazu má pojištěný.
7.3. Plnění za dobu nezbytného léčení úrazu (DNL-30)
7.3.1. Je-li v pojistné smlouvě sjednáno plnění za dobu nezbytného léčení tělesného poškození způsobe- ného úrazem, pak pojistitel určuje výši plnění podle zásad uvedených v tomto bodě, tabulek pro hod- nocení tělesných poškození v úrazovém pojištění platných k datu pojistné události (dále „oceňovací tabulky A1“) a podle výše částky sjednaného den- ního plnění. Oceňovací tabulky jsou pojistníkovi předány při uzavření pojistné smlouvy.
7.3.2. Dojde-li k úrazu pojištěného a skutečná doba lé- čení tělesného poškození způsobeného úrazem je delší než 29 dní, vyplatí pojistitel plnění za každý den doby nezbytného léčení, a to do maximálního počtu dní, který odpovídá příslušnému tělesnému poškození stanovenému oceňovací tabulkou A1.
7.3.3. Plnění vyplatí pojistitel načítaně v závislosti na délce doby nezbytného léčení tělesného poškození způ- sobeného úrazem násobené příslušným přepočto- vým koeficientem takto:
Délka nezbytného léčení Přepočtový koeficient od 1. dne do 120. dne (včetně) 1
od 121. dne do 240. dne (včetně) 2
od 241. dne do 365. dne (včetně) 3
7.3.4. Do doby nezbytného léčení úrazu se nezapočítává doba, ve které se pojištěný podroboval občasným zdravotním kontrolám, nebo rehabilitace, která byla zaměřena na zmírnění bolesti bez následné úpravy zdravotního stavu.
7.3.5. Bylo-li pojištěnému způsobeno jediným úrazem ně- kolik tělesných poškození, vyplatí pojistitel plnění jen za dobu nezbytného léčení toho poškození, které je hodnoceno v oceňovací tabulce A1 nejvyš- ším počtem dní.
7.3.6. Pojistitel poskytuje plnění za dobu nezbytného léčení úrazu nejvýše za dobu jednoho roku. Před- chozí věta platí pro diagnózy, u kterých je v oce- ňovacích tabulkách stanoven maximální počet dní do 365.
7.3.7. Právo na plnění za dobu nezbytného léčení úrazu má pojištěný.
Bod 8
Plnění za hospitalizaci následkem úrazu ve dnech (denní plnění)
8.1. Je-li v pojistné smlouvě sjednáno plnění za hospitali- zaci následkem úrazu, pak pojistitel určuje výši plnění podle zásad uvedených v tomto bodě a podle výše částky sjednaného denního plnění.
8.2. Dojde-li k úrazu, jehož následkem bylo z lékařského hlediska nezbytné poskytnutí lůžkové péče (dále jen
„hospitalizace“), vyplatí pojistitel pojistné plnění v zá- vislosti na délce hospitalizace.
8.3. Plnění za hospitalizaci následkem úrazu se poskytuje za hospitalizaci v nemocnici výhradně na území ČR.
8.4. Plnění za hospitalizaci následkem úrazu poskytuje po- jistitel maximálně za dobu 365 dnů v průběhu dvou let od data pojistné události (úrazu).
8.5. Plnění se poskytuje za každý kalendářní den hospitali- zace následkem úrazu, která je z lékařského hlediska nezbytná. Hospitalizace z lékařského hlediska nezbyt- ná je taková, kdy vzhledem k závažnosti a charakteru úrazu musí být ošetření a léčení provedeno v nemocni- ci na lůžkové části. Za lékařsky nezbytnou hospitalizaci se nepovažuje lůžková péče v případě, je-li odůvodně- na pouze nedostatkem domácí péče či jinými osobními poměry pojištěného.
8.6. Dojde-li v době hospitalizace v důsledku úrazu k dal- šímu úrazu s nutností hospitalizace, pak v případě souběhu hospitalizace v důsledku více úrazů se zapo- čítává každý den souběhu pouze jednou.
8.7. Pojistitel poskytne plnění za hospitalizaci následkem úrazu na lůžkové části nemocnice, která je pod stálým lékařským dozorem, disponuje dostatečným diagnos- tickým, chirurgickým a terapeutickým zařízením, pra- cuje v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy a její provozování je v souladu s přísluš- nými platnými právními předpisy.
8.8. Pobyty (hospitalizace) k ošetření zubů a zákroky v oblasti zubní a čelistní chirurgie v důsledku úrazu se považují za lékařsky nezbytné pouze tehdy, jestliže z lékařských důvodů není možná ambulantní péče.
8.9. Právo na plnění nevzniká za hospitalizaci v důsledku úrazu za dny, kdy se pojištěný ve zdravotnickém zaří- zení nezdržoval (přerušení hospitalizace), nebo jestliže ošetřování trvalo méně než 24 hodin. Den, kdy byl pojištěný přijat do ošetřování, a den, kdy byl z tohoto ošetřování propuštěn, se sčítají a považují se za jeden den hospitalizace.
8.10. Právo na plnění za hospitalizaci následkem úrazu ne- vzniká za léčebné pobyty:
a) v lázeňských zařízeních a sanatoriích, zotavovnách, dietetických zařízeních a zvláštních dětských zaříze- ních,
b) v rehabilitačních zařízeních a centrech,
c) při hospitalizaci z důvodů kosmetických úkonů pro- vedených za účelem léčení následků úrazu, které nejsou z lékařského hlediska nezbytné,
d) v zařízeních pro dlouhodobě nemocné, pro ošetřo- vané z důvodu stáří, sešlosti, neduživosti nebo pro nedostatek domácí péče s potřebou pečovatelské a opatrovnické péče,
e) v psychiatrických léčebnách a jiných zdravotnických zařízeních v důsledku psychiatrického nebo psycho- logického nálezu,
f) ve vojenských ošetřovnách a ve vězeňských nemoc- nicích,
g) při používání diagnostických a léčebných metod, které nejsou všeobecně vědecky uznány.
8.11. K posouzení vzniku nároku na denní plnění za hospi- talizaci následkem úrazu je pojištěný povinen předložit kopii propouštěcí zprávy z hospitalizace.
8.12. V případě dlouhodobé hospitalizace poskytne pojisti- tel na požádání pojištěného a po předložení přísluš- ných dokladů přiměřenou zálohu na plnění, nejdříve však po uplynutí 1 měsíce od data úrazu.
8.13. Právo na plnění za hospitalizaci následkem úrazu má pojištěný.
Bod 9
Závažná poranění následkem úrazu
9.1. Je-li v pojistné smlouvě sjednáno plnění za závažná poranění následkem úrazu, pak pojistitel určuje výpla- tu pojistného plnění podle zásad uvedených v tomto bodě a podle výše sjednané pojistné částky.
9.2. Utrpí-li pojištěný závažné poranění, které je ve zvole- né variantě plnění definované v bodě 9.6., a předloží pojistiteli lékařské zprávy obsahující diagnózu defino- vanou v bodě 9.6., vyplatí pojistitel pojištěnému sjed- nanou pojistnou částku.
9.3. Měl-li pojištěný sjednány v době pojistné události (sta- novení diagnózy závažného poranění následkem úra- zu) obě varianty plnění, pak pojistitel vyplatí sjednané pojistné částky v součtu sjednaných variant.
9.4. Právo na plnění za závažná poranění následkem úrazu má pojištěný. Jestliže před výplatou plnění za závažná poranění následkem úrazu pojištěný zemře, vyplatí pojistitel jeho dědicům částku pojistného plnění.
9.5. Utrpí-li pojištěný zároveň více závažných poranění ná- sledkem úrazu splňujících definici uvedenou v bodě 9.6., pojistitel poskytne pojistné plnění pouze jednou za danou sjednanou variantu, bez ohledu na počet závažných poranění.
9.6. Definice variant plnění závažných poranění následkem úrazu:
Diagnóza skupiny – základní | |
Skupina diagnóz | Zahrnuté diagnózy |
Zlomeniny | Zlomenina spodiny (base) lební |
Sdružené zlomeniny obličejového skeletu Le Fort II. nebo Le Fort III. | |
Kompresivní nebo roztříštěné zlomeniny těl ob- ratlů krčních, hrudních nebo bederních | |
Zlomenina acetabula (jamka kyčelního skloube- ní) se subluxací až luxací kyčelního kloubu | |
Zlomenina horního konce kosti stehenní – sub- trochanterická otevřená nebo operovaná | |
Zlomenina těla kosti stehenní otevřená nebo operovaná | |
Zlomenina dolního konce kosti stehenní nad kondyly (rozšířený konec kosti) otevřená nebo operovaná | |
Traumatická epifyseolysa distálního konce kosti stehenní (úrazem způsobené porušení kontinu- ity kosti) | |
Zlomenina kosti stehenní – kondylu (rozšířený konec kosti) otevřená nebo operovaná | |
Zlomenina kosti holenní nebo obou kostí bérce otevřená nebo operovaná | |
Zlomenina kosti člunkové dolní končetiny ote- vřená nebo operovaná | |
Amputace | Exartikulace (oddělení kosti) v ramenním kloubu |
Amputace (snesení) v oblasti pažní kosti | |
Amputace (snesení) v oblasti jednoho nebo obou předloktí | |
Amputace (snesení) ruky nebo obou rukou | |
Exartikulace (oddělení kosti) v kyčelním kloubu | |
Amputace (snesení) ve stehně | |
Amputace (snesení) bérce nebo obou bérců | |
Amputace (snesení) nohy nebo obou nohou | |
Poranění vnitřních orgánů | Úrazové poškození srdce klinicky prokázané |
Natržení, roztržení slinivky břišní | |
Poranění nervové soustavy | Pohmoždění mozku nebo rozdrcení mozkové tkáně |
Krvácení do mozku nebo do míchy úrazové | |
Krvácení nitrolební nebo do kanálu páteřního úrazové | |
Pohmoždění nebo rozdrcení míchy | |
Přerušení periferního nervu | |
Popálení, poleptání nebo omrzliny | Popálení, poleptání nebo omrzliny (s výjimkou účinků slunečního záření na kůži) druhého stupně v rozsahu větším než 50 % povrchu těla |
Popálení, poleptání nebo omrzliny (s výjimkou účinků slunečního záření na kůži) třetího stup- ně s nutností chirurgické léčby v rozsahu větším než 30 % povrchu těla | |
26
Diagnóza skupiny – rozšířená | |
Rozšířená varianta zahrnuje všechny diagnózy skupiny základní. | |
Skupina diagnóz | Zahrnuté diagnózy |
Zlomeniny | Zlomenina zubu čepovce (dens epistrophei) |
Oboustranná zlomenina kostí stydkých nebo jednostranná s rozestupem spony stydké | |
Zlomenina kosti stydké a kyčelní | |
Zlomenina kosti stydké s luxací křížokyčelní | |
Zlomenina těla kosti pažní otevřená nebo operovaná | |
Zlomenina horního konce kosti loketní – Mon- teggiova luxační zlomenina léčená konzervativ- ně nebo operací | |
Zlomenina obou kostí předloktí otevřená nebo operovaná | |
Zlomenina horního konce kosti stehenní – krčku léčená operací | |
Zlomenina horního konce kosti stehenní – pertrochanterická léčená konzervativně, otevřená nebo operovaná | |
Zlomenina horního konce kosti stehenní – subtrochanterická léčená konzervativně | |
Traumatická epifyseolysa hlavice kosti stehenní bez posunu, s posunem (úrazem způsobené porušení kontinuity kosti) | |
Zlomenina těla kosti stehenní léčená kon- zervativně | |
Zlomenina dolního konce kosti stehenní nad kondyly (rozšířený konec kosti) léčená konzervativně | |
Zlomenina kosti stehenní – kondylu (rozšíře- ný konec kosti) léčená konzervativně | |
Zlomenina kosti holenní – mezihrbolové vyvýšeniny léčená operací | |
Zlomenina kosti holenní – jednoho kondylu (rozšířený konec kosti) léčená operací nebo obou kondylů léčená konzervativně nebo operací | |
Zlomenina kosti holenní nebo obou kostí bérce léčená konzervativně | |
Tříštivá (víceúlomková) zlomenina distální epifysy (část dlouhé kosti, na obou koncích) kosti holenní | |
Zlomenina zevního kotníku – Weber B léče- ná operací nebo Weber C | |
Zlomenina zevního kotníku se subluxací kosti hlezenné léčená operací | |
Zlomenina vnitřního kotníku se subluxací kosti hlezenné léčená operací | |
Zlomenina bimalleolární – obou kotníků otevřená nebo operovaná nebo se subluxací kosti hlezenné léčená operací | |
Zlomenina trimalleolární – obou kotníků a hrany kosti holenní otevřená nebo ope- rovaná | |
Zlomenina kosti patní s porušením statiky (Böhlerova úhlu) nebo léčená operací | |
Zlomenina kosti hlezenné otevřená nebo operovaná | |
Poranění oka | Poleptání (popálení) rohovkového paren- chymu (vlastní funkční tkáň orgánů) |
Postižení sítnice vzniklé jako následek přímého úderu do oka | |
Poranění páteře a pánve | Vymknutí atlantookcipitální (tj. mezi 1. a 2. krčním obratlem) bez poškození míchy nebo jejích kořenů |
Vymknutí krční, hrudní, bederní páteře bez poškození míchy nebo jejích kořenů | |
Subluxace krční páteře (posun obratlů prokáza- ný odborným vyšetřením) | |
Úrazové poškození meziobratlové ploténky při současné zlomenině těla přilehlého obratle | |
Vymknutí křížokyčelní | |
Poranění nervové soustavy | Poranění periferního nervu s přerušením vodivých vláken |
Popálení, poleptání nebo omrzliny | Popálení, poleptání nebo omrzliny (s výjimkou účinků slunečního záření na kůži) druhého stupně v rozsahu 41–50 % povrchu těla |
Popálení, poleptání nebo omrzliny (s výjimkou účinků slunečního záření na kůži) třetího stupně s nutností chirurgické léčby v rozsahu 11–30 % povrchu těla | |
Subluxace neúplné vymknutí (vykloubení) Luxace úplné vymknutí
Bod 10
Společná ustanovení k pojistnému plnění
10.1. Bez ohledu na to, při jaké činnosti k úrazu došlo, pojis- titel sníží pojistné plnění za trvalé následky úrazu, za tr- valé následky úrazu v motorovém vozidle, za následky závažného úrazu, za dobu nezbytného léčení tělesného poškození způsobeného úrazem, za hospitalizaci ná- sledkem úrazu, za závažná poranění následkem úrazu
v poměru výše pojistného, které bylo placeno ke správ- né výši pojistného, jestliže pojištěný v době úrazu měl být zařazen vzhledem k vykonávanému povolání do ri- zikové skupiny 2, resp. 3, nebo vykonával sport patřící mezi vysoce rizikové činnosti nebo vykonával sport jako profesionální sportovec a neplatil pojistné ve správné výši.
10.2. Bez ohledu na to, při jaké činnosti k úrazu došlo, pojis- titel nebude pojistné plnění zvyšovat, jestliže pojištěný již nevykonával povolání, pro které byl zařazen do rizi- kové skupiny 2, resp. 3, nebo nevykonával sport patřící mezi vysoce rizikové činnosti nebo nevykonával sport jako profesionální sportovec a platil vyšší pojistné, než měl platit. Přeplacené pojistné se nevrací.
10.3. Pojistitel není povinen z pojistné smlouvy plnit, jestliže pojištěný neodpověděl pravdivě a úplně na písemné dotazy pojistitele týkající se zdravotního stavu a dříve sjednaných pojištění a tím způsobil, že pojištění bylo sjednáno za jiných podmínek, než za nichž mělo být sjednáno.
10.4. Pojistitel plní i za takový úraz, ke kterému dojde při raftingu v období od 1. 6. do 30. 9. běžného roku na řekách v ČR. Pojištěný, příp. oprávněná osoba jsou povinni předložit zprávu z prvotního ošetření včetně případné zprávy orgánu, který úraz šetřil (např. policie). Nebyly-li uvedené podmínky a povinnosti splněny, prá- vo na pojistné plnění nevznikne.
10.5. Pojištěný je povinen na žádost pojistitele prokázat, že dodržoval léčebný režim a řídil se pokyny lékaře (např. neúčastnil se sportovních soutěží, absolvoval rehabilita- ci apod.).
10.6. Pro rizikovou skupinu JUNIOR (J) se nepoužije bod 10.1. tohoto ustanovení, namísto něj platí ustanovení bodu
10.3. v článku 7 Úrazové pojištění pojištěného dítěte těchto DPP.
10.7. Ustanovení VPP PO, část IV. Výluky z pojištění, písm. C., se bod 10. použije i na pojistné události (úrazy), k nimž došlo v souvislosti s řízením vozidla i při jiných motoris- tických soutěžích (např. buggy, čtyřkolky) a při přípravě na ně.
Bod 11 Zánik pojištění
11.1. Zánikem pojištění pro případ smrti nebo dožití 1. pojiš- těného zaniká i úrazové pojištění.
11.2. Úrazové pojištění končí nejpozději den před výročním dnem pojištění v kalendářním roce, ve kterém pojiště- ný dosáhne věku 75 let. Výše běžného pojistného se nemění a část pojistného za úrazové pojištění bude směrována dle pojistníkem zvoleného alokačního po- měru pro běžné pojistné. Předchozí věty neplatí, bylo-li úrazové pojištění sjednáno pro pojištěného se vstupním věkem 75 let a vyšším.
11.3. Úrazové pojištění pojištěného zařazeného v rizikové sku- pině JUNIOR (J) skončí nejpozději den před výročním dnem pojištění v roce dovršení 26 let věku pojištěného. Výše běžného pojistného se nemění, část pojistného za toto pojištění bude směrována dle pojistníkem zvo- leného alokačního poměru pro běžné pojistné. Pojist- ník je v takovém případě oprávněn požádat pojistitele o změnu výše běžného pojistného.
Bod 12
Rizikové skupiny pojištěných podle vykonávaného povolání pro úrazové pojištění dospělých
12.1. Riziková skupina 1 zahrnuje zejména pracovníky, kte- ří se zabývají duševní činností, řídící a administrativní činností ve vnitřní a vnější správě, obchodě, pracovníky ve zdravotnictví a kultuře, kteří nevyvíjejí fyzickou čin- nost. Dále zahrnuje pracovníky, jejichž pracovní činnost má charakter výrobní či manuální a zároveň riziko úra- zu je u nich srovnatelné s nevýrobní činností.
12.2. Riziková skupina 2 zahrnuje zejména ostatní pracov- níky s výrobní či manuální činností, popř. pracovníky vy- stavené při nevýrobní činnosti zvýšenému riziku (např. profesionální sportovce bez VRČ).
12.3. Riziková skupina 3 zahrnuje zejména pracovníky, kte- ří vykonávají pracovní činnosti s vysokým rizikem úrazu, např.: práce v hlubinných dolech; záchranné a havarij- ní práce báňské záchranné služby, příslušníků veřejné a závodní požární ochrany, členů horské záchranné služby; práce s výbušninami; práce pyrotechniků; prá- ce pod vodou, při níž je nezbytné používat potápěcího dýchacího přístroje (při záchranných pracích, při údržbě přehradních hrází, v kesonech).
12.4. Riziková skupina JUNIOR (J) zahrnuje osoby se vstupním věkem 15 až 17 let, které plní povinnou škol- ní docházku v základní nebo střední škole jako žák dle školského zákona či jiné obdobné právní úpravy, nebo je studentem v bakalářském nebo magisterském stu- dijním programu na vysoké škole formou prezenčního studia dle zákona o vysokých školách či jiné obdobné právní úpravy. Pojištěný je povinen v případě pojistné události z úrazového pojištění doložit potvrzení o stu- diu nebo jiný doklad, který prokazuje, že k datu po-
jistné události byl pojištěný studentem. Pokud pojiště- ný tento doklad nepředloží, má se za to, že pojištěný studium ukončil, a pojistitel sníží pojistné plnění o pro- cento uvedené v informacích před uzavřením pojištění. Pojištěný je povinen nahlásit pojistiteli skutečnost, že přestal být žákem (studentem, učněm) a jaké je jeho vykonávané povolání.
12.5. Vysoce riziková činnost (VRČ)
Do skupiny vysoce rizikových činností (VRČ) patří všechny druhy sportů, které pojištěný provozuje jako aktivní účastník organizovaných soutěží s výjimkou aerobiku, agility, akrobatického rock’n’rollu, atletiky, badmintonu, baseballu, basketbalu do úrovně kraj- ského přeboru včetně, běhu do vrchu, běhu na ly- xxxx, bowlingu, benchpressu, break dance, curlingu, florbalu do úrovně krajského přeboru včetně, footba- gu, fotbalu do úrovně krajského a pražského přebo- ru včetně, frisbee, golfu, hasičského sportu, házené do úrovně krajského přeboru včetně, historického šermu, intercrossu, jachtingu, jezdectví psích spřežení, kanoistiky, krasobruslení, kriketu, kulečníku, kulturisti- ky, kuželek, lacrossu, lukostřelby, maratonského běhu, mažoretek, metané, minigolfu, moderní gymnastiky, nohejbalu do úrovně krajského přeboru včetně, orien- tačního běhu, paint ballu, páky – přetlačování rukou, petanque, plavání, powerbockingu (skákací boty), rekreačního potápění bez dýchacích přístrojů, ricoche- tu, roztleskávaček (cheerleading), rybářského sportu, rychlobruslení, skycrossu, softballu, sportovního le- zení po umělých stěnách, sportovní střelby, squashe, strečinku, stolního tenisu, šachů, šipek, tenisu, turis- tiky, veslování, volejbalu do úrovně krajského přeboru včetně, závodů dračích lodí a závodního tance. Do této skupiny sportů (VRČ) se nezahrnují činnosti vyloučené z úrazového pojištění dle VPP PO. Aktivním účastníkem organizovaných soutěží se pro účely úrazového pojiš- tění rozumí osoba provozující sport pravidelně jako aktivní člen organizací, jejichž náplní je organizování tělovýchovné, soutěžní nebo závodní činnosti. Aktiv- ním účastníkem organizovaných soutěží není osoba provozující sportovní činnost příležitostně, nepravidel- ně a rekreačně, bez registrace ve sportovním klubu.
Do skupiny vysoce rizikových činností se rovněž zařazují všechny osoby, které provozují jakýkoli druh bojového umění bez ohledu na to, zda jsou aktivním účastníkem soutěží či nikoliv. Do této skupiny sportů (VRČ) se nezahr- nují činnosti vyloučené z úrazového pojištění dle VPP PO.
12.6. Pojištěný je povinen oznámit pojistiteli vždy bez zby- tečného odkladu pojistiteli změnu povolání. Rovněž je povinen bez zbytečného odkladu pojistiteli oznámit, že začal provozovat sport patřící do skupiny vysoce rizi- kových činností, případně že začal provozovat takový sport jako své povolání. Změna mající vliv na výši pojist- ného je účinná nejdříve od nejbližší splatnosti pojistné- ho následující po doručení sdělení pojistiteli.
Bod 13 Extrémní sporty
13.1. Je-li sjednáno připojištění extrémních sportů, vyplatí po- jistitel plnění podle sjednaných druhů plnění i za takový úraz, k němuž dojde:
a) při vysokohorské turistice (s výjimkou expedic do nadmořské výšky 6 000 m a výše nebo do Antark- tidy, Arktidy a Grónska),
b) při výkonu horolezeckého sportu (s výjimkou ho- rolezeckých expedic do nadmořské výšky 6 000 m a výše),
c) při potápění s nutností dýchacího přístroje maximálně do hloubky 40 m (s výjimkou jeskynního potápění),
d) při provozování jiných extrémních, tzv. adrenali- nových sportů (s výjimkou létání s bezmotorovými letadly, větroni s pomocným motorem a ultralehký- mi letadly, závěsného létání; paraglidingu, seskoků a letů s padákem z letadel i z výšin).
13.2. Podmínkou výplaty pojistného plnění za činnosti uve- dené v bodě 13.1. písm. a) a b) je, že pojištěný použil vybavení (výstroj a výzbroj) odpovídající náročnosti zdo- lávaného terénu. Podmínkou výplaty pojistného plnění za činnosti uvedené v bodě 13.1. písm. b), c) a d) je, že pojištěný provozoval tento sport nebo činnost s přísluš- ným oprávněním k provozování takové činnosti (např. licence) nebo u provozovatele s příslušným oprávněním k provozování takové činnosti, tj. např. jako účastník soutěže organizované takovým provozovatelem.
13.3. Pojištěný, příp. oprávněná osoba jsou povinni předložit k oznámení pojistné události zprávu z prvotního ošet- ření včetně případné zprávy orgánu, který úraz šetřil (např. horská služba, policie). Dále jsou pojištěný, příp. oprávněná osoba povinni předložit potvrzení, že pojiš- těný vlastnil příslušné oprávnění k provozování činnosti (např. licenci) nebo se jednalo o provozovatele s přísluš- ným oprávněním k provozování činnosti. Nebyly-li uve- dené podmínky a povinnosti splněny, právo na pojistné plnění nevznikne.
27
Bod 14 Profesionální sportovci
14.1. Profesionálním sportovcem se rozumí ten sportovec, jehož převážná část z jeho celkových příjmů v kalen- dářním roce plyne z provozování sportovní činnosti a zároveň provozování sportovní činnosti je časově významnou (převažující) aktivitou. Provozováním spor- tovní činnosti se rozumí činnost vykonávaná pojištěným v pracovněprávním vztahu (závislá práce) nebo jako samostatná výdělečná činnost či jiná obdobná činnost za účelem obživy, resp. získání finančních prostředků, a to formou závodů, soutěží, včetně přípravy na ně.
14.2. Pokud profesionální sportovec jednoznačně vykonával sportovní činnost v době léčení potvrzené lékařem (např. účastnil se v době léčení úrazu zápasu nebo sou- těže, příp. tréninku), nevzniká nárok na výplatu pojist- ného plnění. Pojistné plnění bude v těchto případech vyplaceno pouze na základě lékařem potvrzené skuteč- né doby léčení, maximálně však do dne předcházejícího dni, ve kterém pojištěný porušil léčebný režim stano- vený lékařem (vykonával sportovní činnost). Pojištěný je povinen na žádost pojistitele prokázat, že dodržoval léčebný režim, resp. neúčastnil se zápasů, soutěží nebo tréninků. Pokud toto pojištěný neprokáže, pojistitel nemůže ukončit šetření podle ustanovení zákoníku. Pokud došlo k výplatě pojistného plnění a pojistitel ná- sledně zjistí, že pojištěný v rámci doby léčení vykonával sportovní činnost, je pojištěný povinen vrátit pojistiteli vyplacené pojistné plnění nebo jeho část, a to s přihléd- nutím ke všem okolnostem konkrétní pojistné události.
ČLÁNEK 7
ÚRAZOVÉ POJIŠTĚNÍ POJIŠTĚNÉHO DÍTĚTE
Bod 1 Rozsah nároků
Dojde-li v době trvání pojištění k úrazu pojištěného dítěte, pojistitel vyplatí za podmínek sjednaných v pojistné smlou- vě plnění za smrt následkem úrazu, za smrt následkem úra- zu v motorovém vozidle, za trvalé následky úrazu, za trvalé následky úrazu v motorovém vozidle, za následky závažného úrazu, za dobu nezbytného léčení tělesného poškození způso- beného úrazem, za hospitalizaci následkem úrazu, za závažná poranění následkem úrazu. Pojistitel neposkytne pojistné pl- nění za úraz pojištěného dítěte, k němuž dojde ve lhůtě 7 dní od data sjednání pojištění, tato věta se nepoužije v případě plnění za smrt následkem úrazu a za smrt následkem úrazu v motorovém vozidle.
Bod 2
Plnění za smrt následkem úrazu
2.1. Je-li v pojistné smlouvě sjednáno plnění za smrt násled- kem úrazu, pak pojistitel určuje výši plnění podle zásad uvedených v tomto bodě a podle výše sjednané pojist- né částky.
2.2. Byla-li v době trvání pojištění úrazem způsobena po- jištěnému dítěti smrt, která nastala nejpozději do tří let ode dne úrazu, vyplatí pojistitel pojistnou částku za smrt následkem úrazu.
2.3. Dojde-li ke smrti pojištěného dítěte následkem úrazu, právo na plnění má pojistník. Nenabyl-li pojistník toho- to práva, nabývají ho osoby určené podle ustanovení
§ 2831 zákoníku ve vztahu k pojištěnému dítěti.
Bod 3
Plnění za smrt následkem úrazu v motorovém vozidle
3.1. Je-li v pojistné smlouvě sjednáno plnění za smrt násled- kem úrazu v motorovém vozidle, pak pojistitel určuje výši plnění podle zásad uvedených v tomto bodě a po- dle výše sjednané pojistné částky.
3.2. Byla-li v době trvání pojištění při provozu motorového vozidla (určeného pro přepravu osob) s maximálním počtem 9 sedadel způsobena pojištěnému dítěti smrt následkem úrazu, která nastala nejpozději do tří let ode dne úrazu, vyplatí pojistitel sjednanou pojistnou částku za smrt následkem úrazu v motorovém vozidle.
3.3. Dojde-li ke smrti pojištěného dítěte následkem úrazu, právo na plnění má pojistník. Nenabyl-li pojistník toho- to práva, nabývají ho osoby určené podle ustanovení
§ 2831 zákoníku ve vztahu k pojištěnému dítěti.
3.4. Pojistnou událostí ve smyslu VPP PO je smrt následkem úrazu pojištěného, která nastala během trvání pojištění při dále uvedené činnosti. Odchylně od VPP PO se pojiš- tění vztahuje na pojistné události, které utrpí pojištěné dítě při provozu motorového vozidla.
3.5. Pojištění se vztahuje na úrazy, které způsobily smrt po- jištěného dítěte při dále uvedené činnosti:
a) úrazy vzniklé při uvádění motoru do chodu bezpro- středně před zahájením jízdy,
b) úrazy vzniklé při nastupování nebo vystupování z motorového vozidla,
c) úrazy dopravovaných osob (dopravovanou osobou se rozumí i řidič), k nimž dojde za jízdy motorového vozidla nebo při jeho havárii,
d) úrazy vzniklé při krátkodobých zastávkách moto- rového vozidla, pokud k úrazu dopravované oso- by dojde v motorovém vozidle nebo jeho blízkosti na silniční komunikaci,
e) úrazy dopravovaných osob při odstraňování běž- ných poruch motorového vozidla, vzniklých během jízdy.
3.6. Pojištění se nevztahuje na:
a) úrazy osob dopravovaných na místech motorového vozidla, která nejsou určena k dopravě osob (blat- níky, kapota apod.),
b) úrazy při účasti motorového vozidla na rychlostních závodech a na závodech s rychlostní vložkou (včet- ně tréninku),
c) úrazy při provádění typových zkoušek rychlosti, brzd, zvratu a stability motorového vozidla, dojezdu s největší rychlostí, zajíždění apod.,
d) úrazy při nakládání a vykládání nákladu,
e) úrazy osob dopravovaných ve vozidlech autoškoly, taxislužby, rychlé záchranné služby, motokaravanů, autobusů, traktorů, motocyklů a invalidních vozíků,
f) úrazy osob dopravovaných ve vozidlech, která ne- slouží k dopravě osob, např. silniční válce, buldozery,
g) úrazy osob dopravovaných v nákladních automo- bilech v prostoru pro náklad, i když tento byl pro dopravu osob upraven.
Bod 4
Plnění za trvalé následky úrazu
4.1. Je-li v pojistné smlouvě sjednáno plnění za trvalé násled- ky úrazu, pak pojistitel určuje výši plnění podle zásad
uvedených v tomto bodě, tabulek pro hodnocení těles- ných poškození v úrazovém pojištění platných k datu pojistné události (dále „oceňovací tabulky B“) a podle výše sjednané pojistné částky. Oceňovací tabulky jsou pojistníkovi předány při uzavření pojistné smlouvy.
4.2. Zanechá-li úraz pojištěnému dítěti trvalé následky, vy- platí pojistitel z pojistné částky tolik procent, kolika pro- centům odpovídá pro jednotlivá tělesná poškození podle oceňovací tabulky B rozsah trvalých následků po jejich ustálení, a v případě, že se neustálily do tří let ode dne úrazu, kolika procentům odpovídá jejich stav ke konci této lhůty. Stanoví-li oceňovací tabulka B procentní roz- pětí, určí pojistitel výši pojistného plnění tak, aby v rámci daného rozpětí odpovídalo pojistné plnění povaze a roz- sahu tělesného poškození způsobeného úrazem.
4.3. Nemůže-li pojistitel plnit podle předchozího odstavce proto, že trvalé následky úrazu nejsou po uplynutí šesti měsíců ode dne úrazu ještě ustáleny, avšak je již zná- mo, jaký bude jejich minimální rozsah, poskytne na po- žádání zákonného zástupce pojištěného dítěte, resp. pojištěného dítěte, přiměřenou zálohu.
4.4. Týkají-li se trvalé následky úrazu části těla nebo orgánu, které byly poškozeny již před úrazem, sníží pojistitel pojistné plnění za trvalé následky o tolik procent, kolika procentům odpovídalo předcházející poškození, posou- zené též podle oceňovací tabulky B.
4.5. Způsobil-li jediný úraz pojištěnému dítěti několik trva- lých následků, hodnotí pojistitel celkové trvalé následky součtem procent pro jednotlivé následky, nejvýše však 100 %.
4.6. Týkají-li se jednotlivé následky po jednom nebo více úrazech téhož údu, orgánu nebo jejich částí, hodnotí je pojistitel jako celek, a to nejvýše procentem stanoveným v oceňovací tabulce B pro anatomickou nebo funkční ztrátu příslušného údu, orgánu nebo jejich částí.
4.7. Právo na plnění za trvalé následky úrazu má pojištěné dítě.
4.8. Jestliže před výplatou plnění za trvalé následky úrazu pojištěné dítě zemře, vyplatí pojistitel pojistníkovi část- ku, která odpovídá rozsahu trvalých následků úrazu pojištěného dítěte k datu jeho smrti. Pokud ke smrti pojištěného dítěte došlo po 3 letech od data úrazu, stanoví pojistitel rozsah trvalých následků k datu 3 let od úrazu. Nenabyl-li pojistník tohoto práva, nabývají ho osoby určené podle ustanovení § 2831 zákoníku ve vztahu k pojištěnému dítěti.
4.9. Je-li v pojistné smlouvě sjednáno příslušné procen- to hodnocení trvalých následků úrazu, od kterého je pojistné plnění poskytováno, pojistitel vyplatí pojistné plnění pouze tehdy, pokud celkové hodnocení trvalých následků (po případném snížení podle bodu 4.4.) do- sáhne alespoň výše tohoto sjednaného procenta. Výše sjednaného procenta se vztahuje na každou pojistnou událost samostatně.
4.10. Je-li sjednáno progresivní plnění za trvalé následky úrazu, pojistitel vyplatí plnění za trvalé následky úra- zu v závislosti na jejich rozsahu (po případném snížení podle bodu 4.4.) stanoveném v procentech podle oce- ňovací tabulky B takto:
Procento poškození | Pojistné plnění (procento z po- jistné částky) | Procento poškození | Pojistné plnění (procento z po- jistné částky) | Procento poškození | Pojistné plnění (procento z po- jistné částky) | Procento poškození | Pojistné plnění (procento z po- jistné částky) | Procento poškození | Pojistné plnění (procento z po- jistné částky) |
1 % | 1 % | 21 % | 21 % | 41 % | 73 % | 61 % | 199 % | 81 % | 385 % |
2 % | 2 % | 22 % | 22 % | 42 % | 76 % | 62 % | 208 % | 82 % | 395 % |
3 % | 3 % | 23 % | 23 % | 43 % | 79 % | 63 % | 217 % | 83 % | 405 % |
4 % | 4 % | 24 % | 24 % | 44 % | 82 % | 64 % | 226 % | 84 % | 415 % |
5 % | 5 % | 25 % | 25 % | 45 % | 85 % | 65 % | 235 % | 85 % | 425 % |
6 % | 6 % | 26 % | 28 % | 46 % | 88 % | 66 % | 244 % | 86 % | 435 % |
7 % | 7 % | 27 % | 31 % | 47 % | 91 % | 67 % | 253 % | 87 % | 445 % |
8 % | 8 % | 28 % | 34 % | 48 % | 94 % | 68 % | 262 % | 88 % | 455 % |
9 % | 9 % | 29 % | 37 % | 49 % | 97 % | 69 % | 271 % | 89 % | 465 % |
10 % | 10 % | 30 % | 40 % | 50 % | 100 % | 70 % | 280 % | 90 % | 475 % |
11 % | 11 % | 31 % | 43 % | 51 % | 109 % | 71 % | 289 % | 91 % | 487,5 % |
12 % | 12 % | 32 % | 46 % | 52 % | 118 % | 72 % | 298 % | 92 % | 500 % |
13 % | 13 % | 33 % | 49 % | 53 % | 127 % | 73 % | 307 % | 93 % | 512,5 % |
14 % | 14 % | 34 % | 52 % | 54 % | 136 % | 74 % | 316 % | 94 % | 525 % |
15 % | 15 % | 35 % | 55 % | 55 % | 145 % | 75 % | 325 % | 95 % | 537,5 % |
16 % | 16 % | 36 % | 58 % | 56 % | 154 % | 76 % | 335 % | 96 % | 550 % |
17 % | 17 % | 37 % | 61 % | 57 % | 163 % | 77 % | 345 % | 97 % | 562,5 % |
18 % | 18 % | 38 % | 64 % | 58 % | 172 % | 78 % | 355 % | 98 % | 575 % |
19 % | 19 % | 39 % | 67 % | 59 % | 181 % | 79 % | 365 % | 99 % | 587,5 % |
20 % | 20 % | 40 % | 70 % | 60 % | 190 % | 80 % | 375 % | 100 % | 600 % |
28
Bod 5
Plnění za trvalé následky úrazu v motorovém vozidle
5.1. Je-li v pojistné smlouvě sjednáno plnění za trvalé ná- sledky úrazu v motorovém vozidle, pak pojistitel urču- je výši plnění podle zásad uvedených v tomto bodě, tabulek pro hodnocení tělesných poškození v úrazo- vém pojištění platných k datu pojistné události (dále
„oceňovací tabulky B“) a podle výše sjednané pojistné částky. Oceňovací tabulky jsou pojistníkovi předány při uzavření pojistné smlouvy.
5.2. Pro plnění za trvalé následky úrazu v motorovém vozi- dle se použijí ustanovení bodu 4. tohoto článku, kon- krétně bod 4.2. až 4.10., s tím, že úrazem se rozumí úraz pojištěného dítěte v motorovém vozidle definova- ný v bodě 3. tohoto článku, konkrétně bod 3.2., 3.4.,
3.5. a 3.6., kdy pojistnou událostí jsou trvalé následky pojištěného dítěte, nikoliv smrt pojištěného dítěte.
5.3. Právo na plnění za trvalé následky úrazu v motorovém vozidle má pojištěné dítě.
Bod 6
Plnění za následky závažného úrazu
6.1. Je-li v pojistné smlouvě sjednáno plnění za následky závažného úrazu, pak pojistitel určuje výši plnění podle zásad uvedených v tomto bodě, tabulek pro hodnoce- ní tělesných poškození v úrazovém pojištění platných k datu pojistné události (dále „oceňovací tabulky B“) a podle výše sjednané pojistné částky. Oceňovací ta- bulky jsou pojistníkovi předány při uzavření pojistné smlouvy.
6.2. Zanechá-li úraz pojištěnému dítěti trvalé následky po- dle oceňovací tabulky B ve výši nejméně 50 % (po pří- padném snížení podle bodu 6.3.), a to v součtu jed- notlivých trvalých následků, pojistitel vyplatí sjednanou pojistnou částku. Pro posouzení uvedeného rozsahu trvalých následků je rozhodný stav trvalých následků, které úraz zanechal jeden rok od data úrazu. Pojistná částka bude vyplacena pojištěnému dítěti z této pojist- né smlouvy pouze jednou, a to za první úraz pojištěné- ho dítěte, který splní podmínky tohoto plnění. Výplatou pojistného plnění pojištění závažných následků úrazu tohoto pojištěného dítěte zaniká.
6.3. Týkají-li se trvalé následky úrazu části těla nebo orgá- nu, které byly poškozeny již před úrazem, sníží pojis- titel pojistné plnění za trvalé následky o tolik procent, kolika procentům odpovídalo předcházející poškození, posouzené též podle oceňovací tabulky B.
6.4. Týkají-li se jednotlivé následky po jednom nebo více úrazech téhož údu, orgánu nebo jejich částí, hodnotí je pojistitel jako celek, a to nejvýše procentem stano- veným v oceňovací tabulce B pro anatomickou nebo funkční ztrátu příslušného údu, orgánu nebo jejich čás- tí.
6.5. Právo na pojistné plnění za následky závažného úrazu může uplatnit zákonný zástupce pojištěného dítěte, resp. pojištěné dítě, nejdříve za jeden rok od data úrazu na příslušném formuláři pojistitele nebo dohodnutým způsobem.
6.6. Jestliže před výplatou plnění za následky závažného úrazu, nejdříve však po 1 roce od data úrazu, pojiš- těné dítě zemře, vyplatí pojistitel pojistníkovi plnění za následky závažného úrazu, pokud rozsah trvalých následků stanovený k datu jednoho roku od data úrazu splňoval definici uvedenou v bodě 6.2.
6.7. Právo na plnění za následky závažného úrazu má pojiš- těné dítě.
Bod 7
Plnění za dobu nezbytného léčení tělesného poškození způsobeného úrazem (denní plnění)
7.1. Plnění za dobu nezbytného léčení (DNL-8)
7.1.1. Je-li v pojistné smlouvě sjednáno plnění za dobu ne- zbytného léčení tělesného poškození způsobeného úrazem, pak pojistitel určuje výši plnění podle zásad uvedených v tomto bodě, tabulek pro hodnocení tělesných poškození v úrazovém pojištění platných k datu pojistné události (dále „oceňovací tabulky A“), tabulky přepočtového koeficientu a podle výše částky sjednaného denního plnění. Oceňovací ta- bulky jsou pojistníkovi předány při uzavření pojistné smlouvy.
7.1.2. Dojde-li k úrazu pojištěného dítěte a skutečná doba lé- čení tělesného poškození způsobeného úrazem je delší než jeden týden, vyplatí pojistitel plnění za každý den doby nezbytného léčení, a to do maximálního počtu dní, který odpovídá příslušnému tělesnému poškození stanovenému oceňovací tabulkou A.
7.1.3. Plnění vyplatí pojistitel načítaně v závislosti na délce doby nezbytného léčení tělesného poškození způso- beného úrazem násobené příslušným přepočtovým koeficientem takto:
Délka nezbytného léčení Přepočtový koeficient od 1. dne do 120. dne (včetně) 1
od 121. dne do 240. dne (včetně) 2
od 241. dne do 365. dne (včetně) 3
7.1.4. Do doby nezbytného léčení se nezapočítává doba, ve které se pojištěné dítě podrobovalo občasným zdra- votním kontrolám, nebo rehabilitace, která byla zamě- řena na zmírnění bolesti bez následné úpravy zdravot- ního stavu.
7.1.5. Bylo-li pojištěnému dítěti způsobeno jediným úrazem několik tělesných poškození, vyplatí pojistitel plnění jen za dobu nezbytného léčení toho poškození, které je hodnoceno v oceňovací tabulce A nejvyšším počtem dní.
7.1.6. Pojistitel poskytuje plnění za dobu nezbytného léčení úrazu nejvýše za dobu jednoho roku. Předchozí věta platí pro diagnózy, u kterých je v oceňovacích tabul- kách stanoven maximální počet dní do 365.
7.1.7. Právo na plnění za dobu nezbytného léčení úrazu má pojištěné dítě.
7.2. Plnění za dobu nezbytného léčení úrazu (DNL-MAX)
7.2.1. Je-li v pojistné smlouvě sjednáno plnění za dobu ne- zbytného léčení tělesného poškození způsobeného úrazem, pak pojistitel určuje výši plnění podle zásad uvedených v tomto bodě, tabulek pro hodnocení těles- ných poškození v úrazovém pojištění platných k datu pojistné události (dále „oceňovací tabulky A“), tabulky přepočtového koeficientu a podle výše částky sjedna- ného denního plnění. Oceňovací tabulky jsou pojistní- kovi předány při uzavření pojistné smlouvy.
7.2.2. Dojde-li k úrazu pojištěného dítěte a skutečná doba lé- čení tělesného poškození způsobeného úrazem je delší než jeden týden, vyplatí pojistitel plnění za maximální počet dní, který odpovídá příslušnému tělesnému po- škození stanovenému oceňovací tabulkou A, bez ohle- du na skutečnou dobu léčení.
7.2.3. Plnění vyplatí pojistitel načítaně za maximální počet dní uvedený u položky oceňovací tabulky A násobené pří- slušným přepočtovým koeficientem takto:
Délka nezbytného léčení Přepočtový koeficient od 1. dne do 120. dne (včetně) 1
od 121. dne do 240. dne (včetně) 2
od 241. dne do 365. dne (včetně) 3
7.2.4. Bylo-li pojištěnému dítěti způsobeno jediným úrazem několik tělesných poškození, vyplatí pojistitel plnění jen za dobu nezbytného léčení toho poškození, které je hodnoceno nejvyšším počtem dní v oceňovací tabul- ce A.
7.2.5. Pojistitel poskytuje plnění za dobu nezbytného léčení úrazu nejvýše za dobu jednoho roku. Předchozí věta platí pro diagnózy, u kterých je v oceňovacích tabul- kách stanoven maximální počet dní do 365.
7.2.6. Právo na plnění za dobu nezbytného léčení úrazu má pojištěné dítě.
7.3. Plnění za dobu nezbytného léčení úrazu (DNL-30)
7.3.1. Je-li v pojistné smlouvě sjednáno plnění za dobu nezbyt- ného léčení tělesného poškození způsobeného úrazem, pak pojistitel určuje výši plnění podle zásad uvedených v tomto bodě, tabulek pro hodnocení tělesných poško- zení v úrazovém pojištění platných k datu pojistné udá- losti (dále „oceňovací tabulky A1“) a podle výše částky sjednaného denního plnění. Oceňovací tabulky jsou po- jistníkovi předány při uzavření pojistné smlouvy.
7.3.2. Dojde-li k úrazu pojištěného dítěte a skutečná doba léčení tělesného poškození způsobeného úrazem je delší než 29 dní, vyplatí pojistitel plnění za každý den doby nezbytného léčení, a to do maximálního počtu dní, který odpovídá příslušnému tělesnému poškození stanovenému oceňovací tabulkou A1.
7.3.3. Plnění vyplatí pojistitel načítaně v závislosti na délce doby nezbytného léčení tělesného poškození způso- beného úrazem násobené příslušným přepočtovým koeficientem takto:
Délka nezbytného léčení Přepočtový koeficient od 1. dne do 120. dne (včetně) 1
od 121. dne do 240. dne (včetně) 2
od 241. dne do 365. dne (včetně) 3
7.3.4. Do doby nezbytného léčení úrazu se nezapočítává doba, ve které se pojištěné dítě podrobovalo občas- ným zdravotním kontrolám, nebo rehabilitace, která byla zaměřena na zmírnění bolesti bez následné úpravy zdravotního stavu.
7.3.5. Bylo-li pojištěnému dítěti způsobeno jediným úrazem několik tělesných poškození, vyplatí pojistitel plnění jen za dobu nezbytného léčení toho poškození, které je hodnoceno v oceňovací tabulce A1 nejvyšším počtem dní.
7.3.6. Pojistitel poskytuje plnění za dobu nezbytného léčení úrazu nejvýše za dobu jednoho roku. Předchozí věta platí pro diagnózy, u kterých je v oceňovacích tabul- kách stanoven maximální počet dní do 365.
7.3.7. Právo na plnění za dobu nezbytného léčení úrazu má pojištěné dítě.
Bod 8
Plnění za hospitalizaci následkem úrazu ve dnech (denní plnění)
8.1. Je-li v pojistné smlouvě sjednáno plnění za hospitali- zaci následkem úrazu, pak pojistitel určuje výši plnění podle zásad uvedených v tomto bodě a podle výše částky sjednaného denního plnění.
8.2. Dojde-li k úrazu pojištěného dítěte, jehož následkem bylo z lékařského hlediska nezbytné poskytnutí lůž- kové péče (dále jen „hospitalizace“), vyplatí pojistitel pojistné plnění v závislosti na délce hospitalizace.
8.3. Plnění za hospitalizaci následkem úrazu se poskytuje za hospitalizaci v nemocnici výhradně na území ČR.
8.4. Plnění za hospitalizaci následkem úrazu poskytuje po- jistitel maximálně za dobu 365 dnů v průběhu dvou let od data pojistné události (úrazu).
8.5. Plnění se poskytuje za každý kalendářní den hospi- talizace následkem úrazu, která je z lékařského hle- diska nezbytná. Hospitalizace z lékařského hlediska nezbytná je taková, kdy vzhledem k závažnosti a cha- rakteru úrazu musí být ošetření a léčení provedeno v nemocnici na lůžkové části. Za lékařsky nezbytnou hospitalizaci se nepovažuje lůžková péče v případě, je-li odůvodněna pouze nedostatkem domácí péče či jinými osobními poměry pojištěného dítěte.
8.6 Dojde-li v době hospitalizace v důsledku úrazu k dal- šímu úrazu s nutností hospitalizace, pak v případě souběhu hospitalizace v důsledku více úrazů se zapo- čítává každý den souběhu pouze jednou.
8.7. Pojistitel poskytne plnění za hospitalizaci následkem úrazu na lůžkové části nemocnice, která je pod stálým lékařským dozorem, disponuje dostatečným diagnos- tickým, chirurgickým a terapeutickým zařízením, pra- cuje v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy a její provozování je v souladu s přísluš- nými platnými právními předpisy.
8.8. Pobyty (hospitalizace) k ošetření zubů a zákroky v oblasti zubní a čelistní chirurgie v důsledku úrazu se považují za lékařsky nezbytné pouze tehdy, jestliže z lékařských důvodů není možná ambulantní péče.
8.9. Právo na plnění nevzniká za hospitalizaci v důsledku úrazu za dny, kdy se pojištěné dítě ve zdravotnickém zařízení nezdržovalo (přerušení hospitalizace), nebo jestliže ošetřování trvalo méně než 24 hodin. Den, kdy bylo pojištěné dítě přijato do nemocničního ošetřová- ní, a den, kdy bylo z tohoto ošetřování propuštěno, se sčítají a považují se za jeden den hospitalizace.
8.10. Právo na plnění za hospitalizaci následkem úrazu ne- vzniká za léčebné pobyty:
a) v lázeňských zařízeních, sanatoriích, zotavovnách, dietetických zařízeních a zvláštních dětských zaří- zeních,
b) v rehabilitačních zařízeních a centrech,
c) při hospitalizaci z důvodů kosmetických úkonů provedených za účelem léčení následků úrazu, které nejsou z lékařského hlediska nezbytné,
d) v zařízeních pro dlouhodobě nemocné, pro ošet- řované z důvodu neduživosti nebo pro nedostatek domácí péče s potřebou pečovatelské a opatrov- nické péče,
e) v psychiatrických léčebnách a jiných zdravotnic- kých zařízeních v důsledku psychiatrického nebo psychologického nálezu,
f) ve vojenských ošetřovnách a ve vězeňských ne- mocnicích,
g) při používání diagnostických a léčebných metod, které nejsou všeobecně vědecky uznány.
8.11. K posouzení vzniku nároku na denní plnění za hospi- talizaci následkem úrazu je zákonný zástupce pojiš- těného dítěte, resp. pojištěné dítě, povinen předložit kopii propouštěcí zprávy z hospitalizace.
8.12. V případě dlouhodobé hospitalizace poskytne pojisti- tel na požádání zákonného zástupce pojištěného dí- těte, resp. pojištěného dítěte, a po předložení přísluš- ných dokladů přiměřenou zálohu na plnění, nejdříve však po uplynutí 1 měsíce od data úrazu.
8.13. Právo na plnění za hospitalizaci následkem úrazu má pojištěné dítě.
29
Diagnóza skupiny – rozšířená | |
Rozšířená varianta zahrnuje všechny diagnózy skupiny základní. | |
Skupina diagnóz | Zahrnuté diagnózy |
Zlomeniny | Zlomenina zubu čepovce (dens epistrophei) |
Oboustranná zlomenina kostí stydkých nebo jednostranná s rozestupem spony stydké | |
Zlomenina kosti stydké a kyčelní | |
Zlomenina kosti stydké s luxací křížokyčelní | |
Zlomenina těla kosti pažní otevřená nebo operovaná | |
Zlomenina horního konce kosti loketní – Mon- teggiova luxační zlomenina léčená konzervativ- ně nebo operací | |
Zlomenina obou kostí předloktí otevřená nebo operovaná | |
Zlomenina horního konce kosti stehenní – krčku léčená operací | |
Zlomenina horního konce kosti stehenní – pertrochanterická léčená konzervativně, otevřená nebo operovaná | |
Zlomenina horního konce kosti stehenní – subtrochanterická léčená konzervativně | |
Traumatická epifyseolysa hlavice kosti stehenní bez posunu, s posunem (úrazem způsobené porušení kontinuity kosti) | |
Zlomenina těla kosti stehenní léčená kon- zervativně | |
Zlomenina dolního konce kosti stehenní nad kondyly (rozšířený konec kosti) léčená konzervativně | |
Zlomenina kosti stehenní – kondylu (rozšíře- ný konec kosti) léčená konzervativně | |
Zlomenina kosti holenní – mezihrbolové vyvýšeniny léčená operací | |
Zlomenina kosti holenní – jednoho kondylu (rozšířený konec kosti) léčená operací nebo obou kondylů léčená konzervativně nebo operací | |
Zlomenina kosti holenní nebo obou kostí bérce léčená konzervativně | |
Tříštivá (víceúlomková) zlomenina distální epifysy (část dlouhé kosti, na obou koncích) kosti holenní | |
Zlomenina zevního kotníku – Weber B léče- ná operací nebo Weber C | |
Zlomenina zevního kotníku se subluxací kosti hlezenné léčená operací | |
Zlomenina vnitřního kotníku se subluxací kosti hlezenné léčená operací | |
Zlomenina bimalleolární – obou kotníků otevřená nebo operovaná nebo se subluxací kosti hlezenné léčená operací | |
Zlomenina trimalleolární – obou kotníků a hrany kosti holenní otevřená nebo ope- rovaná | |
Zlomenina kosti patní s porušením statiky (Böhlerova úhlu) nebo léčená operací | |
Zlomenina kosti hlezenné otevřená nebo operovaná | |
Poranění oka | Poleptání (popálení) rohovkového paren- chymu (vlastní funkční tkáň orgánů) |
Postižení sítnice vzniklé jako následek přímého úderu do oka | |
Poranění páteře a pánve | Vymknutí atlantookcipitální (tj. mezi 1. a 2. krčním obratlem) bez poškození míchy nebo jejích kořenů |
Vymknutí krční, hrudní, bederní páteře bez po- škození míchy nebo jejích kořenů | |
Subluxace krční páteře (posun obratlů prokáza- ný odborným vyšetřením) | |
Úrazové poškození meziobratlové ploténky při současné zlomenině těla přilehlého obratle | |
Vymknutí křížokyčelní | |
Poranění nervové soustavy | Poranění periferního nervu s přerušením vodi- vých vláken |
Popálení, poleptání nebo omrzliny | Popálení, poleptání nebo omrzliny (s výjimkou účinků slunečního záření na kůži) druhého stupně v rozsahu 41–50 % povrchu těla |
Popálení, poleptání nebo omrzliny (s výjim- kou účinků slunečního záření na kůži) třetího stupně s nutností chirurgické léčby v rozsahu 11–30 % povrchu těla | |
Bod 9
Závažná poranění následkem úrazu
9.1. Je-li v pojistné smlouvě sjednáno plnění za závažná po- ranění následkem úrazu, pak pojistitel určuje výplatu pojistného plnění podle zásad uvedených v tomto bodě a podle výše sjednané pojistné částky.
9.2. Utrpí-li pojištěné dítě závažné poranění, které je ve zvo- lené variantě plnění definované v bodě 9.6., a předloží pojistiteli lékařské zprávy obsahující diagnózu defino- vanou v bodě 9.6., vyplatí pojistitel pojištěnému dítěti sjednanou pojistnou částku.
9.3. Mělo-li pojištěné dítě sjednáno v době pojistné události (stanovení diagnózy závažného poranění následkem úrazu) obě varianty plnění, pak pojistitel vyplatí sjedna- né pojistné částky v součtu sjednaných variant.
9.4. Právo na plnění za závažná poranění následkem úrazu má pojištěné dítě. Jestliže před výplatou plnění za zá- važná poranění následkem úrazu pojištěné dítě zemře, vyplatí pojistitel jeho pojistníkovi částku pojistného pl- nění.
9.5. Utrpí-li pojištěné dítě zároveň více závažných poranění následkem úrazu splňujících definici uvedenou v bodě 9.6., pojistitel poskytne pojistné plnění pouze jednou za danou sjednanou variantu, bez ohledu na počet zá- važných poranění.
Diagnóza skupiny – základní | |
Skupina diagnóz | Zahrnuté diagnózy |
Zlomeniny | Zlomenina spodiny (base) lební |
Sdružené zlomeniny obličejového skeletu Le Fort II. nebo Le Fort III. | |
Kompresivní nebo roztříštěné zlomeniny těl ob- ratlů krčních, hrudních nebo bederních | |
Zlomenina acetabula (jamka kyčelního skloube- ní) se subluxací až luxací kyčelního kloubu | |
Zlomenina horního konce kosti stehenní – sub- trochanterická otevřená nebo operovaná | |
Zlomenina těla kosti stehenní otevřená nebo operovaná | |
Zlomenina dolního konce kosti stehenní nad kondyly (rozšířený konec kosti) otevřená nebo operovaná | |
Traumatická epifyseolysa distálního konce kosti stehenní (úrazem způsobené porušení kontinu- ity kosti) | |
Zlomenina kosti stehenní – kondylu (rozšířený konec kosti) otevřená nebo operovaná | |
Zlomenina kosti holenní nebo obou kostí bérce otevřená nebo operovaná | |
Zlomenina kosti člunkové dolní končetiny otevřená nebo operovaná | |
Amputace | Exartikulace (oddělení kosti) v ramenním kloubu |
Amputace (snesení) v oblasti pažní kosti | |
Amputace (snesení) v oblasti jednoho nebo obou předloktí | |
Amputace (snesení) ruky nebo obou rukou | |
Exartikulace (oddělení kosti) v kyčelním kloubu | |
Amputace (snesení) ve stehně | |
Amputace (snesení) bérce nebo obou bérců | |
Amputace (snesení) nohy nebo obou nohou | |
Poranění vnitřních orgánů | Úrazové poškození srdce klinicky prokázané |
Natržení, roztržení slinivky břišní | |
Poranění nervové soustavy | Pohmoždění mozku nebo rozdrcení mozkové tkáně |
Krvácení do mozku nebo do míchy úrazové | |
Krvácení nitrolební nebo do kanálu páteřního úrazové | |
Pohmoždění nebo rozdrcení míchy | |
Přerušení periferního nervu | |
Popálení, poleptání nebo omrzliny | Popálení, poleptání nebo omrzliny (s výjimkou účinků slunečního záření na kůži) druhého stupně v rozsahu větším než 50 % povrchu těla |
Popálení, poleptání nebo omrzliny (s výjimkou účinků slunečního záření na kůži) třetího stup- ně s nutností chirurgické léčby v rozsahu větším než 30 % povrchu těla | |
9.6. Definice variant plnění závažných poranění následkem úrazu:
Subluxace neúplné vymknutí (vykloubení) Luxace úplné vymknutí
Bod 10 Společná ustanovení
10.1. Úrazové pojištění dítěte končí nejpozději den před výroč- ním dnem pojištění v roce dovršení 26 let věku dítěte, výše běžného pojistného se nemění a část pojistného za úrazové pojištění dítěte bude směrována dle pojistní- kem zvoleného alokačního poměru pro běžné pojistné.
30
10.2. Jestliže pojistník neodpověděl pravdivě a úplně na pí- semné dotazy pojistitele týkající se zdravotního stavu pojištěného dítěte, a tím způsobil, že pojistitel vyplatil plnění, které by při pravdivé odpovědi vyplaceno neby- lo, je povinen uhradit pojistiteli částku ve výši tohoto plnění.
10.3. V případě, že dojde k úrazu pojištěného dítěte ve věku od 15 let do 26 let, je toto dítě, příp. jeho zákonný zástupce, povinno prokázat, že plní povin- nou školní docházku v základní nebo střední škole jako žák dle školského zákona či jiné obdobné práv- ní úpravy nebo je studentem v bakalářském nebo magisterském studijním programu na vysoké škole formou prezenčního studia dle zákona o vysokých školách či jiné obdobné právní úpravy. Skutečnost podle předchozí věty se dokládá potvrzením o studiu nebo jiným dokladem, který prokazuje, že pojiště- né dítě bylo k datu pojistné události žákem (učněm, studentem). Pokud pojištěné dítě tento doklad ne- předloží, má se za to, že studium ukončilo a pojistitel sníží pojistné plnění o procento uvedené v informa- cích před uzavřením pojistné smlouvy. Pojištěné dítě je povinno nahlásit pojistiteli skutečnost, že přestalo být žákem (studentem, učněm). V takovém případě zanikne úrazové pojištění dítěte k datu oznámení této skutečnosti pojistiteli.
10.4. Pojistitel neplní za trvalé následky úrazu, za trvalé následky úrazu v motorovém vozidle, za následky závažného úrazu, za dobu nezbytného léčení úrazu, za hospitalizaci následkem úrazu, za závažná pora- nění následkem úrazu, pokud pojištěné dítě utrpí úraz v době následující po výročním dni počátku pojištění po dovršení 15 let věku při tréninku nebo výkonu sportu zařazeného do skupiny vysoce riziko- vých činností (VRČ). Do skupiny vysoce rizikových činností patří všechny druhy sportů, které pojištěné dítě provozuje jako aktivní účastník organizovaných soutěží s výjimkou aerobiku, agility, akrobatického rock’n’rollu, atletiky, badmintonu, baseballu, bas- ketbalu do úrovně krajského přeboru včetně, běhu do vrchu, běhu na lyžích, bowlingu, benchpressu, break dance, curlingu, florbalu do úrovně krajské- ho přeboru včetně, footbagu, fotbalu do úrovně krajského a pražského přeboru včetně, frisbee, gol- fu, hasičského sportu, házené do úrovně krajského přeboru včetně, historického šermu, intercrossu, jachtingu, jezdectví psích spřežení, kanoistiky, kra- sobruslení, kriketu, kulečníku, kulturistiky, kuželek, lacrossu, lukostřelby, maratonského běhu, mažo- retek, metané, minigolfu, moderní gymnastiky, nohejbalu do úrovně krajského přeboru včetně, orientačního běhu, paint ballu, páky – přetlačování rukou, petanque, plavání, powerbockingu (skákací boty), rekreačního potápění bez dýchacích přístrojů, ricochetu, roztleskávaček (cheerleading), rybářského sportu, rychlobruslení, skycrossu, softballu, sportov- ního lezení po umělých stěnách, sportovní střelby, squashe, strečinku, stolního tenisu, šachů, šipek, te- nisu, turistiky, veslování, volejbalu do úrovně krajské- ho přeboru včetně, závodů dračích lodí a závodního tance. Do této skupiny sportů (VRČ) se nezahrnují činnosti vyloučené z úrazového pojištění dle VPP PO. Aktivním účastníkem organizovaných soutěží se pro účely úrazového pojištění rozumí osoba provozující sport pravidelně jako aktivní člen organizací, jejichž náplní je organizování tělovýchovné, soutěžní nebo závodní činnosti. Aktivním účastníkem organizova- ných soutěží není osoba provozující sportovní čin- nost příležitostně, nepravidelně a rekreačně, bez registrace ve sportovním klubu.
Do skupiny vysoce rizikových činností se rovněž za- řazují všechny osoby, které provozují jakýkoli druh bojového umění bez ohledu na to, zda jsou aktivním účastníkem soutěží či nikoliv. Do této skupiny sportů (VRČ) se nezahrnují činnosti vyloučené z úrazového pojištění dle VPP PO.
10.5. Ustanovení VPP PO, část IV. Výluky z pojištění, písm. C., se bod 10. použije i na pojistné události (úrazy), k nimž došlo v souvislosti s řízením vozidla i při ji- ných motoristických soutěžích (např. buggy, čtyřkol- ky) a při přípravě na ně.
10.6. Pojištěné dítě je povinno na žádost pojistitele prokázat, že dodržovalo léčebný režim a řídilo se pokyny lékaře (např. neúčastnilo se sportovních soutěží, absolvovalo rehabilitaci apod.).
Bod 11 Zánik pojištění
Zánikem pojištění pro případ smrti nebo dožití 1. pojištěného zaniká i úrazové pojištění dítěte.
POJIŠTĚNÍ PRO PŘÍPAD NEMOCI ČLÁNEK 8
POJIŠTĚNÍ PRO PŘÍPAD NEMOCI
Je-li v těchto doplňkových pojistných podmínkách uvedeno
„pojištění pro případ nemoci“, rozumí se tím jak pojištění pro případ nemoci sjednávané s ČPZ, včetně dalších pojištění sjednávaných s ČPZ, tak i pojištění finančních ztrát.
Zánik pojištění
Zánikem pojištění pro případ smrti nebo dožití 1. pojištěného zaniká i pojištění pro případ nemoci.
Obsah
A. OBECNÁ ČÁST
I. Úvodní ustanovení
XX. Xxxxxxxxx ustanovení
III. Rozsah pojištění
IV. Výluky z pojištění
X. Xxxxxxxx plnění
VI. Vznik, trvání a zánik pojištění
VII. Pojistné
VIII. Důsledky neplacení pojistného
IX. Povinnosti z pojištění
X. Právní jednání a oznámení
XI. Doručování písemností
XII. Vinkulace
XIII. Podmínky postoupení smlouvy, postoupení práv
XIV. Oprávnění pojistitele
B. ZVLÁŠTNÍ ČÁST
XV. Pojištění pro případ smrti
XVI. Pojištění pro případ dožití
XVII. Pojištění pro případ smrti nebo dožití
XVIII. Pojištění závažných onemocnění
XIX. Pojištění pro případ invalidity
XX. Úrazové pojištění
A. OBECNÁ ČÁST
I. ÚVODNÍ USTANOVENÍ
1. Česká pojišťovna a.s., se sídlem Spálená 00/00, Xxxxx 0, Xxxxx xxxxxxxxx, IČO 45272956, zapsaná v obchodním rejstříku vedeném u Městského soudu v Praze, sp. zn. B 1464, (dále jen „Pojis- titel“), poskytuje pojištění v souladu se zákonem č. 277/2009 Sb. o pojišťovnictví, v platném znění. Tyto Všeobecné pojistné podmínky pro pojištění osob 02/2014 (dále jen „VPP PO“) upravují pod- mínky pojištění osob a jsou účinné od 1. 7. 2014.
2. Práva a povinnosti z pojištění se řídí zákonem č. 89/2012 Sb., občanský zákoník, v platném znění (dále jen „zákoník“), především ustanovení §§ 2758 – 2872, těmito VPP PO, příslušnými doplňkovými pojist- nými podmínkami (dále jen „DPP“), Sazebníkem po- platků, Oceňovacími tabulkami a pojistnou smlouvou.
3. Ujednání v pojistné smlouvě odchylující se od záko- níku, těchto VPP PO nebo DPP mají přednost. Usta- novení DPP mají přednost před ustanoveními VPP PO.
4. Pojistnou smlouvou se pojistitel zavazuje vůči po- jistníkovi poskytnout jemu nebo třetí osobě pojistné plnění, nastane-li nahodilá událost krytá pojištěním (pojistná událost), a pojistník se zavazuje zaplatit pojistiteli pojistné. Pojistnou smlouvou lze sjednat více druhů pojištění.
II. VÝKLADOVÁ USTANOVENÍ
Tato výkladová ustanovení se vztahují k pojmům použitým v těchto VPP PO, příslušných DPP a v pojistné smlouvě.
Běžným pojistným se rozumí pojistné ujednané na pojistné období.
Pojistným obdobím se rozumí ujednané časové období, za které se platí běžné pojistné.
Jednorázovým pojistným se rozumí pojistné ujednané na celou dobu, na kterou bylo soukromé pojištění sjednáno.
Mimořádným pojistným se rozumí běžné pojistné uhraze- né v průběhu trvání pojištění nad rámec ujednaného běžné- ho pojistného. Datem splatnosti mimořádného pojistného je den připsání tohoto pojistného na účet pojistitele.
Rizikovým pojistným se rozumí úplata za pojištění pro pří- pad smrti, závažných onemocnění, kritických onemocnění, úrazového pojištění nebo jiného pojištění sjednaného pojist- nou smlouvou, s výjimkou pojistného za pojištění pro případ dožití.
Zúčtovacím obdobím se rozumí jeden měsíc. Počátek zú- čtovacího období se stanoví na den v měsíci, který se čís- lem shoduje se dnem, který byl ujednán jako den počátku pojištění. Není-li takový den v měsíci, připadne počátek zú- čtovacího období na poslední den měsíce. Zúčtovací období končí v den předcházející dni v měsíci, který se číslem shoduje se dnem, který byl stanoven jako den počátku zúčtovacího období.
Pojistným rokem se rozumí běžný rok, který počíná běžet v den počátku pojištění a dále vždy ve výroční den pojištění a který končí jeden den před výročním dnem pojištění.
Výročním dnem pojištění se rozumí den, který se datem (dnem a měsícem) shoduje s datem ujednaným jako den po- čátku pojištění. Není-li takový den v měsíci, připadne výroční den na poslední den měsíce. Jestliže je ujednána změna po- jistné doby, výročním dnem pojištění se rozumí den, který se datem shoduje s datem účinnosti změny uvedeným v dodat- ku k pojistné smlouvě.
Pojištěným v úrazovém pojištění se rozumí pojištěný/pojiš- těné dítě uvedený ve smyslu zákoníku navíc označený pořa- dovým číslem.
Všeobecné pojistné podmínky pro pojištění osob 02/2014
Sazebníkem poplatků se rozumí seznam úhrad za služby poskytované pojistitelem. Rozhodnou je výše podle sazeb- níku platného v den provedení zpoplatňovaného úkonu.
Oceňovacími tabulkami se rozumí tabulky pro hodnocení tělesných poškození v úrazovém pojištění, podle nichž po- jistitel určuje výši pojistného plnění v úrazovém pojištění.
III. ROZSAH POJIŠTĚNÍ
1. Pojistná událost
A. Životní pojištění
A.1. Pojistnou událostí v životním pojištění je smrt pojiš- těného nebo dožití se pojištěného dne uvedeného v pojistné smlouvě jako konec pojištění či počátek výplaty důchodu, vznik závažného onemocnění, vznik invalidity příslušného stupně nebo jiná sku- tečnost, uvedená v pojistné smlouvě.
A.2. Pojištění se vztahuje na pojistné události, které nastanou během trvání pojištění. Územní platnost pojištění není omezena.
B. Úrazové pojištění
B.1. Pojistnou událostí v úrazovém pojištění je úraz po- jištěného. Úrazem se rozumí neočekávané a náhlé působení zevních sil nebo vlastní tělesné síly nezá- visle na vůli pojištěného, ke kterému došlo během trvání pojištění a kterým bylo pojištěnému způso- xxxx poškození zdraví nebo smrt. Pro účely úrazo- vého pojištění se poškozením zdraví rozumí tělesné poškození, které je uvedeno v oceňovacích tabul- kách pojistitele.
B.2. Pojistitel plní i za poškození zdraví, které bylo pojiš- těnému způsobeno
a) nemocí vzniklou výlučně následkem úrazu,
b) zhoršením následků úrazu nemocí, jíž pojištěný trpěl před úrazem,
c) místním hnisáním po vniknutí choroboplodných zárodků do otevřené rány způsobené úrazem a nákazou tetanem při úrazu,
d) diagnostickými, léčebnými a preventivními zákro- ky provedenými za účelem léčení následků úrazu.
B.3. Pojištění se vztahuje na pojistné události, které nastanou během trvání pojištění. Územní platnost pojištění není omezena.
B.4. Pojištění se nevztahuje na úraz pojištěného, ke kte- rému dojde při činnosti vyloučené v těchto VPP PO, DPP nebo pojistné smlouvě.
2. Pojistné nebezpečí
V pojištění osob je pojem pojistné nebezpečí, jakožto možná příčina vzniku pojistné události, obsahově shodný s vymezením pojistné události u jednotlivých pojištění.
3. Obnosové pojištění
Životní a úrazové pojištění se sjednává jako pojištění ob- nosové.
IV. VÝLUKY Z POJIŠTĚNÍ
A. Obecné výluky z pojištění
Z pojištění nevzniká právo na plnění z událostí, k nimž dojde:
1. v důsledku nebo v souvislosti s občanskou válkou, válečnou událostí, válečnou invazí, vpádem zahra- ničního nepřítele, válečným stavem vyhlášeným nebo nevyhlášeným, revolučními událostmi, převra- ty, teroristickými útoky (tj. násilným jednáním moti- vovaným politicky, sociálně, ideologicky nebo nábo- žensky) a mezinárodní mírovou misí, teroristickými akty včetně kontaminace v důsledku teroristického aktu,
2. v důsledku nebo v souvislosti s účastí pojištěného na straně iniciátora při občanských nepokojích, vnit- rostátních násilných nepokojích a stávkách.
Je-li sjednáno pojištění pro případ dožití, případ smrti nebo dožití nebo důchodové pojištění, pak v případě smrti pojiš- těného pojistitel vyplatí oprávněné osobě rezervu pojištění nebo kapitálovou hodnotu, podle toho, co je ujednáno v pojistné smlouvě.
B. Výluky ze životního pojištění (nad rámec výluk uve- dených v písmenu A. tohoto bodu)
3. Zemře-li 1. pojištěný, jde-li o pojistnou smlouvu s více pojištěnými nebo pojištěný, jde-li o pojistnou smlou- vu pouze s jedním pojištěným, v prvních dvou letech trvání pojištění následkem sebevraždy, zanikají bez práva na plnění všechna pojištění sjednaná pojistnou smlouvou.
C. Výluky z úrazového pojištění (nad rámec výluk uve- dených v písmenu A. tohoto bodu)
Z pojištění nevzniká právo na plnění za:
4. odchlípení (amoce) sítnice; vznik a zhoršení kýl (her- nií), nádorů všeho druhu a původu, aseptických zá- nětů pochev šlachových, úponů svalových, tíhových váčků, zánětů synoviální blány kloubu (synovitid); zá-
verze ŽP-VPP-ML-0001
nětlivé, popř. xxxxxxxxxx postižení svalových úpo- nů (epikondylitid) např. tenisový loket; výhřez mezi- obratlové ploténky a s ním související obtíže, včetně bolestí majících původ v degenerativních změnách páteře (vertebrogenních algických syndromů); psy- chické újmy. Výluky platí taktéž v případech, kdy tyto obtíže byly vyvolány úrazem,
5. infekční nemoc, i když byla přenesena zraněním, a pracovní úraz a nemoc z povolání, pokud nemají povahu úrazu, jak je vymezen v těchto VPP PO,
6. následek diagnostických, léčebných a preventivních zákroků, které nebyly provedeny za účelem léčení následků úrazu,
7. zhoršení nebo projevení se nemoci v důsledku úrazu, včetně zhoršení či projevení se obtíží majících původ v úbytku řádné funkce buněk zejména stárnutím (degenerativní změny),
8. sebevraždu, pokus o ni ani úmyslné sebepoškoze- ní; pojistitel vyplatí pojistné plnění ve výši jedné po- loviny, zemřel-li pojištěný v souvislosti s jednáním, jímž jinému způsobil těžkou újmu na zdraví nebo smrt anebo jímž jinak hrubě porušil důležitý zájem společnosti,
9. úraz v souvislosti nebo v důsledku přímého nebo ne- přímého působení jaderné energie,
10. úraz v souvislosti s řízením motorového vozidla při automobilových nebo motocyklových soutěžích a při přípravě na ně; ani v případech, kdy se pojištěný zúčastní těchto soutěží nebo přípravy na ně jako spolujezdec, přípravou se rozumí jakákoli aktivita pojištěného související s motorovým vozidlem nebo motocyklem (např. jízda na tréninkových tratích, ve volném terénu), včetně jeho údržby,
11. úraz pojištěného, je-li pojištěný pilotem nebo jiným členem posádky letadla s výjimkou toho, vykonává-li tuto činnost jako své povolání na palubě dopravní- ho letadla letecké společnosti přepravujícího osoby nebo náklad,
12. úraz pojištěného při létání s bezmotorovými letadly, větroni s pomocným motorem a ultralehkými letadly, při závěsném létání, paraglidingu a létání v balonech, při seskocích a letech s padákem z letadel i z výšin,
13. úraz pojištěného při výkonu horolezeckého sportu, vysokohorské turistice, při lovu spojeném s jízdou na koni, hloubkovém potápění s nutností dýchacího přístroje a při provozování extrémních, tzv. adrenali- nových sportů, jako je např. canyoning, sky-surfing, sky-bungee, bungee-jumping, shark-diving, mega- diving, rocket-bungee, heli-skiing (biking), rafting, black-water-rafting, a další sporty obdobné riziko- vosti, bez ohledu na to, zda je sport provozován or- ganizovaně či nikoliv. Seznam adrenalinových sportů pojistitel zveřejňuje na svých internetových stránkách v návaznosti na vývoj adrenalinových sportů,
14. úraz pojištěného v důsledku nebo v souvislosti s ří- zením motorového vozidla, pro něž pojištěný neměl v době pojistné události řidičské oprávnění,
15. patologickou zlomeninu včetně zlomeniny v důsledku osteoporózy, vrozené lomivosti kostí nebo metabolic- kých poruch; únavové zlomeniny a vykloubení klou- bu v důsledku vrozených vad a poruch. Patologickou zlomeninou se rozumí zlomenina v místě poškozené kosti jakýmkoli procesem (cysta, nádor, osteoporosa). Osteoporosou se rozumí onemocnění kosti charak- terizované úbytkem kostní hmoty, tj. demineralizace jakéhokoli původu (poruchy metabolismu, po užívá- ní léků, stařecká). Únavovou zlomeninou se rozumí zlomení kosti bez mechanismu úrazu (např. vlivem dlouhého pochodu). Vykloubením kloubu v důsledku vrozených vad a poruch (například habituální luxace) se rozumí vykloubení v důsledku vrozené nestability kloubu, například nepoměr jamky a hlavice kloubu, onemocnění vazivového aparátu nebo svaloviny,
16. úraz, k němuž dojde v důsledku nebo v souvislos- ti s jízdou pojištěného na motocyklu, čtyřkolce či jiném obdobném vozidle, jestliže jízda probíhala na soukromém pozemku (tj. zejména mimo pozem- ní komunikaci), to neplatí pro případy, kdy pojištěný prokáže, že pro řízení příslušného vozidla vlastnil od- povídající řidičské oprávnění.
D. Snížení plnění pojistitele v životním pojištění
Pojistitel je oprávněn snížit pojistné plnění až o jednu po- lovinu, zemřel-li pojištěný v souvislosti s jednáním, jímž jinému způsobil těžkou újmu na zdraví nebo smrt anebo jímž jinak hrubě porušil důležitý zájem společnosti.
E. Snížení plnění pojistitele v úrazovém pojištění
Pojistitel je oprávněn snížit pojistné plnění z úrazového pojištění až o jednu polovinu v případech, kdy pojištěný nedodržel povinnosti vyplývající ze zákona nebo obecně závazného právního předpisu nebo nařízení (např. nepou- žil bezpečnostní pás v autě, nerespektoval výstrahu horské služby apod.), neoznámil bez zbytečného odkladu vznik pojistné události.
31
V. POJISTNÉ PLNĚNÍ
1. Definice pojistného plnění
1.1. Pojistné plnění z pojištění osob poskytne pojistitel v pe- nězích, je splatné v České republice a v české měně, pokud není v pojistné smlouvě ujednáno jinak.
1.2. Pojistné plnění je splatné do patnácti dnů ode dne skončení šetření nutného ke zjištění rozsahu povinnosti pojistitele plnit.
2. Oprávněná osoba
Oprávněnou osobou se rozumí pojištěný nebo obmyšle- ný, případně jiná osoba, která má právo na pojistné plnění. Oprávněná osoba je stanovena těmito VPP PO, příslušnými DPP nebo je ujednána v pojistné smlouvě. Určit obmyšleného vztahem lze pouze takto: manžel, manželka, děti, syn, dcera, rodiče, matka, otec. Určení obmyšleného je vždy odvolatelné.
3. Pojistná částka
Pojistitel stanoví pro jednotlivé druhy a sazby pojištění minimál- ní a maximální pojistné částky, na které lze pojištění sjednat.
Pojistné částky pro jednotlivá pojištění jsou ujednány v pojist- né smlouvě v české měně.
4. Určení způsobu a výše plnění
4.1. Z pojištění pojistitel poskytne jednorázové pojistné pl- nění ve výši pojistné částky nebo kapitálové hodnoty, opakované plnění ve výši ujednaného denního plnění, opakované plnění ve výši ujednané pojistné částky, nebo vyplácí důchod, pokud bude jeho vyplácení do- hodnuto s oprávněnou osobou, a to za podmínek sta- novených těmito VPP PO, DPP a pojistnou smlouvou.
4.2. Bylo-li v pojistné smlouvě ujednáno plnění ve formě dů- chodu, důchod se vyplácí v ujednaných obdobích, a to předem.
4.3. Právo na výplatu důchodu vzniká prvního dne měsíce, který následuje po měsíci, ve kterém došlo k pojistné události.
4.4. Důchod se vyplácí oprávněné osobě po dobu ujedna- nou v pojistné smlouvě.
VI. VZNIK, TRVÁNÍ A ZÁNIK POJIŠTĚNÍ
1. Odchylky od zákonné úpravy kontraktace
Pojistná smlouva je uzavřena v okamžiku, kdy přijetí nabídky na její uzavření nabývá účinnosti a vyžaduje písemnou formu. Pojistitel předem vylučuje přijetí nabídky s dodatkem nebo odchylkou.
1.1. Nabídku pojistitele nelze přijmout zaplacením pojistného. K platnosti smlouvy se vyžaduje podpis smluvních stran.
1.2. Pokud je pojistná smlouva uzavřena prostřednictvím prostředku komunikace na dálku, lze nabídku pojistite- le též přijmout včasným zaplacením pojistného. Pojist- ná smlouva je uzavřena zaplacením pojistného na účet pojistitele ve výši uvedené v nabídce. Zaplacením pojist- ného se rozumí jeho připsání na účet pojistitele.
2. Vznik pojištění (pojistná doba, počátek pojištění, konec pojištění)
2.1. Pojistnou dobou se rozumí doba, na kterou bylo pojiš- tění sjednáno. Pojistnou dobu lze sjednat buď na přes- ně stanovenou dobu (se sjednaným koncem pojištění) nebo na dobu neurčitou.
2.2. Pojištění začíná v 00 hodin dne sjednaného jako počá- tek pojištění, nebylo-li ujednáno, že začne již uzavře- ním pojistné smlouvy.
2.3. U pojištění sjednaných na přesně stanovenou dobu končí pojištění ve 24 hodin dne sjednaného jako konec pojištění.
3. Změny pojištění
3.1. Účinnost změny pojištění lze ujednat nejdříve ode dne následujícího po uzavření dohody o změně pojištění.
3.2. Při změně pojištění je pojistitel oprávněn zkoumat zdra- votní stav pojištěného.
3.3. V případě změny pojištění, kdy od účinnosti takové změ- ny do konce pojištění nezbývá celý počet let, může být změna podmíněna dohodou o novém konci pojištění.
3.4. Pojištění osob se nepřerušuje.
4. Zánik pojištění
4.1. Pojištění zaniká dle zákoníku:
a) uplynutím pojistné doby,
b) marným uplynutím lhůty pro zaplacení pojistného,
c) dohodou,
d) výpovědí pojistitele nebo pojistníka ke konci pojist- ného období, v případě, že je pojistné období jeden měsíc, dojde k zániku pojištění až ke konci toho po- jistného období, v němž uplyne 6 týdnů od podání vý- povědi, pojistitel nemůže vypovědět životní pojištění,
e) výpovědí pojistitele nebo pojistníka do dvou měsíců od uzavření pojistné smlouvy,
f) výpovědí pojistitele nebo pojistníka do 3 měsíců ode dne doručení oznámení vzniku pojistné události,
g) výpovědí pojistníka do 1 měsíce ode dne doručení sdělení o převodu pojistného kmene nebo jeho části podle zvláštního právního předpisu nebo do 1 měsí- ce ode dne zveřejnění oznámení o odnětí povolení k provozování pojišťovací činnosti pojistitele,
h) výpovědí pojistníka do 2 měsíců ode dne, kdy se do- zvěděl, že pojistitel použil při určení výše pojistného nebo pro výpočet pojistného plnění hledisko zakáza- né v zákoníku,
i) odstoupením od pojistné smlouvy,
j) odmítnutím plnění,
k) vyplacením odkupného,
l) smrtí pojištěné osoby,
m) zánikem pojistného zájmu,
n) způsoby uvedenými v zákoníku, DPP nebo pojistné smlouvě.
Důvody, podmínky a lhůty zániků pojištění jsou uvedeny v zá- koníku a DPP.
4.2. Pojistitel má právo na pojistné za dobu trvání pojištění. Zanikne-li pojištění v důsledku pojistné události, náleží pojistiteli pojistné do konce pojistného období, v němž pojistná událost nastala; jednorázové pojistné náleží pojistiteli celé.
4.3. Pokud pojištění zaniklo odstoupením od pojistné smlouvy podle § 2808 zákoníku, tato smlouva se od počátku ruší. Pojistitel je povinen nejpozději ve lhů- tě do 30 dnů ode dne odstoupení od pojistné smlouvy, nahradit zaplacené pojistné, od kterého se odečte to, co již z pojištění plnil. V případě odstoupení pojistitele se od zaplaceného pojistného odečítají i náklady spoje- né se vznikem a správou pojištění.
Pojistník nebo pojištěný, který není současně pojist- níkem, popřípadě obmyšlený, je ve stejné lhůtě jako pojistitel povinen pojistiteli vrátit částku vyplaceného pojistného plnění, která přesahuje výši zaplaceného po- jistného.
4.4. Pokud pojištění zaniklo odmítnutím plnění, zaplacené běžné pojistné pojistitel nevrací.
4.5. V případě, že pojištění zaniklo, nikoliv však v důsledku pojistné události, (zánik pojistného zájmu atd.), pojisti- tel vyplatí pojistníkovi odkupné za podmínky, že pojist- níkovi vznikl nárok na odkupné.
5. Odkupné u pojištění pro případ dožití nebo pro případ smrti nebo dožití, důchodového pojištění
5.1. Pokud bylo u pojištění pro případ dožití nebo pro pří- pad smrti nebo dožití, důchodového pojištění za běžné pojistné zaplaceno pojistné alespoň za dva roky nebo jde-li o pojištění za jednorázové pojistné ujednané na dobu delší než jeden rok nebo o pojištění s reduko- vanou pojistnou částkou nebo o pojištění se zaplace- ným předplaceným pojistným na celou pojistnou dobu, má pojistník právo, aby na jeho žádost pojistitel po- jištění zrušil s výplatou odkupného. Právo na odkupné není u pojištění pro případ smrti, které bylo sjednáno na přesně stanovenou dobu, na dobu neurčitou, ani u důchodového pojištění, ze kterého se již vyplácí dů- chod, pokud v pojistné smlouvě nebylo ujednáno jinak.
5.2. Pojištění zaniká dnem, kdy pojistitel odkupné vyplatil v hotovosti nebo dal příkaz k provedení výplaty peněž- nímu ústavu.
5.3. Pojistník může v pojištění pro případ smrti nebo dožití o odkupné požádat nejpozději 15 pracovních dní před ujednaným koncem pojištění.
5.4. Výši odkupného pojistitel stanoví podle pojistně mate- matických zásad, které specifikuje v informacích před uzavřením pojistné smlouvy.
5.5. U jiných pojištění nevzniká právo na výplatu odkupného.
VII. POJISTNÉ
1. Výše a splatnost pojistného je ujednána v pojistné smlouvě v české měně. Výše pojistného se určuje po- dle sazebníku pojistného stanoveného pojistitelem pro jednotlivé druhy a sazby pojištění zejména s ohledem na věk pojištěného, pojistnou dobu, platnou pojistnou částku v aktuálním pojistném období a na zdravotní stav pojištěného k datu sjednání pojištění nebo k datu poslední změny pojištění.
2. Pokud výše pojistného závisí na věku pojištěného, pova- žuje se pro účely stanovení pojistného za jeho věk rozdíl mezi kalendářním rokem počátku pojištění a kalendářním rokem narození pojištěného (vstupní věk pojištěného).
3. Xxxxxxxx se považuje za uhrazené okamžikem připsání pojistného na účet pojistitele nebo jeho zaplacením po- jistiteli v hotovosti.
Je-li pojistník v prodlení s placením pojistného, je pojis- titel oprávněn požadovat úrok z prodlení.
4. Pojistné u pojištění za běžné pojistné se platí po sjed- nanou pojistnou dobu. Pojistitel může stanovit sazby, u nichž lze pojistné platit po dobu kratší.
5. První běžné pojistné je splatné v den počátku pojištění.
6. Další běžné pojistné je splatné prvního dne pojistného období.
7. Přispívá-li na pojistné zaměstnavatel, pojistné je pova- žováno za zaplacené, je-li uhrazena jak část pojistného hrazená pojistníkem, tak část pojistného hrazená za- městnavatelem.
8. Dluží-li pojistník pojistné za více pojistných období a zaplacené pojistné nepostačuje na uhrazení dluhu, je vyrovnáno dlužné pojistné za nejdříve splatné období.
9. Pojistitel má právo na náhradu nákladů na upomínání o za- placení pojistného, které nebylo včas a řádně zaplaceno.
10. Má-li pojistník plnit pojistné, poplatky a příslušenství pohledávky dlužného pojistného, započte se plnění pojistníka nejprve na dlužné pojistné, a to vždy nejprve na nejdříve splatné pojistné, resp. splátku pojistného, poté na poplatky v pořadí podle jejich splatnosti, pak na náklady spojené s vymáháním dlužného pojistného a nakonec na úrok z prodlení. Poplatky, náklady spojené s vymáháním dlužného pojistného ani úrok z prodlení se neúročí.
VIII. DŮSLEDKY NEPLACENÍ POJISTNÉHO U POJIŠTĚNÍ PRO PŘÍPAD DOŽITÍ
NEBO PRO PŘÍPAD SMRTI NEBO DOŽITÍ, DŮCHODOVÉHO POJIŠTĚNÍ – REDUKCE
1. Pokud bylo u pojištění pro případ dožití nebo pro pří- pad smrti nebo dožití, důchodového pojištění za běžné pojistné zaplaceno pojistné alespoň za dva roky nebo bylo zaplaceno předplacené pojistné za celou pojistnou dobu a pokud nebylo běžné pojistné za další pojistné období zaplaceno ve stanovené lhůtě, mění se pojiště- ní na pojištění se sníženou pojistnou částkou (redukce pojistné částky), se sníženým důchodem (redukce dů- chodu), a to bez povinnosti platit další pojistné.
2. Pokud redukovaná pojistná částka je menší než 1 500 Kč, případně snížený roční důchod je menší než 250 Kč, mění se pojištění na pojištění se zkrácenou pojistnou dobou (redukce pojistné doby), jejímž uplynutím pojiš- tění zaniká.
3. Pojištění pro případ smrti, které bylo sjednáno na přes- ně stanovený počet let, pro neplacení pojistného zani- ká.
4. K redukci dojde v 00 hodin prvního dne po uplynutí lhůty, jejímž uplynutím jinak pojištění zaniká pro nepla- cení pojistného.
5. Redukovanou pojistnou částku, snížený důchod nebo zkrácenou pojistnou dobu pojistitel stanoví podle po- jistně matematických zásad, které specifikuje v infor- macích před uzavřením pojistné smlouvy.
IX. POVINNOSTI Z POJIŠTĚNÍ
1. Oprávněná osoba je povinna předložit při oznámení pojistné události doklady vyžádané pojistitelem v čes- kém jazyce.
2. Není-li v pojistné smlouvě ujednáno jinak, nemá po- jištěný ani oprávněná osoba právo na úhradu nákladů vynaložených v souvislosti se šetřením pojistné události.
3. Povinností pojištěného v úrazovém pojištění je bez zby- tečného odkladu vyhledat po úrazu lékařské ošetření, léčit se podle pokynů lékaře, a vyžaduje-li to pojistitel, předložit požadované doklady nebo dát se vyšetřit léka- řem, kterého pojistitel určí. V případě pozdního ošetření, které mělo vliv na délku léčení a rozsah trvalých násled- ků, má pojistitel právo pojistné plnění přiměřeně snížit.
4. V případě pochybností je povinností pojištěného v úra- zovém pojištění prokázat, že k úrazu došlo a za jakých okolností.
X. PRÁVNÍ JEDNÁNÍ A OZNÁMENÍ
1. Veškerá právní jednání, jakož i oznámení týkající se pojiš- tění vyžadují písemnou formu, není-li dále uvedeno jinak.
2. Písemnou formu nevyžaduje:
a) oznámení pojistné události; s výjimkou pojistné udá- losti dožití se sjednaného konce pojištění,
b) oznámení změny jména nebo příjmení pojistníka, resp. pojištěného, změny poštovní adresy, elektro- nické adresy, telefonu,
c) projevení nesouhlasu s úpravou výše pojistného po- jistníkem.
3. Nad rámec právních jednání uvedených v bodu 2 toho- to článku je pojistitel oprávněn předložit a pojistník je oprávněn přijmout nepísemnou formou návrh změny pojistné smlouvy či dohody o zániku pojištění. Pojistitel potvrdí pojistníkovi obsah uzavřené dohody písemně.
4. Pojistník je dále oprávněn činit nad rámec právních jed- nání uvedených v bodu 2 tohoto článku nepísemnou formou jakékoliv další právní jednání vůči pojistiteli, které je návrhem změny pojistné smlouvy, návrhem dohody o zániku pojištění nebo návrhem jiného dvou- stranného právního jednání týkajícího se pojištění. Ta- kový nepísemný návrh pojistníka je přijat v okamžiku, kdy je pojistníkovi doručeno souhlasné právní jednání pojistitele v písemné formě nebo potvrzení pojistitele o přijetí návrhu pojistníka v písemné formě.
32
5. Pojistník, pojištěný a oprávněná osoba jsou dále opráv- něni činit nad rámec oznámení uvedených v bodu 2 tohoto článku nepísemnou formou jakékoliv další oznámení týkající se pojištění. Takové nepísemné ozná- mení se považuje za platně učiněné, pokud pojistitel v písemné formě potvrdí, že oznámení obdržel, nebo se začne chovat ve shodě s ním.
6. Za nepísemnou formu se považuje podání učiněné te- lefonicky na telefonním čísle pojistitele k tomuto účelu zřízeném, pomocí elektronického formuláře uvedené- ho na oficiálních internetových stránkách pojistitele nebo elektronicky na elektronickou adresu pojistitele k tomuto účelu zřízenou.
7. Právní jednání nebo oznámení obsažené v příloze elek- tronické zprávy ve formátu pdf nebo jiném obdobném formátu, který dostatečně zabezpečuje jeho obsah pro- ti změně, se považuje za písemnost, mající písemnou formu.
8. Právní jednání týkající se pojištění nevyvolává právní následky plynoucí ze zvyklostí v oblasti pojišťovnictví.
XI. DORUČOVÁNÍ PÍSEMNOSTÍ
1. Písemností se rozumí právní jednání nebo oznámení, týkající se pojištění, které je napsáno a podepsáno. Může mít listinnou nebo elektronickou podobu.
2. Písemnosti si smluvní strany doručují:
a) při osobním styku jejich předáním a převzetím;
b) prostřednictvím veřejné datové sítě do datové schránky;
c) prostřednictvím akreditovaného poskytovatele certi- fikačních služeb na elektronickou adresu se zaruče- ným elektronickým podpisem;
d) s využitím provozovatele poštovních služeb na poš- tovní adresu, na níž se smluvní strana zdržuje, uve- denou v pojistné smlouvě, prokazatelně sdělenou druhou smluvní stranou po uzavření pojistné smlou- vy nebo zjištěnou v souladu s právními předpisy;
e) prostřednictvím elektronické pošty na elektronickou adresu.
3. Písemnost dodaná do datové schránky je doručena okamžikem, kdy se do datové schránky přihlásí osoba, která má s ohledem na rozsah svého oprávnění přístup k písemnosti.
4. Písemnost doručovaná na elektronickou adresu je do- ručena dnem, kdy byla doručena do mailové schránky adresáta; v pochybnostech se má za to, že je doručena dnem jejího odeslání odesílatelem.
5. Písemnost odeslaná na poštovní adresu s využitím pro- vozovatele poštovních služeb je doručena dnem dojití; v pochybnostech se má za to, že došla třetí pracovní den po odeslání, byla-li však odeslána na adresu v ji- ném státu, pak patnáctý pracovní den po odeslání. Není-li ujednáno jinak, určuje druh takové písemnosti (např. obyčejná zásilka, doporučená zásilka apod.) ode- sílatel.
6. Smluvní strany jsou povinny si bez zbytečného odkladu sdělit změny veškerých skutečností významných pro doručování a oznámit si navzájem svou novou poštovní nebo elektronickou adresu. Tyto změny jsou vůči druhé smluvní straně účinné, jakmile jí byly sděleny. Pokud má odesílatel důvodnou pochybnost o správnosti poštovní adresy, má se za to, že poštovní adresou je adresa, kte- rá je odesílateli známa na základě jeho vlastního zjištění provedeného v souladu s právními předpisy.
7. Poruší-li některá smluvní strana bez omluvitelného dů- vodu povinnost sdělit změny a oznámit novou poštovní nebo elektronickou adresu, považuje se toto jednání za zmaření dojití a písemnost doručovaná na poštov- ní adresu se považuje za doručenou třetí pracovní den po odeslání, byla-li však odeslána na adresu v jiném státu, pak patnáctý pracovní den po odeslání, a písem- nost odesílatele doručovaná na elektronickou adresu se považuje za doručenou dnem jejího odeslání ode- sílatelem, i když adresát neměl možnost se s obsahem písemnosti seznámit.
8. Odmítne-li adresát písemnost doručovanou na poštov- ní adresu přijmout, hledí se na písemnost jako na doru- čenou dnem, ve kterém bylo její přijetí odepřeno, neboť adresát měl možnost se s jejím obsahem seznámit.
XII. VINKULACE
1. Lze ujednat, že pojistné plnění nebo odkupné bude vinkulováno ve prospěch třetí osoby. Vinkulace zname- ná, že pojistné plnění nebo odkupné pojistitel vyplatí třetí osobě, v jejíž prospěch bylo plnění vinkulováno (vinkulační věřitel), pokud vinkulační věřitel nedá sou- hlas k vyplacení plnění oprávněné osobě podle pojistné smlouvy. Uhrazením plnění vinkulačnímu věřiteli, splní pojistitel svůj závazek vůči oprávněné osobě.
2. Vinkulace plnění může být provedena pouze na žádost pojistníka. Je-li pojistník odlišný od pojištěného, lze vin- kulovat plnění jen se souhlasem pojištěného.
XIII. PODMÍNKY POSTOUPENÍ SMLOUVY, POSTOUPENÍ PRÁV
Pojistník, pojištěný nebo oprávněná osoba nesmí bez souhlasu pojistitele postoupit pohledávku na plnění.
XIV. OPRÁVNĚNÍ POJISTITELE
1. Pojistitel je oprávněn požadovat údaje o zdravotním stavu a zjištění zdravotního stavu nebo příčiny smrti pojištěného, jsou-li pro to důvody související se stano- vením výše pojistného rizika, výše pojistného a šetře- ním pojistné události, pokud k tomu byl pojistiteli dán souhlas pojištěného.
Zjišťování zdravotního stavu nebo příčiny smrti se pro- vádí na základě zpráv a zdravotnické dokumentace vyžádaných pojistitelem pověřeným zdravotnickým zařízením od ošetřujících lékařů, a v případě potřeby i prohlídkou nebo vyšetřením provedeným zdravotnic- kým zařízením.
2. Souhlas se zjišťováním a přezkoumáváním svého zdra- votního stavu dávají pojištěný a pojistník podpisem pojistné smlouvy. Souhlas se zjišťováním a přezkoumá- váním zdravotního stavu osoby, která není plně své- právná, dává její zákonný zástupce nebo opatrovník podpisem pojistné smlouvy.
3. Skutečnosti, o kterých se pojistitel při zjišťování zdra- votního stavu dozví, smí použít pouze pro svou potře- bu.
B. ZVLÁŠTNÍ ČÁST
XV. POJIŠTĚNÍ PRO PŘÍPAD SMRTI
1. Z pojištění pro případ smrti pojistitel vyplatí pojistné plnění, zemře-li pojištěný v době trvání pojištění.
2. Právo na plnění má obmyšlený (oprávněná osoba). Ne- byl-li obmyšlený v pojistné smlouvě určen nebo nena- byl-li práva na plnění, nabývají ho osoby podle § 2831 zákoníku.
XVI. POJIŠTĚNÍ PRO PŘÍPAD DOŽITÍ
1. Z pojištění pro případ dožití pojistitel na základě písem- né žádosti pojištěného vyplatí pojistné plnění, jestliže se pojištěný dožije dne uvedeného v pojistné smlouvě jako konec pojištění, resp. dne počátku výplaty důcho- du.
2. Právo na plnění má pojištěný.
XVII. POJIŠTĚNÍ PRO PŘÍPAD SMRTI NEBO DOŽITÍ
1. Z pojištění pro případ smrti nebo dožití vyplatí pojis- titel pojistné plnění, zemřel-li pojištěný v době trvání pojištění nebo na základě písemné žádosti pojištěné- ho vyplatí pojistitel pojistné plnění, jestliže se pojištěný dožije dne uvedeného v pojistné smlouvě jako konec pojištění, resp. dne počátku výplaty důchodu.
2. Právo na plnění v případě smrti pojištěného má obmy- šlený (oprávněná osoba). Nebyl-li obmyšlený v pojistné smlouvě určen nebo nenabyl-li práva na plnění, nabý- vají ho osoby podle § 2831 zákoníku. Právo na plnění v případě dožití pojištěného má pojištěný.
XVIII. POJIŠTĚNÍ ZÁVAŽNÝCH ONEMOCNĚNÍ
1. V pojištění závažných onemocnění vyplatí pojistitel po- jistné plnění v případě, že u pojištěného v době trvání pojištění, nejdříve po šesti měsících od sjednání pojiš- tění závažných onemocnění a poprvé v životě pojiště- ného, došlo k závažnému onemocnění definovanému v pojistné smlouvě.
2. U pojištěného došlo k závažnému onemocnění, bylo-li mu diagnostikováno některé z onemocnění uvedených v pojistné smlouvě nebo podrobil-li se některému z vý- konů definovaných v pojistné smlouvě a v následujících 15 kalendářních dnech nedošlo k úmrtí pojištěného. Datum vzniku závažného onemocnění je datum stano- vení diagnózy nebo provedení výkonu.
3. Právo na plnění v případě závažného onemocnění má pojištěný.
4. Na základě stavu lékařské vědy může v době trvání po- jištění, nejdříve však po pěti letech od uzavření pojistné smlouvy, pojistitel stanovit novou výši pojistného.
5. Ustanovení těchto VPP PO pro pojištění závažných one- mocnění se použijí i pro pojištění kritických onemocně- ní.
XIX. POJIŠTĚNÍ PRO PŘÍPAD INVALIDITY
1. V pojištění pro případ invalidity vyplatí pojistitel pojist- né plnění, pokud v době trvání pojištění, nejdříve však po dvou letech od uzavření pojistné smlouvy, byl pojiš- těnému přiznán podle předpisů o sociálním zabezpeče- ní invalidní důchod pro invaliditu příslušného stupně.
Dnem přiznání invalidního důchodu se rozumí den, resp. datum, které je uvedeno ve výroku rozhodnutí oprávněného orgánu jako den, od něhož se přiznává invalidní důchod.
2. Splnění podmínky dvou let se nevyžaduje, pokud in- validní důchod byl přiznán výlučně v důsledku úrazu pojištěného vymezeného dle těchto VPP PO a k němuž došlo nejdříve po sjednaném počátku pojištění.
3. Pojistitel má právo ověřovat trvání nároku pojištěného na invalidní důchod.
4. Právo na pojistné plnění z pojištění invalidity má pojist- ník.
5. Pojistné plnění je poskytnuto buď formou úhrady běž- ného pojistného, formou důchodu nebo ujednané pojistné částky, podle toho, co je ujednáno v pojistné smlouvě.
6. Pojistné plnění se vyplácí po dobu ujednanou v pojistné smlouvě.
XX. ÚRAZOVÉ POJIŠTĚNÍ
1. Dojde-li v době trvání pojištění k úrazu pojištěného, pojistitel vyplatí za podmínek ujednaných v pojistné smlouvě plnění za smrt následkem úrazu, za smrt ná- sledkem úrazu v motorovém vozidle, za trvalé následky úrazu, za závažné následky úrazu, za dobu nezbytného léčení tělesného poškození způsobeného úrazem, hos- pitalizaci následkem úrazu.
2. Je-li v pojistné smlouvě ujednáno plnění za smrt násled- kem úrazu, plnění za smrt následkem úrazu v motoro- vém vozidle, pak pojistitel určuje výši plnění podle DPP a podle výše sjednané pojistné částky.
3. Je-li v pojistné smlouvě sjednáno plnění za trvalé ná- sledky úrazu, závažné následky úrazu, pak pojistitel určuje výši plnění podle DPP, oceňovacích tabulek pro hodnocení tělesných poškození v úrazovém pojištění platných k datu pojistné události a podle výše ujednané pojistné částky.
4. Je-li v pojistné smlouvě ujednáno plnění za dobu ne- zbytného léčení úrazu, pak pojistitel určuje výši plnění podle DPP, oceňovacích tabulek pro hodnocení těles- ných poškození v úrazovém pojištění platných k datu pojistné události a podle výše ujednaného denního plnění a tabulky přepočtového koeficientu uvedené v příslušných DPP.
5. Je-li v pojistné smlouvě sjednáno plnění za hospitalizaci následkem úrazu, pojistitel určí výši plnění podle DPP a podle výše částky ujednaného denního plnění.
6. Právo na plnění z úrazového pojištění má pojištěný nebo pojištěné dítě. V případě smrti následkem úra- zu má právo na plnění obmyšlený. Nebyl-li obmyšlený v pojistné smlouvě určen nebo nenabyl-li práva na pl- nění, nabývají ho osoby podle § 2831 zákoníku.
7. Změna oceňovacích tabulek pojistitelem
Pojistitel oznamuje pojistníkovi změnu oceňovacích ta- bulek vždy k 30. 9. každého roku zveřejněním na inter- netových stránkách a obchodních místech pojistitele. V případě, že dochází ke změně oceňovacích tabulek v jiném než výše uvedeném termínu, je pojistitel po- vinen o tom písemně či jiným dohodnutým prostřed- kem komunikace informovat pojistníka a zároveň mu umožnit seznámit se s příslušnou změnou oceňovacích tabulek na internetových stránkách či obchodních mís- tech pojistitele. Účinnost změny oceňovacích tabulek nastává nejdříve uplynutím 2 měsíců po oznámení této změny s tím, že přesné datum účinnosti je uvedeno v oznámení o této změně.
Pokud pojistník se změnou oceňovacích tabulek nesou- hlasí, může pojištění, které je touto změnou dotčeno, vypovědět ve lhůtě 1 měsíc ode dne oznámení změny oceňovacích tabulek. Pojištění v tomto případě zaniká ke konci pojistného období, ve kterém byla pojistiteli výpověď doručena, případně ke konci dalšího pojist- ného období, pokud doručení výpovědi nepředcházelo alespoň 6 týdnů konec daného pojistného období. Po- kud pojistník pojištění tímto způsobem nevypoví, platí, že změnu oceňovacích tabulek přijal.
33
Všeobecné pojistné podmínky
pojištění pro případ nemoci a pojištění finančních ztrát č.j.: 01/2014 (VPP-NFZ)
ÚVODNÍ USTANOVENÍ
Pojištění pro případ nemoci a pojištění finančních ztrát (oboje dále také jen „pojištění“), které sjednává Česká pojišťovna ZDRAVÍ a.s., se řídí zákonem č. 89/2012 Sb., občanský zá- koník, v platném znění (zejména § 2758 až § 2872), dal- šími obecně závaznými právními předpisy, pojistnou smlou- vou, těmito všeobecnými pojistnými podmínkami (dále jen
„VPP“), zvláštními pojistnými podmínkami (dále jen „ZPP“), případně i doplňkovými pojistnými podmínkami (dále jen
„DPP“), které blíže upravují jednotlivé druhy pojištění. VPP, ZPP a DPP jsou nedílnou součástí pojistné smlouvy. V ZPP je možno se odchýlit od ustanovení těchto VPP; v DPP je mož- no se odchýlit od ustanovení příslušných ZPP a těchto VPP; v pojistné smlouvě je možno se odchýlit od ustanovení pří- slušných DPP, ZPP i těchto VPP.
VÝKLADOVÁ USTANOVENÍ
Článek 1 Výklad pojmů
Pro účely těchto VPP, příslušných ZPP, případně DPP a pojistné smlouvy jsou vymezeny následující pojmy:
Pojistník – fyzická nebo právnická osoba, která s pojistite- lem uzavřela pojistnou smlouvu.
Pojistitel – Česká pojišťovna ZDRAVÍ a.s.
Pojištěný – fyzická osoba, na jejíž zdraví nebo jinou hodnotu pojistného zájmu se pojištění vztahuje.
Oprávněná osoba – osoba, které v důsledku pojistné udá- losti vznikne právo na pojistné plnění.
Účastníci pojištění – pojistitel a pojistník jakožto smluvní strany a dále pojištěný a každá další osoba, které ze soukro- mého pojištění vzniklo právo nebo povinnost.
Zájemce o pojištění – osoba, která má zájem o uzavření pojistné smlouvy s pojistitelem.
Pojistka – potvrzení o uzavření pojistné smlouvy vydané po- jistníkovi pojistitelem.
Pojistná doba – doba, na kterou bylo pojištění sjednáno.
Pojistné období – časové období, za které se platí běžné pojistné.
Pojistné – úplata za soukromé pojištění; běžné pojistné – pojistné stanovené na pojistné období; jednorázové pojistné
– pojistné stanovené na celou dobu, na kterou bylo pojištění sjednáno.
Pojištění škodové – pojištění, při kterém pojistitel poskytuje pojistné plnění, které v ujednaném rozsahu vyrovnává úbytek majetku vzniklý v důsledku pojistné události.
Pojištění obnosové – pojištění, které zavazuje pojistitele poskytnout v případě pojistné události jednorázové nebo opakované pojistné plnění v ujednaném rozsahu.
Pojištění pro případ nemoci – pojištění, jehož předmětem je úhrada ujednané částky nebo nákladů na zdravotní péči vzniklých v důsledku nemoci, úrazu či úkonů souvisejících se zdravotním stavem pojištěného.
Pojištění finančních ztrát – pojištění, jehož předmětem je úhrada vynaložených nákladů, které vznikly v důsledku škod- né události, nebo kompenzace ztráty příjmu či ušlého zisku, anebo jiných finančních ztrát definovaných v příslušných ZPP.
Nahodilá událost – událost, která je možná a u které není jisté, zda v době trvání pojištění vůbec nastane, nebo není předem známa doba jejího vzniku.
Škodná událost – nahodilá událost, která by mohla být důvodem vzniku povinnosti pojistitele poskytnout pojistné plnění.
Nemoc – porucha tělesného zdraví pojištěného zjištěná a klasifikovaná podle všeobecně uznávaného stavu lékařské vědy.
Úraz – neočekávané a náhlé působení zevních sil nebo vlast- ní tělesné síly nezávisle na vůli pojištěného nebo neočekáva- né a nepřerušené působení vysokých nebo nízkých vnějších teplot, plynů, par, záření a jedů (s výjimkou jedů mikrobiál- ních a látek imunotoxických), kterým bylo pojištěnému způ- sobeno poškození tělesného zdraví.
Čekací doba – doba, po kterou nevzniká pojistiteli povin- nost poskytnout pojistné plnění z událostí, které by jinak byly pojistnými událostmi.
Hranice pojistného plnění – ujednaná horní hranice po- jistného plnění určená pojistnou částkou nebo limitem po- jistného plnění.
Pojistný zájem – oprávněná potřeba ochrany před následky pojistné události.
Pojistné nebezpečí – možná příčina vzniku pojistné udá- losti.
Pojistné riziko – míra pravděpodobnosti vzniku pojistné události vyvolaná pojistným nebezpečím.
Výroční den – den, který se datem (dnem a měsícem) sho- duje s datem ujednaným jako den počátku pojištění; není-li
takový den v měsíci, připadne výroční den na poslední den měsíce; jestliže je ujednána změna pojistné doby, výročním dnem pojištění se rozumí den, který se datem shoduje s da- tem účinnosti změny uvedeným v dodatku k pojistné smlou- vě.
Pojistný rok – běžný rok, který počíná běžet v den počátku pojištění a dále vždy ve výroční den pojištění, a který končí jeden den před výročním dnem pojištění.
Písemnost – právní jednání nebo oznámení, týkající se pojiš- tění, které je napsáno a podepsáno; může mít listinnou nebo elektronickou podobu.
ROZSAH POJIŠTĚNÍ
Článek 2 Předmět pojištění
1. Pojištění pro případ nemoci, jakož i pojištění finanč- ních ztrát je soukromým pojištěním a je sjednáváno jako pojištění škodové nebo obnosové.
2. Pojištění se sjednává na pojistné nebezpečí vzniku na- hodilé události, která může vyvolat pojistnou událost. Pojištění se vztahuje na pojistné události, které nasta- nou během trvání pojištění.
Článek 3 Pojistná událost
1. U pojištění pro případ nemoci je pojistnou událostí nahodilá událost související se zdravotním stavem po- jištěného blíže vymezená v příslušných ZPP nebo DPP, se kterou je spojen vznik povinnosti pojistitele poskyt- nout pojistné plnění.
2. U pojištění finančních ztrát je pojistnou událostí na- hodilá událost, která vyvolá ztrátu příjmu, ušlý zisk nebo jiné finanční ztráty pojištěného, blíže vymezená v příslušných ZPP nebo DPP, se kterou je spojen vznik povinnosti pojistitele poskytnout pojistné plnění.
Článek 4
Územní platnost pojištění
1. Pojistná ochrana se vztahuje na území České republiky (dále jen „ČR“).
2. V případě pojištění pro případ nemoci:
a) musí být pojištěný občanem ČR nebo pojištěncem veřejného zdravotního pojištění v ČR ve smyslu platné právní úpravy, nebo musí mít trvalý či pře- chodný pobyt občana Evropské unie ve smyslu plat- né právní úpravy na území ČR,
b) zdravotní péče musí být pojištěnému poskytnuta tuzemským poskytovatelem zdravotních služeb ve smyslu platné právní úpravy; výkony a jiné sku- tečnosti, související se zdravotním stavem pojiště- ného, se kterými je spojena povinnost pojistitele poskytnout pojistné plnění, musí být učiněny nebo nastat na území ČR a musí být v souladu s platnou právní úpravou.
3. V případě pojištění finančních ztrát:
a) musí být pojištěný občanem ČR, nebo musí mít trvalý či přechodný pobyt ve smyslu platné právní úpravy na území ČR,
b) finanční závazky pojištěného musí být založeny platným a účinným smluvním vztahem sjednaným s bankou, jinou peněžní institucí či právnickou oso- bou oprávněnou finanční služby na území ČR po- skytovat ve smyslu platné právní úpravy.
VÝLUKY Z POJIŠTĚNÍ
Článek 5 Výluky z pojištění
1. Pojistitel neposkytne pojistné plnění u nemoci, úrazu nebo finančních ztrát, které vznikly v souvislosti s:
a) válečnou událostí, občanskou válkou, občanskými nepokoji nebo teroristickým útokem či v přímé sou- vislosti s těmito událostmi,
b) výtržností, kterou pojištěný vyvolal, nebo v souvis- losti s trestnou činností, kterou spáchal a pro kterou byl soudem uznán vinným.
2. Z pojištění pro případ nemoci neposkytne pojistitel po- jistné plnění:
a) u nemoci nebo úrazu, které vznikly v souvislosti s požitím či požíváním alkoholu nebo návykových látek nebo zneužitím léků a otrav v důsledku požití pevných, kapalných či plynných látek, včetně ná- sledků a komplikací z takovéto nemoci nebo úrazu vyplývajících,
b) u nemoci nebo úrazu, které vznikly v souvislosti s hráčskou závislostí,
c) u nemoci nebo úrazu, pokud je pojištěný nakažen virem HIV či nemocí AIDS,
d) u nemoci nebo úrazu, které vznikly v souvislosti s provozováním profesionálního sportu, dále pak při výkonu horolezeckého sportu, vysokohorské turistice, při lovu spojeném s jízdou na koni, hloub- kovém potápění s nutností dýchacího přístroje a při provozování extrémních, tzv. adrenalinových spor- tů, jako je např. canyoning, sky-surfing, sky-bun- gee, bungee-jumping, shark-diving, mega-diving, rocket-bungee, heli-skiing (biking), rafting, black-
-water-rafting a další sporty obdobné rizikovosti, bez ohledu na to, zda je sport provozován orga- nizovaně či nikoliv; seznam adrenalinových sportů pojistitel zveřejňuje na webových stránkách v ná- vaznosti na vývoj adrenalinových sportů,
e) pokud se pojištěný pokusil o sebevraždu nebo se vědomě poškodil na zdraví,
f) pokud událost souvisí se zanedbáním péče o pojiš- těného nebo týráním pojištěného,
g) u úrazu nastalého v období ode dne počátku pojiš- tění do úhrady prvního běžného pojistného v plné výši; pojistné se považuje za uhrazené okamžikem připsání pojistného na účet pojistitele.
3. Z pojištění finančních ztrát neposkytne pojistitel pojist- né plnění:
a) z finančních ztrát, které vznikly před počátkem po- jištění nebo v čekací době,
b) z finančních ztrát vzniklých pojištěnému z uplatně- ných smluvních pokut, úroků z prodlení či dalších sankcí.
POJISTNÉ PLNĚNÍ
Článek 6
Pojistná částka a hranice pojistného plnění
1. Výše pojistného plnění vyplývá z pojistné částky sjed- nané v pojistné smlouvě.
2. Pojistná částka představuje horní hranici plnění. Horní hranice plnění může být určena také limitem pojistné- ho plnění.
Článek 7 Čekací doba
1. Právo na pojistné plnění z pojištění vzniká teprve u po- jistné události nastalé po uplynutí čekací doby.
2. Čekací doba počíná běžet od počátku pojištění a její délka činí 3 měsíce.
3. V případě pojistné události z pojištění pro případ ne- moci vzniklé následkem úrazu, který nastal v době trvání pojištění, se čekací doba neuplatňuje.
4. Zvýší-li se pojistná částka za trvání pojištění, uplatní se znovu čekací doba, vymezená v odst. 2, a to k navýše- nému rozsahu pojistné částky. Čekací doba v tomto pří- padě počíná běžet ode dne účinnosti změny pojištění.
Článek 8
Šetření pojistné události a výplata pojistného plnění
1. Pojistitel zahájí bez zbytečného odkladu po oznámení události, se kterou je spojen požadavek na pojistné pl- nění, šetření nutné k zjištění existence a rozsahu jeho povinnosti plnit.
2. Nelze-li šetření nutné k zjištění podle odst. 1 ukončit do tří měsíců ode dne oznámení, pojistitel sdělí, proč nelze šetření ukončit.
3. Pojistitel si vyhrazuje právo prověřovat předložené do- kumenty, konzultovat údaje, které v rámci šetření zís- kal, nebo je zasílat k odbornému posouzení, stejně tak i právo vyžadovat znalecké posudky, a to ještě před skončením šetření.
4. Pojistné plnění je splatné do 15 dnů ode dne skončení šetření. Šetření je skončeno sdělením jeho výsledků osobě, která uplatnila právo na pojistné plnění.
5. Pojistné plnění je poskytováno oprávněné osobě for- mou peněžitého nebo naturálního plnění upřesně- ného v příslušných ZPP nebo DPP. Peněžité plnění je splatné v ČR a v české měně.
6. Pojistné plnění pojistitel poskytne teprve tehdy, jestliže byly splněny veškeré podmínky specifikované v těchto VPP, v příslušných ZPP nebo DPP.
7. Pokud pojistitel poskytuje pojistné plnění za dobu del- ší než 1 měsíc, vyplácí pojistné plnění jedenkrát za mě- síc, vždy však až poté, co jsou mu doloženy doklady potvrzující vznik práva na výplatu dalšího pojistného plnění.
8. Pojistitel není v prodlení s plněním po dobu, po kterou jsou pojištěný, pojistník nebo oprávněná osoba v pro- dlení s plněním povinností, které se zavázali plnit při pojistné události.
34
9. Bylo-li vyplaceno pojistné plnění bez právního důvo- du nebo z právního důvodu, který odpadl, je ten, kdo takto získal majetkový prospěch, povinen ho vrátit, a to i tehdy, jestliže již pojištění zaniklo.
10. Pojistník, pojištěný nebo oprávněná osoba nesmí bez souhlasu pojistitele postoupit pohledávku na pojistné plnění.
VZNIK, TRVÁNÍ A ZÁNIK POJIŠTĚNÍ
Článek 9
Pojistná doba a vznik pojištění
1. Pojištění lze sjednat buď na dobu určitou (se sjedna- ným koncem pojištění), nebo na dobu neurčitou.
2. Pojištění vzniká v 00.00 hodin dne určeného v po- jistné smlouvě jako počátek pojištění. Pokud smluvní strany neurčí v pojistné smlouvě počátek pojištění, vzniká pojištění v 00.00 hodin prvního dne následující- ho kalendářního měsíce po uzavření pojistné smlouvy.
3. Pokud je pojistná smlouva uzavřena prostřednictvím prostředku komunikace na dálku, je nabídka pojisti- tele přijata včasným zaplacením pojistného. Pojistitel předem vylučuje přijetí nabídky s dodatkem nebo od- chylkou. Jakýkoliv projev vůle, který obsahuje dodat- ky, výhrady, omezení či jiné změny, a to i v případě, že nemění podstatně podmínky nabídky, je odmítnutím nabídky a považuje se za novou nabídku.
4. Jako počátek pojištění nemůže být určen den, který předchází uzavření pojistné smlouvy.
Článek 10 Změna pojištění
1. Smluvní strany se mohou dohodnout na změně pojiš- tění. Dohoda o změně pojištění musí být podepsána oběma smluvními stranami a musí být vyhotovena ve dvou stejnopisech, z nichž po jednom obdrží pojist- ník a pojistitel.
2. Pokud se smluvní strany dohodnou na změně rozsahu pojištění již sjednaného, plní pojistitel ze změněného pojištění až z pojistných událostí, které nastanou nej- dříve dnem účinnosti změny pojištění.
3. Při změnách pojištění nastávají účinky změny pojiště- ní v 00.00 hodin dne, který byl smluvními stranami dohodnut jako den účinnosti změny pojištění. Pokud smluvní strany tento den nedohodnou, účinky změny pojištění nastávají v 00.00 hodin prvního dne bez- prostředně následujícího po sjednání změny pojistné smlouvy.
Článek 11 Přerušení pojištění
1. Pojištění může být během pojistné doby přerušeno dohodou smluvních stran.
2. Za dobu přerušení netrvá povinnost platit pojistné a nevzniká právo na pojistné plnění z událostí, kte- ré v době přerušení nastaly a byly by jinak pojistnými událostmi.
3. Doba přerušení pojištění se započítává do pojistné doby. Po dobu přerušení pojištění pojistník hra- dí poplatek, který představuje náklady spojené se správou pojištění a nárůst rizika za dobu přerušení pojištění.
4. Nebylo-li pojistné zaplaceno do 2 měsíců ode dne jeho splatnosti, pojištění se automaticky nepřerušuje.
Článek 12 Zánik pojištění
1. Pojištění zaniká na základě právního jednání pojistníka nebo pojistitele v souladu s platnou právní úpravou:
a) výpovědí doručenou do 2 měsíců ode dne uzavření pojistné smlouvy; dnem doručení výpovědi počíná běžet osmidenní výpovědní doba, jejímž uplynutím pojištění zanikne,
b) výpovědí ke konci pojistného období, bylo-li sjedná- no pojištění s běžným pojistným; výpověď musí být doručena alespoň 6 týdnů před uplynutím pojistné- ho období,
c) výpovědí podanou do 3 měsíců ode dne oznámení vzniku pojistné události; dnem doručení výpovědi počíná běžet výpovědní doba v délce 1 měsíce, je- jímž uplynutím pojištění zanikne,
d) nesouhlasem pojistníka se změnou výše pojistného uplatněným do 1 měsíce ode dne, kdy se o ní do- zvěděl; v tom případě pojištění zanikne uplynutím pojistného období, na které bylo pojistné zaplace- no,
e) odstoupením od pojistné smlouvy,
f) odmítnutím pojistného plnění ze strany pojistitele; v tom případě pojištění zanikne dnem doručení od- mítnutí pojistného plnění,
g) dnem, ve kterém pojistitel obdrží oznámení pojiště- ného o odvolání souhlasu ke zpracování osobních údajů a citlivých osobních údajů ve smyslu platné právní úpravy, a je-li sjednáno pojištění pro případ nemoci potom také dnem, ve kterém pojistitel
obdrží oznámení pojištěného o odvolání souhlasu ke zjišťování a přezkoumávání zdravotního stavu.
2. Pojištění dále zaniká:
a) uplynutím pojistné doby, je-li pojištění sjednáno na dobu určitou,
b) dnem, kdy pojištěný přestane splňovat podmínku ve smyslu čl. 4 odst. 2 písm. a) těchto VPP, je-li sjed- náno pojištění pro případ nemoci,
c) dnem, kdy pojištěný přestane splňovat podmínku ve smyslu čl. 4 odst. 3 písm. a) těchto VPP, je-li sjed- náno pojištění finančních ztrát,
d) dnem, kdy pojistník přestane mít sídlo na území ČR,
e) zánikem pojistného zájmu; pojistitel má však právo na pojistné do doby, kdy se o zániku pojistného zá- jmu dozvěděl,
f) zánikem pojistného nebezpečí,
g) smrtí pojištěného,
h) dnem následujícím po marném uplynutí lhůty sta- novené pojistitelem k zaplacení dlužného pojistné- ho,
i) dnem zániku všech základních pojištění, ke kterým bylo pojištění sjednáno jako doplňkové pojištění.
3. Pojistitel a pojistník se mohou na ukončení pojištění dohodnout. V dohodě musí být ujednán okamžik zá- niku pojištění a způsob vzájemného vyrovnání.
4. Zánik pojištění nastává ve 24.00 hodin dne, kdy na zá- kladě právního jednání smluvních stran nebo nastalé skutečnosti, se kterými je podle pojistných podmínek spojen zánik pojištění, pojištění zaniklo.
POJISTNÉ
Článek 13
Pojistné období, pojistné a splatnost pojistného
1. Pojistné období je vymezeno v pojistné smlouvě, a po- kud není v pojistné smlouvě smluvními stranami ujed- náno, je pojistným obdobím 1 měsíc.
2. Pojistitel má právo na pojistné za dobu trvání pojiště- ní. Výše a splatnost pojistného je ujednána v pojistné smlouvě v české měně.
3. Běžné pojistné je splatné vždy prvního dne pojistného období a jednorázové pojistné dnem počátku pojiště- ní.
4. Přeplatky pojistného, pokud pojistník nepožádá o je- jich vrácení, může pojistitel použít k úhradě pojistného na další pojistná období.
5. Při placení pojistného je zaplaceno pojistné nejdříve splatné.
6. Je-li pojistník v prodlení s placením pojistného, může pojistitel požadovat úrok z prodlení. Za upomínání dlužného pojistného může pojistitel požadovat náhra- du vynaložených nákladů.
7. Pojistitel může odečíst od pojistného plnění splatné pohledávky pojistného nebo jiné pohledávky z pojiš- tění.
8. Jedenkrát ročně může pojistitel provést porovnání kalkulovaného a skutečného pojistného plnění, při- způsobit sazby pojistného těmto novým skutečnos- tem a upravit nově výši běžného pojistného na další pojistná období. Při změně výše pojistného postupuje pojistitel způsobem stanoveným v souladu s platnou právní úpravou.
POVINNOSTI ÚČASTNÍKŮ POJIŠTĚNÍ
Článek 14
Povinnost k pravdivým sdělením
1. Dotáže-li se pojistitel v písemné formě zájemce o po- jištění při jednání o uzavření smlouvy nebo pojistníka a pojištěného při jednání o změně smlouvy na skuteč- nosti, které mají význam pro pojistitelovo rozhodnutí, jak ohodnotí pojistné riziko, zda je pojistí a za jakých podmínek, zodpoví zájemce o pojištění nebo pojistník a pojištěný tyto písemné dotazy pojistitele pravdivě a úplně. Povinnost se považuje za řádně splněnou, nebylo-li v odpovědi zatajeno nic podstatného.
2. Písemné dotazy pojistitele:
a) u pojištění pro případ nemoci jsou uvedeny přede- vším ve Zdravotním dotazníku a týkají se zejména zdravotního stavu pojištěného v době uzavírání nebo změny pojistné smlouvy, nemocí prodělaných před vznikem pojištění, úrazů utrpěných před vzni- kem pojištění, vyskytujících se zdravotních obtíží, léčby pojištěného před a v době uzavírání pojist- né smlouvy včetně hospitalizace a pracovní ne- schopnosti pojištěného, pravidelného užívání léků a jiných rizikových faktorů ovlivňujících zdravotní stav pojištěného; za úplnost, pravdivost a správ- nost poskytnutých údajů odpovídá pojištěný (resp. zákonný zástupce pojištěného) i v těch případech, kdy Zdravotní dotazník vyplňuje třetí osoba; sou- částí písemných dotazů jsou i dotazy na povolání vykonávané pojištěným,
b) u pojištění finančních ztrát se týkají zejména sjed- naných finančních závazků a jejich změn.
Článek 15 Zjišťování zdravotního stavu
1. Jsou-li pro to důvody související s ohodnocením pojist- ného rizika, výše pojistného nebo se šetřením pojistné události, může pojistitel požadovat údaje o zdravot- ním stavu a zjišťovat zdravotní stav pojištěného, po- kud k tomu byl pojistiteli dán souhlas. Zjišťování se provádí na základě:
a) zpráv a zdravotnické dokumentace od ošetřujících lékařů a zdravotních pojišťoven,
b) prohlídky nebo vyšetření lékařem určeným pojisti- telem.
2. Pojištěný umožní pojistiteli získat veškerou zdravotnic- kou dokumentaci, kterou si pojistitel vyžádá.
3. Pojištěný podstoupí na požádání pojistitele vyšetření u lékaře určeného pojistitelem, a to ve lhůtě stano- vené pojistitelem. Nemůže-li ze závažných důvodů vyšetření absolvovat, informuje pojistitele v předstihu o důvodech, které mu v tom brání, a dohodne s pojis- titelem náhradní termín vyšetření.
4. Údaje, které se pojistitel při zjišťování zdravotního sta- vu dozví, smí použít pouze pro uzavření nebo změnu pojistné smlouvy a plnění závazků z pojištění.
Článek 16 Oznamovací povinnost
1. Pojistník, a pokud není pojistník a pojištěný jedna oso- ba, tak i pojištěný, oznámí pojistiteli bez zbytečného odkladu, nejpozději do 15 dnů po nastalé skutečnosti, jakoukoliv změnu údajů uvedených v pojistné smlou- vě. Pojistník dále oznámí pojistiteli uzavření pojistné smlouvy na stejná rizika s jiným pojistitelem.
2. Oznamovací povinnost plní tyto osoby na vlastní ná- klady. Oznamovací povinnost je splněna dnem, kdy je oznámení doručeno pojistiteli.
Článek 17 Povinnosti při pojistné události
1. Pojištěný nebo oprávněná osoba oznámí pojistiteli bez zbytečného odkladu, že nastala pojistná událost.
2. Vznik pojistné události ve smyslu odst. 1 doloží po- jištěný nebo oprávněná osoba doklady stanovenými pro jednotlivé typy pojištění v příslušných ZPP nebo DPP. Pojištěný nebo oprávněná osoba dále zabezpečí, aby veškeré doklady, které si pojistitel vyžádá, a které se vztahují k pojistné události, byly pojistiteli doruče- ny ve lhůtách uvedených pro jednotlivé typy pojištění v příslušných ZPP nebo DPP.
3. Doklady, zejména zdravotnická dokumentace, vysta- vené osobou, která je manželem, rodičem, dítětem pojištěného nebo jinou osobou pojištěnému blízkou, nestačí k doložení pojistné události. Totéž platí o do- kladech, které si vystavil sám pojištěný.
4. Doklady předloží pojištěný nebo oprávněná osoba v českém jazyce a pojistitel si je ponechává.
5. Pojištěný ani oprávněná osoba nemá právo na úhradu nákladů vynaložených v souvislosti se šetřením pojist- né události.
Článek 18
Následky porušení povinností
1. Pokud pojistník či pojištěný neodpověděl pravdivě a úplně při jednání o uzavření nebo změně pojistné smlouvy na písemné dotazy pojistitele, může mít jeho jednání za následek snížení pojistného plnění, odstou- pení pojistitele od pojistné smlouvy, odmítnutí pojist- ného plnění, nebo skutečnost, že nevznikne právo na pojistné plnění.
2. Bylo-li ujednáno nižší pojistné v důsledku porušení po- vinností pojistníka nebo pojištěného při jednání o uza- vření nebo změně smlouvy, má pojistitel právo snížit pojistné plnění o takovou část, jaký je poměr pojistné- ho, které obdržel, k pojistnému, které měl obdržet.
3. Mělo-li porušení povinností pojistníka, pojištěného nebo oprávněné osoby podstatný vliv na vznik pojistné události, její průběh, zvětšení rozsahu jejich následků nebo na zjištění či určení výše plnění, má pojistitel prá- vo snížit pojistné plnění úměrně k tomu, jaký vliv mělo toto porušení na rozsah pojistitelovy povinnosti plnit.
DORUČOVÁNÍ
Článek 19 Doručování písemností
1. Písemnosti si smluvní strany doručují:
a) při osobním styku jejich předáním a převzetím,
b) prostřednictvím veřejné datové sítě do datové schránky,
c) prostřednictvím akreditovaného poskytovatele cer- tifikačních služeb na elektronickou adresu se zaru- čeným elektronickým podpisem,
d) s využitím provozovatele poštovních služeb na poš- tovní adresu, na níž se smluvní strana zdržuje, uvedenou v pojistné smlouvě, prokazatelně sděle- nou druhou smluvní stranou po uzavření pojistné
35
smlouvy nebo zjištěnou v souladu s právními před- pisy,
e) prostřednictvím elektronické pošty na elektronic- kou adresu.
2. Písemnost dodaná do datové schránky je doručena okamžikem, kdy se do datové schránky přihlásí oso- ba, která má s ohledem na rozsah svého oprávnění přístup k písemnosti.
3. Písemnost doručovaná na elektronickou adresu je do- ručena dnem, kdy byla doručena do mailové schránky adresáta; v pochybnostech se má za to, že je doruče- na dnem jejího odeslání odesílatelem.
4. Byla-li písemnost doručována na elektronickou adre- su, kterou již adresát neužívá, aniž by o tom informo- val pojistitele, považuje se písemnost za doručenou dnem jejího odeslání pojistitelem, i když adresát ne- měl možnost se s obsahem písemnosti seznámit.
5. Písemnost odeslaná na poštovní adresu s využitím pro- vozovatele poštovních služeb je doručena dnem dojití; v pochybnostech se má za to, že došla třetí pracovní den po odeslání.
6. Nebyl-li adresát zastižen, ačkoliv se v místě doručení zdržuje a písemnost se nepodařilo doručit, písemnost se uloží v místně příslušné provozovně provozovatele poštovních služeb a adresát se vhodným způsobem vyzve, aby si písemnost vyzvedl. Písemnost se pova- žuje za doručenou dnem uložení, i když se adresát o uložení zásilky nedozvěděl.
7. Pokud se adresát v místě doručení nezdržuje, aniž by o tom informoval pojistitele, je písemnost doručena dnem, kdy byla zásilka pojistiteli vrácena jako nedoru- čitelná. Odmítne-li adresát přijetí písemnosti, považu- je se písemnost za doručenou dnem, kdy adresát její přijetí odmítl.
8. Oznámí-li pojistník či pojištěný pojistiteli v předstihu změnu adresy nebo adresu, kam mu mají být písemnosti zasílány po přesně stanovenou a ohraničenou dobu, po kterou se nebude v místě doručení zdržovat, doručuje pojistitel pí- semnosti na tuto adresu po dobu uvedenou v oznámení.
9. Pojistitel doručuje písemnosti adresátovi pouze na ad- resu na území ČR.
10. Smluvní strany jsou povinny si bez zbytečného odkla- du sdělit změny veškerých skutečností významných pro doručování a oznámit si navzájem svou novou poštovní nebo elektronickou adresu. Tyto změny jsou vůči druhé smluvní straně účinné, jakmile jí byly sděleny. Pokud má odesílatel důvodnou pochybnost o správnosti poštovní adresy, má se za to, že poštovní adresou je adresa, která je odesílateli známa na zá- kladě jeho vlastního zjištění provedeného v souladu s právními předpisy.
ZÁVĚREČNÁ USTANOVENÍ
Článek 20
Forma právního jednání
1. Právní jednání týkající se pojištění vyžaduje písemnou formu.
2. Právním jednáním ve smyslu odst. 1 se rozumí zejmé- na všechna jednání nutná k uzavření pojistné smlouvy, změny a dodatky pojistné smlouvy, jednání týkající se přerušení, změny nebo zániku, jakož i písemné dotazy pojistitele, týkající se zdravotního stavu, výkonu po- volání a příjmu pojištěného, jeho finančních závazků, tak případné i další písemné dotazy na toho, kdo s po- jistitelem uzavírá pojistnou smlouvu, tak i odpovědi na ně.
3. Písemnou formu nevyžaduje oznámení pojistníka, příp. pojištěného o změně jména, adresy, elektronické adresy, telefonu, formy placení pojistného, ošetřují- cího lékaře, jeho adresy a telefonu, žádost o vrácení přeplatku z pojistné smlouvy, žádost o opětovné do- ručení příslušných formulářů pro šetření pojistných událostí.
4. Nad rámec právních jednání uvedených v odst. 3 je pojistitel oprávněn předložit a pojistník je oprávněn přijmout nepísemnou formou návrh změny pojistné smlouvy či dohody o zániku pojištění. Pojistitel potvrdí pojistníkovi obsah uzavřené dohody písemně.
5. Pojistník, pojištěný a oprávněná osoba jsou dále oprávněni činit nad rámec oznámení uvedených v od- stavci 3 nepísemnou formou jakékoliv další oznámení týkající se pojištění. Takové nepísemné oznámení se považuje za platně učiněné, pokud pojistitel v písem- né formě potvrdí, že oznámení obdržel, nebo se začne chovat ve shodě s ním.
6. Za nepísemnou formu se považuje podání učiněné te- lefonicky, pomocí elektronického formuláře uvedené- ho na oficiálních webových stránkách pojistitele nebo elektronicky na elektronickou adresu pojistitele.
7. Právní jednání nebo oznámení obsažené v příloze elektronické zprávy ve formátu, který dostatečně za- bezpečuje jeho obsah proti změně, se považuje za pí- semnost, mající písemnou formu.
8. Právní jednání týkající se pojištění nevyvolává právní následky plynoucí ze zvyklostí v oblasti pojišťovnictví.
9. Pojistitel je oprávněn navrhnout pojistníkovi a pojiště- nému změnu smlouvy, která vyvolá změnu výše po- jistného. Navrženou změnu může pojistník přijmout i včasným zaplacením pojistného uvedeného v na- vrhované změně. Přijme-li pojistník změnu včasným zaplacením navrhovaného pojistného, považuje se písemná forma za zachovanou.
Článek 21 Příslušnost soudu a volba práva
Jakýkoliv spor vyplývající z pojištění bude řešen u příslušného soudu v ČR a podle právních předpisů platných na území ČR.
Článek 22 Náhrada nákladů
Pojistitel má právo na náhradu mimořádných nákladů za úkony, které provádí na žádost ostatních účastníků po- jištění. Výše mimořádných nákladů bude vyčíslena a pojistní- kovi oznámena před provedením úkonu. Úhrada mimořád- ných nákladů se provádí především započtením vzájemných pohledávek a není-li započtení možné, je splatná předem.
Všeobecné pojistné podmínky nabývají účinnosti dnem 1. 1. 2014.
36
Zvláštní pojistné podmínky
pro pojištění pracovní neschopnosti č.j.: 03/2014 (ZPP-PN)
ÚVODNÍ USTANOVENÍ
Pro pojištění pracovní neschopnosti, které sjednává Česká pojišťovna ZDRAVÍ a.s. (dále jen „pojistitel“), platí Všeobec- né pojistné podmínky pojištění pro případ nemoci a pojiš- tění finančních ztrát č.j.: 01/2014 (dále jen „VPP“) a tyto zvláštní pojistné podmínky (dále jen „ZPP“).
VÝKLADOVÁ USTANOVENÍ
Článek 1 Výklad pojmů
Pro účely těchto ZPP, případně DPP a pojistné smlouvy jsou vymezeny následující pojmy:
Povolání – výkon práce na základě pracovněprávního vzta- hu nebo jemu obdobného vztahu, provozování živnosti, jakož i výkon jiné samostatné výdělečné činnosti uskutečňo- vané v rozsahu stanoveném platnou právní úpravou.
Pojistitelná denní dávka – skutečné snížení nebo ztráta příjmu pojištěného připadající na 1 kalendářní den; vypo- čítává se ze součtu prokazatelně doložených čistých příjmů pojištěného za poslední zdaňovací období před vznikem pojistné události; od těchto příjmů se odečtou další nároky, které pojištěnému náleží z důvodů pracovní neschopnosti; k těmto nárokům patří všechna plnění, která pojištěný v pří- padě pojistné události může nárokovat od zaměstnavatele, z nemocenského pojištění, ze sociálního zabezpečení nebo od jiných pojistitelů k vyrovnání své ztráty příjmu nebo jako odškodnění pro nemoc z povolání nebo pracovní úraz.
Čistý příjem:
a) příjem ze závislé činnosti a funkční požitky ve smys- lu zákona o daních z příjmů, a to po odpočtu daně z příjmu, pojistného na sociální zabezpečení, jakož i pojistného na všeobecné zdravotní pojištění,
b) příjem z podnikání a z jiné samostatné výdělečné čin- nosti ve smyslu zákona o daních z příjmů po odpo- čtu výdajů vynaložených na jejich dosažení, zajištění a udržení, po odpočtu daně z příjmu a pojistného na sociální zabezpečení a na všeobecné zdravotní pojištění, pokud nebyly pojistné a příspěvek zahrnu- ty do těchto výdajů.
Diagnóza – nemoc nebo úraz klasifikované dle aktuální verze mezinárodní klasifikace nemocí ICD.
Změna diagnózy – situace, kdy je při léčení pojištěného ošetřujícím lékařem ukončeno léčení jedné diagnózy a za- hájeno léčení pro novou diagnózu.
Souběh diagnóz – situace, kdy je:
a) současně zahájeno léčení pojištěného ošetřujícím lékařem pro více diagnóz, nebo
b) v průběhu léčení pojištěného ošetřujícím lékařem stanovena nová diagnóza a léčení pro původně sta- novenou diagnózu pokračuje současně s léčením diagnózy nové, nebo
c) v průběhu léčení pojištěného ošetřujícím lékařem stanovena nová diagnóza, jejíž léčení je následně ukončeno a nadále pokračuje léčení diagnózy pů- vodní.
Doklad o pracovní neschopnosti:
a) tiskopis Rozhodnutí o dočasné pracovní neschop- nosti v případě, že pojištěný má nárok na dávky ne- mocenského podle platné právní úpravy,
b) tiskopis pojistitele Lékařská zpráva s určením dia- gnózy v případě, že pojištěný nemá nárok na dávky nemocenského podle platné právní úpravy,
v obou případech doklady musí obsahovat datum počátku pracovní neschopnosti.
Karenční doba – doba pracovní neschopnosti, po kterou není vypláceno pojistné plnění (denní dávka); jedná se o for- mu ujednané spoluúčasti pojištěného.
ROZSAH POJIŠTĚNÍ
Článek 2
Předmět a rozsah pojištění
1. Pojištění pracovní neschopnosti (dále také jen „pojiš- tění“) je pojištěním pro případ nemoci a je sjednává- no jako pojištění škodové.
2. Pojištění je možno sjednat pro fyzické osoby, které mají příjem ve smyslu zákona o daních z příjmů.
3. V případě pojistné události vyplácí pojistitel pojiště- nému pojistné plnění formou denní dávky od určené- ho dne pracovní neschopnosti po uplynutí karenční doby, a to v rozsahu vymezeném pojistnou smlouvou a po dobu vymezenou těmito ZPP.
Článek 3 Pojistná událost
1. Pojistnou událostí je dočasná pracovní neschopnost pojištěného, která nastala za trvání pojištění a při níž dochází ke snížení nebo ztrátě příjmu pojištěného (dále jen „pracovní neschopnost“) z důvodu:
a) nemoci nebo úrazu pojištěného v případě, že v po- jistné smlouvě je sjednáno pojištění pracovní ne- schopnosti následkem nemoci nebo úrazu, nebo
b) úrazu pojištěného v případě, že v pojistné smlouvě je sjednáno pojištění pracovní neschopnosti ná- sledkem úrazu.
2. Pracovní neschopností se pro účely pojištění rozumí takový stav pojištěného, při kterém nastanou níže vymezené skutečnosti a současně jsou splněny násle- dující podmínky:
a) pojištěný nemůže pro nemoc nebo úraz vykonávat a ani nevykonává povolání, včetně řídící a kontrol- ní činnosti, a to ani po přechodnou dobu, či ome- zenou část dne,
b) ošetřující lékař pojištěného stanoví diagnózu, potvrdí vznik pracovní neschopnosti pojištěného a vydá mu doklad o pracovní neschopnosti,
c) pojištěný se skutečně léčí a dodržuje léčebný režim, a to v místě uvedeném ošetřujícím lékařem v do- kladu o pracovní neschopnosti.
3. Pokud je rozhodnuto o pracovní neschopnosti pro souběh více diagnóz, jedná se o jednu pojistnou udá- lost. V případě souběhu více diagnóz je denní dávka vyplácena pouze jednou.
4. Dojde-li ke změně diagnózy v průběhu již existující pracovní neschopnosti, počíná změnou diagnózy nová pojistná událost a pro novou diagnózu se uplat- ňuje nová karenční doba.
5. V konkrétním případě může stanovit délku pracov- ní neschopnosti, jakož i posoudit nezbytnost léčeb- ně rehabilitační nebo lázeňské léčebně rehabilitační péče ve smyslu čl. 4 odst. 2 písm. e) těchto ZPP, a tím i rozsah pojistného plnění lékař určený pojistitelem.
6. Končí-li pojistná událost dnem, který stanoví lékař určený pojistitelem, končí tímto dnem i povinnost pojistitele poskytnout pojistné plnění.
VÝLUKY Z POJIŠTĚNÍ
Článek 4 Výluky z pojištění
1. Podmínky, za kterých pojistitel neposkytne pojistné plnění, jsou vymezeny v čl. 5 VPP.
2. Pojistitel dále neposkytne pojistné plnění při pracovní neschopnosti pojištěného:
a) v důsledku nemoci, která vznikla, nebo podle po- sudku lékaře určeného pojistitelem musela vznik- nout před počátkem pojištění nebo v čekací době, včetně jejích příčin, následků a komplikací,
b) v důsledku úrazu nastalého před počátkem pojiš- tění, včetně jeho následků a komplikací,
c) v důsledku nemoci z povolání a pracovního úrazu, včetně následků a komplikací z takovéto nemoci nebo úrazu vyplývajících,
d) v důsledku psychiatrického nebo psychologického nálezu, dále z důvodu duševní choroby nebo psy- chického stavu, pokud nenastaly následkem úra- zu,
e) v souvislosti s poskytováním léčebné rehabilitační péče nebo lázeňské léčebně rehabilitační péče kro- mě případů, kdy je tato péče z lékařského hlediska nezbytnou součástí léčení nemoci nebo následků úrazu,
f) v souvislosti s doprovodem či ošetřováním osob blízkých.
3. Pojistitel dále neposkytne pojistné plnění za dobu pracovní neschopnosti:
a) kterou pojištěný nedoložil ve stanovené lhůtě do- kladem o pracovní neschopnosti nebo doklady, které si pojistitel v rámci šetření události vyžádal,
b) po kterou pojištěný nevykonával povolání, které je uvedeno v pojistné smlouvě (tj. v době, po kterou nebyl zaměstnán, přerušil či ukončil provozování živnosti či jiné samostatné výdělečné činnosti), s výjimkou případu, kdy pojištěný doloží, že pře- rušil provozování živnosti z důvodu dlouhodobé ztráty schopnosti vykonávat samostatnou výděleč- nou činnost, ke které došlo v příčinné souvislosti s pojistnou událostí,
c) počínaje dnem, kdy pojištěný odmítl vyšetření zdravotního stavu lékařem určeným pojistitelem, nebo dnem, kdy se k tomuto vyšetření bez před- chozí omluvy nedostavil nebo se vyšetřit nenechal,
d) do oznámení pojistné události ve smyslu čl. 9 těch- to ZPP,
e) počínaje dnem, kdy pojištěný porušil léčebný re- žim, tj. zejména vykonával-li v době pracovní neschopnosti zaměstnání, podnikání nebo jinou samostatně výdělečnou činnost, včetně řídící nebo kontrolní činnosti, nedodržoval-li místo pobytu, rozsah a dobu povolených vycházek uvedených v dokladu o pracovní neschopnosti.
POJISTNÉ PLNĚNÍ
Článek 5
Pojistná částka a pojistné plnění
1. Pojistná částka je na návrh pojistníka stanovena v po- jistné smlouvě tak, aby odpovídala předpokládanému snížení nebo ztrátě příjmu pojištěného v důsledku pracovní neschopnosti k výkonu povolání, které je uvedeno v pojistné smlouvě.
2. Při stanovení pojistné částky se vychází ze směrnice pojistitele určující maximální výši pojistné částky, kte- rá odpovídá příjmu zájemce o pojištění nebo pojiště- ného.
3. Pojistitel má právo při uzavření pojistné smlouvy nebo změně pojištění, jakož i při šetření pojistné událostí přezkoumávat výši příjmu pojištěného.
4. Za trvání pojištění může jak pojistitel, tak i pojistník navrhnout, aby pojistná částka a pojistné byly přizpů- sobeny skutečným poměrům. Přizpůsobení pojištění v tomto případě nastává ode dne účinnosti změny pojištění ve smyslu čl. 10 VPP.
5. Pojistné plnění je poskytováno ve formě peněžitého plnění.
6. Při pojistné události vyplácí pojistitel denní dávku ve výši sjednané pojistné částky, nejvýše však ve výši pojistitelné denní dávky.
7. Výše vyplácené denní dávky nesmí spolu s příjmy, které náleží pojištěnému v době pracovní neschop- nosti a které jsou vymezeny v čl. 1 těchto ZPP v defi- nici pojistitelné denní dávky, překročit v přepočtu na 1 kalendářní den čistý příjem pojištěného.
8. Oprávněnou osobou je pojištěný.
9. Výplata pojistného plnění končí nejpozději se záni- kem pojištění.
Článek 6
Limit pojistného plnění
1. Výplata pojistného plnění je při pojistné události ča- sově omezena na dobu 52 týdnů.
2. Nastane-li v době pracovní neschopnosti další pojist- ná událost v důsledku změny diagnózy, započítává se do limitu pojistného plnění vymezeného v před- chozí větě doba výplaty denní dávky z obou pojist- ných událostí. Pracovní neschopnosti způsobené stejnou diagnózou nebo léčením následků stejného úrazu se započítávají do limitu pojistného plnění dle odst. 1., pokud časová prodleva mezi nimi nepřesa- huje 6 měsíců.
3. Za pracovní neschopnost vystavenou v souvislosti s těhotenstvím náleží pojistné plnění nejvýše za 14 dnů pracovní neschopnosti pojištěné pro každé těho- tenství.
VZNIK, TRVÁNÍ A ZÁNIK POJIŠTĚNÍ
Článek 7
Vznik, trvání a zánik pojištění
1. Vznik, trvání a zánik pojištění jsou vymezeny čl. 9 až 12 VPP.
2. Pojištění dále zaniká:
a) dnem, kdy byl pojištěnému přiznán na základě pra- vomocného rozhodnutí orgánu sociálního zabez- pečení nebo soudu starobní důchod, případně sta- robní důchod před dosažením důchodového věku, nejpozději však dnem, kdy pojištěný dosáhl věku 65 let, nebylo-li před zánikem pojištění ujednáno, že pojištění trvá za zvláštních podmínek, vykonává-
-li pojištěný nadále výdělečnou činnost,
b) dnem, kdy byly zdravotní stav a pracovní schop- nost pojištěného posouzeny orgánem sociálního zabezpečení s výsledkem vzniku invalidity kterého- koliv stupně,
c) dnem, který předcházel dni, ve kterém pojištěný zahájil výkon jiného povolání než povolání uvede- ného v pojistné smlouvě, nebyla-li ujednána změna pojištění před jeho zánikem,
d) uplynutím doby 6 měsíců, po kterou pojištěný nevykonával povolání, které je uvedeno v pojistné smlouvě (ukončil výkon zaměstnání nebo ukončil nebo přerušil provozování živnosti či jiné samostat- né výdělečné činnosti), nebyla-li ujednána změna nebo přerušení pojištění před jeho zánikem, s vý- jimkou případu, kdy přerušil provozování živnosti z důvodu dlouhodobé ztráty schopnosti vykonávat samostatnou výdělečnou činnost, ke které došlo v příčinné souvislosti s pojistnou událostí,
e) vyplacením pojistného plnění v rozsahu stanove- ném limitem pojistného plnění dle čl. 6 odst. 1 a 2 těchto ZPP.
37
POVINNOSTI ÚČASTNÍKŮ POJIŠTĚNÍ
Článek 8 Oznamovací a další povinnosti
1. Nedílnou součástí pojistné smlouvy jsou písemné do- tazy pojistitele týkající se pojištění ve smyslu čl. 14 VPP. Součástí písemných dotazů pojistitele mohou být i dotazy pojistitele týkající se dosahovaného pří- jmu pojištěného z výkonu povolání, které je uvedeno v pojistné smlouvě.
2. Oznamovací povinnost dle čl. 16 VPP se rozšiřuje o povinnost oznámit pojistiteli:
a) každou změnu, ukončení či přerušení nebo obno- vení výkonu povolání, které je uvedeno v pojistné smlouvě,
b) ztrátu nebo snížení příjmů pojištěného, pokud tyto poklesly oproti příjmům, na základě kterých byla stanovena pojistná částka,
c) přiznání starobního důchodu nebo starobního dů- chodu před dosažením důchodového věku,
d) posouzení zdravotního stavu a pracovní schopnos- ti pojištěného s výsledkem vzniku invalidity,
e) změnu ošetřujícího lékaře, jeho adresy a telefonu,
f) zahájení výkonu profesionálního sportu pojištěným.
Článek 9
Povinnosti pojištěného při pojistné události
1. Při pojistné události pojištěný plní povinnosti stanove- né v čl. 17 VPP a zejména tyto další povinnosti:
a) včas, nejpozději však do konce karenční doby, oznámí pojistiteli, že nastala pojistná událost, a vznik pojistné události doloží dokladem o pra- covní neschopnosti, jakož i dalšími doklady, které si pojistitel vyžádá,
b) trvá-li pracovní neschopnost déle než 30 dnů, do- kládá pojistiteli doklad o pracovní neschopnosti v pravidelných intervalech, a to minimálně jednou za měsíc po dobu trvání pracovní neschopnosti,
c) doloží pojistiteli výši čistého příjmu, a to doklady o výši příjmu za poslední zdaňovací období před vznikem pojistné události; dále na výzvu pojistite- le doloží výši veškerých plnění, která přijal od za- městnavatele, z nemocenského či důchodového pojištění, případně od jiných pojistitelů k vyrovnání snížení nebo ztráty příjmu v důsledku pracovní ne- schopnosti nebo jako odškodnění pro nemoc z po- volání nebo pracovní úraz.
2. Pojištěný a pojistník umožní pojistiteli a osobám
zmocněným pojistitelem kontrolu dodržování závaz- ků převzatých na základě pojistné smlouvy, zejména kontrolu dodržování léčebného režimu, kontrolu pro- kazování vzniku, trvání a ukončení pracovní neschop- nosti, jakož i kontrolu trvání výkonu povolání, které je uvedeno v pojistné smlouvě, a kontrolu dalších skutečností nezbytných pro stanovení výše a rozsahu povinnosti pojistitele plnit a poskytnout pojistiteli ne- zbytnou součinnost.
3. Pojištěný se v době pracovní neschopnosti zdržuje v místě pobytu uvedeném ošetřujícím lékařem v do- kladu o pracovní neschopnosti, kromě těch případů, kdy je hospitalizován nebo opustí místo uvedené v tomto dokladu s předchozím písemným souhlasem ošetřujícího lékaře.
4. Pojištěný se stará o znovunabytí své pracovní schop- nosti. Především svědomitě dodržuje rady/pokyny ošetřujícího lékaře, léčebný režim (včetně časového rozpětí vycházek) a vyloučí veškerá jednání, která brání uzdravení.
Zvláštní pojistné podmínky nabývají účinnosti dnem 1. 1. 2014.
Zvláštní pojistné podmínky
pro pojištění pobytu ve zdravotnickém zařízení č.j.: 07/2014 (ZPP-ZZ) HOSPITALIZACE PREMIUM
ÚVODNÍ USTANOVENÍ
Pro pojištění pobytu ve zdravotnickém zařízení, která sjed- nává Česká pojišťovna ZDRAVÍ a.s. (dále jen „pojistitel“), platí Všeobecné pojistné podmínky pojištění pro případ nemoci a pojištění finančních ztrát č.j.: 01/2014 (dále jen
„VPP“) a tyto zvláštní pojistné podmínky (dále jen „ZPP“).
VÝKLADOVÁ USTANOVENÍ
Článek 1 Výklad pojmů
Pro účely těchto ZPP, příslušných DPP a pojistné smlouvy jsou vymezeny následující pojmy:
Hospitalizace – pobyt pojištěného na lůžkové části zdra- votnického zařízení, které je pod stálým odborným lékař- ským dozorem, pracuje v souladu se současnými dostup- nými poznatky lékařské vědy a podle obecně vědecky uznávaných metod, disponuje dostatečnými diagnostickými a terapeutickými možnostmi a vede záznamy o zdravotním stavu a průběhu léčení, tj. zdravotnickou dokumentaci.
Zdravotnické zařízení – zdravotnické zařízení poskytova- tele zdravotních služeb, ve kterém je pojištěnému poskyto- vána ve smyslu platné právní úpravy:
a) léčebná péče formou akutní lůžkové péče intenzivní nebo akutní lůžkové péče standardní (nemocnice),
b) léčebně rehabilitační péče formou následné lůžko- vé péče (léčebny tuberkulózy a respiračních nemocí, rehabilitační ústavy, ostatní odborné léčebné ústavy),
c) lázeňská léčebně rehabilitační péče (lázeňské lé- čebny, ozdravovny),
d) ošetřovatelská péče formou dlouhodobé lůžkové péče (léčebny dlouhodobě nemocných),
e) paliativní péče ve speciálních lůžkových zařízeních hospicového typu (hospice).
ROZSAH POJIŠTĚNÍ
Článek 2
Předmět a rozsah pojištění
1. Pojištění pobytu ve zdravotnickém zařízení (dále jen
„pojištění“) je pojištěním pro případ nemoci a je sjed- náváno jako pojištění obnosové.
2. V případě pojistné události vyplácí pojistitel pojiště- nému pojistné plnění ve výši sjednané pojistné část- ky, a to v rozsahu vymezeném pojistnou smlouvou a po dobu vymezenou těmito ZPP.
Článek 3 Pojistná událost
1. Pojistnou událostí je hospitalizace pojištěného ve zdravotnickém zařízení, která je z lékařského hle- diska nezbytná z důvodu:
a) nemoci nebo úrazu v případě, že v pojistné smlou- vě je sjednáno pojištění pobytu ve zdravotnickém zařízení následkem nemoci nebo úrazu, nebo
b) úrazu v případě, že v pojistné smlouvě je sjednáno pojištění pobytu ve zdravotnickém zařízení násled- kem úrazu, a která nemohla být poskytnuta ambu- lantně.
2. Pojistnou událostí není poskytnutí zdravotní péče ve zdravotnickém zařízení, které nemá ve smyslu platné právní úpravy oprávnění k poskytování zdra- votních služeb.
3. O hospitalizaci z lékařského hlediska nezbytnou se jedná tehdy, jestliže ošetření pojištěného musí být provedeno ve zdravotnickém zařízení na lůžkové
části, a to vzhledem k závažnosti nemoci nebo úrazu nebo vzhledem k charakteru lékařského ošetření. Při lékařsky nezbytné hospitalizaci má pojištěný právo na svobodnou volbu ve výběru zdravotnického zaří- zení.
4. Pojistná událost začíná okamžikem, kdy je pojištěný přijat k hospitalizaci, a končí okamžikem, kdy již hos- pitalizace není z lékařského hlediska nezbytná.
Článek 4
Územní platnost pojištění
1. Územní platnost pojištění je vymezena v čl. 4 VPP.
2. Odchylně od ustanovení čl. 4 odst. 2 písm. b) VPP se pojistná ochrana vztahuje i na léčebnou péči formou akutní lůžkové péče intenzivní nebo akutní lůžkové péče standardní (nemocnice) poskytnutou na území Evropského hospodářského prostoru (tj. EU, Norska, Islandu, Lichtenštejnska), Švýcarska, Monaka, San Marina, Vatikánu a Andorry.
VÝLUKY Z POJIŠTĚNÍ
Článek 5 Výluky z pojištění
1. Podmínky, za kterých pojistitel neposkytne pojistné plnění, jsou vymezeny v čl. 5 VPP.
2. Pojistitel dále neposkytne pojistné plnění za hospitali- zaci pojištěného:
a) v důsledku nemoci, která vznikla, nebo podle po- sudku lékaře určeného pojistitelem musela vznik- nout před počátkem pojištění nebo v čekací době, včetně jejích příčin, následků a komplikací,
b) v důsledku úrazu nastalého před počátkem pojiš- tění, včetně jeho následků a komplikací,
c) v důsledku genetické nebo vrozené vady či peri- natálního poškození mozku, pokud se projevily do dovršení 15 let věku pojištěného,
d) plánovanou před počátkem pojištění nebo hos- pitalizaci, o jejíž nezbytnosti pojištěný věděl před počátkem pojištění,
e) v důsledku psychiatrického nebo psychologického nálezu, dále z důvodu duševní choroby nebo psy- chického stavu, pokud nenastaly následkem úrazu,
f) v souvislosti s umělým přerušením těhotenství z ji- ného než zdravotního důvodu,
g) související pouze s potřebou pečovatelské nebo opatrovnické péče,
h) v lázeňských léčebnách a v rehabilitačních ústa- vech při poskytování jiné péče než následné lůžko- vé péče,
i) ve stacionářích,
j) v zařízeních sociálních služeb a na ošetřovnách vo- jenských útvarů,
k) z důvodů takových výkonů, které nejsou z lékař- ského hlediska nezbytné (zejména výkony plastické chirurgie),
l) za použití diagnostických a léčebných metod, které nejsou všeobecně vědecky uznávány.
3. Pojistitel dále neposkytne pojistné plnění:
a) za dobu, kdy se pojištěný ve zdravotnickém zaříze- ní nezdržoval, tj. např. za dny, kdy byla hospitaliza- ce pojištěného přerušena z důvodu propustky,
b) za hospitalizaci pojištěného, která trvala méně než 24 hodin,
c) za hospitalizaci, kterou pojištěný nedoložil ve smyslu čl. 9 odst. 1 a 2 těchto ZPP.
POJISTNÉ PLNĚNÍ
Článek 6
Pojistná částka a pojistné plnění
1. Pojistnou částkou je v pojistné smlouvě stanovená výše plnění, která pojištěnému náleží za každý den hospitalizace.
2. Pojistné plnění je poskytováno ve formě peněžitého plnění.
3. Pro účely vyplácení pojistného plnění se den, kdy byl pojištěný k hospitalizaci přijat, a den, kdy byl z této hospitalizace propuštěn, sčítají a považují se za jeden den hospitalizace.
4. Pojistné plnění vyplácí pojistitel za hospitalizaci pojiš- těného:
a) v neomezené délce při poskytnutí léčebné péče formou akutní lůžkové péče intenzivní a akutní lůžkové péče standardní (nemocnice),
b) v délce nejvýše 28 dnů v kalendářním roce při po- skytnutí léčebné péče formou lázeňské léčebně rehabilitační péče (lázeňské léčebny, ozdravovny),
c) v délce nejvýše 90 dnů v kalendářním roce při po- skytnutí ošetřovatelské péče formou dlouhodobé lůžkové péče (léčebny dlouhodobě nemocných), léčebně rehabilitační péče formou následné lůž- kové péče (léčebny tuberkulózy a respiračních ne- mocí, rehabilitační ústavy, ostatní odborné léčebné ústavy) a paliativní péče ve speciálních lůžkových zařízeních hospicového typu (hospice),
d) v délce nejvýše 7 dnů hospitalizace při porodu a v délce nejvýše 14 dnů hospitalizace související s těhotenstvím pro každé těhotenství.
5. Oprávněnou osobou je pojištěný.
6. Výplata pojistného plnění končí nejpozději se záni- kem pojištění.
Článek 7 Čekací doba
1. Čekací doba je vymezena v čl. 7 VPP.
2. Zvláštní čekací doba v délce 8 měsíců je ujednána v případě hospitalizace pojištěného v souvislosti s porodem a zhotovením zubních nebo ortopedic- kých náhrad.
POVINNOSTI ÚČASTNÍKŮ POJIŠTĚNÍ
Článek 8 Oznamovací a další povinnosti
1. Nedílnou součástí pojistné smlouvy jsou písemné do- tazy pojistitele týkající se pojištění ve smyslu čl. 14 VPP.
2. Oznamovací povinnost dle čl. 16 VPP se rozšiřuje o povinnost oznámit pojistiteli změnu ošetřujícího lékaře, jeho adresy a telefonu.
Článek 9
Povinnosti pojištěného při pojistné události
1. Při pojistné události pojištěný plní povinnosti stano- vené v čl. 17 VPP a dále doručí pojistiteli konečnou propouštěcí zprávu ze zdravotnického zařízení, jakož i další doklady, které si pojistitel vyžádá.
38
2. Doklady vymezené v odst. 1 musí obsahovat zejmé- na identifikaci pojištěného (jméno a příjmení, rodné číslo, bydliště), určení diagnózy dle aktuální verze mezinárodní klasifikace nemocí ICD, datum počátku a ukončení hospitalizace. Pojištěný na vlastní nákla- dy zajistí úředně ověřený překlad všech dokladů, které obdržel v souvislosti s léčebnou péčí ve smyslu
čl. 4 odst. 2 těchto ZPP, a to do českého jazyka, ne- jsou-li tyto dokumenty vyhotoveny v českém nebo slovenském jazyce.
3. Doklady vymezené v odst. 1 pojištěný předloží pojis- titeli bez zbytečného odkladu, a to nejpozději do 30 dnů po ukončení hospitalizace.
4. V případě dlouhodobé hospitalizace, kdy pojistitel poskytuje na žádost pojištěného zálohu na pojistné plnění, je nutno žádost pojištěného na pojistné plnění vždy doložit doklady o průběhu a trvání hospitalizace.
Zvláštní pojistné podmínky nabývají účinnosti dnem 1. 1. 2014.
Zvláštní pojistné podmínky
pro pojištění plateb pojistného při pracovní neschopnosti č.j.: 05/2014 (ZPP-PP)
ÚVODNÍ USTANOVENÍ
Pro pojištění plateb pojistného při pracovní neschopnosti, které sjednává Česká pojišťovna ZDRAVÍ a.s. (dále jen „po- jistitel“), platí Všeobecné pojistné podmínky pojištění pro případ nemoci a pojištění finančních ztrát č.j.: 01/2014 (dále jen „VPP“) a tyto zvláštní pojistné podmínky (dále jen
„ZPP“).
VÝKLADOVÁ USTANOVENÍ
Článek 1 Výklad pojmů
Pro účely těchto ZPP, případně DPP a pojistné smlouvy jsou vymezeny následující pojmy:
Povolání – výkon práce na základě pracovněprávního vzta- hu nebo jemu obdobného vztahu, provozování živnosti, jakož i výkon jiné samostatné výdělečné činnosti uskutečňo- vané v rozsahu stanoveném platnou právní úpravou.
Diagnóza – nemoc nebo úraz klasifikované dle aktuální verze mezinárodní klasifikace nemocí ICD.
Doklad o pracovní neschopnosti:
a) tiskopis Rozhodnutí o dočasné pracovní neschopnos- ti v případě, že pojištěný má nárok na dávky nemo- cenského podle platné právní úpravy,
b) tiskopis pojistitele Lékařská zpráva s určením diagnózy v případě, že pojištěný nemá nárok na dáv- ky nemocenského podle platné právní úpravy,
v obou případech doklady musí obsahovat datum počátku pracovní neschopnosti.
Základní pojištění – jakékoliv pojištění s běžným pojistným sjednané s pojistitelem nebo s jiným pojistitelem.
ROZSAH POJIŠTĚNÍ
Článek 2
Předmět a rozsah pojištění
1. Pojištění plateb pojistného při pracovní neschopnosti (dále také jen „pojištění“) je sjednáváno jako pojiště- ní obnosové.
2. Pojištění je možno sjednat pro fyzické osoby, které mají příjem ve smyslu zákona o daních z příjmů.
3. V případě pojistné události vyplácí pojistitel pojiště- nému pojistné plnění ve výši sjednané pojistné část- ky, a to v rozsahu vymezeném pojistnou smlouvou a po dobu vymezenou těmito ZPP.
4. Pojištění je sjednáváno jako pojištění doplňkové k zá- kladnímu pojištění.
Článek 3 Pojistná událost
1. Pojistnou událostí je dočasná pracovní neschopnost pojištěného z důvodu nemoci nebo úrazu, která na- stala za trvání pojištění (dále jen „pracovní neschop- nost“).
2. Pracovní neschopností se pro účely pojištění rozumí takový stav pojištěného, při kterém nastanou níže vymezené skutečnosti a současně jsou splněny ná- sledující podmínky:
a) pojištěný nemůže pro nemoc nebo úraz vyko- návat a ani nevykonává povolání, včetně řídící a kontrolní činnosti, a to ani po přechodnou dobu, či omezenou část dne,
b) ošetřující lékař pojištěného stanoví diagnózu, potvrdí vznik pracovní neschopnosti pojištěného a vydá mu doklad o pracovní neschopnosti,
c) pojištěný se skutečně léčí a dodržuje léčebný re- žim, a to v místě uvedeném ošetřujícím lékařem v dokladu o pracovní neschopnosti.
3. V případě souběhu více diagnóz je pojistné plnění vypláceno pouze jednou.
4. V konkrétním případě může stanovit délku pracovní neschopnosti, jakož i posoudit nezbytnost léčebně rehabilitační nebo lázeňské léčebně rehabilitační péče ve smyslu čl. 4 odst. 2 písm. e) těchto ZPP, a tím i rozsah pojistného plnění lékař určený pojisti- telem.
5. Končí-li pojistná událost dnem, který stanoví lékař určený pojistitelem, končí tímto dnem i povinnost pojistitele poskytnout pojistné plnění.
VÝLUKY Z POJIŠTĚNÍ
Článek 4 Výluky z pojištění
1. Podmínky, za kterých pojistitel neposkytne pojistné plnění, jsou vymezeny v čl. 5 VPP.
2. Pojistitel dále neposkytne pojistné plnění při pracovní neschopnosti pojištěného:
a) v důsledku nemoci, která vznikla, nebo podle po- sudku lékaře určeného pojistitelem musela vznik- nout před počátkem pojištění nebo v čekací době, včetně jejích příčin, následků a komplikací,
b) v důsledku úrazu nastalého před počátkem pojiš- tění, včetně jeho následků a komplikací,
c) v důsledku nemoci z povolání a pracovního úrazu, včetně následků a komplikací z takovéto nemoci nebo úrazu vyplývajících,
d) v důsledku psychiatrického nebo psychologického nálezu, dále z důvodu duševní choroby nebo psy- chického stavu, pokud nenastaly následkem úrazu,
e) v souvislosti s poskytováním léčebně rehabilitační péče nebo lázeňské léčebně rehabilitační péče kro- mě případů, kdy je tato péče z lékařského hlediska nezbytnou součástí léčení nemoci nebo následků úrazu,
f) v souvislosti s těhotenstvím,
g) vzniklé pro degenerativní onemocnění páteře a je- jich přímé a nepřímé důsledky (VAS),
h) v souvislosti s doprovodem či ošetřováním osob blízkých.
3. Pojistitel dále neposkytne pojistné plnění za dobu pracovní neschopnosti:
a) kterou pojištěný nedoložil ve stanovené lhůtě do- kladem o pracovní neschopnosti nebo doklady, které si pojistitel v rámci šetření události vyžádal,
b) po kterou pojištěný nevykonával povolání (tj. v době, po kterou nebyl zaměstnán, přerušil či ukončil provozování živnosti či jiné samostatné výdělečné činnosti), s výjimkou případu, kdy po- jištěný doloží, že přerušil provozování živnosti z důvodu dlouhodobé ztráty schopnosti vykonávat samostatnou výdělečnou činnost, ke které došlo v příčinné souvislosti s pojistnou událostí,
c) počínaje dnem, kdy pojištěný odmítl vyšetření zdravotního stavu lékařem určeným pojistitelem, nebo dnem, kdy se k tomuto vyšetření bez před- chozí omluvy nedostavil nebo se vyšetřit nenechal,
d) do oznámení pojistné události ve smyslu čl. 10 těchto ZPP,
e) počínaje dnem, kdy pojištěný porušil léčebný re- žim, tj. zejména, vykonával-li v době pracovní neschopnosti zaměstnání, podnikání nebo jinou samostatně výdělečnou činnost, včetně řídící nebo kontrolní činnosti, nedodržoval-li místo pobytu, rozsah a dobu povolených vycházek uvedených v dokladu o pracovní neschopnosti.
POJISTNÉ PLNĚNÍ
Článek 5
Pojistná částka a pojistné plnění
1. Pojistná částka je stanovena ve výši 1/12 běžného pojistného ze všech pojištění sjednaných pojistnou smlouvou připadající na 1 rok trvání pojištění po za- počítání veškerých přirážek a slev.
2. Pojistné plnění je poskytováno ve formě peněžitého plnění.
3. Právo na pojistné plnění ve výši sjednané pojistné částky vzniká za každých dovršených 30 dnů nepřetr- žitého trvání pojistné události, nejvýše však do limitu pojistného plnění.
4. Pojistná ochrana se vztahuje i na tzv. indexaci pojist- ného, tj. na zvýšení běžného pojistného základních pojištění z důvodu nárůstu pojistné částky s ohledem na indexy publikované ČSÚ za uplynulý rok (např. růst spotřebitelských cen, růst mezd). Pojistná ochra- na se nevztahuje na pojistné hrazené pojistníkem nad rámec sjednané výše běžného pojistného základních pojištění (mimořádné pojistné) a rovněž na dobu pře- rušení placení pojistného základních pojištění.
5. Dojde-li během trvání pojištění ke snížení pojist- né částky, plní pojistitel jen ve výši snížené pojistné
částky, a to ode dne účinnosti změny pojistné částky. Dojde-li během trvání pojištění ke zvýšení pojistné částky, plní pojistitel ve výši zvýšené pojistné částky až z pojistných událostí, které nastaly po dni účinnosti změny pojistné částky.
6. Oprávněnou osobou je pojištěný.
7. Výplata pojistného plnění končí nejpozději se záni- kem pojištění.
Článek 6
Limit pojistného plnění
1. Výplata pojistného plnění je při každé pojistné udá- losti omezena celkovou výší běžného pojistného ze všech pojištění sjednaných pojistnou smlouvou připa- dající na 1 rok trvání pojištění (limit pojistného plnění).
2. Pracovní neschopnosti způsobené stejnou diagnózou nebo léčením následků stejného úrazu se započítávají do limitu pojistného plnění, pokud časová prodleva mezi nimi nepřesahuje 6 měsíců.
VZNIK, TRVÁNÍ A ZÁNIK POJIŠTĚNÍ
Článek 7
Vznik, trvání a zánik pojištění
1. Vznik, trvání a zánik pojištění jsou vymezeny čl. 9 až 12 VPP.
2. Pojištění dále zaniká:
a) dnem, který bezprostředně předcházel dni, od kte- rého byl pojistník zproštěn od placení běžného po- jistného,
b) dnem, kdy byl pojištěnému přiznán na základě pra- vomocného rozhodnutí orgánu sociálního zabezpe- čení nebo soudu starobní důchod, případně starobní důchod před dosažením důchodového věku, nej- později však dnem, který bezprostředně předcházel výročnímu dni počátku pojištění v kalendářním roce, ve kterém pojištěný dosáhl věku 60 let,
c) dnem, kdy byly zdravotní stav a pracovní schop- nost pojištěného posouzeny orgánem sociálního zabezpečení s výsledkem vzniku invalidity třetího stupně.
POJISTNÉ A SPLATNOST POJISTNÉHO
Článek 8 Pojistné
1. Výše běžného pojistného je stanovena dle vstupního věku pojištěného a doby trvání základního pojištění příslušným procentem z celkové výše běžného pojist- ného ze všech pojištění sjednaných pojistnou smlou- vou (dále také jen „celková výše běžného pojistné- ho“), a pojistné je již zahrnuto v celkové výši běžného pojistného a zaokrouhleno na celé koruny. Pokud do- jde za trvání pojištění ke změně pojistné částky (viz čl. 5 těchto ZPP), stanoví se výše pojistného na základě pojistně matematických zásad pojistitele. Při výpočtu pojistného po změně pojistné částky vychází pojistitel z původní a nové výše pojistné částky, původní výše pojistného, aktuálního věku pojištěného a zbývající doby do zániku pojištění.
2. Při pojistné události nezaniká povinnost pojistníka hradit pojistné z pojištění plateb pojistného.
POVINNOSTI ÚČASTNÍKŮ POJIŠTĚNÍ
Článek 9 Oznamovací a další povinnosti
1. Nedílnou součástí pojistné smlouvy jsou písemné do- tazy pojistitele týkající se pojištění ve smyslu čl. 14 VPP.
2. Oznamovací povinnost dle čl. 16 VPP se rozšiřuje o povinnost oznámit pojistiteli:
a) přiznání starobního důchodu nebo starobního dů- chodu před dosažením důchodového věku,
b) posouzení zdravotního stavu a pracovní schopnos- ti pojištěného s výsledkem vzniku invalidity,
c) změnu ošetřujícího lékaře a jeho adresy,
d) zahájení výkonu profesionálního sportu pojiště- ným.
39
Článek 10
Povinnosti pojištěného při pojistné události
1. Při pojistné události způsobené pracovní neschop- ností plní pojištěný povinnosti stanovené v čl. 17 VPP a zejména tyto další povinnosti:
a) včas, nejpozději však do 10 dnů po vzniku práva na první pojistné plnění z uplatněné pojistné udá- losti, oznámí pojistiteli, že nastala pojistná událost, a vznik pojistné události doloží dokladem o pra- covní neschopnosti, jakož i dalšími doklady, které si pojistitel vyžádá,
b) v pravidelných intervalech vždy za každých 30 do- vršených dnů trvání pracovní neschopnosti před-
kládá pojistiteli doklad o trvání pracovní neschop- nosti potvrzený od ošetřujícího lékaře.
2. Pojištěný a pojistník umožní pojistiteli a osobám zmocněným pojistitelem kontrolu dodržování závaz- ků převzatých na základě pojistné smlouvy, zejména kontrolu dodržování léčebného režimu, kontrolu prokazování vzniku, trvání a ukončení pracovní ne- schopnosti, jakož i kontrolu trvání výkonu povolání a kontrolu dalších skutečností nezbytných pro stano- vení výše a rozsahu povinnosti pojistitele plnit a po- skytnout pojistiteli nezbytnou součinnost.
3. Pojištěný se v době pracovní neschopnosti zdržuje
Zvláštní pojistné podmínky
v místě pobytu uvedeném ošetřujícím lékařem v do- kladu o pracovní neschopnosti, kromě těch případů, kdy je hospitalizován nebo opustí místo uvedené v tomto dokladu s předchozím písemným souhlasem ošetřujícího lékaře.
4. Pojištěný se stará o znovunabytí své pracovní schop- nosti. Především svědomitě dodržuje rady a pokyny ošetřujícího lékaře, léčebný režim (včetně časového rozpětí vycházek) a vyloučí veškerá jednání, která brání jeho uzdravení.
Zvláštní pojistné podmínky nabývají účinnosti dnem 1. 1. 2014.
pro pojištění splátek úvěru při ztrátě příjmu č.j.: 11/2014 (ZPP-Ú)
ÚVODNÍ USTANOVENÍ
Pro pojištění splátek úvěru při ztrátě příjmu, které sjednává Česká pojišťovna ZDRAVÍ a.s. (dále jen „pojistitel“), platí Všeobecné pojistné podmínky pojištění pro případ nemoci a pojištění finančních ztrát č.j.: 01/2014 (dále jen „VPP“) a tyto zvláštní pojistné podmínky (dále jen „ZPP“).
VÝKLADOVÁ USTANOVENÍ
Článek 1 Výklad pojmů
Pro účely těchto ZPP, případně DPP a pojistné smlouvy jsou vymezeny následující pojmy:
Výdělečná činnost – výkon závislé nebo samostatné vý- dělečné činnosti podléhající dani z příjmu ve smyslu zákona o daních z příjmů.
Ztráta příjmu:
a) ztráta zaměstnání spočívající ve skončení pracovní- ho poměru výpovědí danou zaměstnavatelem nebo dohodou o rozvázání pracovního poměru z organi- začních důvodů, pro nadbytečnost, či pozbyl-li za- městnanec vzhledem ke svému zdravotnímu stavu podle lékařského posudku vydaného poskytovatelem pracovnělékařských služeb, nebo rozhodnutí přísluš- ného správního orgánu, který posudek přezkoumá- vá, dlouhodobě zdravotní způsobilost konat dále dosavadní práci,
b) okamžité zrušení pracovního poměru zaměstnan- cem,
c) ukončení výkonu samostatné výdělečné činnosti z důvodů, které nejsou závislé na vůli pojištěného a které nevyplývají z porušení právní povinnosti po- jištěného,
pokud ztráta příjmu a důvody, které ji způsobily, nastaly po počátku pojištění a po uplynutí čekací doby.
Doklad o ztrátě příjmu:
1. při skončení pracovního poměru:
a) výpověď daná zaměstnavatelem nebo dohoda o rozvázání pracovního poměru z organizačních důvodů, pro nadbytečnost, či pozbyl-li zaměst- nanec vzhledem ke svému zdravotnímu stavu dlouhodobě zdravotní způsobilost konat dále do- savadní práci,
b) okamžité zrušení pracovního poměru zaměstnan- cem,
2. při ukončení výkonu samostatné výdělečné činnosti – rozhodnutí příslušného živnostenského úřadu o zru- šení živnostenského oprávnění, nebo rozhodnutí stavovské korporace či profesního sdružení o zániku oprávnění pojištěného k výkonu samostatné výděleč- né činnosti:
a) z důvodu zániku kterékoliv z podmínek způsobi- losti k výkonu této činnosti stanovené samostat- ným zákonem, na jehož základě byla samostatná výdělečná činnost provozována,
b) z vážných zdravotních důvodů, které pojištěného při výkonu samostatné výdělečné činnosti přímo ohrožují na zdraví či životě nebo mu neumožňují tuto činnost nadále vykonávat a které vznikly bez jeho zavinění a nezávisle na jeho vůli.
Doklad o zařazení do evidence uchazečů o zaměstnání:
a) rozhodnutí o přiznání podpory v nezaměstnanosti,
b) potvrzení o vedení v evidenci uchazečů o zaměstnání vedené úřadem práce s vyznačeným datem zařazení do evidence.
Karenční doba – doba, po kterou není vypláceno pojistné plnění; jedná se o formu ujednané spoluúčasti pojištěného; pro počátek běhu karenční doby je rozhodující den, kdy byl pojištěný zařazen do evidence uchazečů o zaměstnání.
Peněžité závazky – peněžité závazky pojištěného ze smlou- vy o hypotečním úvěru, úvěru ze stavebního spoření, spotře- bitelském úvěru s dobou splatnosti úvěru v délce minimálně 24 měsíců a finančním leasingu, jakož i plateb běžného po- jistného ze všech pojištění sjednaných pojistnou smlouvou; peněžitý závazek pojištěného musí být založen smluvním vztahem sjednaným a účinným před ztrátou příjmu.
Základní pojištění – jakékoliv pojištění s běžným pojistným sjednané s pojistitelem nebo s jiným pojistitelem.
ROZSAH POJIŠTĚNÍ
Článek 2
Předmět a rozsah pojištění
1. Pojištění splátek úvěru při ztrátě příjmu (dále jen „po- jištění“) je sjednáváno jako pojištění škodové.
2. Pojištění se sjednává na pojistné nebezpečí nahodi- lé události, která vyvolá ztrátu příjmu pojištěného způsobující dočasnou ztrátu schopnosti pojištěného splácet peněžité závazky.
3. Rozsah pojistné ochrany spočívá v úhradě peněžitých závazků pojištěného splatných v době ztráty příjmu, pokud ke ztrátě příjmu pojištěného došlo za podmí- nek vymezených těmito ZPP.
4. Pojištění je možno sjednat pro fyzické osoby, které mají příjem ve smyslu zákona o daních z příjmů (vy- jma osob ve služebním poměru, např. voják, hasič či policista), a které se smluvně zavázaly pravidelně splácet peněžité závazky, jejichž výše a splatnost je definována v příslušném smluvním dokumentu.
5. Pojištění lze sjednat samostatně nebo jako doplňkové pojištění k základnímu pojištění.
Článek 3 Pojistná událost
Pojistnou událostí je ztráta příjmu a zařazení pojištěného do evidence uchazečů o zaměstnání vedené úřadem práce.
VÝLUKY Z POJIŠTĚNÍ
Článek 4 Výluky z pojištění
1. Podmínky, za kterých pojistitel neposkytne pojistné plnění, jsou vymezeny v čl. 5 VPP.
2. Pojistitel dále neposkytne pojistné plnění po skončení pracovního poměru:
a) o němž se pojištěný dozvěděl před sjednaným počátkem pojištění nebo v čekací době, i když ke ztrátě příjmu pojištěného nebo zařazení pojiš- těného do evidence uchazečů o zaměstnání došlo po uplynutí čekací doby,
b) ve zkušební době,
c) sjednaného na dobu určitou,
d) sjednaného s osobou blízkou jednající v pracovně- právních vztazích jménem či za zaměstnavatele, dále v případech, byl-li pojištěný (příp. osoba jemu blízká) společníkem zaměstnavatele či členem jeho statutárního nebo dozorčího orgánu,
e) sjednaného s osobou, která je osobou jednající s pojištěným ve shodě ve smyslu platné právní úpra- vy.
3. Pojistitel dále neposkytne pojistné plnění při přeruše- ní podnikání ve smyslu platné právní úpravy. Pojistitel neplní rovněž v případě, kdy soudem nebo správním orgánem bylo rozhodnuto o zákazu činnosti nebo pozastavení oprávnění k podnikání.
4. Pojistitel dále neposkytne pojistné plnění:
a) z peněžitých závazků sjednaných pojištěným v době, kdy pojištěný po ztrátě příjmu nevykonával výdělečnou činnost, a z navýšených splátek peně- žitých závazků co do rozsahu navýšení, sjednaných v tomto období,
b) nad rámec sjednaných splátek peněžitých závazků (např. smluvní pokuty, úroky z prodlení, poplatky za správu úvěru nezahrnuté ve splátkách úvěru),
c) v případě, kdy pojištěný nevykonával výdělečnou činnost bez přerušení nejméně po dobu 12 měsíců bezprostředně předcházejících ztrátě příjmu po- jištěného nebo výkon výdělečné činnosti nedoloží příslušnými doklady ve smyslu čl. 7 těchto ZPP.
POJISTNÉ PLNĚNÍ
Článek 5 Pojistné plnění
1. Pojistné plnění je poskytováno ve formě peněžitého plnění.
2. Při pojistné události poskytne pojistitel náhradu ško- dy ve výši splátky (splátek) peněžitých závazků pojiš-
těného, nejvýše však do sjednaného limitu pojistného plnění na příslušné období a po sjednanou celkovou dobu plnění.
3. Právo na plnění z pojistné události vzniká uplynutím karenční doby v délce 30 dnů, a to ke dni splatnosti první splátky peněžitého závazku pojištěného bez- prostředně následujícího po uplynutí karenční doby, jakož i dalších splatných splátek peněžitých závazků pojištěného, trvá-li ke dni jejich splatnosti ztráta pří- jmu a jeho zařazení do evidence uchazečů o zaměst- nání vedené úřadem práce. Právo na další (opakova- né) pojistné plnění lze uplatnit pouze tehdy, jsou-li pojistiteli doloženy doklady o zařazení do evidence uchazečů o zaměstnání a doklady o úhradě splátek peněžitých závazků ve smyslu čl. 7 těchto ZPP.
4. Při prodlení s oznámením pojistné události ve smy- slu čl. 7 ZPP pojistitel poskytne pojistné plnění až od splátky peněžitého závazku, jejíž splatnost nastala po dni oznámení pojistné události.
5. Dojde-li během trvání pojištění ke snížení limitu po- jistného plnění na příslušné období, plní pojistitel jen ve výši sníženého limitu, a to ode dne účinnosti změny limitu. Dojde-li během trvání pojištění ke zvý- šení limitu pojistného plnění na příslušné období, plní pojistitel ve výši zvýšeného limitu až z pojistných udá- lostí, které nastaly po dni účinnosti změny limitu.
6. Oprávněnou osobou je pojištěný.
7. Výplata pojistného plnění končí nejpozději se záni- kem pojištění.
VZNIK, TRVÁNÍ A ZÁNIK POJIŠTĚNÍ
Článek 6 Zánik pojištění
1. Vznik, trvání a zánik pojištění jsou vymezeny čl. 9 až 12 VPP.
2. Pojištění dále zaniká současně se zánikem peněžitých závazků pojištěného, na které se vztahuje pojistná ochrana.
POVINNOSTI ÚČASTNÍKŮ POJIŠTĚNÍ
Článek 7
Povinnosti pojištěného při pojistné události
1. Při pojistné události pojištěný plní povinnosti stanove- né v čl. 17 VPP a zejména tyto další povinnosti:
a) včas, nejpozději ke dni splatnosti první splátky peněžitého závazku bezprostředně následující po uplynutí karenční doby, pojistiteli písemně oznámí, že nastala pojistná událost,
b) vznik pojistné události doloží:
– dokladem o ztrátě příjmu,
– dokladem o zařazení do evidence uchazečů o zaměstnání,
– doklady, ze kterých bude zřejmé, že výdělečná činnost pojištěného bez přerušení trvala nejmé- ně po dobu 12 měsíců bezprostředně předchá- zejících ztrátě příjmu pojištěného,
– kopií smluvního dokumentu, na základě kterého byl peněžitý závazek pojištěného sjednán,
– kopií platebního dokladu, na základě kterého byl peněžitý závazek pojištěným splácen,
– dalšími doklady, které si pojistitel vyžádá.
2. Pojištěný, pojistník a případně oprávněná osoba umožní pojistiteli, a to včetně osob zmocněných po- jistitelem, kontrolu dodržování závazků převzatých na základě pojistné smlouvy, prokazování vzniku a tr- vání nároku na výplatu pojistného plnění a dalších skutečností nezbytných pro stanovení výše a rozsahu povinnosti pojistitele plnit a poskytnout pojistiteli ne- zbytnou součinnost.
Zvláštní pojistné podmínky nabývají účinnosti dnem 1. 1. 2014.
40
Zvláštní pojistné podmínky
pro pojištění zdravotních služeb – Asistence č.j.: 17/2014 (ZPP-A)
ÚVODNÍ USTANOVENÍ
Pro pojištění zdravotních služeb – Asistence, které sjedná- vá Česká pojišťovna ZDRAVÍ a.s. (dále jen „pojistitel“), platí Všeobecné pojistné podmínky pojištění pro případ nemoci a pojištění finančních ztrát č.j.: 01/2014 (dále jen „VPP“), tyto zvláštní pojistné podmínky (dále jen „ZPP“) a Přehled pojistného plnění, který blíže upravuje jednotlivá pojištění.
ROZSAH POJIŠTĚNÍ
Článek 1
Předmět a rozsah pojištění
1. Pojištění zdravotních služeb – Asistence (dále jen
„pojištění“) je pojištěním pro případ nemoci a je sjed- náváno jako pojištění škodové.
2. V případě pojistné události poskytne pojistitel pojiš- těnému zdravotní informace a služby (dále jen „zdra- votní služby“).
Článek 2 Pojistná událost
Pojistnou událostí je změna zdravotního stavu pojištěného z důvodu nemoci, úrazu nebo jiné skutečnosti související s jeho zdravotním stavem, která objektivně vyžaduje po- skytnutí zdravotních služeb, pokud tuto změnu pojištěný oznámí pojistiteli a požádá o poskytnutí zdravotních služeb.
VÝLUKY Z POJIŠTĚNÍ
Článek 3 Výluky z pojištění
1. Podmínky, za kterých pojistitel neposkytne pojistné
plnění, jsou vymezeny v čl. 5 VPP. Ustanovení čl. 5 odst. 2 písm. c) VPP se nepoužije.
2. Pojistitel dále neposkytne pojistné plnění v případě:
a) změny zdravotního stavu pojištěného, která nasta- la před počátkem pojištění,
b) změny zdravotního stavu pojištěného, která objek- tivně nevyžaduje poskytnutí zdravotních služeb.
POJISTNÉ PLNĚNÍ
Článek 4
Pojistné plnění a limit pojistného plnění
1. Při pojistné události poskytuje pojistitel zdravotní služby, a to v rozsahu uvedeném v Přehledu pojistné- ho plnění.
2. Pojistné plnění je poskytováno ve formě naturálního plnění.
3. Limity pojistného plnění jsou vymezeny v Přehledu pojistného plnění.
4. Pokud pojištěný bez objektivní příčiny zmaří nebo podstatně ztíží poskytnutí zdravotních služeb, pova- žuje se toto pojistné plnění za řádně poskytnuté.
5. Poskytnutí zdravotních služeb je pouze pomocným nástrojem pro lepší informovanost pojištěného a ne- nahrazuje zdravotnickou záchrannou nebo pohoto- vostní službu, ošetřujícího lékaře ani preventivní péči.
6. Oprávněnou osobou je pojištěný.
Článek 5 Čekací doba
Odchylně od ustanovení čl. 7 VPP se čekací doba neuplatňuje.
PŘIZPŮSOBENÍ POJISTNÉHO
Článek 6 Přizpůsobení pojistného
1. Přizpůsobení pojistného je vymezeno v čl. 13 odst. 8 VPP.
2. Pojistné může být dále pojistitelem přizpůsobeno v případě, že se navýší cena zdravotních služeb.
POVINNOSTI ÚČASTNÍKŮ POJIŠTĚNÍ
Článek 7
Povinnosti pojištěného při pojistné události
Při pojistné události pojištěný plní povinnosti stanovené v čl. 17 VPP a zejména tyto další povinnosti:
a) dostaví se v dohodnutém termínu k poskytnutí zdra- votních služeb,
b) na požádání doloží pojistiteli bez zbytečného od- kladu příslušnou zdravotnickou dokumentaci, která se vztahuje k pojistné události (zejména lékařskou zprávu nebo konečnou propouštěcí zprávu z nemoc- nice); zdravotnická dokumentace musí obsahovat identifikaci pojištěného (jméno a příjmení, rodné číslo a adresu bydliště), označení diagnózy dle ak- tuální verze mezinárodní klasifikace nemocí ICD a v případě konečné propouštěcí zprávy také datum počátku a ukončení hospitalizace,
c) doloží pojistiteli další doklady, které si pojistitel vyžá- dá.
Zvláštní pojistné podmínky nabývají účinnosti dnem 1. 7. 2014.
PŘEHLED POJISTNÉHO PLNĚNÍ A LIMITŮ POJISTNÉHO PLNĚNÍ K POJIŠTĚNÍ ZDRAVOTNÍCH SLUŽEB – ASISTENCE
sjednávanému jako součást balíčků PREVENCE A ASISTENCE
č. 01/2014-ŽP-A
Rozsah pojistného plnění a limity pojistného plnění ve smyslu čl. 4 ZPP-A č.j.:17/2014.
Obsah jednotlivých balíčků a příslušné limity pojistného plnění | |||
Rozsah a popis pojistného plnění | PORADENSTVÍ (ČPZ) | SLUŽBY (ČPZ) | REKONVALESCENCE (ČPZ) |
Lékař na telefonu | ANO | ANO | ANO |
Poskytnutí lékařské informace/konzultace po telefonu lékařem v oblastech: – konzultace zdravotního stavu – vysvětlení lékařských pojmů, lékařských postupů a laboratorních výsledků – informace o lécích a jejich účincích – vysvětlení pojmů z oblasti prenatální problematiky | neomezeně | neomezeně | neomezeně |
Lékařské informace poskytované operátorem | ANO | ANO | ANO |
Poskytnutí informací o: – nejbližším lékaři, lékárně nebo lékařské pohotovosti Konzultace z oblastí: – rehabilitace, bydlení a zdravotní stav, finanční situace a vztah ke zdravotnímu stavu – vztah se státními institucemi a zaměstnavatelem | neomezeně | neomezeně | neomezeně |
Informace o prevenci | ANO | ANO | ANO |
Zajištění nadstandardní úrovně informování o nárocích na preventivní prohlídky s pří- padným zasláním přehledu smluvních lékařů formou SMS nebo mailu; v případě, že má pojištěný děti informování o stomatologických prohlídkách dítěte | 1× za pojistný rok | 1× za pojistný rok | 1× za pojistný rok |
Objednání k lékaři | NE | ANO | ANO |
Vyhledání vhodného smluvního lékaře zdravotní pojišťovny a objednání k tomuto lékaři | neomezeně | neomezeně | |
Doprava z/do nemocnice | NE | ANO | ANO |
Zajištění transportu taxi, sanitním vozem nebo sanitním vozem s doprovodem | 2500 Kč na jednu pojistnou událost, max. 2× za pojistný rok | 2500 Kč na jednu pojistnou událost, max. 2× za pojistný rok | |
Osobní asistent | NE | ANO | ANO |
Při hospitalizaci delší než 48 hodin, při imobilitě nebo při pracovní neschopnosti poskytnutí / zajištění: – telefonické konzultace s odborníkem; konzultace pro právní oblast zdraví na tele- fonu s interním nebo jiným vhodným právníkem asistenční služby | 2500 Kč na jednu pojistnou událost | 2500 Kč na jednu pojistnou událost | |
– dovozu léků nebo zdravotnických pomůcek po hospitalizaci či při imobilitě | 2500 Kč na jednu pojistnou událost, max. 2× za pojistný rok | 2500 Kč na jednu pojistnou událost, max. 2× za pojistný rok | |
– nákupu / úklidu po hospitalizaci či při imobilitě | 5000 Kč na jednu pojistnou událost, 1× týdně po dobu 2 nebo 3 týdnů dle délky imobility | 5000 Kč na jednu pojistnou událost, 1× týdně po dobu 2 nebo 3 týdnů dle délky imobility | |
– při změněné pracovní schopnosti delší než 10 týdnů vypracování a realizace projektu úpravy | 5000 Kč na jednu pojistnou událost | 5000 Kč na jednu pojistnou událost | |
41
Zvláštní pojistné podmínky
pro pojištění druhého lékařského názoru – Second Opinion č.j.: 18/2014 (ZPP-SO)
ÚVODNÍ USTANOVENÍ
Pro pojištění druhého lékařského názoru – Second Opinion, které sjednává Česká pojišťovna ZDRAVÍ a.s. (dále jen „po- jistitel“), platí Všeobecné pojistné podmínky pojištění pro případ nemoci a pojištění finančních ztrát č.j.: 01/2014 (dále jen „VPP“), tyto zvláštní pojistné podmínky (dále jen „ZPP“) a Přehled pojistného plnění, který blíže upravuje jednotlivá pojištění.
VÝKLADOVÁ USTANOVENÍ
Článek 1 Výklad pojmů
Pro účely těchto ZPP a pojistné smlouvy jsou vymezeny ná- sledující pojmy:
Vážná diagnóza – nemoc, úraz nebo jiná skutečnost sou- visející se zdravotním stavem pojištěného nastalá za trvání pojištění a uvedené v Přehledu pojistného plnění.
Odborná lékařská oponentura:
a) vypracování nezávislého vysoce kvalifikovaného me- dicínského názoru smluvním lékařem pojistitele a
b) osobní konzultace odborné lékařské oponentury smluvním lékařem pojistitele, případně doporučení dalšího diagnostického a léčebného postupu souvi- sejícího s vážnou diagnózou pojištěného.
ROZSAH POJIŠTĚNÍ
Článek 2
Předmět a rozsah pojištění
1. Pojištění druhého lékařského názoru – Second Opi- nion (dále jen „pojištění“) je pojištěním pro případ nemoci a je sjednáváno jako pojištění škodové.
2. V případě pojistné události poskytne pojistitel druhý lékařský názor, tj. odbornou lékařskou oponenturu navrženého diagnostického nebo léčebného postu- pu.
Článek 3 Pojistná událost
Pojistnou událostí je změna zdravotního stavu pojištěné- ho z důvodu vážné diagnózy, pokud tuto změnu pojištěný oznámí pojistiteli a požádá o poskytnutí odborné lékařské oponentury.
VÝLUKY Z POJIŠTĚNÍ
Článek 4 Výluky z pojištění
1. Podmínky, za kterých pojistitel neposkytne pojistné plnění, jsou vymezeny v čl. 5 VPP. Ustanovení čl. 5 odst. 2 písm. c) VPP se nepoužije.
2. Pojistitel dále neposkytne pojistné plnění v případě:
a) změny zdravotního stavu pojištěného, která nasta- la před počátkem pojištění nebo v čekací době,
b) změny zdravotního stavu pojištěného, která ob- jektivně nevyžaduje poskytnutí odborné lékařské oponentury,
c) kdy pojištěný nedoloží požadované doklady ve smyslu čl. 7 těchto ZPP.
POJISTNÉ PLNĚNÍ
Článek 5
Pojistné plnění a limit pojistného plnění
1. Při pojistné události poskytuje pojistitel odbornou lé- kařskou oponenturu.
2. Pojistné plnění je poskytováno ve formě naturálního plnění.
3. Limity pojistného plnění jsou vymezeny v Přehledu pojistného plnění.
4. Pokud pojištěný bez objektivní příčiny zmaří nebo podstatně ztíží poskytnutí odborné lékařské opo- nentury, zejména pokud se bez závažných důvodů nedostaví k osobní konzultaci odborné lékařské opo-
nentury, považuje se tato osobní konzultace za řádně poskytnutou.
5. Poskytnutí odborné lékařské oponentury je pouze pomocným nástrojem pro lepší informovanost po- jištěného o dosavadní léčbě a o dalších variantách léčebného postupu a nenahrazuje lékařský posudek ve smyslu platné právní úpravy.
6. Oprávněnou osobou je pojištěný.
PŘIZPŮSOBENÍ POJISTNÉHO
Článek 6 Přizpůsobení pojistného
1. Přizpůsobení pojistného je vymezeno v čl. 13 odst. 8 VPP.
2. Pojistné může být dále pojistitelem přizpůsobeno v pří- padě, že se navýší cena odborné lékařské oponentury.
POVINNOSTI ÚČASTNÍKŮ POJIŠTĚNÍ
Článek 7
Povinnosti pojištěného při pojistné události
Při pojistné události plní pojištěný povinnosti stanovené v čl. 17 VPP a zejména tyto další povinnosti:
a) doloží pojistiteli příslušnou zdravotnickou dokumen- taci, která se vztahuje k vážné diagnóze (zejména lékařskou zprávu nebo konečnou propouštěcí zprávu z nemocnice); zdravotnická dokumentace musí ob- sahovat identifikaci pojištěného (jméno a příjmení, rodné číslo a adresu bydliště), označení diagnózy dle aktuální verze mezinárodní klasifikace nemocí ICD a v případě konečné propouštěcí zprávy také datum počátku a ukončení hospitalizace,
b) dostaví se v dohodnutém termínu k osobní konzulta- ci odborné lékařské oponentury,
c) doloží pojistiteli další doklady, které si pojistitel vyžá- dá.
Zvláštní pojistné podmínky nabývají účinnosti dnem 1. 7. 2014.
PŘEHLED POJISTNÉHO PLNĚNÍ A LIMITŮ POJISTNÉHO PLNĚNÍ K POJIŠTĚNÍ DRUHÉHO LÉKAŘSKÉHO NÁZORU – SECOND OPINION
sjednávanému jako součást balíčků PREVENCE A ASISTENCE
č. 02/2014-ŽP-SO
Rozsah pojistného plnění a limity pojistného plnění ve smyslu čl. 5 ZPP-SO č.j.: 18/2014.
Pojistné plnění je k jedné vážné diagnóze poskytnuto nejvýše jednou za pojistný rok, maximálně však dvakrát za celou dobu trvání pojištění.
Balíček PORADENSTVÍ (ČPZ) a balíček SLUŽBY (ČPZ)
Vážná diagnóza | Specifikace |
Pokročilá rakovina | Pokročilou rakovinou se ve smyslu tohoto pojištění rozumí diagnóza zhoubného nádoru vyžadující radikální operační řešení (odstranění orgánu nebo jeho významné části) nebo vyžadující léčbu poškozující dlouhodobě integritu pacienta (radioterapie, chemoterapie, biologická léčba), případně terminální nádorové onemocnění vyžadující paliativní léčbu. Pojem pokročilá rakovina zahrnuje i melanom kůže stadia IIIA a vyšší a také leukémie, maligní lymfomy, sarkomy, Hodg- kinovu nemoc – vše od stadia II. (resp. stadia B) a vyšší. Diagnóza musí být doložena lékařskou zprávou ze specializovaného pracoviště včetně histologického nálezu a záznamu o léčbě. Vyloučeny jsou nádory spojené s HIV pozitivitou. |
Cévní mozková příhoda (mrtvice) | Cévní mozkovou příhodou se ve smyslu tohoto pojištění rozumí stanovení diagnózy akutní mozkové ischémie, vedoucí k objektivně stanovenému významnému neurologickému postižení (odpovídající alespoň středně těžkému postižení hybnosti minimálně jedné končetiny, případně alespoň středně závažnému postižení řeči), které je přítomno ještě po uplynutí 3 měsíců po akutní mozkové příhodě. Diagnóza musí být potvrzena neurologickým vyšetřením včetně CT nebo MRI nálezu při vzniku onemocnění a neurologickým vyšetřením min. po 3 měsících. |
Krvácení do mozku | Krvácením do mozku se ve smyslu tohoto pojištění rozumí stanovení diagnózy intracerebrálního nebo subarachnoidálního krvácení, vedoucího k objektivně stano- venému významnému neurologickému postižení (odpovídající alespoň středně těžkému postižení hybnosti minimálně jedné končetiny, případně alespoň středně závažnému postižení řeči), které je přítomno ještě po uplynutí 3 měsíců od vzniku krvácení. Diagnóza musí být potvrzena neurologickým vyšetřením včetně CT nebo MRI nálezu při vzniku onemocnění a neurologickým vyšetřením min. po 3 měsících. |
Akutní infarkt myokardu s trvalým poškozením srdce | Akutním infarktem myokardu s trvalým poškozením srdce se ve smyslu tohoto pojištění rozumí akutní ložisková ischemická nekróza srdečního svalu vzniklá na podkladě náhlého uzávěru či extrémního zúžení věnčité tepny s trvalým postižením významné části myokardu a poklesem ejekční frakce levé komory pod 40 %. Diagnóza musí být potvrzena typickým vzestupem biochemických markerů nekrózy myokardu, při současné přítomnosti alespoň jednoho z následujících kritérií: a) typický průběh bolestí na hrudi, b) vývoj EKG svědčící pro ischemii, c) přesvědčivý koronarografický nález dokládající postižení příslušné tepny. Závažnost postižení funkce levé komory musí být doložena hodnotou ejekční frakce levé komory (EF LK) nižší nebo rovnou 40 % změřenou zobrazovacím vyšet- řením provedeným min. za 3 měsíce po infarktu. Diagnóza musí být doložena uvedeným vyšetřením a propouštěcí zprávou z nemocnice, kde byl infarkt diagnos- tikován. |
Kardiomyopatie | Kardiomyopatií tj. onemocněním srdeční svaloviny (myokardu) se ve smyslu tohoto pojištění rozumí skupina onemocnění srdečního svalu spojených s významnou poruchou srdeční funkce – dilatační, restriktivní nebo hypertrofická kardiomyopatie. Musí se jednat o závažné onemocnění s postižením ejekční frakce levé komory menší nebo rovné 40 % při min. dvou zobrazovacích vyšetřeních s odstupem ales- poň 3 měsíců. Diagnóza musí být potvrzena lékařskými zprávami z kardiologie obsahujícími výsledky výše uvedených vyšetření. Vyloučena je kardiomyopatie při abúzu alkoholu. |
Transplantace životně důležitých orgánů | Transplantací životně důležitých orgánů se ve smyslu tohoto pojištění rozumí provedení transplantace orgánu pojištěnému jako příjemci – srdce, plic, ledvin, jater, slinivky břišní, kostní dřeně (u kostní dřeně heterotransplantát) nebo vedení pojištěného v oficiálním seznamu čekatelů na transplantaci (waiting-list). Diagnóza musí být doložena lékařskou zprávou potvrzující indikaci k operaci. Zprávu musí vypracovat specializované pracoviště na území Evropské unie. |
Náhrady srdečních chlopní | Náhradou srdeční chlopně se ve smyslu tohoto pojištění rozumí náhrada srdeční chlopně (mitrální, pulmonální, trikuspidální či aortální) na základě hemodynamicky významné srdeční vady. Chirurgický výkon musí být proveden při otevřeném hrudníku s použitím náhradní chlopně. Provedení výkonu musí být doloženo operač- ním protokolem nebo propouštěcí zprávou z kardiochirurgie. |
Operace věnčitých cév v mimotělním oběhu | Operací věnčitých tepen v mimotělním oběhu se ve smyslu tohoto pojištění rozumí kardiochirurgický výkon – operace věnčitých tepen (by-pass) provedený při otevřeném hrudníku. Provedení výkonu musí být doloženo operačním protokolem nebo propouštěcí zprávou z kardiochirurgie. |
42
Operace aorty | Operací aorty se ve smyslu tohoto pojištění rozumí chirurgický zákrok na hrudní nebo břišní aortě pro potvrzené významné aneurysma. Chirurgický výkon musí být proveden při otevřeném hrudníku či břišní dutině. Provedení výkonu musí být doloženo operačním protokolem nebo propouštěcí zprávou z chirurgie provádějící daný operační výkon. |
Těžká plicní nedo- statečnost | Těžkou plicní nedostatečností se ve smyslu tohoto pojištění rozumí pokročilé onemocnění plic s dechovým selháváním (chronická respirační insuficience) splňující všechna následující kritéria současně: a) hodnota FEV1 měřená spirometricky musí být stále pod 1 litr, b) je nutná trvalá kyslíková terapie pro hypoxemii, c) parciální tlak kyslíku (PaO2) při analýze krevních plynů je roven nebo nižší než 55 mmHg, d) je pociťována klidová dušnost. K posouzení je nutné doložit nález pneumologa. |
Slepota | Slepotou se ve smyslu tohoto pojištění rozumí postižení zraku hodnocené specialistou jako praktická či úplná slepota, tedy zraková ostrost s nejlepší možnou korekcí nejvýše 1/60 (0,02) nebo omezení zorného pole do 5 stupňů kolem centrální fixace. |
Selhání ledvin | Selháním ledvin se ve smyslu tohoto pojištění rozumí zahájení dialyzačního programu ve specializovaném zdravotnickém zařízení na základě stanovení diagnózy chronického onemocnění obou ledvin s nevratným poškozením jejich funkce a vyžadující trvalou dialýzu nebo transplantaci ledviny. Diagnóza musí být doložena lékařskou zprávou ze specializovaného pracoviště (interna, nefrologie). |
Roztroušená skleróza | Roztroušenou sklerózou se ve smyslu tohoto pojištění rozumí všechna onemocnění postihující ložiska bílé hmoty centrálního nervového systému (mozku nebo míchy). Podmínkou vzniku práva na plnění je onemocnění ve stadiu výrazných klinických příznaků (upoutání na invalidní vozík a závislost na pomoci druhé oso- by), nereagující na terapii. Tento stav musí trvat nejméně po dobu 6 měsíců. Diagnóza musí být doložena zprávou ze specializovaného pracoviště (neurologie). |
Amputace končetin | Amputací se ve smyslu tohoto pojištění rozumí neúrazová amputace libovolné končetiny na úrovni dlouhé kosti (tzn. minimálně v bérci, případně nad zápěstím) z důvodu jakéhokoliv onemocnění. |
Xxxxxxx REKONVALESCENCE (ČPZ)
– zahrnuje vážné diagnózy specifikované v rámci balíčku PORADENSTVÍ (ČPZ) a dále:
Vážná diagnóza | Specifikace |
Pokročilá rakovina XX. | Xxxxxxxxxx rakovinou II. se ve smyslu tohoto pojištění rozumí diagnóza zhoubného nádoru od stadia I. a všechny formy aktivně léčených leukemií. Vyloučeny jsou nádory kůže kromě maligního melanomu od stadia IIA a nádory související s HIV pozitivitou. Diagnóza musí být doložena lékařskou zprávou ze specializo- vaného pracoviště včetně histologického nebo cytologického nálezu. |
Cévní mozková příhoda (mrtvice) s mírnějším poško- zením | Cévní mozkovou příhodou s mírnějším poškozením se ve smyslu tohoto pojištění rozumí stanovení diagnózy akutní mozkové ischémie, vedoucí k objektivně stanovenému neurologickému postižení, které pacienta jakýmkoliv způsobem omezuje ještě po uplynutí 3 měsíců po akutní mozkové příhodě. Diagnóza musí být potvrzena neurologickým vyšetřením včetně CT nebo MRI nálezu při vzniku onemocnění a neurologickým vyšetřením min. po 3 měsících. |
Akutní infarkt myo- kardu bez vážného poškození funkce srdce | Infarktem myokardu se ve smyslu tohoto pojištění rozumí akutní ložisková ischemická nekróza srdečního svalu vzniklá na podkladě náhlého uzávěru či extrémního zúžení věnčité tepny s trvalým postižením části myokardu – trvalá porucha kontraktility. Diagnóza musí být potvrzena typickým vzestupem biochemických markerů nekrózy myokardu, při současné přítomnosti alespoň dvou z následujících kritérií: a) typický průběh bolestí na hrudi, b) vývoj EKG svědčící pro ischemii, c) přesvědčivý koronarografický nález dokládající postižení příslušné tepny. Diagnóza musí být doložena propouštěcí zprávou z nemocnice, kde byl infarkt diagnostikován, včetně popisu nálezu následné poruchy kontraktility myokardu (např. echokardiografie). |
Krvácení do mozku II. | Krvácením do mozku II. se ve smyslu tohoto pojištění rozumí stanovení diagnózy intracerebrálního nebo subarachnoidálního krvácení vyžadujícího lékařskou in- tervenci, případně způsobující trvalé neurologické postižení dokumentovatelné ještě po 3 měsících od vzniku onemocnění. Diagnóza musí být doložena nálezem ze specializovaného pracoviště (neurologie, neurochirurgie) včetně nálezu ze zobrazovacích metod (CT, MRI, angiografie, …). |
Myelodysplastický syndrom | Myelodysplastickým syndromem se ve smyslu tohoto pojištění rozumí jakékoliv onemocnění z této bohaté skupiny poruch krvetvorby. Onemocnění musí splňovat jednu z podmínek: a) pravidelné krevní transfuze s intervalem max. dvou měsíců, b) pravidelné aplikace imunomodulačních léků (včetně chemoterapie) po dobu nejméně 3 měsíců, c) indikace transplantace kostní dřeně, nebo zařazení do jejího programu. Diagnóza musí být doložena lékařskou zprávou ze specializovaného pracoviště (hematologie, hematoonkologie). |
Primární plicní hypertenze | Primární plicní hyperpertenzí se ve smyslu tohoto pojištění rozumí idiopatická a hereditární plicní arteriální hypertenze katetrizačně diagnostikovaná a léčená na odborném pracovišti na území Evropské unie. |
Nádorová nezhoub- ná onemocnění mozku a míchy | Nádorovým nezhoubným onemocněním mozku a míchy se ve smyslu tohoto pojištění rozumí solidní nezhoubný nádor mozkové či míšní tkáně nebo mozkových (míšních) plen, který vyžaduje operační zákrok. V případě, že je nádor inoperabilní, musí způsobovat svým růstem příznaky trvalého neurologického poškození. Diagnóza a způsob léčebného řešení musí být doloženy lékařskou zprávou z neurochirurgie případně neurologie. |
Kóma | Kómatem se ve smyslu tohoto pojištění rozumí stav bezvědomí netraumatického původu, kdy postižený nereaguje na zevní stimuly ani vnitřní potřeby. Stav vyža- duje nepřetržitou přístrojovou podporu životních funkcí po dobu nejméně 96 hodin. Trvání neurologického deficitu musí být potvrzeno specialistou – neurologem nebo anesteziologem. Výluka z plnění: kóma způsobené abúzem alkoholu a drog. |
Hluchota | Hluchotou se ve smyslu tohoto pojištění rozumí úplná a nevratná ztráta sluchu obou uší (praktická i úplná hluchota) následkem nemoci nebo úrazu, bez ohledu na to, zda se jedná o poruchu centrálního či periferního původu. Diagnóza musí být doložena lékařskou zprávou ze specializovaného pracoviště (ORL – otorhino- laryngologie) a potvrzena audiometrickým vyšetřením. |
Lymská borelióza | Lymskou boreliózou se ve smyslu tohoto pojištění rozumí stanovení diagnózy onemocnění ve II. a III. stadiu nemoci. Musí být dokumentována přítomností klinic- kých příznaků, sérologickým vyšetřením krve a případně dle lokalizace postižení vyšetřením mozkomíšního moku nebo kloubního punktátu. Diagnóza musí být doložena lékařskou zprávou ze specializovaného pracoviště. |
Aplastická anémie | Aplastickou anémií se ve smyslu tohoto pojištění rozumí selhání funkce kostní dřeně, v jehož důsledku je v krvi nedostatek červených i bílých krvinek a krevních destiček. Onemocnění musí splňovat jednu z podmínek: a) pravidelné krevní transfuze po dobu nejméně dvou měsíců, b) pravidelné aplikace imunosupresivních látek po dobu nejméně 3 měsíců, c) transplantace kostní dřeně, nebo zařazení do jejího programu. Diagnóza musí být doložena lékařskou zprávou ze specializovaného pracoviště (hematologie, hematoonkologie). |
Chronická virová hepatitida | Chronickou virovou hepatitidou se ve smyslu tohoto pojištění rozumí stav po prodělaném zánětlivém onemocnění jater způsobeném virem hepatitidy, které přešlo do chronického stadia (nezáleží na typu viru). Patologické laboratorní hodnoty (průkaz viru, protilátek, jaterní testy) musí přetrvávat nejméně po dobu 6 měsíců od vzniku onemocnění. Diagnóza musí být doložena lékařskou zprávou ze specializovaného pracoviště (infektologie, interna, hepatologická poradna). Vyloučena jsou onemocnění hepatitidou získaná v důsledku aplikace návykových látek. |
Revmatická horečka | Revmatickou horečkou se ve smyslu tohoto pojištění rozumí autoimunitní reakce na protilátky tvořené proti bakteriím beta hemolytického streptokoka s potvr- zenými komplikacemi v důsledku postižení: a) srdce (perikardu, epikardu, myokardu, endokardu včetně chlopní) s klinickými příznaky funkční závažnosti srdečního selhávání hodnocené podle klasifikace NYHA třídy II.–IV., nebo b) kloubů (opakované záněty kloubů, deformace kloubů). Diagnóza musí být doložena lékařskou zprávou ze specializovaného pracoviště (interna, kardiologie, revmatologie). |
43
Systémový lupus erythematodes | Systémovým lupus erythematodes se ve smyslu tohoto pojištění rozumí multiorgánové autoimunitní onemocnění s excesivní tvorbou autoprotilátek (difuzní one- mocnění pojivové tkáně) projevující se specifickým orgánovým postižením kůže, kloubů a alespoň jednoho dalšího orgánu (plic, srdce, ledvin, mozku, trávicího ústrojí, krvetvorby, …). Diagnóza musí být stanovena příslušným odborným lékařem včetně laboratorních vyšetření a splněním definovaných diagnostických kritérií. |
Systémová sklerodermie | Systémovou sklerodermií se ve smyslu tohoto pojištění rozumí chronické autoimunitní onemocnění pojiva (kolagenóza) s postižením kůže, kloubů nebo svalů a min. jednoho z vnitřních orgánů (trávicího ústrojí, plic, srdce nebo ledvin). Diagnóza musí být stanovena příslušným odborným lékařem včetně histologického vyšetření a laboratorních testů. |
Parkinsonova choroba do věku 65 let | Parkinsonovou chorobou se ve smyslu tohoto pojištění rozumí neurodegenerativní onemocnění centrální nervové soustavy s nadměrným úbytkem nervových bu- něk. Onemocnění musí vést k vážným pohybovým potížím, k zásadnímu způsobu ovlivnění života a k trvalé neschopnosti zvládat běžné životní aktivity. Diagnóza musí být stanovena do věku 65 let pojištěného, sledování a léčba musí být min. po dobu 3 měsíců. Diagnóza musí být stanovena příslušným odborným lékařem a doložena výsledky provedených diagnostických vyšetření. |
Alzheimerova choroba do věku 65 let | Alzheimerovou chorobou se ve smyslu tohoto pojištění rozumí neurodegenerativní onemocnění na podkladě specifických degenerativních změn mozkové tkáně projevující se demencí do věku 65 let pojištěného. Postižení musí vést k výraznému snížení poznávacích (kognitivních) funkcí, úbytku paměti, vnímání, intelektu, řeči, orientace v čase a prostoru takového stupně, že brání výkonu povolání a schopnosti zvládání aktivit běžného života a kontaktu s okolím. Diagnóza musí být stanovena do věku 65 let pojištěného, sledování a léčba musí trvat min. po dobu 3 měsíců. Diagnóza musí být stanovena příslušným odborným lékařem a dolo- žena výsledky provedených diagnostických vyšetření. |
Břišní tyfus | Břišním tyfem se ve smyslu tohoto pojištění rozumí infekční onemocnění způsobené bakterií Salmonella typhi provázená vysokými teplotami, krvavými průjmy a dalšími komplikacemi (např. krvácení do střev, zánět pobřišnice, kostní dřeně, …). Diagnóza musí být doložena lékařskou zprávou ze specializovaného pracoviště (infektologie) a průkazem infekčního agens. |
Tuberkulóza (TBC) | Tuberkulózou se ve smyslu tohoto pojištění rozumí infekční onemocnění způsobené bakterií Mycobakterium tuberculosis (Kochův bacil). Diagnóza musí být doložena lékařskou zprávou ze specializovaného pracoviště včetně přímé detekce Mycobakterium tuberculosis. Výlukou z plnění je abúzus návykových látek a diagnostikovaná HIV pozitivita. |
Tetanus | Tetanem se ve smyslu tohoto pojištění rozumí akutní infekce způsobená bakterií Clostridium tetani u řádně očkovaného klienta, u kterého onemocnění vedlo ke svalové ochablosti a respirační nedostatečnosti trvající po dobu nejméně čtyř týdnů potvrzené odborným lékařem a byla nutná léčba za hospitalizace. Diagnóza musí být doložena lékařskou zprávou ze specializovaného pracoviště. |
Bechtěrevova nemoc (Morbus bechtěrev) | Bechtěrevovou nemocí se ve smyslu tohoto pojištění rozumí zánětlivé onemocnění páteře s průkazem antigenu HLA-B 27 (ankylozující spondylitida páteře). Pod- mínkou vzniku práva na plnění je onemocnění v pokročilém stadiu (stadium IV a výše) potvrzené rentgenovým snímkem, vyšetřením CT nebo MR páteře zobrazují- cím zánětem změněné a srostlé obratle (bambusová páteř) a výrazné klinické obtíže (bolestivé pohybové potíže a omezení dýchací mechaniky). Tento stav musí tr- vat nejméně po dobu 6 měsíců. Diagnóza musí být doložena zprávou ze specializovaného pracoviště popisující klinické příznaky a výsledky provedených vyšetření. |
Revmatoidní artritida | Revmatoidní artritidou se ve smyslu tohoto pojištění rozumí autoimunitní systémové onemocnění šlach a kloubů splňující kritéria této choroby a s jistotou potvr- zené revmatologem. Musí se jednat o takovou míru postižení, při které pacient nemůže vykonávat současně 3 z následujících činností samostatně: a) oblékání, b) přemístění z lůžka do křesla a zpět, c) pohyb z místnosti do místnosti, d) nespolehlivé ovládání střev nebo kontroly močení, e) přijímání potravy (překonání vzdálenosti talíř-ústa), f) koupání či sprchování. Diagnóza musí být doložena nálezy z revmatologie. |
Onemocnění HIV | Onemocněním HIV se ve smyslu tohoto pojištění rozumí nákaza virem HIV přenesená do organismu prokazatelně pouze cestou krevní transfuze podané ve zdra- votnickém zařízení na území Evropské unie. Přenos onemocnění musí být doložen písemným uznáním odpovědnosti instituce, která provedla transfuzi, nebo soudním rozhodnutím s doložkou právní moci, které takovou odpovědnost potvrzuje. |
Meningitida, encefalitida, meningoencefa- litida | Meningitidou, encefalitidou či meningoencefalitidou se ve smyslu tohoto pojištění rozumí zánět mozkové tkáně nebo mozkových blan jakéhokoliv původu (bakte- riálního, virového, klíšťového i Creutzfeldt-Jakobova nemoc). Musí se jednat o závažný stupeň postižení nemocného, kdy dotyčný není schopen vykonávat alespoň tři běžné denní činnosti bez pomoci druhé osoby: a) oblékání, b) přemístění z lůžka do křesla a zpět, c) pohyb z místnosti do místnosti, d) nespolehlivé ovládání střev nebo kontroly močení, e) přijímání potravy (překonání vzdálenosti talíř-ústa), f) koupání či sprchování. Diagnóza musí být stanovena na odborném pracovišti – neurologie (infektologie) a dokumentována neurologickým nálezem trvajícím po dobu nejméně 3 měsíců. |
Crohnova nemoc | Crohnovou chorobou se ve smyslu tohoto pojištění rozumí histologicky ověřené onemocnění touto chorobou vyžadující alespoň 3 měsíce aktivní léčby. |
Balíček PÉČE O DÍTĚ (ČPZ)
Vážná diagnóza | Specifikace |
Zhoubné nádory (rakovina) | Zhoubným nádorem (rakovinou) se ve smyslu tohoto pojištění rozumí tato diagnóza potvrzená jednoznačným histologickým nálezem s hodnocením podle mezinárodní klasifikace TNM a byl-li proveden chirurgický výkon, doplněná operačním protokolem. Pojem rakovina zahrnuje i leukémii, maligní lymfomy, sarkomy, Hodgkinovu nemoc st. II. a vyšší, melanom kůže hodnocení pT1 (Clark II.) a vyšší, zhoubné nádory mozku. Diagnóza musí být doložena lékařskou zprávou ze specializovaného pracoviště. Výluky z plnění: premalignity a nádory in situ. |
Nezhoubný nádor mozku | Nezhoubným nádorem mozku se ve smyslu tohoto pojištění rozumí solidní nezhoubný nádor mozkové tkáně, který vyžaduje operační zákrok. V případě, že je nádor inoperabilní, musí způsobovat svým růstem příznaky trvalého neurologického poškození. Diagnóza a možnost léčebného řešení musí být doložena lékařskou zprávou z neurochirurgie, případně neurologie. |
Poliomyelitida | Poliomyelitidou se ve smyslu tohoto pojištění rozumí stav po akutní infekci virem poliomyelitidy, který způsobil zánět šedé hmoty míšní s následnou obrnou končetin, případně jinými neurologickými příznaky. Diagnóza a způsob léčení musí být doložené lékařskou zprávou z neurologie, s popisem postižení pohybových funkcí trvající nejméně po dobu 3 měsíců a proká- záním přítomnosti viru v mozkomíšním moku a v séru. Výluky z plnění: a) pojištěné dítě nebylo řádně očkováno dle platného očkovacího kalendáře, b) jde o přechodnou nebo lehkou poruchu pohybových funkcí s normální kvalitou života, c) jedná se o DMO (dětskou mozkovou obrnu) vzniklou poškozením mozku perinatálně. |
Meningitida | Meningitidou se ve smyslu tohoto pojištění rozumí zánět mozkových blan bakteriálního nebo virového původu. Následky a komplikace zánětu musí vést k trvalé neschopnosti samostatného pohybu, nebo k trvalé neschopnosti aktivit běžného života. Diagnóza musí být stanovena na odborném pracovišti – neurologii (infekce). Musí být dokumentována neurologickým nálezem trvajícím po dobu nejméně 3 mě- síců a doložena lékařskou zprávou ze specializovaného pracoviště. |
Encefalitida | Encefalitidou se ve smyslu tohoto pojištění rozumí zánět mozkové tkáně bakteriálního (pneumokoková, meningokoková,…) nebo virového původu. Následky a komplikace zánětu musí vést k trvalé neschopnosti samostatného pohybu nebo k trvalé neschopnosti aktivit běžného života. Diagnóza musí být stanovena na odborném pracovišti – neurologii (infekce). Musí být dokumentována neurologickým nálezem trvajícím po dobu nejméně 3 měsíců a doložena lékařskou zprávou ze specializovaného pracoviště. |
44
Klíšťová meningo- encefalitida | Klíšťovou meningoencefalitidou se ve smyslu tohoto pojištění rozumí zánět mozkových blan a mozkové tkáně. Následky a komplikace zánětu musí vést k trvalé neschopnosti samostatného pohybu nebo k trvalé neschopnosti aktivit běžného života. Diagnóza musí být stanovena a laboratorně potvrzena příslušným odborným pracovištěm – neurologií (infekce). Musí být dokumentována neurologickým nále- zem trvajícím po dobu nejméně 3 měsíců. |
Diabetes mellitus I. typu | Diabetem mellitu I. typu se ve smyslu tohoto pojištění rozumí získaná chronická hyperglykémie na podkladě postupného snižování produkce inzulinu, s nutností trvalé léčby pravidelnými aplikacemi inzulinu. Diagnóza onemocnění musí být stanovena diabetologem a léčba musí trvat nejméně po dobu šesti měsíců. Musí být doložena lékařskou zprávou ze specializo- vaného pracoviště (diabetologie nebo interna). |
Operace srdeční chlopně | Operací srdeční chlopně se ve smyslu tohoto pojištění rozumí náhrada srdeční chlopně (mitrální, pulmonální, trikuspidální a aortální) na základě získané hemody- namicky významné srdeční vady. Chirurgický zákrok musí být proveden při otevřeném hrudníku s použitím náhradní chlopně. Diagnóza musí být doložena lékařskou zprávou ze specializovaného pracoviště (kardiologie, interna). |
Získané chronické srdeční onemocnění | Získaným chronickým srdečním onemocněním ve smyslu tohoto pojištění se rozumí trvalé funkční nebo morfologické poškození srdce (myokardu, perikardu, en- dokardu včetně chlopní) nevyžadující operační zákrok. Podmínkou je závažnost onemocnění vyžadující trvalou medikaci a dispenzarizaci pro přetrvávající klinické obtíže chronického rázu s funkční závažností srdečního selhávání hodnocené podle klasifikace NYHA třídy II.–IV. Diagnóza musí být doložena lékařskou zprávou ze specializovaného pracoviště (interna, kardiologie). |
Roztroušená skleróza | Roztroušenou sklerózou ve smyslu tohoto pojištění se rozumí onemocnění postihující ložiska bílé hmoty centrálního nervového systému (CNS), tedy mozku a míchy. Klinické příznaky demyelinizačního onemocnění s průkazem postižení centrálního nervového systému musí být přítomny a dokumentovány v délce trvání nejméně po dobu 6 měsíců nebo musí být dokumentovány min. 2 ataky onemocnění a potvrzeny diagnostickým vyšetřením. Diagnóza musí být doložena lékařskou zprávou ze specializovaného pracoviště (neurologem). |
Lymská borelióza | Lymskou boreliózou se ve smyslu tohoto pojištění rozumí stanovení diagnózy onemocnění ve II. a III. stadiu nemoci laboratorně potvrzené příslušným odborným pracovištěm – neurologií (infekce). Musí být dokumentována přítomností klinických příznaků, sérologickým vyšetřením krve a případně dle lokalizace postižení vyšetřením mozkomíšního moku nebo kloubního punktátu. Diagnóza musí být doložena lékařskou zprávou ze specializovaného pracoviště. |
Chronická virová hepatitida | Chronickou virovou hepatitidou se ve smyslu tohoto pojištění rozumí stav po prodělaném zánětlivém onemocnění jater způsobeném virem hepatitidy, které přešlo do chronického stadia (nezáleží na typu viru). Patologické laboratorní hodnoty (průkaz viru, protilátek, jaterní testy) musí přetrvávat nejméně po dobu 6 měsíců od vzniku onemocnění. Diagnóza musí být doložena lékařskou zprávou ze specializovaného pracoviště (infekce, interna, hepatologická poradna). Výluka z plnění: onemocnění hepatitidou typu C v důsledku aplikace návykových látek. |
Aplastická anémie | Aplastickou anémií se ve smyslu tohoto pojištění rozumí selhání funkce kostní dřeně, v jehož důsledku je v krvi nedostatek červených i bílých krvinek a krevních destiček. Onemocnění musí splňovat jednu z podmínek: a) pravidelné krevní transfuze po dobu nejméně dvou měsíců, b) pravidelné aplikace imunosupresivních látek po dobu nejméně dvou měsíců, c) transplantace kostní dřeně, nebo zařazení do jejího programu. Diagnóza musí být doložena lékařskou zprávou ze specializovaného pracoviště – hematologie. Výluka z plnění: vrozená aplastická anémie. |
Revmatická horečka | Revmatickou horečkou se ve smyslu tohoto pojištění rozumí autoimunní reakce na protilátky tvořené proti baktériím beta hemolytického streptokoka s potvrze- nými komplikacemi v důsledku postižení a) srdce (perikardu, epikardu, myokardu, endokardu včetně chlopní) s klinickými příznaky funkční závažnosti srdečního selhávání hodnocené podle klasifikace NYHA třídy II.–IV., nebo b) kloubů (opakované záněty kloubů, deformace kloubů). Diagnóza musí být doložena lékařskou zprávou ze specializovaného pracoviště (interna, kardiologie, revmatologie). |
Selhání ledvin | Selháním ledvin se ve smyslu tohoto pojištění rozumí zahájení dialyzačního programu ve specializovaném zdravotnickém zařízení na základě stanovení diagnózy chronického onemocnění obou ledvin s nevratným poškozením jejich funkce a vyžadující trvalou dialýzu nebo transplantaci ledviny. Diagnóza musí být doložena lékařskou zprávou ze specializovaného pracoviště (interna, nefrologie). |
Transplantace životně důležitých orgánů | Transplantací životně důležitých orgánů se ve smyslu tohoto pojištění rozumí provedení transplantace orgánu pojištěnému jako příjemci – srdce, plic, ledvin, jater, slinivky břišní, kostní dřeně (u kostní dřeně heterotransplantát), nebo vedení pojištěného dítěte v oficiálním seznamu čekatelů na transplantaci (waiting-list). Diagnóza musí být doložena lékařskou zprávou potvrzující indikaci k operaci. Zprávu musí vypracovat specializované pracoviště na území České republiky. Výluky z plnění: transplantace ostatních orgánů nebo jejich částí a transplantace tkání. |
Slepota | Slepotou se ve smyslu tohoto pojištění rozumí úplná a nezvratná ztráta zraku obou očí následkem nemoci nebo úrazu, bez ohledu, zda ke ztrátě zraku došlo na obou očích najednou či postupně, zda se jedná o poruchu centrálního či periferního původu. Diagnóza musí být doložena lékařskou zprávou ze specializovaného pracoviště (ophtalomologie) a potvrzena vyšetřením visu. |
Hluchota | Hluchotou ve smyslu tohoto pojištění se rozumí úplná a nevratná ztráta sluchu obou uší (nemožnost příjmu zvukových informací) následkem nemoci nebo úrazu, bez ohledu na to, zda se jedná o poruchu centrálního či periferního původu. Diagnóza musí být doložena lékařskou zprávou ze specializovaného pracoviště (ORL – otorhinolaryngologie) a potvrzena audiometrickým vyšetřením. |
Onemocnění HIV získané při transfuzi krve | Onemocněním HIV ve smyslu tohoto pojištění se rozumí nákaza virem HIV přenesená do organismu dítěte prokazatelně pouze cestou krevní transfuze. Přenos onemocnění musí být doložen písemným uznáním odpovědnosti instituce, která provedla transfuzi, nebo soudním rozhodnutím s doložkou právní moci, které takovou odpovědnost potvrzuje. Výluka z plnění: je-li u dítěte diagnostikována hemofilie. |
Tetanus | Tetanem se ve smyslu tohoto pojištění rozumí akutní infekce způsobená bakterií Clostridium tetani. Podmínkou vzniku práva na plnění je, aby onemocnění vedlo ke svalové ochablosti a respirační nedostatečnosti trvající po dobu nejméně čtyř týdnů potvrzené odborným lékařem a byla nutná léčba pojištěného dítěte za hospitalizace. Diagnóza musí být doložena lékařskou zprávou ze specializovaného pracoviště. Výluka z plnění: pokud dítě nebylo řádně očkováno dle platného očkovacího kalendáře. |
Epilepsie | Epilepsií se ve smyslu tohoto pojištění rozumí záchvatovitá porucha mozkové činnosti, která se projevuje opakovanými záchvaty poruchy vědomí (dříve Petit mal) bez nebo s generalizovanými záchvaty tonickoklonických křečí (dříve Grand mal). Podmínkou je evidence na specializovaném pracovišti, trvalá léčba antiepileptiky pro opakované záchvaty v minimální délce léčení po dobu 6 měsíců. Medikace nesmí být podávána pouze z preventivních důvodů. Diagnóza musí být doložena lékařskou zprávou z dětského neurologického pracoviště a potvrzená vždy EEG vyšetřením a MR nebo CT vyšetřením. Výluka z plnění: symptomatická epilepsie (mající zjistitelnou příčinu), u které příčina onemocnění vznikla do dvou let věku dítěte. |
45
Zvláštní pojistné podmínky
pro pojištění zlomeniny č.j.: 15/2014 (ZPP-Z)
ÚVODNÍ USTANOVENÍ
Pro pojištění zlomeniny, které sjednává Česká pojišťovna ZDRAVÍ a.s. (dále jen „pojistitel“), platí Všeobecné pojistné podmínky pojištění pro případ nemoci a pojištění finančních ztrát č.j.: 01/2014 (dále jen „VPP“) a tyto zvláštní pojistné podmínky (dále jen „ZPP“).
VÝKLADOVÁ USTANOVENÍ
Článek 1 Výklad pojmů
Pro účely těchto ZPP a pojistné smlouvy jsou vymezeny ná- sledující pojmy:
Zlomenina – porušení celistvosti zdravé kosti, bez ohledu na to, zda zanechá trvalé následky nebo nikoli.
Patologická zlomenina – zlomenina, která je důsledkem snížení pevnosti kosti, tj. vznikla v místě, ve kterém předchozí nemoc způsobila oslabení (prořídnutí) kosti.
Lehká sádra – odlehčená fixace neboli obvaz z polymero- vaného plastu v případě léčby zlomeniny fixační sádrovou dlahou, cirkulárním sádrovým obvazem nebo fixací delbeto- vými kruhy.
ROZSAH POJIŠTĚNÍ
Článek 2
Předmět a rozsah pojištění
1. Pojištění zlomeniny (dále jen „pojištění“) je pojiště- ním pro případ nemoci a je sjednáváno jako pojištění škodové.
2. V případě pojistné události vyplácí pojistitel pojiště- nému jednorázové plnění, a to v rozsahu vymezeném pojistnou smlouvou a těmito ZPP.
Článek 3 Pojistná událost
Pojistnou událostí je použití lehké sádry při léčbě zlomeni- ny vzniklé v důsledku úrazu pojištěného, ke kterému došlo za trvání pojištění.
VÝLUKY Z POJIŠTĚNÍ
Článek 4 Výluky z pojištění
1. Podmínky, za kterých pojistitel neposkytne pojistné plnění, jsou vymezeny v čl. 5 VPP.
2. Pojistitel dále neposkytne pojistné plnění v případě:
a) úrazu pojištěného nastalého před počátkem pojiš- tění,
b) patologické zlomeniny,
c) úrazu, jehož léčbu pojištěný nedoložil doklady ve smyslu čl. 6 těchto ZPP.
POJISTNÉ PLNĚNÍ
Článek 5
Pojistné plnění a limit pojistného plnění
1. Pojistné plnění vyplácí pojistitel ve výši skutečně uhra- zených nákladů za lehkou sádru a její aplikaci, nejvýše však ve výši sjednaného limitu pojistného plnění, který se vztahuje na všechny pojistné události nastalé v dů- sledku jednoho úrazu.
Zvláštní pojistné podmínky
2. Pojistné plnění je poskytováno ve formě peněžitého plnění.
3. Oprávněnou osobou je pojištěný.
POVINNOSTI ÚČASTNÍKŮ POJIŠTĚNÍ
Článek 6
Povinnosti pojištěného při pojistné události
1. Při pojistné události pojištěný plní povinnosti stanove- né v čl. 17 VPP a zejména tyto další povinnosti:
a) doručí pojistiteli doklad o úhradě nákladů za leh- kou sádru a její aplikaci,
b) doručí pojistiteli příslušnou zdravotnickou doku- mentaci, která se vztahuje k úrazu pojištěného (např. lékařskou zprávu, konečnou propouštěcí zprávu z nemocnice v případě nezbytné hospitali- zace), jakož i další doklady, které si pojistitel vyžádá.
2. Doklady uvedené v odst. 1 písm. a) musí obsahovat zejména specifikaci výkonu a použité lehké sádry, cenu lehké sádry a její aplikace.
3. Doklady uvedené v odst. 1 písm. b) musí obsahovat zejména identifikaci pojištěného (jméno a příjmení, rodné číslo, bydliště), určení diagnózy dle aktuální verze mezinárodní klasifikace nemocí ICD, specifikaci úrazu a zlomeniny, datum počátku a ukončení hospi- talizace související s úrazem nebo datum lékařského ošetření.
4. Doklady uvedené v odst. 1 pojištěný předloží pojistiteli bez zbytečného odkladu.
Zvláštní pojistné podmínky nabývají účinnosti dnem 1. 1. 2014.
pro pojištění následné péče č.j.: 19/2014 (ZPP-NP)
ÚVODNÍ USTANOVENÍ
Pro pojištění následné péče, které sjednává Česká pojišťovna ZDRAVÍ a.s. (dále jen „pojistitel“), platí Všeobecné pojistné podmínky pojištění pro případ nemoci a pojištění finančních ztrát č.j.: 01/2014 (dále jen „VPP“), tyto zvláštní pojistné podmínky (dále jen „ZPP“) a Přehled pojistného plnění, který blíže upravuje jednotlivá pojištění.
VÝKLADOVÁ USTANOVENÍ
Článek 1 Výklad pojmů
Pro účely těchto ZPP a pojistné smlouvy jsou vymezeny ná- sledující pojmy:
Nemocnice – zdravotnické zařízení poskytovatele zdravot- ních služeb, ve kterém je pojištěnému poskytována ve smyslu platné právní úpravy léčebná péče formou akutní lůžkové péče intenzivní nebo akutní lůžkové péče standardní.
Hospitalizace – pobyt pojištěného na lůžkové části nemoc- nice, která je pod stálým odborným lékařským dozorem, pra- cuje v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy a podle obecně vědecky uznávaných metod, disponuje dostatečnými diagnostickými a terapeutickými možnostmi a vede záznamy o zdravotním stavu a průběhu léčení, tj. zdravotnickou dokumentaci.
Nezbytnost z lékařského hlediska – nutnost poskytnutí takové péče, léčby, vyšetření, ošetření, prostředků nebo vý- konů, kterou vyžaduje zdravotní stav pojištěného vyvolaný vážným poškozením zdraví, jejíž poskytnutí doporučil ošet- řující lékař pojištěného a která je součástí léčebného procesu souvisejícího s léčením vážného poškození zdraví. V případě pochybností, zda se jedná o nezbytnost z lékařského hledis- ka, rozhoduje lékař určený pojistitelem.
Ortopedické, stomatologické a jiné zdravotnické pro- středky – takové prostředky:
a) které jsou pro pojištěného z lékařského hlediska ne- zbytné s ohledem na vážné poškození zdraví nebo na charakter lékařského ošetření souvisejícího s pojist- nou událostí a
b) k jejichž pořízení je nutná spoluúčast pacienta, nebo které nejsou hrazeny z veřejného zdravotního pojištění.
Zejména se jedná o ortézy zad, horních a dolních končetin, protézy dolních končetin, trupové ortézy, bandáže, krční lím- ce, hole, invalidní vozíky, chodítka, podavače předmětů, zub- ní implantáty, zubní korunky, zubní můstky, zubní protézy, naslouchátka, brýle, kontaktní čočky, epitézy, paruky, pleny.
Regulační poplatky a jiné zdravotnické poplatky a do- platky – poplatek za recept, poplatek za návštěvu u lékaře, poplatek za využití lékařské pohotovostní služby, doplatek za léky a léčivé přípravky nezbytně nutné k léčení vážného poškození zdraví.
Advokát se zaměřením na sociální a zdravotní právo
a problematiku nároků z veřejného zdravotního pojiš- tění – fyzická osoba zapsaná v seznamu advokátů vedeném Českou advokátní komorou.
Projektant – fyzická osoba oprávněná ve smyslu platné právní úpravy k projektové činnosti ve výstavbě.
Přiměřená doprava – způsob dopravy přiměřený vážnému poškození zdraví, pojistitel proplatí náklady ve výši obvyklých nákladů na dopravu odpovídající vážnému poškození zdraví.
ROZSAH POJIŠTĚNÍ
Článek 2
Předmět a rozsah pojištění
1. Pojištění následné péče (dále jen „pojištění“) je pojiš- těním pro případ nemoci a je sjednáváno jako pojiš- tění škodové s výjimkou výplaty bolestného, která je sjednávána jako pojištění obnosové.
2. V případě pojistné události poskytne pojistitel pojiš- těnému pojistné plnění, a to v rozsahu vymezeném těmito ZPP a Přehledem pojistného plnění.
Článek 3 Pojistná událost
Pojistnou událostí je vážné poškození zdraví vzniklé za trvání pojištění definované v Přehledu pojistného plnění.
VÝLUKY Z POJIŠTĚNÍ
Článek 4 Výluky z pojištění
1. Podmínky, za kterých pojistitel neposkytne pojistné plnění, jsou vymezeny v čl. 5 VPP. Ustanovení čl. 5 odst. 2 písm. c) VPP se nepoužije.
2. Pojistitel dále neposkytne pojistné plnění v případě:
a) nemoci, která vznikla, nebo podle posudku lékaře určeného pojistitelem musela vzniknout před po- čátkem pojištění nebo v čekací době, včetně jejích příčin, následků a komplikací,
b) úrazu pojištěného nastalého před počátkem pojiš- tění včetně jeho následků a komplikací,
c) genetické nebo vrozené vady či perinatálního po- škození mozku, pokud se projevily do dovršení 15 let věku pojištěného,
d) operace, která byla plánována před počátkem po- jištění nebo o jejíž nezbytnosti pojištěný věděl před počátkem pojištění,
e) operace, která byla provedena za použití diagnos- tických a léčebných metod, které nejsou všeobecně vědecky uznávány,
f) operace, která byla provedena v zařízení, které není oprávněno poskytovat zdravotní služby ve smyslu platné právní úpravy,
g) zdravotních výkonů, které nejsou z lékařského hle-
diska nezbytné, kromě případů, kdy jsou poskyto- vány pojistitelem,
h) kdy o nezbytnosti z lékařského hlediska rozhoduje lékař určený pojistitelem a pojištěný odmítne vy- šetření zdravotního stavu tímto lékařem, nebo kdy se pojištěný k tomuto vyšetření nedostaví nebo se vyšetřit nenechá,
i) kdy pojištěný nedoloží požadované doklady ve smyslu čl. 6 odst. 1 těchto ZPP,
j) kdy pojištěný neumožní pojistiteli kontrolu posky- tování naturálního plnění, zejména neposkytne souhlas se shromažďováním a zpracováním údajů o jeho zdravotním stavu nebo neurčí pojistitele jako osobu, kterou může poskytovatel zdravotních služeb informovat o jeho zdravotním stavu a jako osobu, která může nahlížet do jeho zdravotnické dokumentace, nebo v případě, že pojištěný souhlas nebo určení odvolá,
k) kdy pojištěný není schopen fyzicky nebo mentál- ně aktivní spolupráce při poskytování naturálního plnění.
3. Pojistitel dále neposkytne pojistné plnění v případě, že k úrazu došlo v souvislosti s:
a) takovým jednáním pojištěného, při kterém závaž- ným způsobem porušil ustanovení zákona o provo- zu na pozemních komunikacích,
b) řízením motorového vozidla při automobilových nebo motocyklových soutěžích a při přípravě na ně, a to bez ohledu na to, kdo tyto soutěže organizuje či pořádá a nakolik jsou při těchto soutěžích dodr- žována pravidla provozu na pozemních komunika- cích; pojistitel není povinen plnit ani v případech, kdy se pojištěný zúčastní těchto soutěží nebo pří- pravy na ně jako spolujezdec (nebo organizátor či pořadatel).
POJISTNÉ PLNĚNÍ
Článek 5
Pojistné plnění a limit pojistného plnění
1. Při pojistné události poskytuje pojistitel pojistné plnění podle vážného poškození zdraví, a to v rozsahu uve- deném v Přehledu pojistného plnění.
2. Pojistné plnění je poskytováno ve formě naturálního nebo peněžitého plnění.
3. Naturálním plněním se rozumí poskytnutí účelné a z lékařského hlediska nezbytné:
a) léčebně rehabilitační péče a lázeňské léčebně reha- bilitační péče,
b) psychologické (psychiatrické) konzultace a léčby,
c) péče plastického chirurga.
4. Peněžitým plněním se rozumí:
a) výplata bolestného,
46
b) proplacení nákladů vynaložených v souvislosti s lé- čením vážného poškození zdraví na:
i. nadstandardní pokoj v nemocnici,
ii. přiměřenou dopravu při dojíždění do/ze zdra- votnického zařízení, ve kterém je pojištěnému poskytována léčebně rehabilitační péče nebo lázeňská léčebně rehabilitační péče (v případě pojištěného dítěte budou náklady na dopravu a ubytování proplaceny také jedné dospělé oso- bě, která ho doprovází),
iii. regulační poplatky a jiné zdravotnické poplatky a doplatky,
iv. pořízení ortopedických, stomatologických a ji- ných zdravotnických prostředků.
c) proplacení nákladů vynaložených na sociální a právní poradenství v souvislosti s vážným poško- zením zdraví, tj. na konzultaci asistenta sociální péče a advokáta se zaměřením na sociální a zdra- votní právo a problematiku nároků z veřejného zdravotního pojištění,
d) proplacení nákladů vynaložených v souvislosti s vážným poškozením zdraví na úpravu bytu nebo domu, kde pojištěný bydlí, tj. na činnost projektan- ta ve smyslu platné právní úpravy nebo na stavební úpravy.
5. Limity pojistného plnění jsou vymezeny v Přehledu po- jistného plnění.
6. Pokud pojištěný bez objektivní příčiny zmaří nebo podstatně ztíží poskytnutí naturálního plnění, zejmé- na pokud se bez závažných důvodů nedostaví na sjed- nanou lékařskou prohlídku nebo konzultaci, považuje se toto pojistné plnění za řádně poskytnuté.
7. Pokud pojištěný odmítne poskytnutí naturálního plnění tak, jak je mu schopen poskytnout pojistitel, a doloží doklad o úhradě léčebně rehabilitační péče,
lázeňské léčebně rehabilitační péče, psychologické (psychiatrické) konzultace a léčby, péče plastického chirurga, které byly z lékařského hlediska nezbytnou součástí léčení vážného poškození zdraví a které si sám zajistí, poskytne pojistitel náhradní pojistné pl- nění ve výši odpovídající 70 % vynaložených nákladů, nejvýše však do výše limitu uvedeného v Přehledu po- jistného plnění.
8. Oprávněnou osobou je pojištěný.
9. Pojistitel ukončí poskytování:
a) naturálního i peněžitého plnění uplynutím 24 mě- síců od vzniku pojistné události, a to i v případě, že následky vážného poškození zdraví trvají,
b) naturálního plnění včetně náhradního pojistného plnění uplynutím 3 měsíců od zániku pojištění.
Pro ukončení poskytování naturálního plnění je určující doba, která uplyne dříve.
POVINNOSTI ÚČASTNÍKŮ POJIŠTĚNÍ
Článek 6
Povinnosti pojištěného při pojistné události
1. Při pojistné události pojištěný plní povinnosti stanove- né v čl. 17 VPP a zejména tyto další povinnosti:
a) oznámí pojistiteli pojistnou událost prostřednictvím formuláře „Oznámení pojistné události“ bez zby- tečného odkladu, nejpozději do 90 dnů od jejího vzniku,
b) doloží pojistiteli příslušnou zdravotnickou do- kumentaci, která se vztahuje k pojistné události (zejména lékařskou zprávu nebo konečnou pro- pouštěcí zprávu z nemocnice); zdravotnická doku- mentace musí obsahovat identifikaci pojištěného (jméno a příjmení, rodné číslo a adresu bydliště), označení diagnózy dle aktuální verze mezinárodní
klasifikace nemocí ICD a v případě konečné pro- pouštěcí zprávy také datum počátku a ukončení hospitalizace,
c) doloží pojistiteli doklady o úhradě nákladů vynalo- žených:
i. ve smyslu čl. 5 odst. 4 písm. b) těchto ZPP,
ii. na sociální a právní poradenství ve smyslu čl. 5 odst. 4 písm. c) těchto ZPP,
iii. na úpravu bytu nebo domu ve smyslu čl. 5 odst. 4 písm. d) těchto ZPP spolu s dokladem o trvalém bydlišti nebo platnou nájemní smlouvou a sou- hlasem pronajímatele s úpravami bytu nebo domu,
d) doloží pojistiteli další doklady, které si pojistitel vy- žádá, a poskytne pojistiteli nezbytnou součinnost při poskytování naturálního plnění.
2. Dále se pojištěný:
a) dostaví v dohodnutém termínu k poskytnutí natu- rálního plnění,
b) v případě posuzování nezbytnosti z lékařského hle- diska nechá vyšetřit lékařem určeným pojistitelem a dostaví se v dohodnutém termínu k vyšetření zdravotního stavu.
3. V případě žádosti pojištěného o poskytnutí náhradní- ho pojistného plnění ve smyslu čl. 5 odst. 7 těchto ZPP pojištěný doloží pojistiteli doklady uvedené v odst. 1 písm. a) a b), jakož i doklady o úhradě nákladů vyna- ložených na poskytnutí:
a) léčebně rehabilitační péče a lázeňské léčebně reha- bilitační péče,
b) psychologické (psychiatrické) konzultace a léčby,
c) péče plastického chirurga.
Zvláštní pojistné podmínky nabývají účinnosti dnem 1. 7. 2014.
PŘEHLED POJISTNÉHO PLNĚNÍ A LIMITŮ POJISTNÉHO PLNĚNÍ K POJIŠTĚNÍ NÁSLEDNÉ PÉČE
sjednávanému jako součást balíčků PREVENCE A ASISTENCE
č. 03/2014-ŽP-NP
Rozsah pojistného plnění a limity pojistného plnění ve smyslu čl. 5 ZPP-NP č.j.: 19/2014.
Limity pojistného plnění se vztahují na jedno vážné poškození zdraví. Pojistné plnění je k jednomu vážnému poškození zdraví poskytnuto nejvýše jednou za pojistný rok, maximálně však dvakrát za celou dobu trvání pojištění.
V případě souběhu více vážných poškození zdraví se jednotlivé limity pojistného plnění sčítají.
Baxxxxx XEKONVALESCENCE (ČPZ)
Význam použitých zkratek
REHABILITACE – Léčebně rehabilitační péče a lázeňská léčebně rehabilitační péče PSYCHOLOGIE – Psychologická (psychiatrická) konzultace a léčba
PLASTIKA – Péče plastického chirurga
Vážné poškození zdraví | Specifikace | Naturální plnění | |||
LIMIT PLNĚNÍ | REHABILITACE | PSYCHOLOGIE | PLASTIKA | ||
Pokročilá rakovina | Pokročilou rakovinou se ve smyslu tohoto pojištění rozumí diagnóza zhoubného nádoru vyžadující ra- dikální operační řešení (odstranění orgánu nebo jeho významné části) nebo vyžadující léčbu poškozu- jící dlouhodobě integritu pacienta (radioterapie, chemoterapie, biologická léčba), případně terminální nádorové onemocnění vyžadující paliativní léčbu. Pojem pokročilá rakovina zahrnuje i melanom kůže stadia IIIA a vyšší a také leukémie, maligní lymfomy, sarkomy, Hodgkinovu nemoc – vše od stadia II. (resp. stadia B) a vyšší. Diagnóza musí být doložena lékařskou zprávou ze specializovaného pracoviště včetně histologického nálezu a záznamu o léčbě. Vyloučeny jsou nádory spojené s HIV pozitivitou. | 30 000 Kč | ANO | ANO | ANO |
Cévní moz- ková příhoda (mrtvice) | Cévní mozkovou příhodou se ve smyslu tohoto pojištění rozumí stanovení diagnózy akutní moz- kové ischémie, vedoucí k objektivně stanovenému významnému neurologickému postižení (odpo- vídající alespoň středně těžkému postižení hybnosti minimálně jedné končetiny, případně alespoň středně závažnému postižení řeči), které je přítomno ještě po uplynutí 3 měsíců po akutní mozko- vé příhodě. Diagnóza musí být potvrzena neurologickým vyšetřením včetně CT nebo MRI nálezu při vzniku onemocnění a neurologickým vyšetřením min. po 3 měsících. | 30 000 Kč | ANO | ANO | ANO |
Krvácení do mozku | Krvácením do mozku se ve smyslu tohoto pojištění rozumí stanovení diagnózy intracerebrálního nebo subarachnoidálního krvácení, vedoucího k objektivně stanovenému významnému neuro- logickému postižení (odpovídající alespoň středně těžkému postižení hybnosti minimálně jedné končetiny, případně alespoň středně závažnému postižení řeči), které je přítomno ještě po uplynu- tí 3 měsíců od vzniku krvácení. Diagnóza musí být potvrzena neurologickým vyšetřením včetně CT nebo MRI nálezu při vzniku onemocnění a neurologickým vyšetřením min. po 3 měsících. | 10 000 Kč | ANO | ANO | NE |
Akutní infarkt myokardu s trvalým poškozením srdce | Akutním infarktem myokardu s trvalým poškozením srdce se ve smyslu tohoto pojištění rozumí akutní ložisková ischemická nekróza srdečního svalu vzniklá na podkladě náhlého uzávěru či ex- trémního zúžení věnčité tepny s trvalým postižením významné části myokardu a poklesem ejekční frakce levé komory pod 40 %. Diagnóza musí být potvrzena typickým vzestupem biochemických markerů nekrózy myokardu, při současné přítomnosti alespoň jednoho z následujících kritérií: a) typický průběh bolestí na hrudi, b) vývoj EKG svědčící pro ischemii, c) přesvědčivý koronarografický nález dokládající postižení příslušné tepny. Závažnost postižení funkce levé komory musí být doložena hodnotou ejekční frakce levé komory (EF LK) nižší nebo rovnou 40 % změřenou zobrazovacím vyšetřením provedeným min. za 3 měsíce po infarktu. Diagnóza musí být doložena uvedeným vyšetřením a propouštěcí zprávou z nemoc- nice, kde byl infarkt diagnostikován. | 10 000 Kč | ANO | ANO | NE |
Kardiomyo- patie | Kardiomyopatií tj. onemocněním srdeční svaloviny (myokardu) se ve smyslu tohoto pojištění rozu- mí skupina onemocnění srdečního svalu spojených s významnou poruchou srdeční funkce – dila- tační, restriktivní nebo hypertrofická kardiomyopatie. Musí se jednat o závažné onemocnění s postižením ejekční frakce levé komory menší nebo rovné 40 % při min. dvou zobrazovacích vyšetřeních s odstupem alespoň 3 měsíců. Diagnóza musí být potvrzena lékařskými zprávami z kardiologie obsahujícími výsledky výše uvedených vyšetření. Vyloučena je kardiomyopatie při abúzu alkoholu. | 10 000 Kč | ANO | ANO | NE |
47
Transplantace životně důležitých orgánů | Transplantací životně důležitých orgánů se ve smyslu tohoto pojištění rozumí provedení transplan- tace orgánu pojištěnému jako příjemci – srdce, plic, ledvin, jater, slinivky břišní, kostní dřeně (u kostní dřeně heterotransplantát) nebo vedení pojištěného v oficiálním seznamu čekatelů na transplantaci (waiting-list). Diagnóza musí být doložena lékařskou zprávou potvrzující indikaci k operaci. Zprávu musí vypracovat specializované pracoviště na území Evropské unie. | 10 000 Kč | ANO | ANO | ANO |
Náhrady srdečních chlopní | Náhradou srdečních chlopní se ve smyslu tohoto pojištění rozumí náhrada srdeční chlopně (mitrál- ní, pulmonální, trikuspidální či aortální) na základě hemodynamicky významné srdeční vady. Chi- rurgický výkon musí být proveden při otevřeném hrudníku s použitím náhradní chlopně. Provedení výkonu musí být doloženo operačním protokolem nebo propouštěcí zprávou z kardiochirurgie. | 10 000 Kč | ANO | ANO | ANO |
Operace věnčitých cév v mimo- tělním oběhu | Operací věnčitých tepen v mimotělním oběhu se ve smyslu tohoto pojištění rozumí kardiochirur- gický výkon – operace věnčitých tepen (by-pass) provedený při otevřeném hrudníku. Provedení výkonu musí být doloženo operačním protokolem nebo propouštěcí zprávou z kardiochirurgie. | 10 000 Kč | ANO | ANO | ANO |
Operace aorty | Operací aorty se ve smyslu tohoto pojištění rozumí chirurgický zákrok na hrudní nebo břišní aortě pro potvrzené významné aneurysma. Chirurgický výkon musí být proveden při otevřeném hrudní- ku či břišní dutině. Provedení výkonu musí být doloženo operačním protokolem nebo propouštěcí zprávou z chirurgie provádějící daný operační výkon. | 10 000 Kč | ANO | ANO | ANO |
Těžká plicní nedostateč- nost | Těžkou plicní nedostatečností se ve smyslu tohoto pojištění rozumí pokročilé onemocnění plic s de- chovým selháváním (chronická respirační insuficience) splňující všechna následující kritéria současně: a) hodnota FEV1 měřená spirometricky musí být stále pod 1 litr, b) je nutná trvalá kyslíková terapie pro hypoxemii, c) parciální tlak kyslíku (PaO2) při analýze krevních plynů je roven nebo nižší než 55 mmHg, d) je pociťována klidová dušnost. K posouzení je nutné doložit nález pneumologa. | 10 000 Kč | ANO | ANO | NE |
Slepota | Slepotou se ve smyslu tohoto pojištění rozumí postižení zraku hodnocené specialistou jako prak- tická či úplná slepota, tedy zraková ostrost s nejlepší možnou korekcí nejvýše 1/60 (0,02) nebo omezení zorného pole do 5 stupňů kolem centrální fixace. | 10 000 Kč | ANO | ANO | NE |
Selhání ledvin | Selháním ledvin se ve smyslu tohoto pojištění rozumí zahájení dialyzačního programu ve speciali- zovaném zdravotnickém zařízení na základě stanovení diagnózy chronického onemocnění obou ledvin s nevratným poškozením jejich funkce a vyžadující trvalou dialýzu nebo transplantaci ledviny. Diagnóza musí být doložena lékařskou zprávou ze specializovaného pracoviště (interna, nefrologie). | 10 000 Kč | ANO | ANO | NE |
Roztroušená skleróza | Roztroušenou sklerózou se ve smyslu tohoto pojištění rozumí všechna onemocnění postihující ložis- ka bílé hmoty centrálního nervového systému (mozku nebo míchy). Podmínkou vzniku práva na pl- nění je onemocnění ve stadiu výrazných klinických příznaků (upoutání na invalidní vozík a závislost na pomoci druhé osoby), nereagující na terapii. Tento stav musí trvat nejméně po dobu 6 měsíců. Diagnóza musí být doložena zprávou ze specializovaného pracoviště (neurologie). | 10 000 Kč | ANO | ANO | NE |
Amputace končetin | Amputací se ve smyslu tohoto pojištění rozumí neúrazová amputace libovolné končetiny na úrov- ni dlouhé kosti (tzn. minimálně v bérci, případně nad zápěstím) z důvodu jakéhokoliv onemocnění. | 10 000 Kč | ANO | ANO | ANO |
Balíček PÉČE O DÍTĚ (ČPZ)
Význam použitých zkratek
REHABILITACE – Léčebně rehabilitační péče a lázeňská léčebně rehabilitační péče PSYCHOLOGIE – Psychologická (psychiatrická) konzultace a léčba
PLASTIKA – Péče plastického chirurga
LÉČBA – Náklady vynaložené v souvislosti s léčením na:
i. nadstandardní pokoj v nemocnici
ii. přiměřenou dopravu při dojíždění do/ze zdravotnického zařízení, ve kterém je pojištěnému poskytována zdravotní péče v souvislosti s vážným poškozením zdraví (v případě pojištěného dítěte, budou proplaceny náklady na dopravu a ubytování také jedné dospělé osobě, která ho doprovází)
iii. regulační poplatky a jiné zdravotnické poplatky a doplatky vynaložené v souvislosti s vážným poškozením zdraví
iv. pořízení ortopedických, stomatologických a jiných zdravotnických prostředků
Vážné poškození zdraví | Specifikace | LIMIT PLNĚNÍ | Naturální plnění | Peněžité plnění | ||
REHABILITACE | PSYCHOLOGIE | PLASTIKA | LÉČBA | |||
Zhoubné nádory (rakovina) | Zhoubným nádorem (rakovinou) se ve smyslu tohoto pojištění rozumí tato diagnóza potvr- zená jednoznačným histologickým nálezem s hodnocením podle mezinárodní klasifikace TNM a byl-li proveden chirurgický výkon, doplněná operačním protokolem. Pojem rakovina zahrnuje i leukémii, maligní lymfomy, sarkomy, Hodgkinovu nemoc st. II. a vyšší, melanom kůže hodnocení pT1 (Clark II.) a vyšší, zhoubné nádory mozku. Diagnóza musí být doložena lékařskou zprávou ze specializovaného pracoviště. Výluky z plnění: premalignity a nádory in situ. | 100 000 Kč | ANO | ANO | ANO | ANO |
Nezhoubný nádor mozku | Nezhoubným nádorem mozku se ve smyslu tohoto pojištění rozumí solidní nezhoubný nádor mozkové tkáně, který vyžaduje operační zákrok. V případě, že je nádor inopera- bilní, musí způsobovat svým růstem příznaky trvalého neurologického poškození. Diagnóza a možnost léčebného řešení musí být doložena lékařskou zprávou z neuro- chirurgie, případně neurologie. | 100 000 Kč | ANO | ANO | ANO | ANO |
Poliomyelitida | Poliomyelitidou se ve smyslu tohoto pojištění rozumí stav po akutní infekci virem poliomye- litidy, který způsobil zánět šedé hmoty míšní s následnou obrnou končetin, případně jinými neurologickými příznaky. Diagnóza a způsob léčení musí být doložené lékařskou zprávou z neurologie, s popisem postižení pohybových funkcí trvající nejméně po dobu 3 měsíců a prokázáním přítomnosti viru v mozkomíšním moku a v séru. Výluky z plnění: a) pojištěné dítě nebylo řádně očkováno dle platného očkovacího kalendáře b) jde o přechodnou nebo lehkou poruchu pohybových funkcí s normální kvalitou života c) jedná se o DMO (dětskou mozkovou obrnu) vzniklou poškozením mozku perinatálně | 100 000 Kč | ANO | ANO | NE | ANO |
Meningitida | Meningitidou se ve smyslu tohoto pojištění rozumí zánět mozkových blan bakteriálního nebo virového původu. Následky a komplikace zánětu musí vést k trvalé neschopnosti samostatného pohybu, nebo k trvalé neschopnosti aktivit běžného života. Diagnóza musí být stanovena na odborném pracovišti – neurologii (infekce). Musí být dokumentována neurologickým nálezem trvajícím po dobu nejméně 3 měsíců a musí být doložena lékařskou zprávou ze specializovaného pracoviště. | 100 000 Kč | ANO | ANO | NE | ANO |
48
Encefalitida | Encefalitidou se ve smyslu tohoto pojištění rozumí zánět mozkové tkáně bakteriálního (pneumokoková, meningokoková, …) nebo virového původu. Následky a komplikace zánětu musí vést k trvalé neschopnosti samostatného pohybu nebo k trvalé neschop- nosti aktivit běžného života. Diagnóza musí být stanovena na odborném pracovišti – neurologii (infekce). Musí být dokumentována neurologickým nálezem trvajícím po dobu nejméně 3 měsíců a musí být doložena lékařskou zprávou ze specializovaného pracoviště. | 100 000 Kč | ANO | ANO | NE | ANO |
Klíšťová meningoence- falitida | Klíšťovou meningoencefalitidou se ve smyslu tohoto pojištění rozumí zánět mozkových blan a mozkové tkáně. Následky a komplikace zánětu musí vést k trvalé neschopnosti samostatného pohybu nebo k trvalé neschopnosti aktivit běžného života. Diagnóza musí být stanovena a laboratorně potvrzena příslušným odborným pracoviš- těm – neurologií (infekce). Musí být dokumentována neurologickým nálezem trvajícím po dobu nejméně 3 mě- síců. | 100 000 Kč | ANO | ANO | NE | ANO |
Diabetes mellitus I. typu | Diabetem mellitu I. typu se ve smyslu tohoto pojištění rozumí získaná chronická hyper- glykémie na podkladě postupného snižování produkce inzulinu s nutností trvalé léčby pravidelnými aplikacemi inzulinu. Diagnóza musí být stanovena diabetologem a léčba musí trvat nejméně po dobu 6 mě- síců. Diagnóza musí být doložena lékařskou zprávou ze specializovaného pracoviště (diabe- tologie nebo interna). | 10 000 Kč | ANO | ANO | NE | ANO |
Operace srdeční chlopně | Operací srdečních chlopně se ve smyslu tohoto pojištění rozumí náhrada srdeční chlop- ně (mitrální, pulmonální, trikuspidální a aortální) na základě získané hemodynamicky významné srdeční vady. Chirurgický zákrok musí být proveden při otevřeném hrudníku s použitím náhradní chlopně. Diagnóza musí být doložena lékařskou zprávou ze specializovaného pracoviště (kar- diologie, interna). | 10 000 Kč | ANO | ANO | ANO | ANO |
Získané chronické srdeční onemocnění | Získaným chronickým srdečním onemocněním se ve smyslu tohoto pojištění rozumí trvalé funkční nebo morfologické poškození srdce (myokardu, perikardu, endokardu včetně chlopní) nevyžadující operační zákrok. Podmínkou je závažnost onemocnění vyžadující trvalou medikaci a dispenzarizaci pro přetrvávající klinické obtíže chronické- ho rázu s funkční závažností srdečního selhávání hodnocené podle klasifikace NYHA třídy II.–IV. Diagnóza musí být doložena lékařskou zprávou ze specializovaného pracoviště (interna, kardiologie). | 10 000 Kč | ANO | ANO | NE | ANO |
Roztroušená skleróza | Roztroušenou sklerózou se ve smyslu tohoto pojištění rozumí onemocnění postihující ložiska bílé hmoty centrálního nervového systému (CNS), tedy mozku a míchy. Klinické příznaky demyelinizačního onemocnění s průkazem postižení centrálního nervového systému musí být přítomny a dokumentovány v délce trvání nejméně po dobu 6 měsíců nebo musí být dokumentovány min. 2 ataky onemocnění a potvrzeny diagnostickým vyšetřením. Diagnóza musí být doložena lékařskou zprávou ze specializovaného pracoviště (neu- rologem). | 100 000 Kč | ANO | ANO | NE | ANO |
49
Oceňovací tabulky vydávané Českou pojišťovnou a.s.
pro stanovení výše pojistného plnění z úrazového pojištění
HLAVA | |||
Skalpace hlavy s kožním defektem | |||
001 | částečná | do 28 | 28 |
002 | úplná | do 84 | 84 |
003 | Pohmoždění hlavy bez otřesu mozku | do 21 | 21 |
004 | Pohmoždění obličeje | do 21 | 21 |
005 | Podvrtnutí, vymknutí dolní čelisti (jedno- stranné i oboustranné) | do 21 | 21 |
Zlomeniny | |||
006 | Zlomenina spodiny (base) lební | do 161 | 161 |
Zlomeniny klenby lební – kost čelní, temenní, týlní, spánková, pyramida | |||
007 | bez vpáčení úlomků | do 56 | 56 |
008 | s vpáčením úlomků nebo operované | do 98 | 98 |
Zlomeniny kostí obličejových | |||
009 | okraje, spodiny očnice | do 70 | 70 |
010 | kostí nosních bez posunu úlomků | do 21 | 21 |
011 | kostí nosních s posunem, vpáčením úlomků nebo operované | do 28 | 28 |
012 | přepážky nosní | do 28 | 28 |
013 | kosti lícní (jařmové), komplexu kosti lícní a horní čelisti | do 77 | 77 |
014 | dolní čelisti bez posunu úlomků | do 49 | 49 |
015 | dolní čelisti s posunem úlomků nebo operovaná | do 84 | 84 |
016 | horní čelisti bez posunu úlomků | do 70 | 70 |
017 | horní čelisti s posunem úlomků nebo operovaná | do 112 | 112 |
018 | dásňového výběžku horní nebo dolní čelisti | do 56 | 56 |
Sdružené zlomeniny | |||
019 | Le Fort I. | do 84 | 84 |
020 | Le Fort II. | do 112 | 112 |
021 | Le Fort III. | do 203 | 203 |
048 | Postižení sítnice vzniklé jako následek přímého úderu do oka | do 161 | 161 |
049 | Otřes sítnice po přímém úderu do oka | do 21 | 21 |
Ostatní poranění | |||
050 | Poranění oka (očí) vyžadující bezprostřední vynětí oka (očí) | do 70 | 70 |
051 | Poranění okohybného aparátu | do 84 | 84 |
052 | Úrazové postižení zrakového nervu nebo chiasmatu | do 105 | 105 |
053 | Jakékoliv poranění oka komplikované poúrazovým šedým zákalem | do 84 | 84 |
092 | Natažení, natržení břišních svalů | do 35 | 35 |
093 | Rána pronikající do dutiny břišní (bez poranění nitrobřišních orgánů) | do 56 | 56 |
Poranění vnitřních orgánů | |||
094 | Natržení, roztržení jater | do 112 | 112 |
095 | Natržení, roztržení sleziny | do 84 | 84 |
096 | Natržení, roztržení (rozhmoždění) slinivky břišní | do 112 | 112 |
097 | Úrazové proděravění žaludku | do 105 | 105 |
098 | Úrazové proděravění dvanáctníku | do 91 | 91 |
099 | Natržení, přetržení tenkého střeva | do 84 | 84 |
100 | Natržení, přetržení tlustého střeva | do 91 | 91 |
101 | Natržení, roztržení okruží (mesenteria) | do 84 | 84 |
ZUBY | |||
Poranění jednoho nebo více zubů se ztrátou korunky do 1/3 | |||
054 | bez ztráty vitality | 0 | 0 |
055 | se ztrátou nebo ohrožením vitality | do 28 | 28 |
056 | Poranění jednoho nebo více zubů se ztrá- tou korunky nad 1/3 | do 42 | 42 |
057 | Zaražení dočasných zubů spojené s poško- zením lůžka stálého zubu | do 21 | 21 |
058 | Uvolnění závěsného vazového aparátu jednoho nebo více zubů (subluxace, luxace, reimplantace) s léčbou fixační dlahou | do 70 | 70 |
059 | Zlomení jednoho nebo více kořenů zubů s léčbou fixační dlahou | do 70 | 70 |
Ztrátová poranění | |||
Ztráta nebo nutná extrakce následkem působení zevního násilí | |||
060 | jednoho až šesti zubů | do 42 | 42 |
061 | sedmi nebo více zubů | do 77 | 77 |
062 | Vyražení nebo poškození umělých zubů a zubů dočasných (mléčných) | 0 | 0 |
ÚSTROJÍ UROGENITÁLNÍ | |||
102 | Pohmoždění ledviny (s haematurií) | do 35 | 35 |
103 | Pohmoždění pyje těžšího stupně | do 35 | 35 |
104 | Pohmoždění varlat a šourku těžšího stupně | do 35 | 35 |
105 | Pohmoždění zevního, vnitřního genitálu ženy, traumatický potrat | do 42 | 42 |
106 | Pohmoždění varlat a šourku těžšího stupně s poúrazovým zánětem varlete a nadvarlete | do 63 | 63 |
Roztržení nebo rozdrcení ledviny | |||
107 | léčené konzervativně | do 84 | 84 |
108 | léčené operací | do 98 | 98 |
109 | Roztržení močového měchýře | do 84 | 84 |
110 | Roztržení močové roury | do 98 | 98 |
UCHO | |||
Pohmoždění boltce | |||
063 | bez komplikace | do 21 | 21 |
064 | komplikované druhotnou aseptickou perichondritidou | do 28 | 28 |
065 | Rána zevního ucha (boltce nebo zvukovodu) | do 42 | 42 |
066 | Proděravění bubínku bez zlomeniny lebních kostí | do 28 | 28 |
067 | Otřes labyrintu | do 56 | 56 |
Tabulka A Plnění za dobu nezbytného léčení úrazu (denní plnění) pro dospělé pojištěné
pol. DIAGNÓZA DNL – 8 DNL - MAX
pol. DIAGNÓZA DNL – 8 DNL - MAX
pol. DIAGNÓZA DNL – 8 DNL - MAX
PÁTEŘ | |||
Pohmoždění těžšího stupně | |||
111 | krční páteře | do 28 | 28 |
112 | hrudní páteře | do 28 | 28 |
113 | bederní páteře | do 28 | 28 |
114 | sakrální páteře nebo kostrče | do 28 | 28 |
Podvrtnutí | |||
115 | krční páteře | do 35 | 35 |
116 | hrudní páteře | do 35 | 35 |
117 | bederní páteře | do 35 | 35 |
118 | sakrální páteře nebo kostrče | do 35 | 35 |
Vymknutí | |||
119 | atlantookcipitální bez poškození míchy nebo jejích kořenů | do 182 | 182 |
120 | krční, hrudní, bederní páteře bez poškození míchy nebo jejích kořenů | do 182 | 182 |
121 | kostrče bez poškození míchy nebo jejích kořenů | do 49 | 49 |
122 | Subluxace krční páteře (posun obratlů prokázaný odborným vyšetřením) | do 140 | 140 |
Zlomeniny | |||
123 | jednoho výběžku | do 49 | 49 |
124 | více výběžků | do 70 | 70 |
125 | oblouku | do 77 | 77 |
126 | zubu čepovce (dens epistrophei) | do 182 | 182 |
127 | Prolomení horní krycí ploténky | do 70 | 70 |
128 | Kompresivní zlomeniny těl obratlů krčních, hrudních nebo bederních | do 196 | 196 |
129 | Roztříštěné zlomeniny těl obratlů krčních, hrudních nebo bederních | do 259 | 259 |
130 | Úrazové poškození meziobratlové ploténky při současné zlomenině těla přilehlého obratle | do 182 | 182 |
131 | Poranění meziobratlové ploténky bez současné zlomeniny obratle | 0 | 0 |
OKO | |||
Poranění víčka | |||
022 | chirurgicky ošetřené | do 21 | 21 |
023 | přerušující slzné cesty | do 42 | 42 |
Poranění spojivky, rohovky, bělimy | |||
Rány | |||
024 | Rána spojivky ošetřená odborným lékařem | do 21 | 21 |
Rána (erose) rohovky nebo bělimy bez proděravění | |||
025 | jednorázově ošetřená | 0 | 0 |
026 | vyžadující opakované léčení odborným lékařem | do 28 | 28 |
027 | komplikovaná nitroočním zánětem nebo vředem | do 63 | 63 |
Rána rohovky nebo bělimy s prodě- ravěním | |||
028 | bez komplikací | do 70 | 70 |
029 | komplikovaná nitroočním zánětem | do 84 | 84 |
030 | komplikovaná nitroočním tělískem | do 84 | 84 |
031 | komplikovaná výhřezem duhovky nebo vklíněním duhovky | do 84 | 84 |
Poleptání (popálení) | |||
032 | spojivky bez poškození rohovky ošetřené odborným lékařem | do 21 | 21 |
033 | spojivky s poškozením rohovky | do 49 | 49 |
034 | rohovkového parenchymu | do 175 | 175 |
Poranění očnice | |||
Rána pronikající do očnice | |||
035 | bez komplikací | do 21 | 21 |
036 | komplikovaná zánětem | do 42 | 42 |
037 | komplikovaná cizím tělískem v očnici | do 42 | 42 |
Poranění bulbu | |||
Pohmoždění oka, očního bulbu | |||
038 | bez komplikací | do 28 | 28 |
039 | komplikované druhotným zvýšením nitrooč- ního tlaku, vyžadující chirurgické ošetření | do 70 | 70 |
040 | komplikované opakovaným krvácením | do 70 | 70 |
041 | komplikované nitroočním zánětem | do 70 | 70 |
Pohmoždění oka s natržením duhovky | |||
042 | bez komplikací | do 35 | 35 |
043 | komplikované zánětem nebo ochrnutím duhovky | do 70 | 70 |
Poranění čočky | |||
Vykloubení čočky | |||
044 | částečné | do 28 | 28 |
045 | úplné, operativně řešené | do 77 | 77 |
046 | Poúrazové poškození čočky s náhradou či bez náhrady implantátem | do 70 | 70 |
Poranění sklivce a sítnice | |||
047 | Krvácení do sklivce nebo sítnice | do 35 | 35 |
KRK | |||
068 | Pohmoždění krku | do 21 | 21 |
069 | Pohmoždění hrtanu nebo účinek dráždivých par a plynů na hlasivky nebo sliznice poly- kacích nebo dýchacích orgánů | do 28 | 28 |
070 | Poleptání, proděravění nebo roztržení hltanu nebo jícnu | do 105 | 105 |
071 | Perforující poranění hrtanu nebo průdušnice | do 112 | 112 |
072 | Zlomenina jazylky nebo chrupavek hrtanu | do 112 | 112 |
HRUDNÍK | |||
073 | Pohmoždění stěny hrudní těžšího stupně | do 21 | 21 |
074 | Pohmoždění prsu, prsů | do 28 | 28 |
Poúrazový pneumotorax | |||
075 | zavřený | do 84 | 84 |
076 | otevřený nebo ventilový | do 126 | 126 |
077 | Poúrazový mediastinální nebo podkožní emfysem | do 84 | 84 |
078 | Poúrazové krvácení do hrudníku | do 98 | 98 |
079 | Natržení, roztržení plic | do 84 | 84 |
080 | Úrazové poškození srdce klinicky prokázané | do 365 | 365 |
081 | Natržení, roztržení bránice | do 126 | 126 |
Zlomenina kosti hrudní | |||
082 | neúplná nebo úplná bez posunu úlomků | do 35 | 35 |
083 | s posunem úlomků nebo dvířková | do 84 | 84 |
Zlomenina žeber | |||
084 | neúplná nebo úplná jednoho žebra klinicky prokázaná | do 35 | 35 |
085 | neúplná nebo úplná dvou až pěti žeber klinicky prokázaná | do 49 | 49 |
086 | neúplná nebo úplná více než pěti žeber klinicky prokázaná | do 70 | 70 |
087 | s posunem úlomků nebo dvířková zlomeni- na dvou až čtyř žeber | do 56 | 56 |
088 | s posunem úlomků nebo dvířková zlomeni- na více než čtyř žeber | do 98 | 98 |
PÁNEV | |||
132 | Pohmoždění hýžďové krajiny | do 21 | 21 |
133 | Pohmoždění pánve | do 35 | 35 |
134 | Podvrtnutí v kloubu křížokyčelním | do 35 | 35 |
135 | Vymknutí křížokyčelní | do 182 | 182 |
136 | Odtržení předního trnu nebo hrbolku kosti kyčelní | do 49 | 49 |
137 | Odtržení hrbolu kosti sedací | do 49 | 49 |
Zlomeniny | |||
Lopaty kosti kyčelní | |||
138 | bez posunu úlomků | do 70 | 70 |
139 | s posunem úlomků | do 112 | 112 |
140 | Zlomenina kosti křížové | do 70 | 70 |
141 | Zlomenina kostrče | do 49 | 49 |
Jednostranná zlomenina kosti stydké nebo sedací | |||
142 | bez posunu úlomků | do 70 | 70 |
143 | s posunem úlomků | do 84 | 84 |
144 | Oboustranná zlomenina kostí stydkých nebo jednostranná s rozestupem spony stydké | do 161 | 161 |
145 | Zlomenina kosti stydké a kyčelní | do 161 | 161 |
XXXXXX | |||
Xxxxxxxxxxxx břišní stěny | |||
089 | těžšího stupně | do 21 | 21 |
090 | s operační revizí dutiny břišní | do 70 | 70 |
091 | Pohmožděniny vnitřních orgánů prokázané odborným vyšetřením | do 70 | 70 |
Platnost od 1. 1. 2014
50
pol. DIAGNÓZA DNL – 8 DNL - MAX
pol. DIAGNÓZA DNL – 8 DNL - MAX
pol. DIAGNÓZA DNL – 8 DNL - MAX
146 | Zlomenina kosti stydké s luxací křížokyčelní | do 161 | 161 |
147 | Rozestup spony stydké bez posunu nebo s posunem úlomků | do 126 | 126 |
148 | Zlomenina pilíře ilioischiadického | do 84 | 84 |
149 | Zlomenina acetabula | do 105 | 105 |
150 | Zlomenina acetabula se subluxací až luxací kyčelního kloubu | do 210 | 210 |
197 | vnitřního nebo zevního epikondylu léčená konzervativně | do 70 | 70 |
198 | vnitřního nebo zevního epikondylu léčená operací | do 112 | 112 |
Zlomenina horního konce kosti loketní | |||
199 | okovce kosti loketní léčená konzervativně | do 42 | 42 |
200 | okovce kosti loketní léčená operací | do 70 | 70 |
201 | korunového výběžku léčená konzervativně | do 56 | 56 |
202 | korunového výběžku léčená operací | do 91 | 91 |
203 | Monteggiova luxační zlomenina léčená konzervativně | do 140 | 140 |
204 | Monteggiova luxační zlomenina léčená operací | do 182 | 182 |
Zlomenina těla kosti loketní | |||
205 | léčená konzervativně | do 84 | 84 |
206 | otevřená nebo operovaná | do 105 | 105 |
Zlomenina dolního konce kosti loketní | |||
207 | bodcovitého výběžku kosti loketní | do 35 | 35 |
Zlomenina horního konce kosti vřetenní – hlavičky i krčku | |||
208 | léčená konzervativně | do 70 | 70 |
209 | otevřená nebo operovaná | do 84 | 84 |
Zlomenina těla kosti vřetenní | |||
210 | léčená konzervativně | do 70 | 70 |
211 | otevřená nebo operovaná | do 105 | 105 |
Zlomenina dolního konce kosti vřetenní | |||
212 | léčená konzervativně | do 70 | 70 |
213 | otevřená nebo operovaná | do 105 | 105 |
214 | Collesova, Xxxxxxxx zlomenina léčená konzervativně | do 84 | 84 |
215 | Collesova, Xxxxxxxx zlomenina léčená operací | do 105 | 105 |
216 | bodcovitého výběžku (i odlomení) | do 70 | 70 |
217 | epifyzeolysa | do 84 | 84 |
Zlomenina obou kostí předloktí | |||
218 | léčená konzervativně | do 105 | 105 |
219 | otevřená nebo operovaná | do 182 | 182 |
Zlomenina zápěstí | |||
220 | kosti člunkové léčená konzervativně | do 112 | 112 |
221 | kosti člunkové léčená operací nebo kompli- kovaná nekrosou | do 161 | 161 |
222 | Zlomenina jiné kosti zápěstní | do 56 | 56 |
223 | Zlomenina více kostí zápěstních | do 112 | 112 |
Zlomeniny kostí ruky | |||
224 | Luxační zlomenina base první kosti záprstní (Bennettova) | do 84 | 84 |
Zlomenina jedné kosti záprstní | |||
225 | léčená konzervativně | do 56 | 56 |
226 | otevřená nebo operovaná | do 77 | 77 |
Zlomeniny více kostí záprstních | |||
227 | léčené konzervativně | do 70 | 70 |
228 | otevřené nebo operované | do 98 | 98 |
Zlomeniny jednoho nebo více článků | |||
jednoho prstu | |||
229 | léčené konzervativně | do 42 | 42 |
230 | otevřené nebo operované | do 56 | 56 |
dvou nebo více prstů | |||
231 | léčené konzervativně | do 84 | 84 |
232 | otevřené nebo operované | do 105 | 105 |
Amputace (snesení) | |||
233 | v ramenním kloubu | do 210 | 210 |
234 | v oblasti pažní kosti | do 182 | 182 |
235 | v oblasti obou předloktí | do 182 | 182 |
236 | v oblasti jednoho předloktí | do 140 | 140 |
237 | obou rukou | do 150 | 150 |
238 | ruky | do 112 | 112 |
239 | tří a více prstů nebo jejich částí | do 105 | 105 |
240 | dvou prstů nebo jejich částí | do 70 | 70 |
241 | jednoho prstu nebo jeho části | do 56 | 56 |
242 | reimplantace jednoho nebo více prstů | do 126 | 126 |
HORNÍ KONČETINA | |||
Pohmoždění | |||
Pohmoždění těžšího stupně | |||
151 | horní končetiny (paže, předloktí, ruka) | do 21 | 21 |
152 | ramenního kloubu s následnou periarthriti- dou jako přímým následkem úrazu | do 63 | 63 |
153 | kloubu horní končetiny (rameno, loket, zápěstí) | do 21 | 21 |
154 | jednoho a více prstů ruky s nutnou pevnou fixací nebo klidovou léčbou | do 21 | 21 |
Natažení, natržení, přetržení | |||
155 | Natažení nebo natržení svalu nadhřebeno- vého, rotátorové manžety (RM) | do 63 | 63 |
156 | Úplné přetržení svalu nadhřebenového, rotátorové manžety, léčeno konzervativně | do 70 | 70 |
157 | Úplné přetržení svalu nadhřebenového, rotátorové manžety, léčeno operací | do 98 | 98 |
158 | Kýla svalová prokázaně úrazového původu | do 70 | 70 |
Paže | |||
159 | Natažení měkkých tkání horní končetiny | do 28 | 28 |
160 | Natažení, natržení šlachy horní končetiny | do 35 | 35 |
161 | Přetržení, odtržení šlachy horní končetiny | do 70 | 70 |
162 | Natažení, natržení svalu horní končetiny | do 35 | 35 |
163 | Přetržení, odtržení svalu horní končetiny | do 70 | 70 |
Zápěstí, ruka | |||
164 | Natažení nebo neúplné přerušení šlach v zápěstí | do 63 | 63 |
165 | Úplné přerušení šlach v zápěstí | do 105 | 105 |
166 | Natržení nebo přetržení vazů drobných kloubů ruky | do 28 | 28 |
Prsty | |||
167 | Natažení nebo neúplné přerušení šlach na- tahovačů nebo ohýbačů na ruce, jednoho a více prstů | do 56 | 56 |
Úplné přerušení šlach | |||
168 | ohýbačů na ruce, jednoho a více prstů | do 126 | 126 |
169 | natahovačů na ruce, jednoho a více prstů | do 84 | 84 |
170 | natahovačů na prstech nebo na ruce – odtržení dorsální aponeurosy prstu | do 49 | 49 |
Podvrtnutí, subluxace | |||
171 | mezi klíčkem a lopatkou nebo mezi klíčkem a kostí hrudní | do 28 | 28 |
172 | kloubu horní končetiny (rameno, loket, zápěstí) | do 28 | 28 |
173 | základních nebo mezičlánkových kloubů prstu, prstů ruky s pevnou fixací | do 28 | 28 |
Vymknutí | |||
léčené repozicí (napravením) lékařem | |||
174 | kloubu mezi klíčkem a kostí hrudní léčeno konzervativně | do 35 | 35 |
175 | kloubu mezi klíčkem a kostí hrudní léčeno operací | do 63 | 63 |
176 | kloubu mezi klíčkem a lopatkou léčeno konzervativně | do 49 | 49 |
177 | kloubu mezi klíčkem a lopatkou léčeno operací | do 84 | 84 |
178 | kloubu horní končetiny (rameno, loket, zápěstí) léčeno konzervativně | do 63 | 63 |
179 | kloubu horní končetiny (rameno, loket, zápěstí) léčeno operací | do 98 | 98 |
180 | jedné i více záprstních kostí | do 105 | 105 |
181 | základních nebo druhých a třetích článků prstu u jednoho prstu | do 49 | 49 |
182 | základních nebo druhých a třetích článků prstu u několika prstů | do 70 | 70 |
Zlomeniny | |||
183 | Zlomenina lopatky bez rozlišení lokalizace | do 56 | 56 |
Zlomenina klíčku | |||
184 | neúplná, úplná léčená konzervativně | do 35 | 35 |
185 | otevřená nebo operovaná | do 63 | 63 |
Zlomenina horního konce kosti pažní | |||
186 | velkého hrbolku (i odlomení) bez posunu úlomků | do 49 | 49 |
187 | velkého hrbolku (i odlomení) s posunem úlomků nebo operovaná | do 70 | 70 |
188 | hlavice | do 105 | 105 |
189 | krčku bez posunu, s posunem nebo zaklíněná | do 84 | 84 |
190 | krčku luxační nebo operovaná | do 119 | 119 |
Zlomenina těla kosti pažní | |||
191 | léčená konzervativně | do 84 | 84 |
192 | otevřená nebo operovaná | do 140 | 140 |
Zlomenina dolního konce kosti pažní | |||
193 | nad kondyly léčená konzervativně | do 84 | 84 |
194 | nad kondyly otevřená nebo léčená operací | do 119 | 119 |
195 | nitrokloubní (trans a interkondylická) léčená konzervativně | do 84 | 84 |
196 | nitrokloubní (trans a interkondylická) otevřená nebo operovaná | do 119 | 119 |
DOLNÍ KONČETINA | |||
Pohmoždění | |||
Pohmoždění těžšího stupně | |||
243 | kyčelního kloubu | do 28 | 28 |
244 | kolenního kloubu | do 28 | 28 |
245 | hlezenného kloubu | do 28 | 28 |
246 | stehna | do 28 | 28 |
247 | bérce | do 28 | 28 |
248 | nohy | do 21 | 21 |
249 | jednoho nebo více prstů nohy s náplasťo- vou imobilizací nebo klidovou léčbou | do 21 | 21 |
Natažení, natržení, přetržení | |||
250 | Natažení měkkých tkání dolní končetiny | do 28 | 28 |
251 | Natažení, natržení většího svalu nebo šlachy | do 35 | 35 |
252 | Kýla svalová prokázaně úrazového původu | do 56 | 56 |
253 | Přetržení, protětí většího svalu nebo šlachy léčené konzervativně | do 56 | 56 |
254 | Přetržení, protětí většího svalu nebo šlachy léčené operací | do 91 | 91 |
Achillova šlacha | |||
255 | Natažení, natržení | do 42 | 42 |
256 | Přetržení, protětí léčené konzervativně | do 70 | 70 |
257 | Přetržení, protětí léčené operací | do 105 | 105 |
Koleno | |||
258 | Natažení, natržení vnitřního nebo zevního postranního vazu kolenního | do 49 | 49 |
259 | Natažení, natržení zkříženého vazu kolenního | do 70 | 70 |
Platnost od 1. 1. 2014 51
260 | Přetržení nebo úplné odtržení postranního vazu kolenního | do 84 | 84 |
261 | Přetržení nebo úplné odtržení zkříženého vazu kolenního | do 112 | 112 |
Hlezno | |||
262 | Natažení, natržení vnitřního nebo zevního postranního vazu kloubu hlezenného (deltového nebo kalkaneofibulárního) | do 42 | 42 |
263 | Přetržení vnitřního nebo zevního postranní- ho vazu kloubu hlezenného | do 56 | 56 |
Podvrtnutí, subluxace | |||
264 | kyčelního kloubu | do 49 | 49 |
265 | kolenního kloubu | do 49 | 49 |
266 | hlezenného kloubu | do 35 | 35 |
267 | Xxxxxxxxxx kloubu | do 35 | 35 |
268 | Lisfrancova kloubu | do 35 | 35 |
269 | jednoho nebo více prstů nohy s náplasťo- vou imobilizací nebo klidovou léčbou | do 21 | 21 |
270 | všech prstů nohy s náplasťovou imobilizací nebo klidovou léčbou | do 28 | 28 |
Poranění menisků | |||
271 | zevního nebo vnitřního léčené konzervativně | do 56 | 56 |
272 | zevního nebo vnitřního léčené operací - artroskopií | do 70 | 70 |
273 | zevního nebo vnitřního léčené operací - artrothomií | do 84 | 84 |
Vymknutí | |||
léčené repozicí (napravením) lékařem | |||
274 | kloubu kyčelního léčené konzervativně | do 70 | 70 |
275 | kloubu kyčelního léčené operací | do 98 | 98 |
276 | kloubu kolenního léčené konzervativně | do 70 | 70 |
277 | kloubu kolenního léčené operací | do 98 | 98 |
278 | čéšky léčené konzervativně | do 49 | 49 |
279 | čéšky léčené operací | do 77 | 77 |
280 | kloubu hlezenného (včetně kotníků) léčené konzervativně | do 112 | 112 |
281 | kloubu hlezenného (včetně kotníků) otevře- né nebo léčené operací | do 126 | 126 |
282 | zánártních kostí (jedné nebo více) léčené konzervativně | do 56 | 56 |
283 | zánártních kostí (jedné nebo více) otevřené nebo léčené operací | do 70 | 70 |
284 | základních kloubů jednoho nebo více prstů | do 49 | 49 |
285 | mezičlánkových kloubů jednoho nebo více prstů | do 35 | 35 |
Zlomeniny | |||
Zlomenina horního konce kosti stehenní | |||
286 | krčku kosti stehenní léčená konzervativně | do 315 | 315 |
287 | krčku kosti stehenní léčená operací | do 182 | 182 |
288 | krčku kosti stehenní komplikovaná nekro- sou hlavice | do 365 | 365 |
289 | malého chocholíku | do 56 | 56 |
290 | velkého chocholíku | do 84 | 84 |
291 | pertrochanterická neúplná, úplná, léčená konzervativně | do 140 | 140 |
292 | pertrochanterická otevřená nebo operovaná | do 182 | 182 |
293 | subtrochanterická neúplná, úplná, léčená konzervativně | do 210 | 210 |
294 | subtrochanterická otevřená nebo operovaná | do 252 | 252 |
295 | Traumatická epifyseolysa hlavice kosti stehenní bez posunu, s posunem | do 182 | 182 |
296 | Traumatická epifyseolysa hlavice kosti stehenní s nekrosou | do 252 | 252 |
Zlomenina těla kosti stehenní | |||
297 | léčená konzervativně | do 210 | 210 |
298 | otevřená nebo operovaná | do 252 | 252 |
Zlomenina dolního konce kosti stehen- ní nad kondyly | |||
299 | léčená konzervativně | do 140 | 140 |
300 | otevřená nebo operovaná | do 252 | 252 |
301 | Traumatická epifyseolysa distálního konce kosti stehenní | do 210 | 210 |
Nitrokloubní zlomeniny - kolenní kloub | |||
Zlomenina kosti stehenní | |||
302 | kondylu kosti stehenní léčená konzervativně | do 140 | 140 |
303 | kondylu kosti stehenní otevřená nebo operovaná | do 252 | 252 |
304 | kloubní chrupavky nebo osteochondrální na kondylech kosti stehenní | do 56 | 56 |
Zlomenina čéšky | |||
305 | léčená konzervativně | do 98 | 98 |
306 | otevřená nebo operovaná | do 126 | 126 |
307 | Zlomenina kloubní chrupavky nebo osteo- chondrální | do 77 | 77 |
Zlomenina kosti holenní | |||
308 | Zlomenina mezihrbolové vyvýšeniny léčená konzervativně | do 112 | 112 |
309 | Zlomenina mezihrbolové vyvýšeniny léčená operací | do 140 | 140 |
310 | jednoho kondylu léčená konzervativně | do 105 | 105 |
311 | jednoho kondylu léčená operací | do 140 | 140 |
312 | obou kondylů léčená konzervativně | do 140 | 140 |
313 | obou kondylů léčená operací | do 182 | 182 |
314 | odlomení drsnatiny kosti holenní léčené konzervativně | do 70 | 70 |
315 | odlomení drsnatiny kosti holenní léčené operací | do 98 | 98 |
pol. DIAGNÓZA DNL – 8 DNL - MAX
pol. DIAGNÓZA DNL – 8 DNL - MAX
pol. DIAGNÓZA DNL – 8 DNL - MAX
Zlomeniny kostí bérce | |||
Zlomenina kosti lýtkové | |||
316 | bez postižení hlezenného kloubu | do 70 | 70 |
Zlomenina kosti holenní nebo obou kostí bérce | |||
317 | léčená konzervativně | do 182 | 182 |
318 | otevřená nebo operovaná | do 252 | 252 |
319 | pylonu kosti holenní | do 98 | 98 |
320 | tříštivá zlomenina distální epifysy kosti holenní | do 182 | 182 |
321 | odlomení zadní nebo přední hrany kosti holenní | do 98 | 98 |
Zlomenina zevního kotníku | |||
322 | léčená konzervativně | do 70 | 70 |
323 | otevřená nebo operovaná | do 105 | 105 |
324 | Weber A | do 70 | 70 |
325 | Weber B | do 119 | 119 |
326 | Weber C | do 154 | 154 |
327 | se subluxací kosti hlezenné léčená kon- zervativně | do 112 | 112 |
328 | se subluxací kosti hlezenné léčená operací | do 140 | 140 |
329 | s odlomením hrany kosti holenní | do 98 | 98 |
Zlomenina vnitřního kotníku | |||
330 | léčená konzervativně | do 84 | 84 |
331 | otevřená nebo operovaná | do 98 | 98 |
332 | se subluxací kosti hlezenné léčená kon- zervativně | do 112 | 112 |
333 | se subluxací kosti hlezenné léčená operací | do 140 | 140 |
334 | s odlomením hrany kosti holenní | do 126 | 126 |
Zlomenina bimalleolární - obou kotníků | |||
335 | léčená konzervativně | do 112 | 112 |
336 | otevřená nebo operovaná | do 140 | 140 |
337 | se subluxací kosti hlezenné léčená kon- zervativně | do 112 | 112 |
338 | se subluxací kosti hlezenné léčená operací | do 140 | 140 |
Zlomenina trimalleolární - obou kotní- ků a hrany kosti holenní | |||
339 | léčená konzervativně | do 126 | 126 |
340 | otevřená nebo operovaná | do 154 | 154 |
Zlomeniny kostí nártu | |||
Zlomenina kosti patní | |||
341 | bez porušení statiky (Böhlerova úhlu) | do 84 | 84 |
342 | s porušením statiky (Böhlerova úhlu) nebo léčená operací | do 140 | 140 |
Zlomenina kosti hlezenné | |||
343 | léčená konzervativně | do 126 | 126 |
344 | otevřená nebo operovaná | do 175 | 175 |
345 | zadního výběžku | do 35 | 35 |
Zlomenina kosti člunkové | |||
346 | léčená konzervativně | do 105 | 105 |
347 | otevřená nebo operovaná | do 210 | 210 |
348 | Zlomeniny ostatních kostí nártu | do 84 | 84 |
Zlomeniny kostí zánártních | |||
Zlomenina kůstek zánártních palce nebo malíku | |||
349 | léčená konzervativně | do 56 | 56 |
350 | otevřená nebo operovaná | do 77 | 77 |
Zlomenina kůstek zánártních jiného prstu než palce nebo malíku | |||
351 | léčená konzervativně | do 35 | 35 |
352 | otevřená nebo operovaná | do 70 | 70 |
Zlomeniny prstů nohy | |||
Zlomenina článku, článků palce nohy | |||
353 | léčená konzervativně | do 42 | 42 |
354 | otevřená nebo operovaná | do 56 | 56 |
Zlomenina jednoho článku, článků ostatních prstů nohy | |||
355 | léčená konzervativně | do 28 | 28 |
356 | otevřená nebo operovaná | do 56 | 56 |
Amputace (snesení) | |||
357 | Exartikulace kyčelního kloubu nebo snesení stehna | do 365 | 365 |
358 | obou bérců | do 350 | 350 |
359 | bérce | do 252 | 252 |
360 | obou nohou | do 252 | 252 |
361 | nohy | do 182 | 182 |
362 | palce nohy nebo jeho části | do 56 | 56 |
363 | jednotlivých prstů nohy (s výjimkou palce) nebo jejich částí za každý prst | do 21 | 21 |
371 | Otřes míchy | do 56 | 56 |
372 | Pohmoždění míchy | do 182 | 182 |
373 | Krvácení do míchy | do 365 | 365 |
374 | Rozdrcení míchy | do 365 | 365 |
Nervy | |||
375 | Pohmoždění periferního nervu s krátkodo- bou obrnou | do 42 | 42 |
376 | Poranění periferního nervu s přerušením vodivých vláken | do 140 | 140 |
377 | Přerušení periferního nervu | do 280 | 280 |
OSTATNÍ DRUHY PORANĚNÍ | |||
378 | Rána, která svojí povahou chirurgického ošetření nevyžaduje | 0 | 0 |
379 | Rána chirurgicky ošetřená nebo stržení nehtu | do 28 | 28 |
380 | Poranění elektrickým proudem podle celko- vého postižení, podmínka hospitalizace | do 35 | 35 |
381 | Úžeh nebo úpal, podmínka hospitalizace (s výjimkou přímých účinků slunečního záření na kůži) | do 35 | 35 |
Popálení, poleptání nebo omrzliny (s výjimkou účinků slunečního záření na kůži) | |||
382 | prvního stupně | 0 | 0 |
druhého stupně v rozsahu | |||
383 | do 10 cm2 | do 21 | 21 |
384 | nad 10 cm2 do 10 % povrchu těla | do 49 | 49 |
385 | nad 10 % do 20 % povrchu těla | do 70 | 70 |
386 | nad 20 % do 30 % povrchu těla | do 84 | 84 |
387 | nad 30 % do 40 % povrchu těla | do 126 | 126 |
388 | nad 40 % do 50 % povrchu těla | do 182 | 182 |
389 | větším než 50% povrchu těla | do 365 | 365 |
třetího stupně s nutností chirurgické léčby v rozsahu | |||
390 | do 10 cm2 | do 49 | 49 |
391 | nad 10 cm2 do 10 % povrchu těla | do 98 | 98 |
392 | nad 10 % do 20 % povrchu těla | do 154 | 154 |
393 | nad 20 % do 30 % povrchu těla | do 182 | 182 |
394 | větším než 30 % povrchu těla | do 365 | 365 |
395 | Otravy plyny a párami, celkové účinky záření a chemických jedů | do 35 | 35 |
396 | Uštknutí hadem | do 21 | 21 |
397 | Šok psychický | 0 | 0 |
398 | Šok traumatický | do 70 | 70 |
PORANĚNÍ NERVOVÉ SOUSTAVY | |||
Mozek | |||
Otřes mozku | |||
364 | lehkého stupně (prvního) potvrzený odbor- ným vyšetřením | do 28 | 28 |
365 | středního stupně (druhého), hospitalizace podmínkou | do 56 | 56 |
366 | těžkého stupně (třetího), hospitalizace podmínkou | do 112 | 112 |
367 | Pohmoždění mozku | do 182 | 182 |
368 | Rozdrcení mozkové tkáně | do 365 | 365 |
Krvácení | |||
369 | do mozku | do 365 | 365 |
370 | nitrolební nebo do kanálu páteřního | do 365 | 365 |
Mícha | |||
U položek týkajících se horní končetiny se hodnoty vztahují na pravoruké. U levorukých platí hodnocení opačné.
Změna oceňovacích tabulek pojistitelem
Pojistitel oznamuje pojistníkovi změnu oceňovacích tabulek vždy k 30. 9. každého roku zveřejněním na internetových stránkách a obchodních místech pojistitele. V případě, že dochází ke změně oceňovacích tabulek v jiném než výše uve- deném termínu, je pojistitel povinen o tom písemně či jiným dohodnutým prostředkem komunikace informovat pojistníka a zároveň mu umožnit seznámit se s příslušnou změnou oce-
ňovacích tabulek na internetových stránkách či obchodních místech pojistitele. Účinnost změny oceňovacích tabulek na- stává nejdříve uplynutím 2 měsíců po oznámení této změny s tím, že přesné datum účinnosti je uvedeno v oznámení o této změně.
Pokud pojistník se změnou oceňovacích tabulek nesouhlasí, může pojištění, které je touto změnou dotčeno, vypovědět
ve lhůtě 1 měsíc ode dne oznámení změny oceňovacích ta- bulek. Pojištění v tomto případě zaniká ke konci pojistného období, ve kterém byla pojistiteli výpověď doručena, pří- padně ke konci dalšího pojistného období, pokud doručení výpovědi nepředcházelo alespoň 6 týdnů konec daného po- jistného období. Pokud pojistník pojištění tímto způsobem nevypoví, platí, že změnu přijal.
Platnost od 1. 1. 2014
52
Oceňovací tabulky vydávané Českou pojišťovnou a.s.
pro stanovení výše pojistného plnění z úrazového pojištění
HLAVA | ||
Skalpace hlavy s kožním defektem | ||
001 | částečná | 0 |
002 | úplná | do 84 |
003 | Pohmoždění hlavy bez otřesu mozku | 0 |
004 | Pohmoždění obličeje | 0 |
005 | Podvrtnutí, vymknutí dolní čelisti (jednostranné i oboustranné) | 0 |
Zlomeniny | ||
006 | Zlomenina spodiny (base) lební | do 161 |
Zlomeniny klenby lební – kost čelní, temenní, týlní, spánková, pyramida | ||
007 | bez vpáčení úlomků | do 56 |
008 | s vpáčením úlomků nebo operované | do 98 |
Zlomeniny kostí obličejových | ||
009 | okraje, spodiny očnice | do 70 |
010 | kostí nosních bez posunu úlomků | 0 |
011 | kostí nosních s posunem, vpáčením úlomků nebo operované | 0 |
012 | přepážky nosní | 0 |
013 | kosti lícní (jařmové), komplexu kosti lícní a horní čelisti | do 77 |
014 | dolní čelisti bez posunu úlomků | do 49 |
015 | dolní čelisti s posunem úlomků nebo operovaná | do 84 |
016 | horní čelisti bez posunu úlomků | do 70 |
017 | horní čelisti s posunem úlomků nebo operovaná | do 112 |
018 | dásňového výběžku horní nebo dolní čelisti | do 56 |
Sdružené zlomeniny | ||
019 | Le Fort I. | do 84 |
020 | Le Fort II. | do 112 |
021 | Le Fort III. | do 203 |
048 | Postižení sítnice vzniklé jako následek přímého úderu do oka | do 161 |
049 | Otřes sítnice po přímém úderu do oka | 0 |
Ostatní poranění | ||
050 | Poranění oka (očí) vyžadující bezprostřední vynětí oka (očí) | do 70 |
051 | Poranění okohybného aparátu | do 84 |
052 | Úrazové postižení zrakového nervu nebo chiasmatu | do 105 |
053 | Jakékoliv poranění oka komplikované poúrazovým šedým zákalem | do 84 |
092 | Natržení břišních svalů | do 35 |
093 | Rána pronikající do dutiny břišní (bez poranění nitrobřišních orgánů) | do 56 |
Poranění vnitřních orgánů | ||
094 | Natržení, roztržení jater | do 112 |
095 | Natržení, roztržení sleziny | do 84 |
096 | Natržení, roztržení (rozhmoždění) slinivky břišní | do 112 |
097 | Úrazové proděravění žaludku | do 105 |
098 | Úrazové proděravění dvanáctníku | do 91 |
099 | Natržení, přetržení tenkého střeva | do 84 |
100 | Natržení, přetržení tlustého střeva | do 91 |
101 | Natržení, roztržení okruží (mesenteria) | do 84 |
ZUBY | ||
Poranění jednoho nebo více zubů se ztrátou korunky do 1/3 | ||
054 | bez ztráty vitality | 0 |
055 | se ztrátou nebo ohrožením vitality | 0 |
056 | Poranění jednoho nebo více zubů se ztrátou korunky nad 1/3 | do 42 |
057 | Zaražení dočasných zubů spojené s poškozením lůžka stálého zubu | 0 |
058 | Uvolnění závěsného vazového aparátu jednoho nebo více zubů (subluxace, luxace, reimplantace) s léčbou fixační dlahou | do 70 |
059 | Zlomení jednoho nebo více kořenů zubů s léčbou fixační dlahou | do 70 |
Ztrátová poranění | ||
Ztráta nebo nutná extrakce následkem působení zevního násilí | ||
060 | jednoho až šesti zubů | do 42 |
061 | sedmi nebo více zubů | do 77 |
062 | Vyražení nebo poškození umělých zubů a zubů dočasných (mléčných) | 0 |
ÚSTROJÍ UROGENITÁLNÍ | ||
102 | Pohmoždění ledviny (s haematurií) | do 35 |
103 | Pohmoždění pyje těžšího stupně | do 35 |
104 | Pohmoždění varlat a šourku těžšího stupně | do 35 |
105 | Pohmoždění zevního, vnitřního genitálu ženy, trau- matický potrat | do 42 |
106 | Pohmoždění varlat a šourku těžšího stupně s poúrazo- vým zánětem varlete a nadvarlete | do 63 |
Roztržení nebo rozdrcení ledviny | ||
107 | léčené konzervativně | do 84 |
108 | léčené operací | do 98 |
109 | Roztržení močového měchýře | do 84 |
110 | Roztržení močové roury | do 98 |
UCHO | ||
Pohmoždění boltce | ||
063 | bez komplikace | 0 |
064 | komplikované druhotnou aseptickou perichondritidou | 0 |
065 | Rána zevního ucha (boltce nebo zvukovodu) | do 42 |
066 | Proděravění bubínku bez zlomeniny lebních kostí | 0 |
067 | Otřes labyrintu | do 56 |
Tabulka A 1 Plnění za dobu nezbytného léčení úrazu (denní plnění) pro dospělé pojištěné
pol. DIAGNÓZA DNL – 30
pol. DIAGNÓZA DNL – 30
pol. DIAGNÓZA DNL – 30
PÁTEŘ | ||
Pohmoždění těžšího stupně | ||
111 | krční páteře | 0 |
112 | hrudní páteře | 0 |
113 | bederní páteře | 0 |
114 | sakrální páteře nebo kostrče | 0 |
Podvrtnutí | ||
115 | krční páteře | do 35 |
116 | hrudní páteře | do 35 |
117 | bederní páteře | do 35 |
118 | sakrální páteře nebo kostrče | do 35 |
Vymknutí | ||
119 | atlantookcipitální bez poškození míchy nebo jejích kořenů | do 182 |
120 | krční, hrudní, bederní páteře bez poškození míchy nebo jejích kořenů | do 182 |
121 | kostrče bez poškození míchy nebo jejích kořenů | do 49 |
122 | Subluxace krční páteře (posun obratlů prokázaný odborným vyšetřením) | do 140 |
Zlomeniny | ||
123 | jednoho výběžku | do 49 |
124 | více výběžků | do 70 |
125 | oblouku | do 77 |
126 | zubu čepovce (dens epistrophei) | do 182 |
127 | Prolomení horní krycí ploténky | do 70 |
128 | Kompresivní zlomeniny těl obratlů krčních, hrudních nebo bederních | do 196 |
129 | Roztříštěné zlomeniny těl obratlů krčních, hrudních nebo bederních | do 259 |
130 | Úrazové poškození meziobratlové ploténky při současné zlomenině těla přilehlého obratle | do 182 |
131 | Poranění meziobratlové ploténky bez současné zlomeniny obratle | 0 |
OKO | ||
Poranění víčka | ||
022 | chirurgicky ošetřené | 0 |
023 | přerušující slzné cesty | do 42 |
Poranění spojivky, rohovky, bělimy | ||
Rány | ||
024 | Rána spojivky ošetřená odborným lékařem | 0 |
Rána (erose) rohovky nebo bělimy bez prodě- ravění | ||
025 | jednorázově ošetřená | 0 |
026 | vyžadující opakované léčení odborným lékařem | 0 |
027 | komplikovaná nitroočním zánětem nebo vředem | do 63 |
Rána rohovky nebo bělimy s proděravěním | ||
028 | bez komplikací | do 70 |
029 | komplikovaná nitroočním zánětem | do 84 |
030 | komplikovaná nitroočním tělískem | do 84 |
031 | komplikovaná výhřezem duhovky nebo vklíněním duhovky | do 84 |
Poleptání (popálení) | ||
032 | spojivky bez poškození rohovky ošetřené odborným lékařem | 0 |
033 | spojivky s poškozením rohovky | do 49 |
034 | rohovkového parenchymu | do 175 |
Poranění očnice | ||
Rána pronikající do očnice | ||
035 | bez komplikací | 0 |
036 | komplikovaná zánětem | do 42 |
037 | komplikovaná cizím tělískem v očnici | do 42 |
Poranění bulbu | ||
Pohmoždění oka, očního bulbu | ||
038 | bez komplikací | 0 |
039 | komplikované druhotným zvýšením nitroočního tlaku, vyžadující chirurgické ošetření | do 70 |
040 | komplikované opakovaným krvácením | do 70 |
041 | komplikované nitroočním zánětem | do 70 |
Pohmoždění oka s natržením duhovky | ||
042 | bez komplikací | do 35 |
043 | komplikované zánětem nebo ochrnutím duhovky | do 70 |
Poranění čočky | ||
Vykloubení čočky | ||
044 | částečné | 0 |
045 | úplné, operativně řešené | do 77 |
046 | Poúrazové poškození čočky s náhradou či bez náhrady implantátem | do 70 |
Poranění sklivce a sítnice | ||
047 | Krvácení do sklivce nebo sítnice | do 35 |
KRK | ||
068 | Pohmoždění krku | 0 |
069 | Pohmoždění hrtanu nebo účinek dráždivých par a plynů na hlasivky nebo sliznice polykacích nebo dýchacích orgánů | 0 |
070 | Poleptání, proděravění nebo roztržení hltanu nebo jícnu | do 105 |
071 | Perforující poranění hrtanu nebo průdušnice | do 112 |
072 | Zlomenina jazylky nebo chrupavek hrtanu | do 112 |
HRUDNÍK | ||
073 | Pohmoždění stěny hrudní těžšího stupně | 0 |
074 | Pohmoždění prsu, prsů | 0 |
Poúrazový pneumotorax | ||
075 | zavřený | do 84 |
076 | otevřený nebo ventilový | do 126 |
077 | Poúrazový mediastinální nebo podkožní emfysem | do 84 |
078 | Poúrazové krvácení do hrudníku | do 98 |
079 | Natržení, roztržení plic | do 84 |
080 | Úrazové poškození srdce klinicky prokázané | do 365 |
081 | Natržení, roztržení bránice | do 126 |
Zlomenina kosti hrudní | ||
082 | neúplná nebo úplná bez posunu úlomků | do 35 |
083 | s posunem úlomků nebo dvířková | do 84 |
Zlomenina žeber | ||
084 | neúplná nebo úplná jednoho žebra klinicky prokázaná | do 35 |
085 | neúplná nebo úplná dvou až pěti žeber klinicky prokázaná | do 49 |
086 | neúplná nebo úplná více než pěti žeber klinicky prokázaná | do 70 |
087 | s posunem úlomků nebo dvířková zlomenina dvou až čtyř žeber | do 56 |
088 | s posunem úlomků nebo dvířková zlomenina více než čtyř žeber | do 98 |
PÁNEV | ||
132 | Pohmoždění hýžďové krajiny | 0 |
133 | Pohmoždění pánve | 0 |
134 | Podvrtnutí v kloubu křížokyčelním | do 35 |
135 | Vymknutí křížokyčelní | do 182 |
136 | Odtržení předního trnu nebo hrbolku kosti kyčelní | do 49 |
137 | Odtržení hrbolu kosti sedací | do 49 |
Zlomeniny | ||
Lopaty kosti kyčelní | ||
138 | bez posunu úlomků | do 70 |
139 | s posunem úlomků | do 112 |
140 | Zlomenina kosti křížové | do 70 |
141 | Zlomenina kostrče | do 49 |
Jednostranná zlomenina kosti stydké nebo sedací | ||
142 | bez posunu úlomků | do 70 |
143 | s posunem úlomků | do 84 |
144 | Oboustranná zlomenina kostí stydkých nebo jedno- stranná s rozestupem spony stydké | do 161 |
145 | Zlomenina kosti stydké a kyčelní | do 161 |
XXXXXX | ||
Xxxxxxxxxxxx břišní stěny | ||
089 | těžšího stupně | 0 |
090 | s operační revizí dutiny břišní | do 70 |
091 | Pohmožděniny vnitřních orgánů prokázané odborným vyšetřením | do 70 |
Platnost od 1. 1. 2014 53
pol. DIAGNÓZA DNL – 30
pol. DIAGNÓZA DNL – 30
146 | Zlomenina kosti stydké s luxací křížokyčelní | do 161 |
147 | Rozestup spony stydké bez posunu nebo s posunem úlomků | do 126 |
148 | Zlomenina pilíře ilioischiadického | do 84 |
149 | Zlomenina acetabula | do 105 |
150 | Zlomenina acetabula se subluxací až luxací kyčelního kloubu | do 210 |
197 | vnitřního nebo zevního epikondylu léčená konzer- vativně | do 70 |
198 | vnitřního nebo zevního epikondylu léčená operací | do 112 |
Zlomenina horního konce kosti loketní | ||
199 | okovce kosti loketní léčená konzervativně | do 42 |
200 | okovce kosti loketní léčená operací | do 70 |
201 | korunového výběžku léčená konzervativně | do 56 |
202 | korunového výběžku léčená operací | do 91 |
203 | Monteggiova luxační zlomenina léčená konzervativně | do 140 |
204 | Monteggiova luxační zlomenina léčená operací | do 182 |
Zlomenina těla kosti loketní | ||
205 | léčená konzervativně | do 84 |
206 | otevřená nebo operovaná | do 105 |
Zlomenina dolního konce kosti loketní | ||
207 | bodcovitého výběžku kosti loketní | do 35 |
Zlomenina horního konce kosti vřetenní – hlavič- ky i krčku | ||
208 | léčená konzervativně | do 70 |
209 | otevřená nebo operovaná | do 84 |
Zlomenina těla kosti vřetenní | ||
210 | léčená konzervativně | do 70 |
211 | otevřená nebo operovaná | do 105 |
Zlomenina dolního konce kosti vřetenní | ||
212 | léčená konzervativně | do 70 |
213 | otevřená nebo operovaná | do 105 |
214 | Collesova, Xxxxxxxx zlomenina léčená konzervativně | do 84 |
215 | Collesova, Xxxxxxxx zlomenina léčená operací | do 105 |
216 | bodcovitého výběžku (i odlomení) | do 70 |
217 | epifyzeolysa | do 84 |
Zlomenina obou kostí předloktí | ||
218 | léčená konzervativně | do 105 |
219 | otevřená nebo operovaná | do 182 |
Zlomenina zápěstí | ||
220 | kosti člunkové léčená konzervativně | do 112 |
221 | kosti člunkové léčená operací nebo komplikovaná nekrosou | do 161 |
222 | Zlomenina jiné kosti zápěstní | do 56 |
223 | Zlomenina více kostí zápěstních | do 112 |
Zlomeniny kostí ruky | ||
224 | Luxační zlomenina base první kosti záprstní (Benne- ttova) | do 84 |
Zlomenina jedné kosti záprstní | ||
225 | léčená konzervativně | do 56 |
226 | otevřená nebo operovaná | do 77 |
Zlomeniny více kostí záprstních | ||
227 | léčené konzervativně | do 70 |
228 | otevřené nebo operované | do 98 |
Zlomeniny jednoho nebo více článků | ||
jednoho prstu | ||
229 | léčené konzervativně | do 42 |
230 | otevřené nebo operované | do 56 |
dvou nebo více prstů | ||
231 | léčené konzervativně | do 84 |
232 | otevřené nebo operované | do 105 |
Amputace (snesení) | ||
233 | v ramenním kloubu | do 210 |
234 | v oblasti pažní kosti | do 182 |
235 | v oblasti obou předloktí | do 182 |
236 | v oblasti jednoho předloktí | do 140 |
237 | obou rukou | do 150 |
238 | ruky | do 112 |
239 | tří a více prstů nebo jejich částí | do 105 |
240 | dvou prstů nebo jejich částí | do 70 |
241 | jednoho prstu nebo jeho části | do 56 |
242 | reimplantace jednoho nebo více prstů | do 126 |
HORNÍ KONČETINA | ||
Pohmoždění | ||
Pohmoždění těžšího stupně | ||
151 | horní končetiny (paže, předloktí, ruka) | 0 |
152 | ramenního kloubu s následnou periarthritidou jako přímým následkem úrazu | do 63 |
153 | kloubu horní končetiny (rameno, loket, zápěstí) | 0 |
154 | jednoho a více prstů ruky s nutnou pevnou fixací nebo klidovou léčbou | 0 |
Natažení, natržení, přetržení | ||
155 | Natržení svalu nadhřebenového, rotátorové manžety (RM) | do 63 |
156 | Úplné přetržení svalu nadhřebenového, rotátorové manžety, léčeno konzervativně | do 70 |
157 | Úplné přetržení svalu nadhřebenového, rotátorové manžety, léčeno operací | do 98 |
158 | Kýla svalová prokázaně úrazového původu | do 70 |
Paže | ||
159 | Natažení měkkých tkání horní končetiny | 0 |
160 | Natržení šlachy horní končetiny | do 35 |
161 | Přetržení, odtržení šlachy horní končetiny | do 70 |
162 | Natržení svalu horní končetiny | do 35 |
163 | Přetržení, odtržení svalu horní končetiny | do 70 |
Zápěstí, ruka | ||
164 | Neúplné přerušení šlach v zápěstí | do 63 |
165 | Úplné přerušení šlach v zápěstí | do 105 |
166 | Natržení nebo přetržení vazů drobných kloubů ruky | 0 |
Prsty | ||
167 | Neúplné přerušení šlach natahovačů nebo ohýbačů na ruce, jednoho a více prstů | do 56 |
Úplné přerušení šlach | ||
168 | ohýbačů na ruce, jednoho a více prstů | do 126 |
169 | natahovačů na ruce, jednoho a více prstů | do 84 |
170 | natahovačů na prstech nebo na ruce – odtržení dorsál- ní aponeurosy prstu | do 49 |
Podvrtnutí, subluxace | ||
171 | mezi klíčkem a lopatkou nebo mezi klíčkem a kostí hrudní | 0 |
172 | kloubu horní končetiny (rameno, loket, zápěstí) | 0 |
173 | základních nebo mezičlánkových kloubů prstu, prstů ruky s pevnou fixací | 0 |
Vymknutí | ||
léčené repozicí (napravením) lékařem | ||
174 | kloubu mezi klíčkem a kostí hrudní léčeno konzer- vativně | do 35 |
175 | kloubu mezi klíčkem a kostí hrudní léčeno operací | do 63 |
176 | kloubu mezi klíčkem a lopatkou léčeno konzervativně | do 49 |
177 | kloubu mezi klíčkem a lopatkou léčeno operací | do 84 |
178 | kloubu horní končetiny (rameno, loket, zápěstí) léčeno konzervativně | do 63 |
179 | kloubu horní končetiny (rameno, loket, zápěstí) léčeno operací | do 98 |
180 | jedné i více záprstních kostí | do 105 |
181 | základních nebo druhých a třetích článků prstu u jednoho prstu | do 49 |
182 | základních nebo druhých a třetích článků prstu u několika prstů | do 70 |
Zlomeniny | ||
183 | Zlomenina lopatky bez rozlišení lokalizace | do 56 |
Zlomenina klíčku | ||
184 | neúplná, úplná léčená konzervativně | do 35 |
185 | otevřená nebo operovaná | do 63 |
Zlomenina horního konce kosti pažní | ||
186 | velkého hrbolku (i odlomení) bez posunu úlomků | do 49 |
187 | velkého hrbolku (i odlomení) s posunem úlomků nebo operovaná | do 70 |
188 | hlavice | do 105 |
189 | krčku bez posunu, s posunem nebo zaklíněná | do 84 |
190 | krčku luxační nebo operovaná | do 119 |
Zlomenina těla kosti pažní | ||
191 | léčená konzervativně | do 84 |
192 | otevřená nebo operovaná | do 140 |
Zlomenina dolního konce kosti pažní | ||
193 | nad kondyly léčená konzervativně | do 84 |
194 | nad kondyly otevřená nebo léčená operací | do 119 |
195 | nitrokloubní (trans a interkondylická) léčená konzer- vativně | do 84 |
196 | nitrokloubní (trans a interkondylická) otevřená nebo operovaná | do 119 |
DOLNÍ KONČETINA | ||
Pohmoždění | ||
Pohmoždění těžšího stupně | ||
243 | kyčelního kloubu | 0 |
244 | kolenního kloubu | 0 |
245 | hlezenného kloubu | 0 |
246 | stehna | 0 |
247 | bérce | 0 |
248 | nohy | 0 |
249 | jednoho nebo více prstů nohy s náplasťovou imobiliza- cí nebo klidovou léčbou | 0 |
Natažení, natržení, přetržení | ||
250 | Natažení měkkých tkání dolní končetiny | 0 |
251 | Natržení většího svalu nebo šlachy | do 35 |
252 | Kýla svalová prokázaně úrazového původu | do 56 |
253 | Přetržení, protětí většího svalu nebo šlachy léčené konzervativně | do 56 |
254 | Přetržení, protětí většího svalu nebo šlachy léčené operací | do 91 |
Achillova šlacha | ||
255 | Natržení Achillovy šlachy | do 42 |
256 | Přetržení, protětí léčené konzervativně | do 70 |
257 | Přetržení, protětí léčené operací | do 105 |
Koleno | ||
258 | Natržení vnitřního nebo zevního postranního vazu kolenního | do 49 |
259 | Natržení zkříženého vazu kolenního | do 70 |
Platnost od 1. 1. 2014
54
260 Přetržení nebo úplné odtržení postranního do 84 vazu kolenního
261 Přetržení nebo úplné odtržení zkříženého do 112 vazu kolenního
Hlezno
Natažení, natržení vnitřního nebo zevního postranního
262 vazu kloubu hlezenného (deltového nebo kalkaneofib do 42 bulárního)
263 Přetržení vnitřního nebo zevního postranního vazu do 56 kloubu hlezenného
Podvrtnutí, subluxace
264 kyčelního kloubu do 49
265 kolenního kloubu do 49
266 hlezenného kloubu do 35
267 Xxxxxxxxxx kloubu do 35
268 Lisfrancova kloubu do 35
269 jednoho nebo více prstů nohy s náplastovou imobiliza- 0 cí nebo klidovou léčbou
270 všech prstů nohy s náplastovou imobilizací nebo 0
klidovou léčbou
Poranění menisků
271 zevního nebo vnitřního léčené konzervativně do 56
272 zevního nebo vnitřního léčené operací - artroskopií do 70
273 zevního nebo vnitřního léčené operací - artrothomií do 84
Vymknutí
léčené repozicí (napravením) lékařem
274 kloubu kyčelního léčené konzervativně do 70
275 kloubu kyčelního léčené operací do 98
276 kloubu kolenního léčené konzervativně do 70
277 kloubu kolenního léčené operací do 98
278 čéšky léčené konzervativně do 49
279 čéšky léčené operací do 77
280 kloubu hlezenného (včetně kotníku) léčené konzer-
vativně do 112
281 kloubu hlezenného (včetně kotníku) otevřené nebo
léčené operací do 126
282 zánártních kostí (jedné nebo více) léčené konzerva-
tivně do 56
283 zánártních kostí (jedné nebo více) otevřené nebo
léčené operací do 70
284 základních kloubů jednoho nebo více prstů do 49
285 mezičlánkových kloubů jednoho nebo více prstů do 35
Zlomeniny Zlomenina horního konce kosti stehenní
286 krčku kosti stehenní léčená konzervativně do 315
287 krčku kosti stehenní léčená operací do 182
288 krčku kosti stehenní komplikovaná nekrosou hlavice do 365
289 malého chocholíku do 56
290 velkého chocholíku do 84
291 pertrochanterická neúplná, úplná, léčená konzerva-
tivně do 140
292 pertrochanterická otevřená nebo operovaná do 182
293 subtrochanterická neúplná, úplná, léčená konzerva-
tivně do 210
294 subtrochanterická otevřená nebo operovaná do 252
295 Traumatická epifyseolysa hlavice kosti stehenní bez
posunu, s posunem do 182
296 Traumatická epifyseolysa hlavice kosti stehenní
s nekrosou do 252
Zlomenina těla kosti stehenní
297 léčená konzervativně do 210
298 otevřená nebo operovaná do 252
Zlomenina dolního konce kosti stehenní nad kondyly
299 léčená konzervativně do 140
300 otevřená nebo operovaná do 252
301 Traumatická epifyseolysa distálního konce kosti
stehenní do 210
Nitrokloubní zlomeniny - kolenní kloub Zlomenina kosti stehenní
302 kondylu kosti stehenní léčená konzervativně od 140
303 kondylu kosti stehenní otevřená nebo operovaná od 252
304 kloubní chrupavky nebo osteochondrální na kondylech
kosti stehenní od 56
Zlomenina čéšky
305 léčená konzervativně od 98
306 otevřená nebo operovaná od 126
307 Zlomenina kloubní chrupavky nebo osteochondrální od 77
Zlomenina kosti holenní
308 Zlomenina mezihrbolové vyvýšeniny léčená konzer-
vativně od 112
309 Zlomenina mezihrbolové vyvýšeniny léčená operací od 140
310 jednoho kondylu léčená konzervativně od 105
311 jednoho kondylu léčená operací od 140
312 obou kondylu léčená konzervativně od 140
313 obou kondylu léčená operací od 182
314 odlomení drsnatiny kosti holenní léčené konzervativně od 70
315 odlomení drsnatiny kosti holenní léčené operací od 98
Zlomeniny kostí bérce Zlomenina kosti lýtkové
316 bez postižení hlezenného kloubu do 70
Zlomenina kosti holenní nebo obou kostí bérce
317 léčená konzervativně do 182
318 otevřená nebo operovaná do 252
319 pylonu kosti holenní do 98
pol. DIAGNÓZA DNL – 30
260 | Přetržení nebo úplné odtržení postranního vazu kolenního | do 84 |
261 | Přetržení nebo úplné odtržení zkříženého vazu kolenního | do 112 |
Hlezno | ||
262 | Natržení vnitřního nebo zevního postranního vazu kloubu hlezenného (deltového nebo kalkaneofi- bulárního) | do 42 |
263 | Přetržení vnitřního nebo zevního postranního vazu kloubu hlezenného | do 56 |
Podvrtnutí, subluxace | ||
264 | kyčelního kloubu | do 49 |
265 | kolenního kloubu | do 49 |
266 | hlezenného kloubu | do 35 |
267 | Xxxxxxxxxx kloubu | do 35 |
268 | Lisfrancova kloubu | do 35 |
269 | jednoho nebo více prstů nohy s náplasťovou imobiliza- cí nebo klidovou léčbou | 0 |
270 | všech prstů nohy s náplasťovou imobilizací nebo klidovou léčbou | 0 |
Poranění menisků | ||
271 | zevního nebo vnitřního léčené konzervativně | do 56 |
272 | zevního nebo vnitřního léčené operací - artroskopií | do 70 |
273 | zevního nebo vnitřního léčené operací - artrothomií | do 84 |
Vymknutí | ||
léčené repozicí (napravením) lékařem | ||
274 | kloubu kyčelního léčené konzervativně | do 70 |
275 | kloubu kyčelního léčené operací | do 98 |
276 | kloubu kolenního léčené konzervativně | do 70 |
277 | kloubu kolenního léčené operací | do 98 |
278 | čéšky léčené konzervativně | do 49 |
279 | čéšky léčené operací | do 77 |
280 | kloubu hlezenného (včetně kotníků) léčené konzer- vativně | do 112 |
281 | kloubu hlezenného (včetně kotníků) otevřené nebo léčené operací | do 126 |
282 | zánártních kostí (jedné nebo více) léčené konzerva- tivně | do 56 |
283 | zánártních kostí (jedné nebo více) otevřené nebo léčené operací | do 70 |
284 | základních kloubů jednoho nebo více prstů | do 49 |
285 | mezičlánkových kloubů jednoho nebo více prstů | do 35 |
Zlomeniny | ||
Zlomenina horního konce kosti stehenní | ||
286 | krčku kosti stehenní léčená konzervativně | do 315 |
287 | krčku kosti stehenní léčená operací | do 182 |
288 | krčku kosti stehenní komplikovaná nekrosou hlavice | do 365 |
289 | malého chocholíku | do 56 |
290 | velkého chocholíku | do 84 |
291 | pertrochanterická neúplná, úplná, léčená konzerva- tivně | do 140 |
292 | pertrochanterická otevřená nebo operovaná | do 182 |
293 | subtrochanterická neúplná, úplná, léčená konzerva- tivně | do 210 |
294 | subtrochanterická otevřená nebo operovaná | do 252 |
295 | Traumatická epifyseolysa hlavice kosti stehenní bez posunu, s posunem | do 182 |
296 | Traumatická epifyseolysa hlavice kosti stehenní s nekrosou | do 252 |
Zlomenina těla kosti stehenní | ||
297 | léčená konzervativně | do 210 |
298 | otevřená nebo operovaná | do 252 |
Zlomenina dolního konce kosti stehenní nad kondyly | ||
299 | léčená konzervativně | do 140 |
300 | otevřená nebo operovaná | do 252 |
301 | Traumatická epifyseolysa distálního konce kosti stehenní | do 210 |
Nitrokloubní zlomeniny - kolenní kloub | ||
Zlomenina kosti stehenní | ||
302 | kondylu kosti stehenní léčená konzervativně | do 140 |
303 | kondylu kosti stehenní otevřená nebo operovaná | do 252 |
304 | kloubní chrupavky nebo osteochondrální na kondylech kosti stehenní | do 56 |
Zlomenina čéšky | ||
305 | léčená konzervativně | do 98 |
306 | otevřená nebo operovaná | do 126 |
307 | Zlomenina kloubní chrupavky nebo osteochondrální | do 77 |
Zlomenina kosti holenní | ||
308 | Zlomenina mezihrbolové vyvýšeniny léčená konzer- vativně | do 112 |
309 | Zlomenina mezihrbolové vyvýšeniny léčená operací | do 140 |
310 | jednoho kondylu léčená konzervativně | do 105 |
311 | jednoho kondylu léčená operací | do 140 |
312 | obou kondylů léčená konzervativně | do 140 |
313 | obou kondylů léčená operací | do 182 |
314 | odlomení drsnatiny kosti holenní léčené konzervativně | do 70 |
315 | odlomení drsnatiny kosti holenní léčené operací | do 98 |
Zlomeniny kostí bérce | ||
Zlomenina kosti lýtkové | ||
316 | bez postižení hlezenného kloubu | do 70 |
Zlomenina kosti holenní nebo obou kostí bérce | ||
317 | léčená konzervativně | do 182 |
318 | otevřená nebo operovaná | do 252 |
319 | pylonu kosti holenní | do 98 |
pol. DIAGNÓZA DNL – 30
pol. DIAGNÓZA DNL – 30
pol. DIAGNÓZA DNL – 30
320 | tříštivá zlomenina distální epifysy kosti holenní | do 182 |
321 | odlomení zadní nebo přední hrany kosti holenní | do 98 |
Zlomenina zevního kotníku | ||
322 | léčená konzervativně | do 70 |
323 | otevřená nebo operovaná | do 105 |
324 | Weber A | do 70 |
325 | Weber B | do 119 |
326 | Weber C | do 154 |
327 | se subluxací kosti hlezenné léčená konzervativně | do 112 |
328 | se subluxací kosti hlezenné léčená operací | do 140 |
329 | s odlomením hrany kosti holenní | do 98 |
Zlomenina vnitřního kotníku | ||
330 | léčená konzervativně | do 84 |
331 | otevřená nebo operovaná | do 98 |
332 | se subluxací kosti hlezenné léčená konzervativně | do 112 |
333 | se subluxací kosti hlezenné léčená operací | do 140 |
334 | s odlomením hrany kosti holenní | do 126 |
Zlomenina bimalleolární - obou kotníků | ||
335 | léčená konzervativně | do 112 |
336 | otevřená nebo operovaná | do 140 |
337 | se subluxací kosti hlezenné léčená konzervativně | do 112 |
338 | se subluxací kosti hlezenné léčená operací | do 140 |
Zlomenina trimalleolární - obou kotníků a hrany kosti holenní | ||
339 | léčená konzervativně | do 126 |
340 | otevřená nebo operovaná | do 154 |
Zlomeniny kostí nártu | ||
Zlomenina kosti patní | ||
341 | bez porušení statiky (Böhlerova úhlu) | do 84 |
342 | s porušením statiky (Böhlerova úhlu) nebo léčená operací | do 140 |
Zlomenina kosti hlezenné | ||
343 | léčená konzervativně | do 126 |
344 | otevřená nebo operovaná | do 175 |
345 | zadního výběžku | do 35 |
Zlomenina kosti člunkové | ||
346 | léčená konzervativně | do 105 |
347 | otevřená nebo operovaná | do 210 |
348 | Zlomeniny ostatních kostí nártu | do 84 |
Zlomeniny kostí zánártních |
Zlomenina kůstek zánártních palce nebo malíku | ||
349 | léčená konzervativně | do 56 |
350 | otevřená nebo operovaná | do 77 |
Zlomenina kůstek zánártních jiného prstu než palce nebo malíku | ||
351 | léčená konzervativně | do 35 |
352 | otevřená nebo operovaná | do 70 |
Zlomeniny prstů nohy | ||
Zlomenina článku, článků palce nohy | ||
353 | léčená konzervativně | do 42 |
354 | otevřená nebo operovaná | do 56 |
Zlomenina jednoho článku, článků ostatních prstů nohy | ||
355 | léčená konzervativně | 0 |
356 | otevřená nebo operovaná | do 56 |
Amputace (snesení) | ||
357 | Exartikulace kyčelního kloubu nebo snesení stehna | do 365 |
358 | obou bérců | do 350 |
359 | bérce | do 252 |
360 | obou nohou | do 252 |
361 | nohy | do 182 |
362 | palce nohy nebo jeho části | do 56 |
363 | jednotlivých prstů nohy (s výjimkou palce) nebo jejich částí za každý prst | 0 |
373 | Krvácení do míchy | do 365 |
374 | Rozdrcení míchy | do 365 |
Nervy | ||
375 | Pohmoždění periferního nervu s krátkodobou obrnou | do 42 |
376 | Poranění periferního nervu s přerušením vodivých vláken | do 140 |
377 | Přerušení periferního nervu | do 280 |
OSTATNÍ DRUHY PORANĚNÍ | ||
378 | Rána, která svoji povahou chirurgického ošetření nevyžaduje | 0 |
379 | Rána chirurgicky ošetřená nebo stržení nehtu | 0 |
380 | Poranění elektrickým proudem podle celkového postižení, podmínka hospitalizace | do 35 |
381 | Úžeh nebo úpal, podmínka hospitalizace (s výjimkou přímých účinků slunečního záření na kůži) | do 35 |
Popálení, poleptání nebo omrzliny (s výjimkou účinků slunečního záření na kůži) | ||
382 | prvního stupně | 0 |
druhého stupně v rozsahu | ||
383 | do 10 cm2 | 0 |
384 | nad 10 cm2 do 10 % povrchu těla | do 49 |
385 | nad 10 % do 20 % povrchu těla | do 70 |
386 | nad 20 % do 30 % povrchu těla | do 84 |
387 | nad 30 % do 40 % povrchu těla | do 126 |
388 | nad 40 % do 50 % povrchu těla | do 182 |
389 | větším než 50% povrchu těla | do 365 |
třetího stupně s nutností chirurgické léčby v rozsahu | ||
390 | do 10 cm2 | do 49 |
391 | nad 10 cm2 do 10 % povrchu těla | do 98 |
392 | nad 10 % do 20 % povrchu těla | do 154 |
393 | nad 20 % do 30 % povrchu těla | do 182 |
394 | větším než 30 % povrchu těla | do 365 |
395 | Otravy plyny a párami, celkové účinky záření a che- mických jedů | do 35 |
396 | Uštknutí hadem | 0 |
397 | Šok psychický | 0 |
398 | Šok traumatický | do 70 |
PORANĚNÍ NERVOVÉ SOUSTAVY | ||
Mozek | ||
Otřes mozku | ||
364 | lehkého stupně (prvního) potvrzený odborným vyšetřením | 0 |
365 | středního stupně (druhého), hospitalizace podmínkou | do 56 |
366 | těžkého stupně (třetího), hospitalizace podmínkou | do 112 |
367 | Pohmoždění mozku | do 182 |
368 | Rozdrcení mozkové tkáně | do 365 |
Krvácení | ||
369 | do mozku | do 365 |
370 | nitrolební nebo do kanálu páteřního | do 365 |
Mícha | ||
371 | Otřes míchy | do 56 |
372 | Pohmoždění míchy | do 182 |
U položek týkajících se horní končetiny se hodnoty vztahují na pravoruké. U levorukých platí hodnocení opačné.
Změna oceňovacích tabulek pojistitelem
Pojistitel oznamuje pojistníkovi změnu oceňovacích tabulek vždy k 30. 9. každého roku zveřejněním na internetových stránkách a obchodních místech pojistitele. V případě, že dochází ke změně oceňovacích tabulek v jiném než výše uvedeném termínu, je pojistitel povinen o tom písemně či jiným dohodnutým prostředkem komunikace informovat pojistníka a zároveň mu umožnit seznámit se s příslušnou
změnou oceňovacích tabulek na internetových stránkách či obchodních místech pojistitele. Účinnost změny oceňovacích tabulek nastává nejdříve uplynutím 2 měsíců po oznámení této změny s tím, že přesné datum účinnosti je uvedeno v oznámení o této změně.
Pokud pojistník se změnou oceňovacích tabulek nesouhlasí, může pojištění, které je touto změnou dotčeno, vypovědět
ve lhůtě 1 měsíc ode dne oznámení změny oceňovacích ta- bulek. Pojištění v tomto případě zaniká ke konci pojistného období, ve kterém byla pojistiteli výpověď doručena, pří- padně ke konci dalšího pojistného období, pokud doručení výpovědi nepředcházelo alespoň 6 týdnů konec daného po- jistného období. Pokud pojistník pojištění tímto způsobem nevypoví, platí, že změnu přijal.
Platnost od 1. 1. 2014 55
Oceňovací tabulky vydávané Českou pojišťovnou a.s.
pro stanovení výše pojistného plnění z úrazového pojištění
HLAVA | |||
Skalpace hlavy s kožním defektem | |||
001 | částečná | do 28 | 28 |
002 | úplná | do 84 | 84 |
003 | Pohmoždění hlavy bez otřesu mozku | do 14 | 14 |
004 | Pohmoždění obličeje | do 14 | 14 |
005 | Podvrtnutí, vymknutí dolní čelisti (jedno- stranné i oboustranné) | do 21 | 21 |
Zlomeniny | |||
006 | Zlomenina spodiny (base) lební | do 161 | 161 |
Zlomeniny klenby lební – kost čelní, temenní, týlní, spánková, pyramida | |||
007 | bez vpáčení úlomků | do 56 | 56 |
008 | s vpáčením úlomků nebo operované | do 98 | 98 |
Zlomeniny kostí obličejových | |||
009 | okraje, spodiny očnice | do 70 | 70 |
010 | kostí nosních bez posunu úlomků | do 21 | 21 |
011 | kostí nosních s posunem, vpáčením úlomků nebo operované | do 28 | 28 |
012 | přepážky nosní | do 28 | 28 |
013 | kosti lícní (jařmové), komplexu kosti lícní a horní čelisti | do 77 | 77 |
014 | dolní čelisti bez posunu úlomků | do 49 | 49 |
015 | dolní čelisti s posunem úlomků nebo operovaná | do 84 | 84 |
016 | horní čelisti bez posunu úlomků | do 70 | 70 |
017 | horní čelisti s posunem úlomků nebo operovaná | do 112 | 112 |
018 | dásňového výběžku horní nebo dolní čelisti | do 56 | 56 |
Sdružené zlomeniny | |||
019 | Le Fort I. | do 84 | 84 |
020 | Le Fort II. | do 112 | 112 |
021 | Le Fort III. | do 203 | 203 |
048 | Postižení sítnice vzniklé jako následek přímého úderu do oka | do 161 | 161 |
049 | Otřes sítnice po přímém úderu do oka | do 21 | 21 |
Ostatní poranění | |||
050 | Poranění oka (očí) vyžadující bezprostřední vynětí oka (očí) | do 70 | 70 |
051 | Poranění okohybného aparátu | do 84 | 84 |
052 | Úrazové postižení zrakového nervu nebo chiasmatu | do 105 | 105 |
053 | Jakékoliv poranění oka komplikované poúrazovým šedým zákalem | do 84 | 84 |
092 | Natažení, natržení břišních svalů | do 35 | 35 |
093 | Rána pronikající do dutiny břišní (bez poranění nitrobřišních orgánů) | do 56 | 56 |
Poranění vnitřních orgánů | |||
094 | Natržení, roztržení jater | do 112 | 112 |
095 | Natržení, roztržení sleziny | do 84 | 84 |
096 | Natržení, roztržení (rozhmoždění) slinivky břišní | do 112 | 112 |
097 | Úrazové proděravění žaludku | do 105 | 105 |
098 | Úrazové proděravění dvanáctníku | do 91 | 91 |
099 | Natržení, přetržení tenkého střeva | do 84 | 84 |
100 | Natržení, přetržení tlustého střeva | do 91 | 91 |
101 | Natržení, roztržení okruží (mesenteria) | do 84 | 84 |
ZUBY | |||
Poranění jednoho nebo více zubů se ztrátou korunky do 1/3 | |||
054 | bez ztráty vitality | 0 | 0 |
055 | se ztrátou nebo ohrožením vitality | do 28 | 28 |
056 | Poranění jednoho nebo více zubů se ztrá- tou korunky nad 1/3 | do 42 | 42 |
057 | Zaražení dočasných zubů spojené s poško- zením lůžka stálého zubu | do 21 | 21 |
058 | Uvolnění závěsného vazového aparátu jednoho nebo více zubů (subluxace, luxace, reimplantace) s léčbou fixační dlahou | do 70 | 70 |
059 | Zlomení jednoho nebo více kořenů zubů s léčbou fixační dlahou | do 70 | 70 |
Ztrátová poranění | |||
Ztráta nebo nutná extrakce následkem působení zevního násilí | |||
060 | jednoho až šesti zubů | do 42 | 42 |
061 | sedmi nebo více zubů | do 77 | 77 |
062 | Vyražení nebo poškození umělých zubů a zubů dočasných (mléčných) | 0 | 0 |
ÚSTROJÍ UROGENITÁLNÍ | |||
102 | Pohmoždění ledviny (s haematurií) | do 35 | 35 |
103 | Pohmoždění pyje těžšího stupně | do 35 | 35 |
104 | Pohmoždění varlat a šourku těžšího stupně | do 35 | 35 |
105 | Pohmoždění zevního, vnitřního genitálu ženy, traumatický potrat | do 42 | 42 |
106 | Pohmoždění varlat a šourku těžšího stupně s poúrazovým zánětem varlete a nadvarlete | do 63 | 63 |
Roztržení nebo rozdrcení ledviny | |||
107 | léčené konzervativně | do 84 | 84 |
108 | léčené operací | do 98 | 98 |
109 | Roztržení močového měchýře | do 84 | 84 |
110 | Roztržení močové roury | do 98 | 98 |
UCHO | |||
Pohmoždění boltce | |||
063 | bez komplikace | do 21 | 21 |
064 | komplikované druhotnou aseptickou perichondritidou | do 28 | 28 |
065 | Rána zevního ucha (boltce nebo zvukovodu) | do 42 | 42 |
066 | Proděravění bubínku bez zlomeniny lebních kostí | do 28 | 28 |
067 | Otřes labyrintu | do 56 | 56 |
TABULKA A Plnění za dobu nezbytného léčení úrazu (denní plnění) pro pojištěné děti
pol. DIAGNÓZA DNL – 8 DNL - MAX
pol. DIAGNÓZA DNL – 8 DNL - MAX
pol. DIAGNÓZA DNL – 8 DNL - MAX
PÁTEŘ | |||
Pohmoždění těžšího stupně | |||
111 | krční páteře | do 28 | 28 |
112 | hrudní páteře | do 28 | 28 |
113 | bederní páteře | do 28 | 28 |
114 | sakrální páteře nebo kostrče | do 28 | 28 |
Podvrtnutí | |||
115 | krční páteře | do 28 | 28 |
116 | hrudní páteře | do 35 | 35 |
117 | bederní páteře | do 35 | 35 |
118 | sakrální páteře nebo kostrče | do 35 | 35 |
Vymknutí | |||
119 | atlantookcipitální bez poškození míchy nebo jejích kořenů | do 182 | 182 |
120 | krční, hrudní, bederní páteře bez poškození míchy nebo jejích kořenů | do 182 | 182 |
121 | kostrče bez poškození míchy nebo jejích kořenů | do 49 | 49 |
122 | Subluxace krční páteře (posun obratlů prokázaný odborným vyšetřením) | do 140 | 140 |
Zlomeniny | |||
123 | jednoho výběžku | do 49 | 49 |
124 | více výběžků | do 70 | 70 |
125 | oblouku | do 77 | 77 |
126 | zubu čepovce (dens epistrophei) | do 182 | 182 |
127 | Prolomení horní krycí ploténky | do 70 | 70 |
128 | Kompresivní zlomeniny těl obratlů krčních, hrudních nebo bederních | do 196 | 196 |
129 | Roztříštěné zlomeniny těl obratlů krčních, hrudních nebo bederních | do 259 | 259 |
130 | Úrazové poškození meziobratlové ploténky při současné zlomenině těla přilehlého obratle | do 182 | 182 |
131 | Poranění meziobratlové ploténky bez současné zlomeniny obratle | 0 | 0 |
OKO | |||
Poranění víčka | |||
022 | chirurgicky ošetřené | do 21 | 21 |
023 | přerušující slzné cesty | do 42 | 42 |
Poranění spojivky, rohovky, bělimy | |||
Rány | |||
024 | Rána spojivky ošetřená odborným lékařem | do 21 | 21 |
Rána (erose) rohovky nebo bělimy bez proděravění | |||
025 | jednorázově ošetřená | 0 | 0 |
026 | vyžadující opakované léčení odborným lékařem | do 28 | 28 |
027 | komplikovaná nitroočním zánětem nebo vředem | do 63 | 63 |
Rána rohovky nebo bělimy s prodě- ravěním | |||
028 | bez komplikací | do 70 | 70 |
029 | komplikovaná nitroočním zánětem | do 84 | 84 |
030 | komplikovaná nitroočním tělískem | do 84 | 84 |
031 | komplikovaná výhřezem duhovky nebo vklíněním duhovky | do 84 | 84 |
Poleptání (popálení) | |||
032 | spojivky bez poškození rohovky ošetřené odborným lékařem | do 21 | 21 |
033 | spojivky s poškozením rohovky | do 49 | 49 |
034 | rohovkového parenchymu | do 175 | 175 |
Poranění očnice | |||
Rána pronikající do očnice | |||
035 | bez komplikací | do 21 | 21 |
036 | komplikovaná zánětem | do 42 | 42 |
037 | komplikovaná cizím tělískem v očnici | do 42 | 42 |
Poranění bulbu | |||
Pohmoždění oka, očního bulbu | |||
038 | bez komplikací | do 28 | 28 |
039 | komplikované druhotným zvýšením nitrooč- ního tlaku, vyžadující chirurgické ošetření | do 70 | 70 |
040 | komplikované opakovaným krvácením | do 70 | 70 |
041 | komplikované nitroočním zánětem | do 70 | 70 |
Pohmoždění oka s natržením duhovky | |||
042 | bez komplikací | do 35 | 35 |
043 | komplikované zánětem nebo ochrnutím duhovky | do 70 | 70 |
Poranění čočky | |||
Vykloubení čočky | |||
044 | částečné | do 28 | 28 |
045 | úplné, operativně řešené | do 77 | 77 |
046 | Poúrazové poškození čočky s náhradou či bez náhrady implantátem | do 70 | 70 |
Poranění sklivce a sítnice | |||
047 | Krvácení do sklivce nebo sítnice | do 35 | 35 |
KRK | |||
068 | Pohmoždění krku | do 21 | 21 |
069 | Pohmoždění hrtanu nebo účinek dráždivých par a plynů na hlasivky nebo sliznice poly- kacích nebo dýchacích orgánů | do 28 | 28 |
070 | Poleptání, proděravění nebo roztržení hltanu nebo jícnu | do 105 | 105 |
071 | Perforující poranění hrtanu nebo průdušnice | do 112 | 112 |
072 | Zlomenina jazylky nebo chrupavek hrtanu | do 112 | 112 |
HRUDNÍK | |||
073 | Pohmoždění stěny hrudní těžšího stupně | do 21 | 21 |
074 | Pohmoždění prsu, prsů | do 28 | 28 |
Poúrazový pneumotorax | |||
075 | zavřený | do 84 | 84 |
076 | otevřený nebo ventilový | do 126 | 126 |
077 | Poúrazový mediastinální nebo podkožní emfysem | do 84 | 84 |
078 | Poúrazové krvácení do hrudníku | do 98 | 98 |
079 | Natržení, roztržení plic | do 84 | 84 |
080 | Úrazové poškození srdce klinicky prokázané | do 365 | 365 |
081 | Natržení, roztržení bránice | do 126 | 126 |
Zlomenina kosti hrudní | |||
082 | neúplná nebo úplná bez posunu úlomků | do 35 | 35 |
083 | s posunem úlomků nebo dvířková | do 84 | 84 |
Zlomenina žeber | |||
084 | neúplná nebo úplná jednoho žebra klinicky prokázaná | do 35 | 35 |
085 | neúplná nebo úplná dvou až pěti žeber klinicky prokázaná | do 49 | 49 |
086 | neúplná nebo úplná více než pěti žeber klinicky prokázaná | do 70 | 70 |
087 | s posunem úlomků nebo dvířková zlomeni- na dvou až čtyř žeber | do 56 | 56 |
088 | s posunem úlomků nebo dvířková zlomeni- na více než čtyř žeber | do 98 | 98 |
PÁNEV | |||
132 | Pohmoždění hýžďové krajiny | do 21 | 21 |
133 | Pohmoždění pánve | do 35 | 35 |
134 | Podvrtnutí v kloubu křížokyčelním | do 35 | 35 |
135 | Vymknutí křížokyčelní | do 182 | 182 |
136 | Odtržení předního trnu nebo hrbolku kosti kyčelní | do 49 | 49 |
137 | Odtržení hrbolu kosti sedací | do 49 | 49 |
Zlomeniny | |||
Lopaty kosti kyčelní | |||
138 | bez posunu úlomků | do 70 | 70 |
139 | s posunem úlomků | do 112 | 112 |
140 | Zlomenina kosti křížové | do 70 | 70 |
141 | Zlomenina kostrče | do 49 | 49 |
Jednostranná zlomenina kosti stydké nebo sedací | |||
142 | bez posunu úlomků | do 70 | 70 |
143 | s posunem úlomků | do 84 | 84 |
144 | Oboustranná zlomenina kostí stydkých nebo jednostranná s rozestupem spony stydké | do 161 | 161 |
145 | Zlomenina kosti stydké a kyčelní | do 161 | 161 |
XXXXXX | |||
Xxxxxxxxxxxx břišní stěny | |||
089 | těžšího stupně | do 21 | 21 |
090 | s operační revizí dutiny břišní | do 70 | 70 |
091 | Pohmožděniny vnitřních orgánů prokázané odborným vyšetřením | do 70 | 70 |
Platnost od 1. 7. 2014
56
pol. DIAGNÓZA DNL – 8 DNL - MAX
pol. DIAGNÓZA DNL – 8 DNL - MAX
pol. DIAGNÓZA DNL – 8 DNL - MAX
146 | Zlomenina kosti stydké s luxací křížokyčelní | do 161 | 161 |
147 | Rozestup spony stydké bez posunu nebo s posunem úlomků | do 126 | 126 |
148 | Zlomenina pilíře ilioischiadického | do 84 | 84 |
149 | Zlomenina acetabula | do 105 | 105 |
150 | Zlomenina acetabula se subluxací až luxací kyčelního kloubu | do 210 | 210 |
197 | vnitřního nebo zevního epikondylu, léčená konzervativně | do 70 | 70 |
198 | vnitřního nebo zevního epikondylu, léčená operací | do 112 | 112 |
Zlomenina horního konce kosti loketní | |||
199 | okovce kosti loketní, léčená konzervativně | do 42 | 42 |
200 | okovce kosti loketní, léčená operací | do 70 | 70 |
201 | korunového výběžku, léčená konzervativně | do 56 | 56 |
202 | korunového výběžku, léčená operací | do 91 | 91 |
203 | Monteggiova luxační zlomenina, léčená konzervativně | do 140 | 140 |
204 | Monteggiova luxační zlomenina, léčená operací | do 182 | 182 |
Zlomenina těla kosti loketní | |||
205 | léčená konzervativně | do 84 | 84 |
206 | otevřená nebo operovaná | do 105 | 105 |
Zlomenina dolního konce kosti loketní | |||
207 | bodcovitého výběžku kosti loketní | do 35 | 35 |
Zlomenina horního konce kosti vřetenní – hlavičky i krčku | |||
208 | léčená konzervativně | do 70 | 70 |
209 | otevřená nebo operovaná | do 84 | 84 |
Zlomenina těla kosti vřetenní | |||
210 | léčená konzervativně | do 70 | 70 |
211 | otevřená nebo operovaná | do 105 | 105 |
Zlomenina dolního konce kosti vřetenní | |||
212 | léčená konzervativně | do 42 | 42 |
213 | otevřená nebo operovaná | do 105 | 105 |
214 | Collesova, Xxxxxxxx zlomenina, léčená konzervativně | do 84 | 84 |
215 | Collesova, Xxxxxxxx zlomenina, léčená operací | do 105 | 105 |
216 | bodcovitého výběžku (i odlomení) | do 70 | 70 |
217 | epifyzeolysa | do 42 | 42 |
Zlomenina obou kostí předloktí | |||
218 | léčená konzervativně | do 84 | 84 |
219 | otevřená nebo operovaná | do 182 | 182 |
Zlomenina zápěstí | |||
220 | kosti člunkové, léčená konzervativně | do 112 | 112 |
221 | kosti člunkové, léčená operací nebo kompli- kovaná nekrosou | do 161 | 161 |
222 | Zlomenina jiné kosti zápěstní | do 56 | 56 |
223 | Zlomenina více kostí zápěstních | do 112 | 112 |
Zlomeniny kostí ruky | |||
224 | Luxační zlomenina base první kosti záprstní (Bennettova) | do 84 | 84 |
Zlomenina jedné kosti záprstní | |||
225 | léčená konzervativně | do 42 | 42 |
226 | otevřená nebo operovaná | do 77 | 77 |
Zlomeniny více kostí záprstních | |||
227 | léčené konzervativně | do 70 | 70 |
228 | otevřené nebo operované | do 98 | 98 |
Zlomeniny jednoho nebo více článků | |||
jednoho prstu | |||
229 | léčené konzervativně | do 35 | 35 |
230 | otevřené nebo operované | do 56 | 56 |
dvou nebo více prstů | |||
231 | léčené konzervativně | do 84 | 84 |
232 | otevřené nebo operované | do 105 | 105 |
Amputace (snesení) | |||
233 | v ramenním kloubu | do 210 | 210 |
234 | v oblasti pažní kosti | do 182 | 182 |
235 | v oblasti obou předloktí | do 182 | 182 |
236 | v oblasti jednoho předloktí | do 140 | 140 |
237 | obou rukou | do 150 | 150 |
238 | ruky | do 112 | 112 |
239 | tří a více prstů nebo jejich částí | do 105 | 105 |
240 | dvou prstů nebo jejich částí | do 70 | 70 |
241 | jednoho prstu nebo jeho části | do 56 | 56 |
242 | reimplantace jednoho nebo více prstů | do 126 | 126 |
HORNÍ KONČETINA | |||
Pohmoždění | |||
Pohmoždění těžšího stupně | |||
151 | horní končetiny (paže, předloktí, ruka) | do 21 | 21 |
152 | ramenního kloubu s následnou periarthriti- dou jako přímým následkem úrazu | do 63 | 63 |
153 | kloubu horní končetiny (rameno, loket, zápěstí) | do 21 | 21 |
154 | jednoho a více prstů ruky s nutnou pevnou fixací nebo klidovou léčbou | do 21 | 21 |
Natažení, natržení, přetržení | |||
155 | Natažení nebo natržení svalu nadhřebeno- vého, rotátorové manžety (RM) | do 63 | 63 |
156 | Úplné přetržení svalu nadhřebenového, rotátorové manžety, léčeno konzervativně | do 70 | 70 |
157 | Úplné přetržení svalu nadhřebenového, rotátorové manžety, léčeno operací | do 98 | 98 |
158 | Kýla svalová prokázaně úrazového původu | do 70 | 70 |
Paže | |||
159 | Natažení měkkých tkání horní končetiny | do 28 | 28 |
160 | Natažení, natržení šlachy horní končetiny | do 35 | 35 |
161 | Přetržení, odtržení šlachy horní končetiny | do 70 | 70 |
162 | Natažení, natržení svalu horní končetiny | do 35 | 35 |
163 | Přetržení, odtržení svalu horní končetiny | do 70 | 70 |
Zápěstí, ruka | |||
164 | Natažení nebo neúplné přerušení šlach v zápěstí | do 63 | 63 |
165 | Úplné přerušení šlach v zápěstí | do 105 | 105 |
166 | Natržení nebo přetržení vazů drobných kloubů ruky | do 28 | 28 |
Prsty | |||
167 | Natažení nebo neúplné přerušení šlach na- tahovačů nebo ohýbačů na ruce, jednoho a více prstů | do 56 | 56 |
Úplné přerušení šlach | |||
168 | |||